1、DB3301浙江省杭州市地方标准DB 3301/T 02152018养老机构自理老人健康管理服务规范2018-06-20 发布2018-07-20 实施杭州市质量技术监督局发 布DB3301/T 02152018I目 次前言.I1 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.13.1 老年人.13.2 自理老人.13.3 养老机构.13.4 健康管理.14 基本要求.24.1 机构要求.24.2 人员要求.24.3 场地及设施设备（参照自理老人设施设备要求）.24.4 安全要求(消防、公共安全、食品).35 健康管理服务内容和及要求.35.1 分级健康管理.35.2 分级诊疗体系.35.3
2、健康管理服务流程.35.4 健康教育与健康促进.65.5 家庭及社区支持.76 健康档案管理.76.1 档案内容.76.2 建立方式.76.3 档案的使用.76.4 档案的管理.76.5 管理信息化.87 评价与持续改进.87.1 评价.87.2 持续改进.8附 录 A.10附 录 B.24附 录 C.25附 录 D.29DB3301/T 02152018II前 言本标准按GB/T 1.1标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本标准由杭州市发展和改革局提出并归口管理。本标准起草单位：江南养生文化村开发有限公司、杭州师范大学。本标准主要起草人：孟凡莉、戚行芳、陈燕师、樊小青、孙
3、超、赵潇、姚徐嫣、朱莎、钟越琳。DB3301/T 021520181养老机构自理老人健康管理服务规范1范围本标准规定了养老机构自理老人健康管理服务的术语和定义、基本要求、健康管理服务内容及要求、健康档案管理、评价与持续改进等内容。本标准适用于为自理老人提供健康管理服务的养老机构。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 29353养老机构基本规范GB/T 503402003老年人居住建筑设计标准GB 156301995消防安全标志设置要求JGJ 122老
4、年人建筑设计规范 第4章WS/T 484老年人健康管理技术规范WS 372.4疾病管理基本数据集 第4部分：老年人健康管理DB33/T 926养老机构服务与管理规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年人 the elderly60周岁及以上的人口。3.2自理老人 the self-care elderly日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老年人。3.3养老机构 the elderly institutions为老年人提供集中居住和照料服务的机构，包括老年社会福利院、养老院或老人院、老年公寓、护老院、养护院等。3.4健康管理 health management是以现代健康概念和
5、中医“治未病”思想为指导，运用医学、管理学等相关学科的理论、技术与方法，对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续地检测、评估和干预，实现以促进人人健康为目标的新型医学服务过程。DB3301/T 0215201824基本要求4.1机构要求4.1.1应具备养老机构设立的资质及相应的证书。4.1.2按照有关规定和要求制定适合实际工作需要的规章制度。4.1.3应具有相对独立、固定、专用的场所。4.2人员要求4.2.1机构主要负责人应具有大专及以上文化程度，或具有 5 年以上的相关工作经验，并经行业培训合格，获得相关资质证书。4.2.2专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书，或具有相
6、关工作经验。4.2.3服务人员包括健康医生、健康管家、健康助理、社会工作者、心理咨询师、运动理疗师、营养师等，应持有与岗位要求一致的职业资格证书。健康助理持健康管理师证上岗人数占比 90%以上。健康医生应具备中医执业资格。健康管理服务团队人力配比表应符合表 1 要求。表 1健康管理服务团队人力配比表项目要求健康医生健康管家健康助理社工心理咨询师运动理疗师营养师配比数据（指与入住老人的人力配比）1:1001:501:121:2001:2001:2001:2004.2.4所有从业人员需经过上岗前培训。4.3场地及设施设备4.3.1场地及硬件设施应符合 JGJ 122 中第 4 章的规定，并能满足提
