1、 ICS 03.080.01 CCS A16 3203 徐州市地方标准 DB 3203/T 10432023 社区居家医疗护理服务规范 Specification of home health care service in community 2023-12-29 发布2024-02-01 实施徐州市市场监督管理局发 布 DB 3203/T 10432023 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 服务原则.1 5 服务要求.2 6 服务流程.3 7 服务评价.5 8 服务反馈与改进.5 附录 A（资料性）居家医疗护理服务审核申请表.6 附录 B（
2、资料性）居家医疗护理服务告知书.7 附录 C（资料性）居家医疗护理服务协议书.8 附录 D（规范性）居家医疗护理服务操作规范.9 附录 E（规范性）居家糖尿病健康指导标准流程.12 附录 F（资料性）居家医疗护理服务记录表.13 参考文献.14 DB 3203/T 10432023 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由徐州市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：徐州医科大学、徐州医科大学附属医院、徐州市第一人民医院、徐州医科大学附属邳州医院、徐州市市场监督管理局。本文件主要起草人：汤先萍、夏有兵、张潇、吴响、
3、张琳、孙华北、李梅、蔡卿卿、冯虎、李书艳、吴赫笛、何景峰、曲哲、沈洁、夏秋婕、胡铭。DB 3203/T 10432023 1 社区居家医疗护理服务规范 1 范围 本文件规定了社区居家医疗护理的服务原则、服务要求、服务流程、服务评价、服务反馈与改进。本文件适用于社区居家医疗护理服务。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 15624 服务标准化工作指南 WS/T 313 医务人员手卫生规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用
4、于本文件。居家医疗护理 home health care 专业医疗卫生服务人员（以下简称服务人员）直接到有需求的家庭中为服务对象提供一系列健康照护服务的过程。居家医疗护理服务机构 service organization for home health care 取得医疗机构执业许可证，在一定社区范围内，能够开展居家医疗护理（3.1）服务的医疗机构（以下简称服务机构）。4 服务原则 服务人员在提供服务的过程中，除遵守医疗卫生相关法律法规和政策、符合GB/T 15624的要求外，还应遵守以下原则：a)个体化原则：以服务对象的需求为导向，注重人文关怀，尊重服务对象的生命、价值观、风俗习惯和宗教信仰
5、等；b)综合性原则：以护士为主体，与医生、临床药师、康复治疗师、心理治疗师、营养师等建立服务团队，基于新时期价值医疗理论，提供全方位的服务；c)延续性原则：三级医院-社区-家庭三联动，将专业的医疗护理向家庭、社区辐射，为服务对象提供全面、全程、专业化和人性化的延续性居家医疗护理；d)安全性原则：服务项目安全有效、医疗风险低、易操作实施；e)赋能原则：激发服务对象及其监护人的潜能和主动参与意识，培养自我健康管理的能力；DB 3203/T 10432023 2 f)信息化原则：利用现代网络通信技术和数据库资源，为各服务机构之间以及所属各部门之间提供病人信息和管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交
6、换，并满足授权用户的功能需求。5 服务要求 机构 5.1.1 应具有合法的经营资质，已执业登记，取得医疗机构执业许可证。5.1.2 应在经营场所醒目位置明示相关证照、服务内容、收费标准、服务流程和投诉监督电话。5.1.3 应设置与业务范围相适应的固定服务机构站点，具备与服务范围相适应的服务能力，配备与服务范围相适应的服务设施。5.1.4 应配备足够数量的服务人员和管理人员。5.1.5 宜建立信息化咨询和预订服务平台。人员 5.2.1 服务人员数量应与服务机构的功能、任务及规模一致，能满足服务需求。5.2.2 医师应具备 3 年及以上独立临床工作经验，具有主治医师及以上技术职称。5.2.3 护士
