1、ICS 11.020 CCS C 01 DB3305浙江省湖州市地方标准 DB3305/T 259.12023 城市医联体家庭病床服务规范 第 1 部分：总则 2023-3-20 发布2023-3-21 实施湖州市市场监督管理局 发 布 DB3305/T 259.12023 I 目 次 前 言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.1 4.1 建床要求.1 4.2 环境要求.2 5 服务机构与人员.2 5.1 服务机构.2 5.2 服务人员.2 5.3 器材配置.2 5.4 档案管理.2 5.5 制度保障.2 5.6 医疗安全.2 6 服务项目.3 7
2、服务程序.3 7.1 建床.3 7.2 评估及制定计划.3 7.3 查床.3 7.4 执行治疗、护理、康复计划.3 7.5 会诊与转诊.4 7.6 撤床.4 7.7 家庭病床服务流程见图 1.4 8 评价与改进.6 附 录 A（资料性）家庭病床建床告知书.7 附 录 B（资料性）家庭病床服务协议书.9 附 录 C（规范性）家庭病床病历书写规范.10 附 录 D（规范性）家庭病床病历格式.11 附 录 E（资料性）家庭特殊治疗知情同意书.13 附 录 F（资料性）家庭病床质控查检表.14 附 录 G（资料性）家庭病床患方满意度调查表.18 DB3305/T 259.12023 II 前 言 本文
3、件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。城市医联体家庭病床服务规范分4个部分：第1部分：总则 第2部分：慢性阻塞性肺疾病康复 第3部分：癌痛患者疼痛管理 第4部分：脑卒中构音障碍康复训练 本文件起草单位：湖州市第一人民医院、湖州市中心医院、吴兴区人民医院、南浔区人民医院、安吉县人民医院、长兴县人民医院、德清县人民医院。本文件主要起草人：冯文明、韩慧、孙琦、蔡建利、刘旻、董利英、蒋洁、阚弢、吴锋锋、武中庆、施晓峰、潘宇晓、戴慧峰、陆国强。本文件为首次发布。DB3305/T 259.12023 1 城市
4、医联体家庭病床服务规范 第 1 部分：总则 1 范围 本文件规定了城市医联体家庭病床服务的术语和定义、基本要求、服务机构与人员、服务内容、服务程序等。本文件适用于城市医联体家庭病床服务。县域医共体参照执行。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不缺少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 9706.1 医用电气设备 第1部分：安全通用要求 GB 50763 无障碍设计规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义
5、下列术语和定义适用于本文件。3.1 家庭病床服务 family-bed service 对符合住院条件、需要连续治疗，但因本人生活不能自理或者行动不便，到医疗机构住院有困难，需医护人员上门提供医疗服务的患者，由社区卫生服务机构在其家中设立病床，并指定医护人员定期查床、治疗、护理，同时在特定病历上记录服务过程的一种基层卫生服务形式。3.2 城市医联体 urban medical association 城市医联体是指在一定区域内，以一家综合实力较强的城市三级医院为核心，联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体。4 基本要求 4.1 建床要求 DB3305/T
6、259.12023 2 家庭病床的服务对象应是在辖区内签约并且诊断明确、病情稳定、适合在居家条件下进行诊疗、护理、康复的患者。具体包括：a)诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师评估病情稳定适合家庭病床治疗的。b)经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师评估适合家庭病床治疗的。c)处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师评估适合家庭病床治疗的。4.2 环境要求 4.2.1 家庭病床房间应安静明亮，通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。4.2.2 需进行输液、换药等治疗的患者，家庭环境应具备相应的卫生条件，符合 WS/T 367