7、供服务的要求。4.3.2配套服务设施配置应符合 GB/T 50340 中第 4 章的规定；4.3.3公共领域应设置餐厅、卫生间、浴室、活动场所，并满足：餐厅布局合理，桌椅应完备、干净整洁；卫生间应设置坐式蹲位，具有安全防护设施，通风良好、无异味；浴室应有安全防护措施，洗浴用水水温应可调节，温度适宜；活动场所应设置固定的健身设施、设备，应设置固定座椅，设施、设备应符合老年人的体能心态特征；室内活动场所应光线充足，配有文化娱乐用品；应设置公共洗涤场所，配备洗涤用具；应配备老年人常用的康复器具。4.3.4居室和卫生间应配置紧急呼叫设备。4.3.5定期对设施设备进行维护，确保其处于完好状态。4.3.6
8、公寓内应设健康管理中心工作站，用于健康管家与健康助理日常办公。DB3301/T 0215201834.4安全要求4.4.1养老机构建筑在正式投入使用之前，应通过公安消防机关的消防验收，并建立相应的消防安全理制度。机构内的消防安全标志牌及其照明灯具等应符合 GB 15630-1995 第 8 章的规定，应定期检查与维修。4.4.2养老机构应遵守国家法律法规的要求，建立健全机构安全管理制度体系，有各类突发事件应急预案。4.4.3各部门、各层级应签订安全责任书，严格执行医疗护理安全、人身财产安全等相关规定，确保机构安全。4.4.4做到全年无重大责任事故，无发生因管理不善或护理不当而造成老年人伤、亡事
9、件。5健康管理服务内容及要求5.1分级健康管理5.1.1一级管理服务：健康助理应做好老人生命体征与生活数据监测，包括：观察老年人生命体征、常见老年疾病症状变化、一般心理反应、饮食、睡眠、运动、生活习惯等。5.1.2二级管理服务：健康管家应记录健康日志，关注老年人身体状态的动态变化。5.1.3健康医生应定期上门巡检与记录，满足老年人的日常诊疗需求。5.2分级诊疗体系5.2.1一级诊疗体系：健康医生负责机构内老年人的日常健康管理工作，为健康老人及诊断明确、病情稳定的亚健康、慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤老年人等提供保健、治疗、康复服务。5.2.2二级诊疗体系：专科医生为县一级各专科保健专家或学术
10、带头人，提供区域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。通过传帮带作用不断提升健康医生的基本医疗和健康管理服务能力。5.2.3三级诊疗体系：医疗保健专家为长江三角甚至国内的医疗权威专家，利用西医或中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。5.3健康管理服务流程5.3.1基本信息采集5.3.1.1信息采集内容老年人基本信息，包括家庭关系、兴趣爱好、社交生活、往事经历、整体健康状况等基础健康信息；服务团队基本信息，包括社工、营养师、运动理疗师、心理咨询师、健康管家、健康医生等跨专业服务梯队的综合信息。5.3.1.2采集流程入住后
11、了解个人基本信息，72小时内完成信息采集，填写附录A.1“老年人入住初步评估表”第一部分：个案基本资料。入住前采集的个人基本信息可以直接纳入“老年人入住初步评估表”。5.3.2健康检测服务5.3.2.1体格检查DB3301/T 0215201845.3.2.1.1体格检查包括一般健康检查、生活方式评估、健康状况评估等。a)一般健康检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高、体重、腰围，体质指数、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断；b)生活方式评估，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等；c)健康状况评估，包括了解目前确诊的慢性疾病、既往病史、
12、治疗及目前用药情况。5.3.2.1.2健康评价，将一般健康检查、生活方式评估、健康状况（就医情形及其疾病用药情况）评估内容进行汇总，填写附录 A.1“老年人入住初步评估表”第二部分：个案整体健康状况。5.3.2.2辅助检查5.3.2.2.1常规眼底检查。5.3.2.2.2老年妇女还需完成乳腺及相关妇科检查内容。5.3.2.2.3要求提供专业医疗机构最近半年内的体检报告，体检内容参照但不局限于附录 B“老年人健康体检项目表”的内容。5.3.3健康评估服务5.3.3.1评估内容5.3.3.1.1入住前评估健康管家与健康医生共同进行入住前评估，包括自理能力、精神状况、家庭情况、紧急情况、社交活动等，
