1、 ICS 03.080.30 CCS A 10 6101 西安市地方标准 DB 6101/T 31622023 医养结合机构服务质量规范 2023-08-24 发布2023-09-24 实施西安市市场监督管理局发 布 DB 6101/T 31622023 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.2 5 服务内容与质量要求.2 入住评估.2 入住协议.2 生活照料服务.2 医疗服务.3 护理服务.3 康复、文化娱乐服务.4 安宁疗护服务.4 心理精神支持服务.4 认知症老年人服务.5 6 监视、测量、分析、评价与改进.5 评价者.5 监视、测
2、量、分析和评价.5 持续改进.5 参考文献.7 DB 6101/T 31622023 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由西安市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：西安市卫生健康委员会、西安市老年医养结合学会、西安市医养结合质量控制中心、陕西康源美宏养老服务有限公司、陕西康源中成养老服务有限责任公司、西安和平新时代护理院、西安市第九医院、西安市第一医院、西安市质量与标准化研究院。本文件主要起草人：丁力、贾淼、姚峰、陈清亮、张瑶、芮海荣
3、、杨瑜莹、袁莉、谢礼、邓瑞、高瑞、王圣冬、张晓玲、成蕊宁、吴松笛、郑菊贤、高华、韩子田、申强。本文件由西安市卫生健康委员会负责解释。本文件首次发布。本文件在实施中如有疑问或建议，请将咨询或修改建议等信息反馈至下列单位：单位：西安市卫生健康委员会 电话：029-86788633 地址：西安市凤城八路109号 邮编：710000 DB 6101/T 31622023 1 医养结合机构服务质量规范 1 范围 本文件规定了医养结合机构服务质量规范的基本要求、服务内容与质量要求、监视、测量、分析、评价与改进的要求。本文件适用于西安市医养结合机构；各类康复、养老机构可参照本文件执行。2 规范性引用文件 下
4、列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 2893 图形符号 安全色和安全标志 GB 2894 安全标志及其使用导则 GB/T 10001 公共信息图形符号 GB 15630 消防安全标志设置要求 GB/T 27306 食品安全管理体系 餐饮业要求 GB/T 29353 养老机构基本规范 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 GB 38600 养老机构服务安全基本规范 GB/T 42195 老年人能力评估规范 GB 50140 建筑灭火器配
5、置设计规范 GB 50763 无障碍设计规范 JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准 MZ 008 老年人社会福利机构基本规范 MZ/T 0322012 养老机构安全管理 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。医养结合机构 兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构。安宁疗护 以终末期老年人和家属为中心，以多学科协作模式进行实践，为患者提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制老年人的痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，最终达到逝者安详，生者安宁，观者安顺的目的。DB 6101/T 31622023 2 4 基本要求 应依法取得医疗机构
6、执业许可证或诊所备案证书，并在民政部门进行养老机构备案。医养结合机构应符合医疗机构基本标准（试行）康复医院基本标准（2012 版）护理院基本标准（2011 版）护理中心基本标准（试行）康复医疗中心基本标准（试行）安宁疗护中心基本标准（试行）养老机构医务室基本标准（试行）养老机构护理站基本标准（试行）诊所基本标准中医诊所基本标准中医（综合）诊所基本标准等各级各类医疗机构基本标准的相应要求。医养结合机构应符合养老机构管理办法（2020 年修订）、GB/T 29353、GB/T 35796、GB 38600、GB 50763、JGJ 450 的要求。使用安全标志应符合 GB 2893、GB 2894
7、 的要求。公共标识设置应符合 GB/T 10001 的要求。应有防滑、防跌及消防等安全辅助设施标志，消防设施标志应符合 GB 15630 的要求。开设安宁疗护的医养结合机构，参照原国家卫计委 2017 年发布的安宁疗护中心基本标准及管理规范（试行）国卫医发20177 号执行。提供膳食服务的医养结合机构，应持有食品经营许可证。提供康复服务的医养结合机构，应配备老年人常用的康复辅助器具。应按规定配备老年人常见病、多发病、慢性病的常用及紧急救治药品，配置老年人就医专用轮椅、担架、移动病床等转运工具及相应的保护设施。应建立医养结合机构质量安全责任制。5 服务内容与质量要求 入住评估 入住评估应按GB/
