1、 ICS 11.020 CCS C 50 DB4403 深圳市地方标准 DB4403/T 3322023 医疗机构安宁疗护护理技术规范 Specification of nursing techniques of hospice care in medical institution 2023-05-08 发布2023-06-01 实施深圳市市场监督管理局发 布 DB4403/T 3322023 I 目次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 服务对象.1 5 护理分类.1 6 舒适照护.2 6.1 协助进食和饮水.2 6.2 排尿异常护理.4
2、 6.3 排便异常护理.6 6.4 会阴护理.8 6.5 协助沐浴.9 6.6 床上擦浴.9 6.7 床上洗头.10 6.8 体位转换.11 6.9 卧位护理.12 6.10 轮椅与平车使用.13 6.11 口腔护理.14 6.12 氧气吸入.14 6.13 胃肠减压护理.15 6.14 伤口换药.16 6.15 造口换药.16 6.16 淋巴水肿按摩.16 6.17 气管切开护理.16 6.18 压力性损伤预防.16 6.19 深静脉导管维护.16 6.20 芳香疗法.17 6.21 中医适宜技术.17 6.22 尸体料理.18 7 症状护理.18 7.1 疼痛.18 7.2 呼吸困难.18
3、 7.3 咳嗽、咳痰.19 7.4 咯血.20 DB4403/T 3322023 II 7.5 恶心、呕吐.21 7.6 呕血、便血.21 7.7 腹胀.22 7.8 水肿.23 7.9 发热.24 7.10 厌食和恶病质.25 7.11 口干.26 7.12 睡眠与觉醒障碍.27 7.13 谵妄.27 8 心理护理和人文关怀.28 8.1 心理危机干预.28 8.2 患者濒死期护理.29 8.3 居丧期护理.29 附录 A（资料性）Braden 压疮危险因素评估表.30 附录 B（资料性）mMRC 呼吸困难量表.31 附录 C（资料性）匹兹堡睡眠质量量表.32 附录 D（资料性）焦虑自评量表
4、.33 附录 E（资料性）抑郁自评量表.35 附录 F（资料性）社会支持评定量表.36 参考文献.39 DB4403/T 3322023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：深圳市第二人民医院、深圳市福田区第二人民医院、深圳市标准技术研究院、深圳市罗湖区人民医院。本文件主要起草人：聂国辉、熊建义、谢小华、于从、黄晓莉、张清、朱雁、闫俊辉、徐智萍、李睿、奚萍、万丽斯、温国花、盖垚、彭小花、陈梦兰、曲艳玲、袁远、陈澄、李海林。DB4403/T 3322023 IV 引
5、言 深圳作为安宁疗护的试点城市之一，始终贯彻党的卫生与健康工作方针和中共中央国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见精神，全面落实“健康中国2030”规划纲要和“十三五”健康老龄化规划有关要求。坚持以“大健康”理念为引导，以“政府主导、部门协同、专业指引、社会参与、全员动员”为主线，以“统筹发展、创新机制、试点先行、以点带面”为原则，以“敬畏生命、感动照护、人文关怀”为服务宗旨，探索建立覆盖全市、资源共享、运行有效的安宁疗护服务体系，实现“病有良医、老有颐养”。护理工作是输出安宁疗护服务的重要环节，护理技术的整体水平关系着安宁疗护服务的整体质量和水平，是促进安宁疗护试点城市建设的
6、关键要素之一。为了更好地推进试点工作的落地实施，深圳制定发布了深圳市安宁疗护试点实施方案（深卫健201976号）和市卫生健康委关于印发深圳市安宁疗护护理操作指引（试行）的通知（深卫健老龄20215号）。为进一步总结、固化深圳市医疗机构在安宁疗护护理实践领域的相关做法和经验，在遵循国家、行业及深圳市安宁疗护护理工作有关规定和指引的基础上，特制定本文件，以深圳市先行示范成果为其它地区相关工作的开展提供经验。DB4403/T 3322023 1 医疗机构安宁疗护护理技术规范 1 范围 本文件规定了医疗机构安宁疗护护理的服务对象、护理分类以及舒适照护、症状护理、心理护理和人文关怀等护理类型中各具体护理
7、项目的技术要求。本文件适用于深圳市辖区内医疗机构开展安宁疗护护理服务。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 21709.12008 针灸技术操作规范 第1部分：艾灸 GB/T 21709.52008 针灸技术操作规范 第5部分：拔罐 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 安宁疗护 hospice care 以临终患者及其照护者为中心，以多学科协作模式进行，通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神及社会支