13、填写老年人入会评估表。根据老年人入会评估表及原有体检报告，初步分析健康问题、健康风险因素，并评估是否符合入住条件。5.3.3.1.2入住评估a)初筛认知功能，填写简式智能量表（MMSE）以评估老年人认知能力；b)初筛情感状态，填写老年人抑郁量表以评估老年人情感状态；c)评估老年人生活自理能力情况，填写巴氏量表（ADL）和工具性日常生活表（IADL）；d)评估老年人跌倒风险，填写附录 A.1“老年人入住初步评估表”第二部分：个案整体健康状况-跌倒咨询评估表；e)评估老年人运动功能情况，填写运动评估 PAR-Q 问卷和国际体力活动量表 IPAQ 问卷；f)评估老年人营养情况，填写附录 A.2“营养
14、咨询评估计划单”；g)评估老年人社会与家庭关系，填写附录 A.1“老年人入住初步评估表”第一部分：个案基本资料与个案生命史；h)健康医生应确定初步健康管理目标，制定个人健康评估报告和干预计划，填写附录 A.3“健康干预计划单”；i)老年人健康评估报告与干预计划及时与老人及家属解读、沟通。5.3.3.1.3入住后例行评估以老年人入住72小时内为第一次评估，连续三个月每月例行评估后每季度评估一次，有问题即时评估，并填写附录C“各专业定期评估表”。5.3.3.2评估等级划分DB3301/T 0215201855.3.3.2.1一级管理：对象为 85 岁（含 85 岁）以下、非独居型态、健康状况稳定的
15、老年人。若出现年龄增长、居住状态、健康状态发生变化等任何状况应立即进入二、三级管理模式。待健康状态稳定后，回归一级管理。5.3.3.2.2二级管理：对象为 86 岁至 89 岁的长者、独居长者、身体状况较差、患多种慢性病的老人。若出现年龄增长、居住状态、健康状态发生变化等任何状况应进入三级管理模式。5.3.3.2.3三级管理：对象为 90 岁以上(含 90 岁)及身体状况较差、患多种慢性病的长者。5.3.4健康干预服务5.3.4.1营养与膳食干预服务5.3.4.1.1应根据营养学、卫生学要求和老年人生活、地域特点，按照民族、宗教习惯制定菜谱，为老年人提供营养丰富、全面合理的均衡饮食。5.3.4
16、.1.2保持餐厅内环境卫生整洁，定期消毒实行“一洗，二刷，三冲，四消毒”。5.3.4.1.3应制定合理的餐饮服务流程及标准、制度，明确人员职责。餐厅内有服务范围、内容、开饭时间、就餐须知及每周食谱，并做好食谱存档。a)分餐服务：应准时、准点为就餐老年人提供分餐服务；b)生活服务会议：应定期召开老年人生活服务会议，征求老年人的意见和建议并不断改进工作；c)膳食分类服务：应结合体质、季节与个性化需求，提供多元化膳食；d)营养卫教：专业营养师应提供膳食营养咨询、营养需求评估、疾病饮食指导等相关研讨讲座；e)健康厨房：应打造适老化健康厨房，老人可选择自主制作膳食；f)特殊餐饮宴客服务：应提供美食加点、
17、宴客桌餐、除夕围炉餐、保健养生餐、疾病调理餐等服务；g)备餐与送餐服务：对于行动不便老年人应提供取餐到桌或送餐到房服务。5.3.4.2运动干预服务5.3.4.2.1应根据运动医学、康复医学要求并结合老年人身体健康状况、运动相关检测与评估数据制订个性化运动干预方案。5.3.4.2.2运动干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰并做好资料建档。5.3.4.2.3应为老年人提供运动训练器材及空间，由专业运动理疗师指导和监督执行。5.3.4.2.4运动前应确认运动项目、场地、时间、道具等，并提醒老年人配好运动装备。5.3.4.2.5运动中应随时关注老年人身体状态，及时做出调整。5.3.4.2.6应及时
18、记录老年人运动后反应情况。5.3.4.3心理干预服务5.3.4.3.1心理咨询与干预a)心理咨询师应提供心理、精神支持服务，满足老年期特殊心理需求；b)心理干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰，规范心理咨询服务流程并做好资料建档；c)应为老年人提供固定的心理咨询场所及相关道具；d)服务范围应包括访视、访谈、咨询活动和社会交往、特殊心理指导和危机处理等；e)必要时应由心理治疗师进行心理治疗；f)应制定针对性的“入住适应计划”以帮助老年人顺利适应机构生活；g)应定期与老年人交流，及时掌握其情绪变化，保持与家属沟通；h)应开设心理健康讲堂，讲授和传播心理健康知识，提高老年人自我心理调节的能力；D
19、B3301/T 021520186i)应严格遵守保密原则，对老年人的有关资料与情况予以保密；j)应及时记录老年人心理干预后效果情况。5.3.4.3.2文化娱乐活动a)休闲娱乐服务应满足老年人休闲娱乐需求；b)服务项目应符合老年人的生理、心理特点；c)健康大学应制定详细学期课程计划，用课程形式体现文化娱乐活动；d)专业社工应评估老年人社会关系、兴趣爱好等，确定文化娱乐相关问题求；e)专业社工拟定每月特色的健康大学课程与日常休闲活动计划，并配与需合执行与带动；f)应提供多种文康活动、节庆活动、市集采购等以满足老年人日常休闲娱乐需求；g)健康管理运营中心应根据活动效果及反馈形成活动总结，并持续改进。