8、T 42195的要求实施。入住协议 5.2.1 服务内容 内容包括机构名称、住所、法定代表人或者主要负责人、联系方式、老年人及监护人和老年人指定的经常联系人的姓名、住址、身份证明、联系方式、护理级别、服务内容、服务方式。服务期限和地点、双方的权利和义务、协议变更、解除与终止的条件、违约责任、意外伤害责任认定、争议解决方式、当事人协商一致的其他内容等。5.2.2 服务要求 应与入住老年人或者监护人签订具有法律效应的服务协议。生活照料服务 5.3.1 服务内容 内容包括老年人饮食、起居、清洁、卫生等服务项目，为老年人建立个性化护理计划，根据老年人需求及医养结合机构实际运营情况进行调整。5.3.2
9、服务要求 DB 6101/T 31622023 3 应符合MZ 008和 GB/T 35796的要求。医疗服务 5.4.1 服务内容 内容包括建立老年人健康档案、健康教育和健康知识普及服务、健康体检。定期医疗巡诊查房、特殊饮食指导、用药指导、慢病管理、医疗救治等。5.4.2 服务要求 5.4.2.1 建立老年人健康档案，老年人就诊、会诊、转诊等接受医疗服务的记录一并放入健康档案中。随老年人身体健康状况、基础疾病的变化及时更新。5.4.2.2 每月应开展不少于 1 次的多形式健康教育活动，并做好宣教记录。5.4.2.3 每年至少提供 1 次老年人体检服务，并根据老年人需求，提供个性化体检服务，将
10、每次体检结果存档，用于查阅对比既往身体情况。5.4.2.4 定期开展巡诊查房，每周至少 1 次。医师巡诊查房时要进入老年人居住房间，对老年人进行查体，了解老年人身体状况变化。根据病情及相应的身体变化情况，及时进行相应的医疗服务调整。5.4.2.5 根据入住老年人常见病及多发病需求、特殊用药以及营养状况，进行相应的特殊饮食建议、指导。5.4.2.6 对于医疗用药的入住老年人给予用法、用量、频次等用药指导，以及长期用药监测血糖、血压、不良反应等指导。5.4.2.7 对于老年人常见病及多发病进行慢病管理，包括疾病的基本知识、预防措施、长期监测指标、监测频次、治疗调整。5.4.2.8 提供 24 小时
11、医护人员值班，配备符合机构医疗等级的急救设备及抢救药品。5.4.2.9 老年人病情变化需要治疗时，医师要与监护人沟通，取得监护人同意后，详细了解老年人病史、过敏史、服药史、不良反应史等，根据查体及相关检查、检验结果制定治疗方案。5.4.2.10 建立医联体制度，与周边医疗机构建立签约合作、绿色通道，完善相关制度及各类应急预案流程，保证流程通畅。当病情加重超出本机构救治能力范围时，征询家属同意后，及时启动转诊服务。5.4.2.11 为入住老年人提供医疗服务时，应与入住老年人或者监护人签订具有法律效力的医疗知情同意书，对入住老年人需要进行的医疗治疗、紧急救治、转诊、护理过程进行告知，并对医疗、护理
12、过程可能存在的风险以及不可预知的突发意外风险进行告知。5.4.2.12 定期开展入住老年人营养状况评估监测工作，频次不低于每半年一次，1 月内老年人体重发生异常波动时应进行微营养评估与干预。评估报告应收入入住老年人健康档案。护理服务 5.5.1 服务内容 内容包括基础护理服务、医疗护理服务、中医护理服务等。5.5.2 服务要求 5.5.2.1 按照基础护理服务工作规范常用临床护理技术服务规范中医护理常规技术操作规程等国家发布或认可的诊疗技术规范和操作规程的有关要求开展相关工作，建立分级护理管理制度，制定合理、规范的诊疗护理服务流程。为老年人提供的护理服务参照老年护理实践指南（试行）执行。DB
13、6101/T 31622023 4 5.5.2.2 应当遵循查对制度，符合标准预防的安全原则，部分服务还应当符合消毒隔离、无菌技术的原则，遵医嘱为老年人提供护理服务。进行护理建立护理档案，根据实际情况、能力，开展相关护理服务。5.5.2.3 制定护理服务操作流程、护理频次、护理质量持续改进以及效果评价机制。康复、文化娱乐服务 5.6.1 服务内容 内容包括运动康复、物理康复、作业康复、传统中医康复、文化娱乐服务等。5.6.2 服务要求 5.6.2.1 康复人员需要对老年人进行身体运动功能评定，制定运动康复计划并实施。5.6.2.2 康复人员需要通过身体形态评定、肌力评定、感觉评定、协调评定、心
14、血管评定等评估老年人身体功能，并制定物理康复治疗方案。5.6.2.3 需要通过日常生活活动评定、手功能评定、知觉功能评定、认知功能评定等评估老年人作业功能障碍情况，并制定作业康复治疗方案。5.6.2.4 通过中医健康状态辨识与评估，为老年人提供具有中医特色的康复服务。5.6.2.5 应根据老年人身体健康状况、特长和兴趣组织开展适宜的文娱活动，鼓励老年人积极参与，并以适宜的方式展示老年人的活动成果。5.6.2.6 向老年人或监护人告知康复治疗目的、可能存在风险，老年人或监护人确认同意康复治疗的内容后开展康复治疗。5.6.2.7 对老年人异常生命体征、病情变化、特殊心理变化、服务范围的调整及时记录