7、应具备 5 年及以上临床护理工作经验，具有护师及以上技术职称。5.2.4 康复治疗专业技术人员应具备 3 年及以上临床康复治疗工作经验，具有技师及以上技术职称。5.2.5 药学专业技术人员应取得药师及以上技术职称。5.2.6 心理咨询师应取得相应的资质证书。5.2.7 服务人员应具备良好的职业道德、工作纪律、服务意识。制度 5.3.1 应健全岗位培训制度。5.3.2 应健全双人查对制度。5.3.3 应健全居家环境中无菌物品放置和保管制度。5.3.4 应健全居家环境中手卫生制度。5.3.5 应健全居家操作用物分类放置制度。5.3.6 应健全医疗垃圾处置制度。5.3.7 应健全医疗风险防范制度。环
8、境 5.4.1 应提前半小时通知服务对象或其监护人开窗通风，所处环境应清洁卫生、光线良好。5.4.2 应提前半小时通知服务对象或其监护人准备至少 0.7m2大小的台面，操作台面应干净、宽敞、光线良好。设备 5.5.1 应配备适宜的交通工具。5.5.2 应具备规范的用物携带设备（能分隔无菌、非无菌、废弃物等）。5.5.3 应具备规范的出诊医疗护理查对文件和出诊服务记录文件。5.5.4 服务对象居家环境中应具备服务工作所需的基本设备，并处于完好状态。DB 3203/T 10432023 3 应急 5.6.1 应根据具体情况配备抢救药品、急救用物。对有风险的居家护理操作如中度以上伤口换药等，应携带急
9、救药物和急救设备（肾上腺素、听诊器、血压计、呼吸气囊等）。5.6.2 应定期对服务人员开展应急应变能力培训和考核。5.6.3 应建立居家环境中各类突发事件抢救的应急预案并展开演练。信息化平台 5.7.1 应具备满足互联网技术要求的设备设施、技术人员以及信息安全系统。5.7.2 平台设计应符合服务对象使用需求。5.7.3 应端口齐全，功能完善，包括服务对象预约、订单管理、服务应答等。5.7.4 应严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管服务对象个人信息。6 服务流程 流程图 社区居家医疗护理服务流程应符合图1的要求。图1 服务流程 DB 3203/T 10432023 4 预约 6
10、.2.1 服务对象或其监护人应向服务机构提出申请，并填写居家医疗护理服务审核申请表（参见附录 A）。6.2.2 应根据服务对象需求，结合当地实际情况，开展相应服务项目。6.2.3 服务机构应向服务对象或其监护人提供居家医疗护理服务告知书（参见附录 B），并签名。评估 6.3.1 服务人员应在服务对象预约完成后评估服务对象是否符合上门服务条件，评估工作应至少包括以下方面：a)服务对象健康状况；b)监护人的健康状况及照护能力；c)能否满足服务对象需求。6.3.2 经评估可提供服务的，服务对象应签订居家医疗护理服务协议书（参见附录 C），服务人员应按照既定的服务流程开展服务。6.3.3 经评估不可或
11、不需要提供居家医疗护理服务的，应向服务对象或其监护人详细说明原因。开展服务 6.4.1 应根据评估结果，为服务对象选派具备相应资质和能力的服务人员。6.4.2 应根据服务对象的健康状况和照护需求，制定个性化服务计划。6.4.3 应根据服务计划开展服务。开展如下服务时，应符合附录 D 的要求：a)居家伤口换药；b)居家静脉采血；c)居家肌肉注射。6.4.4 服务人员应在开展服务的过程中，提供相应的健康指导，内容应至少包括：紧急情况处理、安全指导、功能锻炼指导和疾病相关知识指导。如开展居家糖尿病健康指导应符合附录 E 的要求。6.4.5 应按照 6.5 的要求做好消毒隔离。6.4.6 应及时填写居
12、家医疗护理服务记录表（参见附录 F）。消毒隔离 6.5.1 无菌物品应准备规范、消毒灭菌符合要求。6.5.2 应使用规范的设备携带无菌用物，无菌物品携带途中应注意安全、无污染。6.5.3 应衣帽着装符合要求后再进行无菌操作。6.5.4 应携带有效、便捷的手卫生设备，按照 WS/T 313 的要求做好洗手与手卫生消毒。服务后处置 6.6.1 医疗垃圾应封闭包装，带回服务机构分类处置，其处置流程应符合图 2 的要求。6.6.2 应按要求留取标本，贴好标签，同时应安全规范携带医疗标本，避免途中污染。6.6.3 服务机构应建立规范的不良事件上报途径。服务人员应知晓不良事件上报制度及流程，管理部门应及时