20、5.3.4.4环境干预服务5.3.4.4.1应根据环境干预要求、老年人生活和地域特点，结合身体健康状况、生活习惯与综合评估结果制定切实可行的环境干预方案。5.3.4.4.2环境干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰。5.3.4.4.3应为老年人提供环境干预场所及道具。5.3.4.4.4应根据不同的活动计划布置合理的软环境氛围，提升活动效果。5.3.4.4.5环境干预前应明确活动项目、场地、时间、道具等，并提醒老年人着装舒适、搭配合理。5.3.4.4.6应及时记录老年人环境干预的效果反馈。5.4健康教育与健康促进5.4.1健康教育5.4.1.1应针对老年人慢性疾病或损伤危险因素具体情况进行健康
21、教育及疾病危险因素干预。a)应协助吸烟者、过量饮酒者戒烟戒酒；b)应协助肥胖者控制体重；c)应进行健康生活方式慢性病危险因素干预、认识和情感等健康指导；d)应定期随访做好随访记录。5.4.1.2应对所有老年人普及和强调健康管理的意义。a)应引导老年人定期全面查体，预防、早期发现慢性疾病及并发症等；b)应提醒老年人定期异常指标复检，并预约下次年检时间；c)应对接受过健康教育的老年人，在随访或下次年度体检时给予评估；d)对于有高危因素的老年人，咨询专科医生后应进行流感疫苗接种；e)应接种 23 价肺炎链球菌疫苗，5 年及以上可加强接种。5.4.1.3应对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指
22、导。a)家中日常用物应放于可及处，避免登高、坠床；b)应为老年人提供安全的家庭环境；c)应帮助老年人合理使用助行器，必要时请专人协助保护；d)心脑血管疾病患者应常备急救药品，并了解急救药品使用方法；e)对生活自理能力明显下降的老年人应提出改善与辅助的建议与措施。5.4.2健康促进DB3301/T 0215201875.4.2.1.1医疗科室应配设齐全，满足老年人基本医疗需求。5.4.2.1.2应做好老年人护理咨询与基本护理常规并及时记录。5.4.2.1.3应运用适宜技术，指导老年人合理控制各项身体指标。5.5家庭及社区支持5.5.1应在老年人知情同意情况下将其健康管理具体问题与其亲属、陪护人员
23、进行沟通。5.5.2应鼓励亲属、陪护人员积极参加老年人健康教育活动。5.5.3应不断改善老年人居住环境，提高预防保护与及时救助的认识与能力。6健康档案管理6.1档案内容6.1.1老年人健康档案包括个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。D.1给出了老年人健康档案相关表单。6.1.2个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。6.1.3健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。6.1.4其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。6.2建立方式6.2.1应由健康医生初步建立老年
24、人健康档案；各级服务梯队参与汇总和更新；健康管理运营中心负责监督与管理。6.2.2应由健康医生分期、分批建立老年人健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。6.2.3老年人健康档案相关记录表单应装入健康档案袋统一存放，并输入电子信息系统实行信息化管理。6.3档案的使用6.3.1已建档老年人复诊时，应复诊情况及时填写、更新和补充相应记录内容。6.3.2三级服务梯队应查阅老年人的健康档案并在服务过程中记录、补充相应内容。6.3.3应及时记录老年人日常监测、就诊、用药、巡检、体检等信息，并纳入健康管理系统。6.3.4对于需要转诊、会诊的老年人应填写转诊、会诊记录。6.3.5所有的服务
25、记录应由健康医生统一汇总、及时归档。6.4档案的管理6.4.1配备专（兼）职管理人员提供建立老年人健康档案管理服务，并接受专业的培训。应制定本单位老年人健康档案管理制度，并严格执行。6.4.2老年人健康档案管理应设置必需的档案库房，配备档案装具，按照要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。6.4.3应使用多途径的信息采集方式建立老年人健康档案并及时更新。6.4.4健康档案的建立应遵循自愿与引导相结合原则，注重保护老年人的个人隐私。6.4.5老年人健康档案应统一编码，一人一档，专柜加锁存放。DB3301/T 0215201886.4.