7、 要求，以避免感染。4.2.3 需进行康复训练的患者，根据训练需求，应按 GB50763 的要求对家庭环境进行无障碍实施改造。5 服务机构与人员 5.1 服务机构 应由具备开设家庭病床资质的城市医联体社区卫生服务机构开展家庭病床服务。5.2 服务人员 从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，具有2年以上临床工作经历，并接受过相关专业培训，且能独立开展服务工作。5.3 器材配置 5.3.1 开展家庭病床服务应装备有适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗器材和必要的通讯设备。应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板
8、、注射换药器材及所开展服务项目相关的器材等。5.3.2 一次性使用医疗用品应符合规定。5.3.3 各种器材应符合 GB/T 9706.1 规定，定期检测，并处于完好状态。5.4 档案管理 家庭病床病历归入患者病史由社区卫生服务机构一并保存，并按病历存档要求进行存档保管。5.5 制度保障 城市医联体牵头单位应负责为家庭病床实施提供保障，包括：a)应制定家庭病床各项管理制度，并督促严格执行。b)应建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估。c)参与家庭病床服务评估，优化服务计划及内容，对服务过程中出现的问题及偏差进行指导与纠正。d)为家庭病床医务人员提供专业知识和
9、实务指导，进行必要的远程会诊或现场会诊。e)协助家庭病床医务人员及其医疗机构与相关单位进行沟通，获得资源与支持。f)应向社区居民公示家庭病床服务联系电话和监督举报电话。5.6 医疗安全 DB3305/T 259.12023 3 5.6.1 不在家庭病床进行治疗情况：开展高难度康复动作及方法，而无相应的保护措施等。5.6.2 生活不能自理的患者，在医护人员开展服务时应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同在场。5.6.3 应按 WS/T 313 要求严格执行手卫生规范。5.6.4 服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员统一回收，并带回社区卫生服务机构处理。6 服务项目 服务项目应为适宜在
10、家中开展的诊疗服务，应以安全有效为准则。具体包括：a)诊查评估：对患者病情的全面评估、体格检查、专科评估、康复评估等。b)护理服务：肌肉注射、皮下注射、吸氧、雾化吸入、导尿、灌肠等基础护理和伤口护理、造口护理、压力性损伤护理、PICC 换药、腹膜透析、无创呼吸机等专科护理项目。c)康复服务：物理因子治疗、作业疗法、运动疗法、推拿疗法等。d)安宁疗护：癌痛用药指导及副作用处置、心理护理、情绪疗法等。e)健康指导：按照患者病情，提供慢病健康指导、护理指导、功能康复指导、康复辅助器具使用指导、中医养生指导等。7 服务程序 7.1 建床 7.1.1 患者（或家属）提出建床申请。卫生服务机构根据收治范围
11、和患者情况确定是否建床。7.1.2 责任医师、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务项目、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项后，签署家庭病床建床告知书（见附录 A）。7.1.3 责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书（见附录B）。7.1.4 患者本身无行为能力且无家属及监护人时应有所在社区或村委会负责人参加并签字。7.2 评估及制定计划 7.2.1 首次评估应由医护团队负责，团队至少有一名主治及以上执业医师，责任医生、责任护士。7.2.2 首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，进行充分评估。7.2.3 根
12、据评估结果，制定治疗、护理、康复计划。7.2.4 责任医师应完整填写相关信息，规范书写家庭病床病历（见附录 C、附录 D）。7.3 查床 7.3.1 应根据病情制定查床周期，责任医生每周查床 1 到 2 次，主治及以上医师每 1 到 2 周査床 1 次，每次不少于 30 分钟；患者病情需要或出现病情变化应增加查床次数。7.3.2 每次查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出评估。按病情变化实施或调整治疗、护理、康复方案。7.3.3 对新建床患者，主治医师应在 3 天内完成二级查床，并在病情变化或诊疗改变时进行二级查床，对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。7.4 执行治疗、护理、