8、持等方面的照护和人文关怀，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的服务。来源：DB3201/T 10782022，3.1，有修改 4 服务对象 安宁疗护护理服务的对象为有安宁疗护服务需求且签署安宁疗护服务协议的临终患者及其照护者。注1：安宁疗护服务需求的表现形式包括但不限于生前预嘱、口头说明、书面说明。注2：安宁疗护患者的照护者包括但不限于家属、护工人员。5 护理分类 根据护理内容，安宁疗护护理类型分为以下几种：a)舒适照护：以促进患者舒适为目的提供照料和护理。主要包括以下护理项目：1)协助进食和饮水；2)排尿异常护理；3)排便异常护理；4)会阴护理；5)协助沐浴；DB4403/T
9、 3322023 2 6)床上擦浴；7)床上洗头；8)体位转换；9)卧位护理；10)轮椅与平车使用；11)口腔护理；12)氧气吸入；13)胃肠减压护理；14)伤口换药；15)造口换药；16)淋巴水肿按摩；17)气管切开护理；18)压力性损伤预防；19)深静脉导管维护；20)芳香疗法；21)中医适宜技术；22)尸体料理。b)症状护理：缓解患者身体症状导致的痛苦。主要包括对以下症状的护理：1)疼痛；2)呼吸困难；3)咳嗽、咳痰；4)咯血；5)恶心、呕吐；6)呕血、便血；7)腹胀；8)水肿；9)发热；10)厌食和恶病质；11)口干；12)睡眠或觉醒障碍；13)谵妄。c)心理护理和人文关怀：缓解患者及
10、其照护者心理和精神压力，并予以人文关怀和社会支持。主要包括以下护理项目：1)心理危机干预；2)患者濒死期护理；3)居丧期护理。6 舒适照护 6.1 协助进食和饮水 6.1.1 经口进食和饮水 6.1.1.1 评估 DB4403/T 3322023 3 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者身体状况是否符合进食和饮水要求，包括但不限于病情、配合程度、吞咽能力、口腔情况、营养状况、进食与饮水情况；了解患者有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查，确保进食不影响治疗；评估食物是否遵医嘱。6.1.1.2 准备 6.1.1.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.1.1.
11、2.2 保持环境安静、舒适、清洁。6.1.1.2.3 准备用物，包括但不限于碗、筷子或勺子、食物、垫巾、水杯、温开水。6.1.1.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)协助患者取合适的体位，宜为半坐卧位或坐卧位；b)协助进食和饮水，关注患者进餐量，喂流质或水时，使用适当的工具慢慢送入，避免呛咳；c)进食后协助患者饮水、漱口，病情许可的，避免患者立刻平卧，防止食物倒流；d)整理床单位，整理用物，进行终末处理，记录患者情况；e)对患者及其照护者进行健康教育。6.1.1.4 注意事项 6.1.1.4.1 实施过程注意观察患者状态，询问患者的感受及需求，观察有无不适症状，如吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等
12、，避免误吸、呛咳。6.1.1.4.2 实施过程动作轻柔，适时对患者予以心理安慰和支持。6.1.1.4.3 在遵医嘱的前提下，尊重患者对食物的选择及自主权，提供符合患者需求的进食方式。6.1.1.4.4 对需记录出入量的患者，准确记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。6.1.2 鼻饲喂养 6.1.2.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者的病情、意识、鼻腔通畅性；评估患者心理状态及配合程度。6.1.2.2 准备 6.1.2.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.1.2.2.2 正确执行医嘱，与患者或其授权委托人签署知情同意书。6.1.2.2
13、.3 保持环境清洁、宽敞、明亮。6.1.2.2.4 准备用物，包括但不限于治疗碗、胃管、纱布、液体石蜡棉、弯盘、注射器、温开水、棉签、胶布、无菌手套、听诊器、治疗巾、标注插管类型的标识。6.1.2.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)进行鼻饲插管，按照 6.13.3.1 的 a)i)实施；DB4403/T 3322023 4 b)灌注食物，具体步骤为：1)将注射器连接于胃管末端，抽吸见有胃液抽出，排除胃潴留的情况后，再注入少量温开水，如存在胃潴留，应停止喂养；2)缓慢注入鼻饲液；3)注入鼻饲液后，再次注入少量温开水。c)需拔管时，按照 6.13.3.2 实施。6.1.2.4 注意事项 6.1
14、.2.4.1 每次灌注食物前应确保胃管在胃内及胃管通畅。6.1.2.4.2 每次鼻饲量不超过 200 ml，间隔时间大于 2 h。6.1.2.4.3 每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端避免灌入空气引起腹胀。6.1.2.4.4 鼻饲插管后或拔管后，均应做好终末处理，保持床单位整洁。6.1.2.4.5 长期鼻饲者应进行口腔护理。6.1.2.4.6 鼻饲液温度为 37 42。6.2 排尿异常护理 6.2.1 尿潴留护理 6.2.1.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者身体状况是否符合留置尿管要求，包括但不限于评估患者的病情、会阴部皮肤状况；评估患者的心理状况和配合程度。6.2.1.2