15、，保留提供服务的文件及书写记录。5.6.2.8 按照常用康复治疗技术操作规范（2012 年版）相关要求为老年人提供康复服务。5.6.2.9 指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具，避免跌倒，发生意外。安宁疗护服务 5.7.1 服务内容 内容包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等。5.7.2 服务要求 5.7.2.1 参照安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）国卫医发20177 号要求设置硬件设施，建立相关制度，配备专职人员。5.7.2.2 参照安宁疗护实践指南（试行）内容实施相关工作制度、技术规范和服务指南。5.7.2.3 需要安宁疗护服务的入住老年人，由家属提出申请
16、，临床医生根据病情、诊断，进行生存期评估，根据评估情况，签署安宁疗护知情同意书，开展安宁疗护服务。5.7.2.4 做好沟通，协助老年人及家属应对情绪反应。做好死亡教育、生命回顾、哀伤辅导、公共服务链接等服务，鼓励老年人和家属参与服务计划，引导老年人保持顺应的态度度过生命终期，使老年人舒适、安详、有尊严离世。5.7.2.5 注重人文关怀，维护老年人合法权益和生命尊严，保护老年人及家属的隐私。应尊重老年人的宗教信仰或少数民族风俗习惯。心理精神支持服务 DB 6101/T 31622023 5 5.8.1 服务内容 内容包括环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预、情志调节、药物治疗等。5.8.2 服
17、务要求 5.8.2.1 由心理咨询师、社会工作者、医护人员或经过心理学相关培训的医疗护理员、养老护理员承担。5.8.2.2 应当配备心理或精神支持服务必要的环境、设施与设备。5.8.2.3 对于心理支持服务所需的药物治疗方案必须由具备相应资质的医师来确定。5.8.2.4 有条件的机构可定期组织志愿者为老年人提供服务，促进老年人与外界社会接触交往；倡导老年人参与力所能及的志愿活动。5.8.2.5 心理咨询师应定期对焦虑情绪状态进行筛查与评估，掌握其心理问题基本状况。制定个体化疏导方案。5.8.2.6 制定危机干预应急预案，及时干预和解决老年人出现的异常心理危机状况。认知症老年人服务 5.9.1
18、服务内容 内容包括认知症老人行为包容、日常监护、安全防护等。5.9.2 服务要求 5.9.2.1 有认知症老年人入住的机构，应为认知症老年人做好日常监护工作及安全防护措施。5.9.2.2 正确认识认知症老年人的精神行为症状，给予其包容与尊重，消除易触发行为问题的不当交流和护理方法。6 监视、测量、分析、评价与改进 评价者 6.1.1 服务机构。6.1.2 行业主管。6.1.3 委托人。6.1.4 第三方。监视、测量、分析和评价 6.2.1 应对所有的服务过程进行监视和测量。6.2.2 应定期听取老年人及相关第三方的建议和意见，采取设置意见箱、网上收集等方式收集信息。6.2.3 应定期开展机构内
19、的服务质量检查与考核。6.2.4 宜采取日常检查、定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行内部评价。每年开展不少于 1次的自我检查，并形成检查报告。6.2.5 应每年开展不少于 1 次的服务满意度测评，向入住老年人或相关第三方发放满意度调查问卷,并形成分析报告。6.2.6 宜邀请相关专家或第三方专业机构，对医养结合机构服务质量进行评价。持续改进 DB 6101/T 31622023 6 根据监视、测量、分析和评价结果，制定整改计划，并落实执行，持续改进成效。DB 6101/T 31622023 7 参考文献 1 医养结合机构服务指南（试行）.国家卫生健康委、民政部、国家中医药管理局.2019年12月23日 2 医养结合机构管理指南（试行）.国家卫生健康委、民政部、国家中医药管理局.2020年9月27日 3 安宁疗护实践指南（试行）.国家卫生计生委.2017年1月25日 4 安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）.国家卫生计生委.2017年1月25日 5 养老机构管理办法.（中华人民共和国民政部令第 66 号）.2020 年 9 月 1 日 6 中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）.国家中医药管理局、国家卫生计生委.2017 年 7 月 3 日 7 国家基本公共卫生服务规范（第三版）.国家卫生和计划生育委员会.2017 年 2 月 28 日