13、康复计划 DB3305/T 259.12023 4 7.4.1 根据医嘱执行相应治疗、护理、康复计划。7.4.2 应遵循操作规程，执行消毒技术规范和查对制度，避免交叉感染和差错发生。7.4.3 应向患者或家属交待注意事项，进行相关健康指导。7.5 会诊与转诊 7.5.1 如遇病情变化，需要会诊，可邀请上级医务人员进行远程会诊，必要时现场会诊或转上级医院诊疗。7.5.2 由于技术和设备条件限制，需要进一步诊疗的建床患者应及时转诊。7.5.3 建床患者病情突然加重或出现新的危险情况应立即到医院急诊诊治，及时通知家属转诊，如拒绝转诊，需在病历上记录并要求家属签字，签署特殊治疗知情同意书（见附录 E）
14、。7.6 撤床 7.6.1 符合下列情况之一，应予撤床：a)经治疗，疾病得到治愈；b)经治疗，病情得到稳定或好转；c)病情变化、受家庭病床服务条件限制，需转诊至本社区卫生服务机构病房或上级医院进一步诊治；d)患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床；e)患者死亡。7.6.2 责任医师应开具家庭病床撤床证明，指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。7.7 家庭病床服务流程 家庭病床服务流程见图1。DB3305/T 259.12023 5 图 1 家庭病床服务流程图 DB3305/T 259.12023 6 8 评价与改进 8.1 城市医联体牵头单位负责对家庭病床服务质量进行评价，包括
15、：a)绩效考核：服务质量考核，家庭病床质控查检表参考附录 F；b)第三方评价：患方满意度调查表，内容可参考附录 G；c)其他服务反馈：投诉、举报电话等。8.2 城市医联体牵头单位应对各辖区社区服务机构考评结果及存在问题进行反馈，提出整改意见，进行持续质量改进。DB3305/T 259.12023 7 AA附 录 A（资料性）家庭病床建床告知书 家庭病床建床告知书见表A.1。表A.1 家庭病床建床告知书 家庭病床建床告知书 患者及家属：您好！欢迎选择本社区医疗机构提供家庭病床服务。现将有关事项告知如下：一、收治范围：家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、康复、治疗和
16、护理的患者。具体包括：诊断明确，需连续治疗的稳定期慢病患者，因行动不便、经济成本、医疗机构就诊困难等原因，并经医师确认病情稳定，适合家庭病床治疗者。经住院治疗病情已趋稳定，不需住院治疗，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。二、建床手续：1.患者或家属提出建床申请；2.对属于收治范围的患者，卫生服务机构告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；3.患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订家庭病床服务协议书；4.患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；5.与责任医师、护士约定第一次上门服务时间。三、
17、服务内容：1.查床服务：一般每周查床 2 次,可根据病情调整查床次数。2.告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。四、您和家人的义务：1.提供的患者资料情况属实；2.通讯方式确保准确畅通；DB3305/T 259.12023 8 3.患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；4.配合责任医师、护士对患者的治疗；5.按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行；6.按要求办理建床、撤床手续；7.病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；8.静脉输液等治疗过程中，
18、或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。患者（或代理人）签名：年 月 日 DB3305/T 259.12023 9 BB附 录 B（资料性）家庭病床服务协议书 家庭病床服务协议书见表B.1。表B.1 家庭病床服务协议书 家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受 卫生服务机构提供家庭病床服务。患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。患者（家属代）已了