15、准备 6.2.1.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.2.1.2.2 保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。6.2.1.2.3 根据所采取的护理措施准备用物。如需进行留置导尿护理，留置导尿护理的用物包括但不限于导尿管、无菌注射器、无菌生理盐水、弯盘、无菌润滑油、消毒棉球、洞巾、一次性医用检查垫、无菌手套。其中，导尿管的选择应考虑留置时长、患者病情、留置导尿的目的等因素。6.2.1.3 实施 6.2.1.3.1 根据患者实际情况选择护理措施，包括：a)听流水声或用温水冲洗会阴诱导排尿；b)根据医嘱按摩穴位刺激排尿；c)热敷、按摩腹部，放松肌肉，促进排尿；d)进行
16、留置导尿护理。6.2.1.3.2 采取留置导尿护理的，按以下步骤实施：a)再次核对医嘱，携用物至床旁，核对患者信息，调节室温，向患者解释说明配合要求及注意事项；b)协助患者取屈膝仰卧位，掀开盖被，脱去患者对侧裤腿盖在近侧大腿上，盖大浴巾于近侧大腿，注意保暖；c)垫一次性医用检查垫于患者臀下，按无菌技术设置无菌区，导尿用物置于无菌区内；d)初次实施消毒，具体包括：DB4403/T 3322023 5 对女性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒阴阜、左右大阴唇，另一手分开大阴唇，消毒左右小阴唇和尿道口。消毒完成后，将污物移至无菌区外；对男性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊；另一
17、手取无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。e)检查导尿管，润滑导尿管前端；f)再次实施消毒，具体包括：对女性患者：分开并固定小阴唇，再次消毒，顺序依次为尿道口、左右小阴唇、尿道口；对男性患者：用纱布包住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口，再次消毒尿道口龟头及冠状沟。g)插导尿管，并嘱患者深呼吸，具体包括：对女性患者：插入4 cm6 cm，见尿液后，再插进1 cm2 cm，注无菌生理盐水入气囊，轻拉，确认导尿管置于膀胱内；对男性患者：一手持无菌纱布固定阴茎并提起，使之与腹壁成60，将方盘置于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，另一手夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道
18、20 cm22 cm，见尿液流出再插进1 cm2 cm，注无菌生理盐水入气囊，轻拉，确认导尿管置于膀胱内。h)固定导尿管，进行排尿，患者首次排尿不超过 1000 ml；i)脱手套，协助患者穿好裤子，整理床单位；j)观察尿液的性质、颜色及量，询问患者的感受；k)整理用物，进行终末处理，记录患者情况。6.2.1.3.3 护理措施完成后，对患者及其照护者进行健康教育，内容可包括尿潴留的基础知识、缓解尿潴留的方式方法、注意事项等。6.2.1.4 注意事项 6.2.1.4.1 护理过程动作轻柔，适时对患者予以心理安慰和支持。6.2.1.4.2 采取留置导尿护理措施的，应注意：a)固定导尿管及尿袋时，尿袋
19、的位置低于膀胱，导尿管应有标识并注明置管日期；b)保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；c)保持患者尿道口清洁。每日至少消毒一次，排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤；d)掌握患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理；e)定期更换引流装置、更换导尿管，避免频繁更换集尿袋，破坏尿袋密闭性；f)患者出现意识障碍时选择持续开放尿管。6.2.2 尿失禁护理 6.2.2.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者尿失禁的原因、类型、会阴部皮肤情况；评估患者的配合程度、心理状况。6.2.2.2 准备 6.2.2.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程
20、的注意事项。6.2.2.2.2 保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。6.2.2.2.3 准备用物，包括但不限于手套、一次性医用检查垫、毛巾、脸盆、温水、便盆、皮肤保护DB4403/T 3322023 6 剂、失禁护理产品、快速手消毒液。6.2.2.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)将被子叠至患者腹部，协助脱下裤子，臀下垫一次性医用检查垫，取舒适体位；b)根据实际选择合适的处理方式，包括但不限于：接取尿液，可使用尿壶、集尿袋等接取；更换尿不湿；留置导尿管，具体操作见6.2.1.3.2。c)协助患者穿裤，整理用物，进行终末消毒；d)清洁护理后，对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于