13、修订相关工作流程并落实培训。DB 3203/T 10432023 5 图2 居家服务医疗垃圾处理流程 7 服务评价 应对服务对象或其监护人以及服务人员开展满意度调查，开展方式包括但不限于以下方面：a)智能评价平台；b)电话访问；c)管理者走访；d)社会监督。8 服务反馈与改进 服务团队应定期分析问题存在原因，制定相应整改措施，并跟踪整改措施的落实情况，不断改进服务质量。DB 3203/T 10432023 6 附录A （资料性）居家医疗护理服务审核申请表 表A.1给出了居家医疗护理服务审核申请表。表A.1 居家医疗护理服务审核申请表 居家医疗护理服务审核申请表 申请日期：年 月 日 一、服务对
14、象基本资料 1.姓名：2.性别：3.年龄：4.身份证号：5.联系电话：6.目前居住情况：独居 固定与他人同住 轮流与他人同住 其他 7.通讯地址：市 区 街道/镇 8.户籍地址：同上或 市 区 街道/镇 9.目前是否领取政府提供的医疗补助：否 是 医疗补助名称 10.是否参保：职工医保 新农村合作医疗保险 商业保险 无 11.目前是否就业：否 是 12.目前是否住在医养融合机构：否 是 13.是否有住院经历：否 有，如果有请提供病例、出院证明及相关资料 14.是否患有疾病：否 是，疾病名称 15.日常功能状况 独自做此活动有没有困难？0 没有困难 1 需辅助协助 2 需人部分帮忙 3 完全依赖
15、他人 项目 请填写号码，特殊情况请说明 项目 请填写号码，特殊情况请说明 进食 穿衣 如厕 上下楼梯 控制大小便 床椅转移 平地行走 洗澡 补充说明 压力性损伤：无 有 部位：带管情况：导尿管 更换时间 鼻胃管 更换时间 气管切开 更换时间 其他管道 二、监护人基本资料（同服务对象）1.姓名：2.身份证号码：3.联系电话：4.与服务对象关系或身份：5.通讯地址：市 区 街道/镇 服务对象（监护人）签名：以下由服务机构进行填写 是否符合服务条件：1.符合，将进行上门评估 2.不符合，原因 3.其他 服务机构联系人：居家医疗护理服务团队责任人：日期：DB 3203/T 10432023 7 附录B
16、 （资料性）居家医疗护理服务告知书 表B.1给出了居家医疗护理服务告知书。表B.1 居家医疗护理服务告知书 居家医疗护理服务告知书 尊敬的：（身份证号码：）您好！欢迎您选择本机构提供的居家医疗护理服务。本着相互尊重的原则，现将有关事项告知如下：一、服务对象 居家医疗护理服务对象是有照护需求、适宜在家庭中接受服务的人群，包括一般人群和特殊人群。二、服务项目 适宜在居家环境中开展，包括基础护理、伤口换药、静脉采血、肌肉注射等，提供的服务以安全有效为原则。三、服务申请 服务对象或其监护人向居家医疗护理服务机构提出服务申请。四、服务内容及时间 1.服务内容：按居家医疗护理服务计划提供照顾服务和健康指导
17、。2.服务时间：五、服务告知 1.告知日常的注意事项以及病情变化时居家医疗护理的局限性。2.告知因服务地点和设备的局限性，居家医疗护理服务可能存在的潜在风险。3.告知有关收费项目及费用标准。六、服务对象或其监护人的义务 1.提供的服务对象资料情况属实。2.确保通讯准确畅通。3.配合服务人员开展工作。4.按收费标准支付费用，收费标准按医保部门相关规定执行。七、医疗安全 1.进行特殊治疗时，须告知有关医疗风险，在与服务对象或其监护人签订知情同意书后，方可进行相应治疗。2.生活不能自理或不具备完全民事行为能力的服务对象，在开展服务时应有监护人或相关人员陪同在场。3.服务人员发现服务对象病情加重，应告
18、知服务对象或其监护人及时转诊，如拒绝转诊，服务人员应在护理记录上记录并要求服务对象或其监护人签字。本协议书一式两份，服务对象、服务机构各执一份，签字盖章后生效。（注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其监护人代签）服务对象或其监护人签名：与服务对象关系：服务机构（盖章）年 月 日 DB 3203/T 10432023 8 附录C （资料性）居家医疗护理服务协议书 表C.1给出了居家医疗护理服务协议书。表C.1 居家医疗护理服务协议书 居家医疗护理服务协议书 尊敬的：（身份证号码：）为了使您得到及时治疗和护理，需要您与服务人员相互配合，以达到预期目标，特制定此协议书。1.您同意接受服务机