19、解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属代理人签名：与患者关系：本协议一式二份 社区卫生服务中心 年 月 日 DB3305/T 259.12023 10 CC附 录 C（规范性）家庭病床病历书写规范 家庭病床病历书写规范见表C.1。表C.1 家庭病床病历书写规范 家庭病床病历书写规范 1 基本要求：参照卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011 号）第一章。2 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。3 建床
20、录内容：3.1 主观资料:包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；3.2 客观资料:包括体格检查和辅助检查结果；3.3 诊断：指建床诊断；3.4 治疗计划：包括进一步检查、评估、护理、康复、健康教育等。4 病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。DB3305/T 259.12023 11 DD附 录 D（规范性）家庭病床病历格式 家庭病床病历首页见表D.1。表D.1 家庭病床病历首页 家庭病床病历首页 患者姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 籍贯
21、 工作单位 家庭地址 电话 建床日期 供史者（与病人关系）联系人姓名：与患者关系：联系电话 主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查：体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况：皮肤淋巴结 头颈部 胸部 腹部 四肢脊柱 专科检查：呼吸系统检查 既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名：患者（或代理人）签名：年 月 日 DB3305/T 259.12023 12 家庭病床撤床记录见表D.2。表D.2 家庭病床撤床记录 家庭病床撤床记录 姓名 性别 年龄 建床日期 撤床日期 建床诊断 建床天数 撤床诊断 查床次数 小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈 好转 稳
22、定 转院 病家要求撤床 死亡 责任医师签名：患者（或代理人）签名：年 月 日 DB3305/T 259.12023 13 EE附 录 E（资料性）家庭特殊治疗知情同意书 家庭特殊治疗知情同意书见表E.1。表E.1 家庭特殊治疗知情同意书 家庭特殊治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：诊断:拟行治疗名称：拟行治疗目的：可能出现的并发症及风险：告知（实施）者：年 月 日 患方意见：因诊断、治疗需要，需行上述治疗。治疗中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（委托人、患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项治疗服务。患者签字：家属或代理人签字：
23、年 月 日 FDB3305/T 259.12023 14 附 录 F（资料性）家庭病床质控查检表 家庭病床质控查检表见表F.1。表F.1 家庭病床质控查检表 一级指标 二级指标 分值 评分标准 操作方法 得分 制度建设和人员要求 有家庭病床管理制度 5 各级部门有家庭病床管理制度，无制度扣 5 分，不完整扣 1-2 分 查看制度等台账资料 台账资料完整 10 家庭病床服务质量自查及改进措施记录本、不良事件记录本、危重病人抢救记录本、医疗纠纷及投诉记录本。以上记录本少一本扣 2 分。若发现有相关事件未记录，一项扣 0.5 分 查看台账资料 了解并掌握管辖内家庭病床患者的病情、治疗及康复、护理要点
24、 5 询问管辖患者的病情、治疗及康复、护理要点，熟悉得分，不熟悉酌情扣分 现场查看病历，同时考核 1 名管床医生和 1 名管床护士 服务过程中发现病情变化及时上报并记录，掌握急救处理流程 5 治疗及康复、护理过程能及时发现问题并及时处理；医护人员掌握基本急救程序，掌握常用急救技术及药品使用；知晓急救常规及处理流程，知晓会诊转诊流程。不熟悉酌情扣分 现场查阅相关资料，同时考核 1名管床医生和 1 名管床护士 家庭病床服务人员资质符合 5 从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，具有 2 年以上临床工作经历，并接受过相关专业培训，经考核合格，且能独立开展服务工作。不符合 1