26、6健康档案的建立应坚持动态管理原则,并遵照国家有关专项技术规范要求，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。6.4.7健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中应注意保护信息系统的数据安全。其它机构或个人如需使用健康档案应经本人或其监护人同意、管理机构批准。6.5管理信息化6.5.1信息化主要内容项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、老年人满意程度等。6.5.2信息化指标6.5.2.1健康档案建档率=建档人数/常住老年人数100%。6.5.2.2健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%。6.5.2.3健康档案使用率
27、=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%。6.5.2.4有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。7评价与持续改进7.1评价7.1.1评价主体7.1.1.1管理部门对养老机构进行评价。7.1.1.2养老机构自我评价。7.1.1.3服务老年人或家属。7.1.1.4第三方评价。7.1.2评价内容7.1.2.1服务过程评价包括：服务项目满意度；服务人员水平满意度；服务内容和服务方式满意度；组织管理满意度；后勤服务满意度。7.1.2.2服务效果评价包括：管理后老年人身体指标改善比例；老年人及其家人对服务效果的满意率。7.1.3评价方式意见征询、
28、问卷调查、访谈、实地考察等。7.2持续改进DB3301/T 0215201897.2.1建立问题反馈系统，根据评价适时作出质量改进。7.2.2按“PDCA”（策划-Plan、实施-Do、检查-Check、改进-Act 四个环节），持续改进老年人健康管理服务体系。DB3301/T 0215201810附录A（规范性附录）老年人入住评估表A.1老年人入住评估表老年人入住评估表包括：表 A.1老年人入住初步评估表、表 A.2营养咨询评估计划单、表 A.3健康干预计划单表、表 A.4健康医生评估单、表 A.5专科医生会诊记录单。表 A.1老年人入住初步评估表填表日期：档案编号：入住日期：房号：合约时间
29、：退住时间：_第一部分：个案资料（一）基本资料姓名性 别1.男2.女血型1.A 型 2.B 型3.O 型 4.AB 型出生日期年月日国籍籍贯省市身份证号户籍地址担保人姓名电话手机：家用：单位：关系单位年龄职务email第一紧急联系人电话手机：家用：单位：关系单位年龄职务email第二紧急联系人电话手机：家用：单位：关系单位年龄职务email文化程度1.研究生以上2.大学3.专科4.高中职5.初中6.小学7.认字但未曾就学8.文盲9.其他_职业1.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2.专业技术人员3.商业、服务业人员4.农、林牧、渔、水利业生产人员 5.生产、运输设备操作人员及有关人员 6
30、.军人 7.不便分类的其他从业人员DB3301/T 0215201811婚姻状况1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.未说明的婚姻状况宗教信仰1.基督教2.天主教3.佛教4.道教5.伊斯兰教6.无7.其他原居住状况1.独居2.仅与配偶同住3.与家人亲友同住（关系）_4.老人机构_5.其他_主要照顾者1.配偶2.儿子3.女儿4.媳妇5.亲戚6.朋友7.聘顾看护8.其他_经济来源1.本人2.配偶3.子女，关系_4.亲友，关系_5.政府补助_6.其他_平均收入/月（主要经济来源）1.4000 元以下2.4000-6000 元3.6000-8000 元4.8000-10000 元5.10000 元以上医
31、疗费用支付方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他_入住原因1.独居2.与家人同住，但白天无人照顾3.原与家人（）同住，但家属现难以照顾4.不想增加子女负担5.自我生涯（退休）规划6.喜爱本中心环境，希望来中心静养7.公费安置8.短期托养，原因_9.希望扩增生活圈，添加生活乐趣10.因疾病而需来机构专业照顾11.其他_入住者意愿1.高 2.普通 3.低 4.抗拒，原因_5.其他_DB3301/T 0215201812（家庭/社）支持系统1.有支持者_ 关系_ 以前来往频率_次/月，互动关系支持者_ 关系_