21、：每日饮水量；评估尿失禁的方法；建立规律排尿习惯；膀胱功能及盆底肌训练。6.2.2.4 注意事项 6.2.2.4.1 护理过程应动作轻柔、注意保暖，适时对患者予以心理安慰和支持。6.2.2.4.2 及时做好患者会阴部及周边皮肤护理，保持患者皮肤干燥清洁，保持床单位干燥清洁。6.2.2.4.3 除患者存在尿潴留或会阴部有伤口或皮炎外，不宜将留置导尿管作为常规处理方式。6.2.2.4.4 护理过程注意观察病情，有异常情况及时报告医生进行正确处理。6.3 排便异常护理 6.3.1 便秘护理 6.3.1.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者便秘的原因、症状和体征；评估患者的配合程度和
22、心理状况。6.3.1.2 准备 6.3.1.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.3.1.2.2 保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。6.3.1.2.3 根据促排便措施准备用物，如腹部按摩油、热水袋、缓泻剂、通便剂、灌肠用品等。6.3.1.3 实施 6.3.1.3.1 根据患者评估结果选择促进排便的措施，包括但不限于：a)根据医嘱进行腹部按摩；b)服用缓泻剂或使用通便剂；c)灌肠护理，实施步骤包括：1)评估患者病情、配合程度及有无灌肠禁忌症、肛周皮肤情况等，了解患者排便情况；2)取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项；DB4403/T 3322
23、023 7 3)准备用物，包括但不限于一次性灌肠袋、灌肠溶液、润滑剂、水温计、量杯、手套、一次性医用检查垫。其中，灌肠液根据患者病情选择；4)用物携至床旁，核对患者信息；5)铺一次性医用检查垫，根据病情协助患者取适当体位，再次核对患者信息；6)根据患者情况选择合适的灌肠方法，如大量不保留灌肠、小量不保留灌肠、保留灌肠等。6.3.1.3.2 患者排便后，应整理床单位，整理用物，进行终末处理。6.3.1.3.3 便秘干预工作完成后，还应做到：记录患者情况和干预效果；对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于评估便秘的方法、培养正常排便习惯的方法；对患者开展动态便秘评估，及时了解便秘治疗效果及有
24、无副作用。6.3.1.4 注意事项 6.3.1.4.1 长期服用阿片类药物的患者，宜使用腹部按摩、缓泻剂、简易通便器等方法为患者通便；对于肠梗阻患者，不应强行进行腹部按摩。6.3.1.4.2 对腹腔、肠腔有肿瘤的患者，不应进行腹部按摩，避免引起肿瘤破裂。6.3.1.4.3 护理过程注意观察患者病情，适时对患者予以心理安慰和支持，有异常情况及时报告医生进行正确的处理。6.3.1.4.4 为患者提供充裕的排便时间，避开查房、治疗护理和用餐时间。6.3.1.4.5 实施灌肠护理的，应注意：a)掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液量，以患者舒适为前提；b)灌肠时患者有便意或腹胀时，嘱患者做深呼吸，以
25、减轻不适；c)灌肠过程中密切观察患者情况，若发现异常，如脉速、面色苍白、剧烈腹痛、心慌等，立即停止灌肠，与医生联系处理。6.3.2 大便失禁护理 6.3.2.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者大便失禁的原因、症状及体征；评估患者的配合程度和心理状况。6.3.2.2 准备 6.3.2.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.3.2.2.2 保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。6.3.2.2.3 准备用物，包括但不限于纸巾、便盆、一次性尿布垫、桶、毛巾、温水、湿纸巾、干净衣物、皮肤保护剂。6.3.2.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)清理脏衣
26、物，协助患者对侧卧位，擦净皮肤；b)用温水毛巾或湿纸巾再次擦拭肛周皮肤；c)按卧床患者更换床单法更换床单，并垫一次医用检查垫；DB4403/T 3322023 8 d)对患者肛周皮肤涂抹皮肤保护剂；e)帮助患者更换干净衣物；f)整理床单位，整理用物，进行终末处理，记录患者情况；g)对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于建立规则排便习惯、括约肌及盆底肌训练；h)监测患者大便排泄情况，指导患者掌握排便规律。6.3.2.4 注意事项 6.3.2.4.1 护理过程动作轻柔，适时对患者予以心理安慰和支持。6.3.2.4.2 护理过程观察患者病情，有异常情况及时报告医生进行正确的处理。6.3.2.