19、构提供的居家医疗护理服务，并已了解服务内容和申请条件。2.您已了解日常注意事项，理解病情变化时居家医疗护理的局限性，全力配合服务人员工作。3.您已了解因服务地点和设备局限性，居家医疗护理服务可能存在的潜在风险。对于因居家医疗护理服务的局限性、病情发展及服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，您将承担责任，并承担相应的抢救及后续治疗费用。4.您了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。5.您已得到以下资料，同意服务人员讲述的注意事项。（1）居家医疗护理服务告知书 （2）本协议书一式两份，服务对象、服务机构各执一份，签字盖章后生效。（注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其监护人代签）服
20、务对象或其监护人签名：与服务对象关系：服务机构（盖章）年 月 日 DB 3203/T 10432023 9 附录D （规范性）居家医疗护理服务操作规范 表D.1给出了居家伤口换药标准流程，表D.2给出了居家静脉采血标准流程，表D.3给出了居家肌肉注射标准流程。表D.1 居家伤口换药标准流程 操作步骤与要求 访 视 前 服务人员基本素质符合要求，电话联系（居家环境准备、服务对象准备、预计到达时间）电话简单询问服务对象一般情况，解释目的，能否配合 居家 操作 过程 服务人员：衣帽整洁、洗手、戴口罩、修剪指甲；备齐用物：换药碗、弯盘、适量无菌纱布、无菌棉球、生理盐水、胶布、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾
21、、敷料、消毒洗手液、A4 纸、笔、鞋套 自我介绍，正确核对服务对象信息 评估操作环境，选择合适的操作台面。评估服务对象一般情况，再次解释操作目的，取得配合 协助服务对象取合适体位，评估服务对象伤口类型、部位、大小、伤口床、伤口边缘及周围皮肤状况 若伤口有敷料，用镊子或血管钳沿伤口长轴平行方向取下内层敷料。若内层敷料与伤口粘连，先用生理盐水棉球浸湿，再按上述方法取下内层敷料 非感染性伤口用生理盐水由内向外清洗；感染性伤口，根据细菌培养结果选择合适的清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水由内向外清洗伤口 有坏死组织的伤口，根据伤口情况，清除坏死组织 用生理盐水再次清洗伤口 用无菌纱布擦干 评估伤口情况
22、，选择合适的敷料（带边的泡沫或水胶体敷料）固定 正确固定敷料 再次核对服务对象信息，交代注意事项 整理床单位、清理用物（带回站点分类处置）洗手、记录 总体评价 遵循无菌操作原则及查对制度 操作熟练，程序清晰，动作轻巧，注意节力 关爱服务对象，灵活处理有关情况 DB 3203/T 10432023 10 表D.2 居家静脉采血标准流程 操作步骤与要求 访 视 前 服务人员基本素质符合要求，电话联系（居家环境准备、服务对象准备、预计到达时间）电话简单询问服务对象一般情况，是否禁饮、禁食，解释目的，能否配合 居家 操作 过程 服务人员：衣帽整洁、洗手、戴口罩、修剪指甲；备齐用物：安尔碘、消毒洗手液、
23、无菌棉签、止血带、采血针 1-2 个、真空采血管、胶布、一次性治疗巾、医疗垃圾袋、利器盒、小棉枕、A4 纸、笔、鞋套 自我介绍，正确核对服务对象信息及检验申请单、采血管，采血管上正确书写服务对象信息 评估操作环境，选择合适的操作台面。评估服务对象一般情况，再次解释操作目的，取得配合 协助服务对象取合适体位，评估穿刺部位的皮肤、血管状况 选择合适静脉，在穿刺部位下方垫小棉枕，穿刺点上方 6cm 扎止血带、松紧适宜 消毒皮肤：2 次、范围 5cm，方法正确，待干，嘱服务对象握拳 一手固定血管，一手持采血针，按静脉注射法行静脉穿刺 见回血，固定针柄，将采血针另一端刺入采血管，采至需要量 嘱服务对象松