32、 以前来往频率_次/月，互动关系支持者_ 关系_ 以前来往频率_次/月，互动关系.无入住者生活习惯病史/身体状况本人/家属期待家系图详述需画出三代，并注明同住者DB3301/T 0215201813（二）个案生命史将各年龄阶段依时间轴详述各事件年月年龄地点身边的家人当时情景DB3301/T 0215201814（三）爱好与兴趣1.具有哪些爱好与兴趣：_2.对于哪些节日习俗特别重视：_3.具有哪些才艺（例如书画，舞蹈，音乐）：_4.喜欢的物品：_5.喜欢的颜色：_（四）社交生活1.经常与哪些朋友联系：_2.经常主动探视的朋友：_DB3301/T 0215201815第二部分：个案整体健康状况（一
33、）生命体征1.体温：_2.脉搏：_次/分 3.呼吸：_次/分4.血压：_mmHg5.身高：_cm6.体重：_Kg7.腰围：_cm8.体重指数：_9.血型：_型 RH：+（二）视力（1）老人是否使用眼镜：是否（2）视力状况：（若戴眼镜则以校正视力评估）备注：（两眼 左眼 右眼）良好模糊但可以维持个人安全仅可区别亮暗全盲-在熟悉的环境中很安全全盲在熟悉的环境中需要协助无法评估（3）视力状况：正常模糊（左眼 右眼 双眼）失明：（左眼 右眼 双眼）曾经患眼科疾病：_（三）听力（1）老人是否使用助听器：是否（2）听力状况：（若老人戴助听器則以矫正听力评估）备注：（两耳 左耳 右耳）良好轻度听力障碍中度听
34、力障碍在居家环境无安全隐患中度听力障碍在居家环境有安全隐患全聋无法评估（3）听力状况：正常重听（两耳 左耳 右耳）失聪（两耳 左耳 右耳）（四）沟通能力良好仅可表达简单句子仅可表达简单的词无法言语/言语无法令人理解/言语不具意义（五）表达能力（方式）语言（口语）唇语肢体语言（比手画脚）笔谈其他（六）就医情形1.就医类型：1.西医 2.中医（医院：_科别：_医生：_）2.CDR：_失智症确诊医院：_MMSE:_3.入住健康检查：完成未完成项目：1.大便常规检查2.尿液常规检查3.血液常规检查4.血液生化检查5.血肿瘤指标 6.乙型肝炎7.梅毒（经本人同意）8.艾滋病（经本人同意）9.胸部 DR1
35、0.腹部 B 超11.常规心电图12.骨密度测定（七）疾病主要诊断1.心血管系统：患病时间_就诊医院_正常高血压中风心脏病心律不齐心脏衰竭其他_2.神经精神系统：患病时间_就诊医院_正常帕金森氏症失智症抑郁症精神分裂症疾病其他_3.呼吸系统：患病时间_就诊医院_正常慢性阻塞性肺疾病气喘肺炎肺结核其他_4.消化系统：患病时间_就诊医院_正常消化性溃疡消化道出血肝炎肝硬化肝胆结石胰腺炎其他_5.泌尿系统：患病时间_就诊医院_DB3301/T 0215201816正常肾炎结石肾衰竭前列腺肥大其他_6.肌肉骨骼系统：患病时间_就诊医院_正常骨折骨质疏松退化性关节炎类风湿性关节炎其他_7.内分泌系统：患
36、病时间_就诊医院_正常糖尿病甲状腺功能（亢进低下）高尿酸其他_8.其他：患病时间_就诊医院_皮肤病白内障(左眼右眼）青光眼（左眼右眼）恶性肿瘤其他_（八）上述疾病之稳定度（请以最不稳定之疾病回答）0.没有症状，不需再治疗3.症状控制不住，需要常调整治疗方案和监测剂量1.以目前的治疗，症状控制良好4.症状控制不住，有再住院病史2.症状控制有困难，影响到 ADL，需持续监测（九）药物服用情形：（1）目前固定使用药物_种（含丸剂，液剂，针剂）（2）服用药物过敏史有_无_目 前 固 定 服用药物服用剂量服用频率服用途径是否为医生处方药是否是否是否是否是否是否是否（十）目前是否服用中药是（是否为中医师处
37、方：是否）是否DB3301/T 0215201817否是否（十一）目前是否使用另类医疗有无1.针刺 2.艾灸 3.刮痧 4.拔罐5.推拿 6.熏蒸7.其他_是否是否是否（十二）皮肤异常状况(可重复)1.无 2.过度干燥有皮屑 3.淤青 4.有疹子 5.清洁不佳 6.其他_（十三）肌力（A）与关节活动度（B）左上肢：A_B_右上肢：A_B_左下肢：A_B_右下肢：A_B_等级：1.正常 2.较差 3.极差（十四）抽烟习惯(可重复)(1)现在是否有在抽烟：是（抽烟频率：_支/日烟龄:_）否(2)过去是否曾经抽烟：是（抽烟频率：_支/日烟龄:_）否（十五）喝酒习惯1.现在是否有在喝酒：是（喝酒频率：