27、4.3 如无禁忌，保证患者每日摄入足够的液体。6.4 会阴护理 6.4.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：了解患者有无失禁或留置导尿管；了解患者会阴部清洁程度，皮肤黏膜情况；评估患者的病情、心理状态、配合程度。6.4.2 准备 6.4.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.4.2.2 保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。6.4.2.3 准备用物，包括但不限于处置及治疗盘、弯盘、无菌治疗碗、无菌手套、消毒棉球、一次性医用检查垫。6.4.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展；b)臀下垫一次性医用检查垫；c)清洁会阴部
28、，具体步骤包括：对非留置导尿管者：用消毒棉球由外向内、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门，每个棉球限用1次；对留置导尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗，每个棉球限用1次。d)擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时应及时给予特殊处理；e)协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位；f)整理用物，进行终末处理，记录患者情况；g)对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于会阴部日常护理要点。6.4.4 注意事项 6.4.4.1 操作过程中询问患者舒适度，动作轻柔。6.4.4.2 实施过程注意为患者保暖，同时减少暴露和保护隐私。6.4.4.3 对留置引流管或导尿
29、管的患者，避免牵拉引流管、导尿管。DB4403/T 3322023 9 6.4.4.4 护理过程可适时对患者予以心理安慰和支持。6.5 协助沐浴 6.5.1 评估 护理工作开展前，评估患者的病情、自理能力、皮肤状况、沐浴习惯及配合程度。6.5.2 准备 6.5.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.5.2.2 确保浴室环境宽敞、光线充足、配备防跌倒设施，保护患者隐私。6.5.2.3 调节室温和水温，室温宜不低于 22；水温宜保持 41 46 或按患者习惯调节。6.5.2.4 准备用物，包括但不限于干净衣物及洗漱用品。6.5.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)协
30、助患者进入浴室，调节水温，指导患者使用浴室设施，浴室不应闩门；b)患者沐浴时，应在可呼唤到的地方，保持与患者交流检查患者情况，注意观察患者在沐浴过程中的反应；如患者采用盆浴，应根据患者情况协助患者移出浴盆，帮助患者擦干皮肤；c)患者沐浴完毕后，协助患者穿好清洁衣裤和拖鞋，回病室取舒适卧位；d)患者安置后，清洁浴盆或浴室，将用物放回原处；e)洗手并记录患者情况。6.5.4 注意事项 6.5.4.1 必要时在患者旁守护并协助患者沐浴，防止患者发生意外。6.5.4.2 观察并记录患者在沐浴中及沐浴后病情变化及沐浴时间。6.6 床上擦浴 6.6.1 评估 护理工作开展前，评估患者的病情、自理能力、配合
31、程度、皮肤情况。6.6.2 准备 6.6.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.6.2.2 保持室内环境宽敞、光线充足、地面防滑。6.6.2.3 调节室温和水温，室温宜不低于 22，水温以患者感觉舒适为准。6.6.2.4 准备用物，包括但不限于毛巾、沐浴乳、身体乳液、温水。6.6.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)准备温水至患者床旁；b)毛巾浸入温水，握毛巾两端拧干，将毛巾包裹在手中做成手套；c)替患者擦澡，宜按以下方法实施：遵循“一遍沐浴乳、三遍清水”的原则：同一部位用沐浴乳擦洗1遍后，用清水清洁3遍；擦洗时，擦洗顺序为：先擦洗双上肢、前胸、腹部，再擦洗背部
