1、中华人民共和国航天工业部部标准安全生产管理逢周表格事故类表格1 主题内容与适房范围本标准规定了各种事故类表格的格式，使用范围和填写要求Q.J 10414.1-81 本标准运勇于院级和厂级技安部门，在对事故进行演查，研究基碰上，按本类型表格的不同用途，分别对伤亡事故、事故后的经济损失及重大伤亡末遂事故等作统计、分析、上报之用。主理R工伤亡事故记景表本表格属广级伤害事故档案表.是对职工所受工作伤害的情况和草草园的记录.记录界限是损失工作吕数一天以上伤害.一入次一表.无论何种伤害程度，都无佛外地填2此表。2.1 w栏z填各栏目Jili规豆豆损失金额千元。统计吴体巍定见GB6721一事6.4 。J￥4
2、11.%-812.2.1.仁处理结案情况栏z填对责任者的处理，处理部门，混查组级别和事故结案时想.a. 对轻纺事故，可不包括后两项，队对重伤以上事故，如此空;混不够填写，可写明参见职工伤亡事故清查报告书气2.Z.I.8 预防事故重演的主妻技术措施和组织措施栏气填预防此种或此类事故重演的具体的技术和组织方案和要求，完成日期拦z填写上述措施纳完成臼戴。执行者栏z填写执行措施的主要人员a负贵人拦拿填写完成措施的主要负责人.2.Z. .串李!湾负责人，企业安技部门负责人，填写人事企业负责人栏z启发生职工伤亡事故的单位填写。事职工伤亡事故滴查报告书本表格是厂级男子对织工生产劳动过程中发生的重伤以上事故进
3、行语查，分析，处理之愿表.本表也适用于法查包括轻伤事故或其它一切事故调查用表.1.1 职工伤亡事故调查报告书表格的格式职工伤亡事故谓查组告书表格的格式觅附录A表A2.1.2 填写要求3.2.1 本表格给出了事故调查分析中应共同遵循的思路。循此思路，调查组在查海情况，爽朗原因，拟定改造措施，提出对责任者能处理意见之后，进行填写e3.2.2 凡在事故类标准之中已有说荫的填写要求均适用率衰。事.2.3填写阪序初草草表分析规则直接见表:t种特种作业营人执HHJi!?西安绕全过培专训业嗡培茸训j 姓名年酷9一( 1 )在什么具体场所- 事( 2 )进行什么作业时古生提生( 3 ) f十止物休戒物睛状况(
4、4)带什年不1边有衍，境不良割成JdFU?dCTEE til2 缺布二有缺陷缺陷f衰指导圳宝将!先通拦咒盟将咒园民!w.死量轩23t吨1i1草轻l伤重|:平Ii二何伤亡伪耐t二伤桥t:伤伤1防伪伤伤i亡出t4口、工+物体在jir4.:刺伤古机楠伺南阁量仍百制吗昆|十I而J ;电榻耳Ei吃飞7丑_ ( 11在计章属;在革QJ lU，4.Z 表A5职工伤亡事故纷济损失月所属产业部们If (自情且地(市品(匹蛙醉费型事故;:Ii 共计骨伤事槛重曲事故重太曲特大面t事故亡事故共计直接蛙肝拙生(先)lI!鼻补助唱且址理事故现届it理事故罚国)E愤慌动咂且抚E植工的事务抢敢现崩草和陆产捐;t;产幅提小恤费
5、用H阵费用工性费用费用费用偿费用价值价值f进-u 阙失月(年)报章1部门所属行业情古人敢平人捏醉百Jj元产惶捆生事份桥拙失率计克亡童由较f可(地)可)间接经济损失元事故损失姐则的的! 停产瞌工作暨羁处理环补克新且它幢堕特叫先小产栅5是描失描费现海染职工的埔损失剧大大x 计价慎价值价值的费用训费用费用损捆损嗣失失央但19 。J1424 忏I出41) 哥是A6震大伤亡来击、. 。叫事自_I们者事故后果1 1.事故费别,. Iltli用:问址1武4.何人(工忡)什么作业卡叩什么阔的准骨做什么结果如何3U j_ 120 7, /r、1靠国R E 甘施及一150 320 424 .2-88 主未遂事故登记表25 45 25 35 事故调查人调查时间。时1.不安全状态原2故障。 因 3.不安全行为x 。同1新问题还是若f口题Jt 2再无作业标准、制度3.有无发生故障时的应急措施E 4.过去有无事故发生iz 。 析5.责任者量过何种安全靠胃有无操作JE)l改经l进验|措量施司11E 年月日II I 车l同负责人s植1部门负责人z填写人寺填写日期B年月日 320 21