25、 人扣 5 分 查看人员资质档案 建床查床规范 人均建床数达标 5 按统计时间段的人均建床数作为标准，各辖区内不达平均数的按比例扣分 查看管理中心数据库统计数据 符合建床条件 3 按照建床要求规范建床，发现一例不符合建床要求扣 0.5 分 随机抽查 1-2 份病历 DB3305/T 259.12023 15 表 F.1 家庭病床质控查检表（第 2 页/共 3 页）一级指标 二级指标 分值 评分标准 操作方法 得分 建床查床规范 知情告知义务 3 有家庭病床协议书、知情同意书，有告知并签字，每少一项扣 1分 查看病历记录 建床 3 天内有首次访视 2 建床后 3 天内未首次访视扣 1 分 查看病
26、历查床记录 每周查床 5 每周查床 2 次，每次不少于 30 分钟。结合患者病情合理增加查床频次，一次不合格扣 1 分 查看病历查床记录 合理会诊（现场、云视讯 MDT）2 无会诊记录扣 0.5 分 查看病历记录 合理转诊 2 转诊若无转诊记录扣 0.5 分，符合转诊条件但患者拒绝转诊的如果家属未签字确认扣 1 分 查看病历转诊记录及签字记录 合理收费 3 发现不合理收费每项扣 1 分 查看收费记录 医疗文书规范 病历和巡诊记录及时完成 2 大病历和巡诊记录均需 24 小时内完成，未在规定时间内完成每次扣 1 分 查看家庭病床病历记录 病历书写规范 3 按家庭病床病历规范书写，主诉、现病史、既
27、往史等病史及体格检查、诊断、诊疗计划规范，缺项、漏项、错误每处扣 1 分 查看家庭病床病历记录 医嘱、阶段小结、撤床记录单、检验结果张贴、各项告知书等记录规范 2 已达 1 个月未完成阶段小结扣 0.5 分，一项不规范扣 0.5 分，扣完为止 查看病历相关记录 病历封面内容齐全、装订整齐、排版规范、顺序合理 2 病历封面内容缺 1 项扣 0.5 分，未按要求顺序排放一份扣 0.5 分，病历排版不整齐一份扣 0.5 分 查看病历相关记录 物品药品管理 出诊包完整、无损坏，基本设备齐备 3 出诊包清洁无杂物，做到定期清洁、消毒；体温计、血压计、听诊器、血糖仪、消毒用品等常用设备齐全，能正常使用；无
28、菌物与非无菌物品应分开放置；发现过期物品；未按要求扣 1-2 分 检查出诊包物品 DB3305/T 259.12023 16 表 F.1 家庭病床质控查检表（第 3 页/共 3 页）一级指标 二级指标 分值 评分标准 操作方法 得分 物品药品管理 按要求配备急救药品，管理规范 3 按要求配备急救药品（有标识及有效期），少 1 种扣 0.5 分，扣完为止；急救药品放置整齐、规范，不符合扣 1 分 检查出诊包药品 服务质量 医护人员着装整洁、符合规范要求 2 工作服规范、整洁；不佩戴戒指、手镯、手链等；指甲干净、无涂色；头发整洁符合规范。不符合一处扣 0.5 分，扣完为止 查看现场 规范服务，病人
29、满意 10 按预约时间上门，使用礼貌用语，耐心解答病人问题，不符合要求酌情扣分 电话回访 健康教育 5 患者或家属知晓健康教育内容，视掌握程度扣分 查看现场，询问患者及家属 防范和处理投诉 5 发生投诉一起扣 1 分；发生医疗纠纷视严重程度扣分 查阅有关记录及投诉记录 预防并发症及意外事件，有安全告知 3 有安全告知及指导，不符合要求酌情扣分 查看记录 满意度 满意度达 90%以上 5 90%得分 3 分，按比例加扣分 满意度回收数据 合计 100 DB3305/T 259.12023 18 附 录 G（资料性）家庭病床患方满意度调查表 表F.2 家庭病床患方满意度调查表 家庭病床患方满意度调
30、查表 您好，您近日接受了家庭病床服务，为了了解您的家庭病床服务感受，请填写以下表单内容。非常感谢！1、您对医护人员的工作态度是否满意？满意 基本满意 不满意 2、您对医护人员的技术是否满意？满意 基本满意 不满意 3、您对医护人员对于医护人员病情解说是否满意？满意 基本满意 不满意 4、您对医护人员对于治疗方案是否满意？满意 基本满意 不满意 5、您对医护人员对于医护人员查床工作是否满意？满意 基本满意 不满意 6、您对医护人员的健康宣教是否满意？满意 基本满意 不满意 7、您杜家庭病床服务的整个流程是否满意？满意 基本满意 不满意 8、您对家庭病床服务总体满意度评价如何？满意 基本满意 不满意 9、您对家庭病床服务的建议和要求：感谢您的配合，祝您早日康复。社区卫生服务中心 _