32、，最后擦洗双下肢；DB4403/T 3322023 10 除了有开放性伤口、深静脉血栓或骨转移的患者，擦拭时可稍加力度，促进血液循环，以患者感到舒适为宜。d)擦澡后为患者涂上身体乳液，乳液涂抹宜在擦澡后 30 min 内完成；e)整理床单位、用物，进行终末处理，记录患者情况。6.6.4 注意事项 6.6.4.1 擦浴过程注意患者的保暖，控制室温，随时调节水温。6.6.4.2 擦浴操作时动作敏捷，轻柔，宜于 10 min 内完成。6.6.4.3 擦浴过程观察患者病情变化及皮肤情况，若发现异常，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，应立即停止擦浴，并给予适当处理。6.6.4.4 擦浴时注意保护患者隐私
33、，减少身体不必要的暴露。6.6.4.5 擦浴毛巾宜选用可保暖又有按摩皮肤作用的材质。6.6.4.6 患者身上有管道的，注意保护伤口和管道，避免伤口受压以及管道牵扯、打折或扭曲。6.7 床上洗头 6.7.1 评估 护理工作开展前，评估患者的病情、自理能力、配合程度、头发的卫生状况。6.7.2 准备 6.7.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项，提醒患者提前排尿、排便。6.7.2.2 保持浴室环境宽敞、光线充足、地面防滑，保护患者隐私。6.7.2.3 调节室温，室温宜不低于 22 或按患者习惯调节。6.7.2.4 准备用物，包括但不限于毛巾、防水垫、洗头槽（洗头车）、水桶
34、、洗发液或中性肥皂、吹风机、温水，温水的温度宜略高于体温。6.7.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)携用物至患者床旁，核对患者信息；b)移除床头板，协助患者准备洗头姿势；c)在患者颈后垫上毛巾，防止溅湿衣物与床单；d)采取相关措施确保患者颈后得到支撑；e)将洗头槽放置床上，将患者头部放在洗头槽内，调整至舒适状态；f)洗头槽接废水桶；g)为患者洗头，洗头过程做到：患者头部如有伤口或放疗的，不应使用含化学成分的洗发液，可用中性肥皂或清水；以指腹按摩头皮，不应使用指甲用力抓挠头皮；随时观察患者病情变化，若发现异常，如面色、脉搏及呼吸异常等，立即停止操作；随时调节室温和水温，避免打湿衣物和床铺，及
35、时擦干头发，防止患者着凉；保持患者舒适体位，保护伤口及各类管路，防止水流入耳和眼；病情许可的，宜同时进行头部穴位按摩，如百会穴、风池穴。h)将头发洗净后，擦干头发；i)擦干头发后，用吹风机吹干头发，操作过程注意避免烫伤患者；DB4403/T 3322023 11 j)整理床单位，整理用物，终末处理，洗手记录。6.7.4 注意事项 6.7.4.1 病情危重和极度衰弱的患者不宜洗头。6.7.4.2 洗发时间不宜过久，避免引起患者头部充血或者疲劳不适。6.8 体位转换 6.8.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者的病情、意识状况、自理能力，局部皮肤受压情况等；评估患者有无伤口及留置
36、于身体的医疗装置，如引流管、牵引、夹板固定等。6.8.2 准备 6.8.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.8.2.2 保持环境安静、舒适、清洁，注意保护患者隐私。6.8.2.3 准备软枕。6.8.3 实施 具体操作按以下步骤实施：a)检查确认病床处于固定状态，将各类医疗装置安置妥当；b)协助患者摆放肢体至舒适位置，操作方法可按表 1 实施；c)体位转换后，用软枕垫于患者背部和所有凹陷的关节，如颈部、腰部及腘窝；d)拉起床栏，保持患者各肢体处于功能位，确认身体留置的医疗装置正常；e)整理床单位，洗手，记录翻身时间和患者情况。表1 体位转换操作方法 序号 体位转换
37、需求 方法 具体操作 1 移向床头 一人协助法 视患者病情放平床头支架或靠背架，将一软枕横立于床头，避免移动患者时撞伤；患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，也可搭在护理工作人员肩部或抓住床沿。护理工作人员一手托在患者肩部，另一手托住臀部，同时让患者两臂用力，脚蹬床面，托住患者重心顺势向床头移动。移动至所需位置后，放回软枕。2 二人协助法 视病情放平床头支架或靠背架，将软枕垫在患者肩下，嘱咐下肢能活动的患者屈膝。两位护理工作人员分别站在床的两侧，分别在患者腋窝上下方抓住软枕，两人嘱咐患者蹬脚的同时将患者移向床头；对于下肢不能活动或者无力的患者，移动前可请患者的照护者共同协助将患者的下肢托起；移动至所
