1、全科医疗中的医患关系和伦理学问题,王 方 刃,全科医疗中的医疗人际关系,一、医疗人际关系的概念在医疗活动中互动产生的一种特殊社会关系，它是医疗活动的基本条件。 二、医疗人际关系的种类医患关系医际关系护际关系医护关系患际关系,三、医患关系及特征 狭义的是指医生与患者之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。 广义的医患关系是指以医生为中心的群体与以患者为中心的群体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。“医”-为群众提供医疗卫生保健服务的整个群体，包括医生、护士、医技人员、卫生管理人员等。“患”-首先是指来就诊的病人及其相关的人，其次是指未求医的病人。 医患关系更是社会化的定义应该是指
2、整个医疗保健系统与社会之间的互动关系。,医患关系的本质 1、医学最根本的存在理由（目的）一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他 2、求助和提供帮助的愿望促成了医患关系两个“我”之间的关系医患双方都是主体，医患双方都是对抗疾病，追求健康的主体,医患关系的特征除具有一般人际关系的一般特征（社会性、历史性、客观性等）外，还具有其特殊性。1、目的的专一性2、知识的不对称性3、特殊的亲密性,四、全科医疗中医患关系的特点1、支持2、宽容3、巧妙地利用奖励4、拒绝互惠,五、医患关系模式及影响因素1、主动被动型医患关系2、指导合作型医患关系3、共同参与型医患关系：全科医疗服务最常见,
3、医患关系的影响因素 医务人员方面 病人方面 医疗管理方面 医学科学与技术的发展水平,1、医务人员方面的因素,医务人员的道德水平和职业志向。 医务人员的人格特征、个人品质、交往能力。 医务人员的服务模式、服务态度。 医务人员的心理状态。 服务能力、医疗纠纷处理方式。,2、病人方面的因素,病人的道德价值观。 病人的人格特征、个人品质与交际能力。 病人的文化修养、社会地位与自尊程度。 病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、参与能力。 病人的心理状态。 对治疗的结果与满意度。,3、医疗管理方面的因素,医疗设置的合理性。 医疗资源的可用性和可得性。 医疗机构的服务与管理程序。 管理制度与监督机制的
4、完善程度。 收费的合理性与监督机制。,4、医学科学与技术的发展水平,医学观念、医学方法的进展 医疗技术水平、仪器设备的应用等,医患关系的作用 医生是最好的药物（心理支持和社会支持） 医生的价值体现 利于病人良好的尊医 疾病有效的控制和治疗,医患关系中患者的基本权利和义务,一、医生的使命、基本职责和权利 1、医生的使命悬壶济世， 白衣天使 2、医生的基本职责1）对患者治疗 解除痛苦 解释说明 保密2）发展医学科学3）预防保健,3、医生权利公民基本权利执业权利行医权 证明权具体：执业医生法规定,二、患者的基本权利和义务1、患者的基本权利1）身体权2）医疗保障权3）知情同意权4）疾病认知权5）患者自
5、主决定权：不是无限制,6）医疗隐私权和保密权 7）监督自己医疗实现的权利 8）诉讼和求偿权 9）免除一定社会责任的权利,2、患者的义务1）遵章2）尊重3）配合治疗4）付费5）参与医学研究,全科医疗中的医学伦理学原则,一、有利于病人原则确有助益 不伤害有利原则由两个层次构成，即低层次要求不伤害病人，高层次要求为病人谋利益。有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。有利原则对医务人员的要求： 最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少 恪守努力行善、扬善抑恶，只作好事不作坏事、还要制止坏事的信条,案例一：一重感冒患儿就诊时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生
6、认为没有必要。问题：医生出于什么考虑？家长出于什么考虑？想法不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？,案例二秋季一高血压老年病人就医时，要求医生给予丹参注射液静脉点滴，以预防脑卒中的发生。医生认为没有必要进行“预防性输液”。问题：医生出于什么考虑？ 病人出于什么考虑？为什么会出现普遍的“输液现象”？根据伦理原则医生应该怎么办？,存在问题 追求“保险系数” “预防细菌感染”合理用药宣传：滥用药物的危害合理用药的好处和必要性,二、尊重患者自主性原则自主性原则：自我控制权自我决定权患者的自主权不是绝对的：代理：无行为能力者医生行使“家长主义”的干涉,三、知情同意原则关键要素： 信息
7、告知、信息的理解、同意的能力、自由的表达,四、公正原则公正是指公平、合理合适地对待一个人，在社会收益和负担上的公平合理分配。公正的形式原则：分配、负担与收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待。形式上公正原则：指同样的情况同样对待。实质上公正原则：根据医学标准和社会标准以及支付能力的大小而确定的。 医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等就医的权利，而且还具有参与卫生资源使用和分配的权利。还可以理解为根据生命权的要求，按合理的或大家都能够接受的道德原则，给予每个人所应该得到的医疗服务,对于医疗机构，公平就是平等医疗权；对于卫生决策部门，公平就是合理分配卫生资源 公正原则对医务
8、人员的要求：1、公正分配卫生资源2、态度上公正地对待病人3、在医疗纠纷和差错事故中，坚持实事求是，站在公正的立场上。,五、讲实话和保密原则 讲真话原则是指医生有义务说出真相，不欺骗别人 讲真话义务体现了医务人员对病人自主性的尊重。 但讲真话义务于其他义务冲突，如与有利原则冲突时，不说出真相甚至欺骗或说谎也可以在伦理学上证明是正当的。 为病人保守秘密是医务工作中最根本的原则。 能否定保密和隐私权的例外情况：一是法律要求二是如果继续保护病人的隐私权或保密，给病人、他人或社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给病人带来的损失，即对她的伤害大于医生对病人所负的责任。,全科医疗服务中常见伦理学问题,一、隐私
9、权和保密性隐私权： 人格权保密性包括：身体、疾病、婚姻、财产保密也是相对的，也存在例外,二、知情同意权信息选择：专业服务标准理智人标准,三、如何对待不遵医嘱的患者 1、遵医行为的影响因素1）医疗信息认识2）健康信念3）药物毒副作用4）经济能力5）医患关系6）国家政策,2、评估患者遵医行为及其影响因素倾向因素促成因素强化因素,3、改善遵医行为的策略医生方面患者方面医疗行政方面,四、转诊中的伦理问题全科医疗转诊的目的,五、与遵医行为相关的伦理问题遵医行为：指患者对医护人员的要求与建议遵守的程度。1、全科医生应该重视与患者的沟通与交流症状 病情 诊疗方案预防 合理用药 治疗及预后,2、全科医生需要全面了解患者无疾病时 疾病早期症状时疾病确诊时,