38、_次/月_CC/次，种类:_）否2.过去是否曾经喝酒：是（喝酒频率：_次/月_CC/次，种类:_）否（十六）睡眠评估（1）睡眠状态：正常无法入睡入睡困难常半夜起床其他_（2）是否有服用安眠药之情形：是（_-颗/次,_次/周）否(3）个案平常的整体睡眠习性：_DB3301/T 0215201818(十七)牙齿健康情形牙齿部分缺损但未装假牙 假牙有缺损或咬合不良 没有牙齿但也不装假牙 牙齿部分缺损但装假牙牙齿没有任何缺损（假牙为固定活动）其他_（十八）口腔清洁能力长者可独立自行清洁部分需要工作人员协助清洁完全需要工作人员照顾清洁（十九）目前饮食形态一般饮食软食流质其他_管灌（二十二）是否有食物过敏
39、，禁忌1.过敏：有_无_2.禁忌（不吃）：有_无_（二十三）情绪状态正常多话焦虑淡漠不语激动谩骂攻击行为其他_（二十四）跌倒咨询评估（1）跌倒评估量表（评估日期:_案号:_长者：_评估者:_）1.是否每天服用四种以上的药物？1.是2.否2.自己或朋友是否察觉你最近（听力）不如从前？1.是2.否3.自己或朋友是否察觉你最近（视力）不如从前？1.是2.否4.过去六个月内，是否曾经摔倒两次或两次以上？1.是2.否5.是否经常穿过松的拖鞋或过长的浴袍？1.是2.否6.需费力才能拿取高于你头部的物品？1.是2.否7.需费力才能拾取地上的物品？1.是2.否8.需费力才能进浴缸？1.是2.否9.需费力才能从
40、椅子中站起或坐下？1.是2.否10.需扶靠物品行走1.是2.否11.有未固定好的小地毯？1.是2.否12.是否将杂物堆放在走道上？1.是2.否*统计的分值越高，代表跌倒的风险也将越高，请要特别的留意长者的状态。（2）步态呈现状态：正常缓慢碎步态不稳不自主抖动（3）行为辅助器：四轮辅助二轮辅助器手杖轮椅其他_（4）眩晕情形：从未发生偶尔（一周一次以下）经常（一周_次）（5）计时行走测试个案从椅子上站起，走三公尺步道，转身，再走回来坐下，所需时间。时间超过 10 秒钟，属于有跌倒危险的族群。起走时间:_秒DB3301/T 0215201819表 A.2营养咨询评估计划单次序：第次日期：年月日评估者
41、签名：S：营养相关疾病历史糖尿病使用口服降血糖药胰岛素慢性肾脏病血液透析腹膜透析心血管疾病高血压胃溃疡型肝炎 肝硬化其他饮食状况脱脂低脂全脂 牛奶杯天（），主食量（早餐）碗+（午餐）碗+（晚餐）碗+（点心）份，肉鱼豆量（早餐）两+（午餐）两+（晚餐）两，蛋个 天，蔬菜份天，水果份天，补充维他命补充营养品饮食禁忌过敏食物纯素食蛋奶素特定日素食喝牛奶会腹泻吃冰淇淋不会腹泻有过敏食物有禁忌食物宗教信仰健康信念身体状况有假牙咀嚼吞咽困难胀气腹泻便秘O：体位测量身高：cm，理想体重kg，平常体重kg，体重kg（），3 个月内的体重有变化增加减少生化检验药物及其他等资料DB3301/T 021520182
42、0A：营养诊断营养需求量热量：kcal天蛋白质g天需其他限制：低盐低油低胆固醇低嘌呤低钾低磷其他需改变饮食型态：饮食及相资料评估P：营养建议量饮食计划营养卫教糖尿病管灌饮食低蛋白血液透析 腹膜透析高血脂低盐饮食其它饮食原则食物份量表修正饮食份量DB3301/T 0215201821表 A.3健康干预计划单营养计划：1._2._3._4._评估者 _运动计划：1._2._3._4._评估者_社工计划：1._2._3._4._评估者_课程计划：1._2._3._4._5._6._评估者_医疗干预计划：1._2._3._4._评估者_理疗计划：1._2._3._4._评估者_DB3301/T 021
43、5201822表 A.4健康医生评估单姓名性 别年 龄日 期健康医生一般情况舌 脉健康问题体质辨识表 A.5专科医生会诊记录单姓名性 别年 龄日 期家庭医生主观资料客观资料会诊意见（包括慢病诊断、治疗方案、管理要点）医疗机构名称职称及专业专科医生签约是否联系方式同意人签名/日期DB3301/T 0215201823A.2评估表说明A.2.1以老年人入住 72 小时内为第一次评估（详见老年人入住初步评估表），之后每月评估（连续三个月）（详见老年人定期评估表），三个月后之后每季度评估一次，有问题即时评估。A.2.2P1-5：社工评估，P6-10：健康管家评估，P11-12：营养师评估，P13-14
44、：健康医生评估与专科医生会诊。DB3301/T 0215201824附录B（规范性附录）老年人健康体检项目B.1老年人健康体检项目见表B.1。表 B.1老年人健康体检项目表项目包含细项确认打备注粪便检查杆菌性痢疾须于入住前一周提供阿米巴性痢疾寄生虫感染阴性检查尿液检查尿液常规检查血液检查血液常规检查1、血红蛋白（Hb）专业医疗机构最近半年内之体检报告2、红细胞（RBC）3、白细胞（WBC）4、血小板5、血比容6、白细胞分类7、血型血液生化检查1、血清白蛋白2、血清球蛋白3、谷丙转氨酶（ALT）4、谷草转氨酶（AST）5、碱性磷酸酶（ALP）6、糖化血红蛋白7、血清胆红素8、胆固醇9、甘油三酯1