38、需位置后，放回枕头。3 翻身侧卧 一人协助法 放下近侧床栏，拉起对侧床栏；患者取仰卧位，双手放于腹部，双腿屈曲；将患者肩部和臀部移至近侧床缘，护理人员一手托患者肩，一手托患者膝部，将患者轻轻推向对侧，背向护理人员。DB4403/T 3322023 12 表 1 体位转换操作方法（续）序号 体位转换需求 方法 具体操作 4 翻身侧卧 二人协助法 护理人员二人立于床的同一侧，一人托住患者肩部、腰部，一人托住患者臀部和腘窝，两人同时用力将患者移至近侧床缘，顺势将患者轻轻推向对侧，使其背向护理人员。5 三人协助法 护理人员一人立于床头，固定患者头颈部，沿纵轴向上略牵引，使头、颈、躯干一同缓慢移动；另外
39、二人按本表序号 4的二人协助法将患者移至近侧床缘，翻转前一人发口令，三人同时用力将患者身体翻转至侧卧。6.8.4 注意事项 6.8.4.1 协助脊柱损伤患者翻身侧卧时，应采用三人协助法。6.8.4.2 协助患者床上移动时，应将患者身体稍抬起再行移动，切忌有拖、拉、拽等动作。6.8.4.3 体位转换过程应避免患者坠床或患者留置的医疗装置脱落。6.8.4.4 为患者翻身摆位时，应用手掌托住患者，避免用手指抓患者。6.8.4.5 长期卧床患者从卧位转为坐位时，应循序渐进，先半坐卧位，再调整为坐位。6.8.4.6 多人协助翻身时，动作应协调、轻稳。6.8.4.7 移动过程中注意为患者保暖，注意观察病情
40、与受压部位情况，有异常及时报告医生处理。6.9 卧位护理 6.9.1 评估 6.9.1.1 评估患者病情、意识状态、生命体征、局部皮肤状况。6.9.1.2 评估患者配合能力、保持自动体位的能力、能否自动翻身及是否需要协助。6.9.2 准备 6.9.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程中的注意事项。6.9.2.2 保持环境整洁、安静，温度适宜，光线充足。6.9.2.3 准备用物，包括但不限于翻身枕、小软枕或毛巾。6.9.3 实施 6.9.3.1 备齐用物至床旁，查对床号、姓名、年龄。6.9.3.2 根据患者需要，协助患者取舒适的卧位，卧位类型及相应操作要求包括：a)取仰卧位的，具
41、体要求为：1)去枕仰卧：去枕仰卧，头偏向一侧，双臂放于身体两侧，双腿伸直；2)中凹仰卧位：用垫枕垫高头部或摇高床头，使头胸部抬高 1020，抬高下肢 2030；3)屈膝仰卧位：采取自然仰卧，头下垫一枕头，两臂放在身体两侧，双腿屈曲，使腹肌放松。b)取侧卧位的，具体要求为：患者侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；必要时两膝之间、背后、胸腹前可放置一软枕；DB4403/T 3322023 13 c)取半坐卧位的，具体要求为：患者卧于床上，以髋关节为轴心，摇床使上半身抬高，与床水平呈 3060，再摇起膝下支架，以翻身枕或软枕垫起悬空的背部和双上肢，使患者保持舒适；d)取
42、端坐卧位的，具体要求为：在床上放一小桌，垫上小软枕，患者伏在小桌上或把患者双下肢放在床边使其下垂。6.9.3.3 患者取卧位后，完成以下工作：a)检查并安置患者肢体各关节处于功能位置，避免肢体和骨突处长时间受压；b)妥善固定患者身上各种引流管；c)为患者上床栏并做好保暖；d)询问患者对卧位的感受；e)洗手；f)观察与记录，包括：1)观察患者病情及变化；2)记录更换卧位的时间及卧位方式；3)观察患者受压皮肤有无潮红、破溃及肢体血液循环异常情况，有无引流管脱管、折叠、扭曲等现象。6.9.4 注意事项 6.9.4.1 注意保护患者的隐私。6.9.4.2 了解患者是否舒适，卧位是否安全，观察患者呼吸、
43、脉搏、血压情况。6.9.4.3 评估卧位是否达到医疗或护理的目的，注意观察患者病情变化有无改善。6.9.4.4 评估患者保持所取卧位的能力，持续时间，能否自动翻身，必要时对患者进行体位变换和矫正。6.9.4.5 观察不同体位承重处的皮肤情况，预防压力性损伤。对于需要长期半坐卧位或处于强迫端坐卧位的患者，宜使用气垫床或在受压部位垫水垫、软枕、泡沫敷料等减压用物。6.9.4.6 实施过程护理工作者应遵循人体力学原理及操作规范，避免受伤。6.9.4.7 与患者充分沟通，消除患者恐慌。6.10 轮椅与平车使用 6.10.1 评估 6.10.1.1 评估患者的体重、病情、意识及活动耐力。6.10.1.2
44、 评估患者持续性治疗和管路情况。6.10.2 准备 6.10.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的配合事项和注意事项。6.10.2.2 条件允许的情况下，提前移开所行之处的障碍物。6.10.2.3 用物准备，包括但不限于轮椅、平车、毛毯、软枕。6.10.3 实施 6.10.3.1 轮椅使用 具体操作按以下步骤实施：a)将轮椅推至患者床旁，核对患者信息；DB4403/T 3322023 14 b)放置轮椅，使椅背与床尾平齐，椅面朝向床头，扳闸制动，翻起脚踏板；c)协助患者下床，步骤为：1)协助患者穿好衣裤袜，扶患者坐起，协助患者穿好鞋；2)嘱患者将双手置于护理工作人员肩上，护理
45、工作人员双手环抱患者腰部，协助患者下床。d)协助患者上轮椅，步骤为：1)协助患者转身坐于轮椅中，翻下脚踏板，将患者双足置于脚踏板上，系好安全带；2)观察患者确定无不适后，放松制动闸，推患者至目的地。e)协助患者下轮椅，步骤为：1)将轮椅推至床尾，使椅背与床尾平齐，患者面向床头；2)板制动闸使轮椅制动，翻起脚踏板；3)解除安全带，协助患者站起、转身、坐于床缘；4)协助患者脱去鞋子及保暖外衣，取舒适卧位，盖好盖被，整理好床单位。f)轮椅使用完毕后，将轮椅放回原处。6.10.3.2 平车使用 具体操作按以下步骤实施：a)推平车至床旁，核对患者信息并做好解释；b)将平车升降至与床同一水平高度；c)将移
46、位板放在患者身体下方；d)将患者双脚和肩膀移至移位板上；e)由两人配合将患者移至平车，操作步骤为：1)一人站在平车侧，将双手放在移位板上，准备滑动移位板；2)另一人站在床旁，一手用枕头保护患者的肩膀，另一手用枕头保护患者的髋部；3)两人同时进行推移，滑动患者至平车。f)患者至平车上后，平车侧的一人侧搬患者面向自己，另一人出移位板；g)整理患者衣服，根据患者病情予以舒适体位；h)询问患者是否有不适，固定各导管，根据气温使用毛毯或棉被。6.10.4 注意事项 6.10.4.1 轮椅、平车使用前应进行检查，保证完好无损。6.10.4.2 应根据室外温度为患者增加衣服或加盖被子、毛毯。6.10.4.3
47、 如患者身上有管道，协助患者使用轮椅、平车过程中，应妥善固定、安置各种管道。6.10.4.4 遵循节力原则，速度适宜。6.10.4.5 轮椅运送过程中应全程系好安全带，过门槛时翘起前轮，避免过大震动；下坡时应减速，嘱患者抓紧扶手，尽量后靠，保证患者安全。6.10.4.6 使用过程注意保护患者安全。6.11 口腔护理 口腔护理操作要求见市卫生健康委关于印发深圳市安宁疗护护理操作指引（试行）的通知中深圳市安宁疗护护理操作指引（试行）的第十二章“口腔护理操作流程”。6.12 氧气吸入 DB4403/T 3322023 15 氧气吸入护理操作要求见市卫生健康委关于印发深圳市安宁疗护护理操作指引（试行）
48、的通知中深圳市安宁疗护护理操作指引（试行）的第一章“氧气吸入操作流程”。6.13 胃肠减压护理 6.13.1 评估 护理工作开展前，对患者进行以下评估：评估患者身体状况是否符合胃肠减压要求，包括患者病情、鼻腔情况、消化道及胃部情况等；了解患者有无插管史；评估患者的心理状况和配合程度。6.13.2 准备 6.13.2.1 取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。6.13.2.2 正确执行医嘱，与患者或其授权委托人签署知情同意书。6.13.2.3 保持环境清洁、宽敞、明亮。6.13.2.4 准备用物，包括但不限于治疗碗、胃管、纱布、液体石蜡棉、弯盘、胃肠减压装置、注射器、温开水、棉
49、签、胶布、无菌手套、听诊器、治疗巾、标注插管类型的标识。6.13.3 实施 6.13.3.1 插管引流时，按以下步骤实施：a)用物携至床旁，核对患者信息；b)铺一次性医用检查垫，根据病情协助患者取适当体位，清醒患者取坐位或半卧位，昏迷患者取平卧位；c)再次核对患者信息；d)用湿棉签清洁鼻腔，再次检查患者口腔、鼻腔情况；e)戴手套，检查胃管是否通畅，根据患者情况选择长度合适的胃管；f)润滑胃管；g)识别患者状态，按以下要求插入胃管：对于清醒患者：从鼻孔插入胃管至患者咽喉部（插入长度约10 cm15 cm），嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管往下插入，插入长度为前额发际至胸骨剑突处的距离；对于昏迷患
50、者：先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15 cm时，检查胃管是否盘于口中，如胃管盘于口中，应拔出胃管重新插入；确认胃管没有盘于口中后，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，促使胃管顺利通过会厌部。h)判断胃管是否在胃内，判断方法包括但不限于：能抽出胃液；注入少量空气，听诊胃部有气过水声；胃管末端置于水中无气泡逸出。i)证实胃管在胃内后固定胃管，并做好标识；j)调节胃肠减压装置，进行有效引流；k)指导患者或其照护者胃肠减压期间的注意事项；l)整理用物，进行终末处理，记录患者情况。6.13.3.2 拔出胃管时，按以下步骤实施：a)置弯盘于患者颌下，紧夹胃管末端，轻轻揭去固定的胶布；