45、0、尿素氮11、肌酐12、尿酸13、空腹血糖14、T3、T415、肿瘤标志物（CEA、AFP）梅毒乙型三系定性滋病（经本人同意）胸片检查胸部 DR骨密度检查骨密度检查心电图检查心电图检查B 超检查腹部 B 超诊断证明若患有急性病、严重慢性病者，需已接受治疗并经医师诊断（书面证明）为稳定状态DB3301/T 0215201825附录C(规范性附录)各专业定期评估表C.1老年人各专业定期评估表包括：表C.1老年人每月健康总结记录表、表C.2老年人健康监测记录单、表C.3老年人定期评估表（社工）。表C.1老年人每月健康总结记录表编号：房号：姓名：性别：年龄：年月健康医生：健康问题危险因素健康目标干预
46、措施健康总结满意度评价填表说明月初计划：健康问题、危险因素、健康目标、干预措施，月底评价：健康总结与满意度评价。健康总结包括效果评价，涵盖监测方案是否落实，健康知识、信念是否改善提高，生活习惯、行为是否矫正，生理（体检）指标是否改善，未来患病/死亡危险性是否下降。DB3301/T 0215201826表C.2老年人健康监测记录单编号：房号：姓名：性别：年龄：日期T/P/R/BP空/餐后血糖（mmol/L）体重（kg）腰围（cm）睡眠（h）进餐摄入量饮水量（ml/d）运动步数/热量大便（次/d）小便（次/d）签名早中晚DB3301/T 0215201827表C.3老年人定期评估表（社工）编号：房
47、号：姓名：性别：年龄：入住日期：评估项目评估内容生理01.失眠02.食欲不振03.身体疼痛04.混乱现象增加05.四肢无力06.失禁07.体力下降08.消化不良09.慢性疾病变化10.暴饮暴食11.肢体功能异常变化 12.常有胃痛腹泻13.体重明显改变14.以上皆无15.其他：_心理01.害怕恐惧02.孤独03.容易紧张04.缺乏安全感05.焦虑06.思念家人07.忧郁08.冷漠孤僻09.自信心下降10.经常有愤怒情绪11.坐立不安12.主动互动情况下将13.不愿参加活动14.以上皆无 15.其他：_人机互动01.与其他人冲突02.偶尔参加组织的活动03.不愿参加活动04.与他人有疏离感05.
48、稳定参加组织的活动06.以上皆无07.其他：_行为01.哭闹02.异常游走03.神情呆滞04.攻击他人05.拒绝被服务06.绝食07.沉默不语08.自我伤害09.异常依赖10.以上皆无11.其他：_家庭01.家属经常到中心探望02.家属与长者互动好03.家属与老人互动冷漠04.家属鲜有探望，但有电话等联络 05.家属与老人关系敌对冲突06.家属鲜有探望，且无电话等联络07.老人家庭经济贫乏08.以上皆无09.其他：_经济来源01.本人02.子女03.社会福利资源：（说明：_）04.教会，基金会辅助05.信托（说明：_）06.生活费用如期缴纳07.生活费用延缓缴纳08.其他_环境及安全01.房间
49、脏乱02.房间异味03.活动环境有危险摆设 04.以上皆无05.其他：_阻助力分析一、阻力二、助力：危险分层01.高危机人员02.中危机人员03.低危机人员执行计划01.安排个别化活动02.连结辅疗性团体03.鼓励参加文娱活动04.协助增进人际互动DB3301/T 021520182805.安排家属会谈06.连结志工关怀服务07.鼓励家属增加探视频率08.召开跨专业会谈09.尊重老人的自主空间10.真诚倾听及陪伴11.定期关怀访视问安12.协助情绪抒发13.协助楼层住民会议14.转接外部机构15.尊重老人隐私16.照会营养师17.协助辅具申请_18.协助残障手册申请_19.照会照服员20.协助
50、申请相关补助_21.照会护理师22.照会物理治疗师23.其他：_ 24.补充说明：_评估日期年月日前次工作目标执行情况执行成效已完成部分完成未完成无法执行，原因：危机分层说明：1、高危机人员：经评估有迫切性问题（1）生命安全：对自身或他人有生命安全及伤害行为，如：自杀、自残、攻击等；身体机能急剧恶化，如：急性疾病、拒绝就医等。（2）重大压力事件及危机事件，如：重要他人死亡、重大天灾等。（3）其他经社工评估有迫切性问题需介入处理。2、中危机人员：经评估无迫切性问题，但须社工计划性介入，如家庭问题、经济问题、照顾问题等。3、低危机人员：经评估状态稳定，仅需持续追踪者。评估表说明：以老年人入住 72