24、拳，松止血带（扎止血带时间不超过 120s）棉签放于穿刺点上方，快速拔针，按压至不出血 采血针置入利器盒内 再次核对服务对象信息、检验申请单、采血管 协助服务对象取舒适体位，交代注意事项 整理床单位、清理用物（带回站点分类处置），将血标本带回送检 洗手、记录 总体评价 遵循无菌操作原则及查对制度 操作熟练，程序清晰，动作轻巧，注意节力 关爱服务对象，灵活处理有关情况 DB 3203/T 10432023 11 表D.3 居家肌肉注射标准流程 操作步骤与要求 访 视 前 服务人员基本素质符合要求，电话联系（居家环境准备、服务对象准备、预计到达时间）电话简单询问服务对象一般情况，解释目的，能否配合
25、 居家 操作 过程 服务人员：衣帽整洁、洗手、戴口罩、修剪指甲；备齐用物：消毒洗手液、安尔碘、75%酒精棉球、砂轮、5ml 注射器（2 副）、2ml 注射器（2 副）、无菌棉签、医疗垃圾袋、利器盒、A4 纸、笔、鞋套 自我介绍，正确核对服务对象信息及注射单、医嘱单 评估操作环境，选择合适的操作台面。评估服务对象病情、过敏史、用药史、家族史、合作程度、注射部位皮肤的完整性，再次解释操作目的，取得配合 正确核对药物 协助服务对象取合适体位 选择合适部位，消毒范围符合要求 注射前再次核对，抽取药液、排尽空气 绷紧皮肤进针，与皮肤成 90 度角 固定针栓，回抽无回血 缓慢注射药液，观察反应 按压针眼拔
26、针，置入利器盒内 协助服务对象取合适体位 再次核对服务对象信息，交代注意事项 整理床单位、清理用物（带回站点分类处置）洗手、记录 总体评价 遵循无菌操作原则及查对制度 操作熟练，程序清晰，动作轻巧，注意节力 关爱服务对象，灵活处理有关情况 DB 3203/T 10432023 12 附录E （规范性）居家糖尿病健康指导标准流程 表E.1给出了居家糖尿病健康指导标准流程。表E.1 居家糖尿病健康指导标准流程 操作步骤与要求 访 视 前 服务人员基本素质符合要求，电话联系（居家环境准备、服务对象准备、预计到达时间）电话简单询问服务对象一般情况，解释目的，能否配合 居家 指导 过程 服务人员：衣帽整
27、洁、洗手、戴口罩、修剪指甲；备齐用物：消毒洗手液、A4 纸、笔、鞋套 自我介绍，正确核对服务对象信息 指导服务对象正确洗脚：水温低于 37（用手或温度计测量水的温度），使用中性肥皂，用浅色毛巾擦干脚趾间水分，保持脚趾间干爽，泡脚时间 10min以内，注意不宜用热水袋、电热器等直接保暖足部 指导服务对象洗完脚后检查足部：观察足底、趾间及足部变形部位有无擦伤、水疱、皮肤干燥、郓裂、鸡眼、胼胝、肿胀、溃疡、感染、趾甲异常、皮肤温度和颜色异常等情况 正确使用皮肤护理膏或霜，涂抹足部，同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间。服务对象若有脚气，宜穿透气好的鞋袜，保持足部干燥，使用抗真菌软膏 正确修
28、剪趾甲：找专业人士修剪趾甲时，告知糖尿病病史，注意物品一次性使用，用锉刀将边缘修光滑即可，避免边上剪得过深 选择舒适的鞋：有足够的空间、透气性良好、鞋底较厚硬而鞋内较柔软 穿鞋注意事项：检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物，穿鞋时动作要慢；不要赤脚穿鞋，穿合适的袜子，选择天然材质、不过紧、无毛边的袜子，每天换袜子，不穿高过膝盖的袜子 了解服务对象及其监护人对相关内容掌握情况，及时回答其提出的疑问，指导服务对象定期随访 总体评价 关爱服务对象，灵活处理有关情况 避免使用医学术语，适时反问或重复，使用尊称，沟通交流有逻辑性 DB 3203/T 10432023 13 附录F （资料性）居家医疗护理服务记录表 表F.1给出了居家医疗护理服务记录表。表F.1 居家医疗护理服务记录表 服务对象姓名 性别 年龄 编号 家庭住址 健康问题 日期时间 服务记录内容 服务人员 签名 服务对象 签名 DB 3203/T 10432023 14 参考文献 1 关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知（国卫规划发202022号）2 全国护理事业发展规划（2021-2025）（国卫医发202215号）3 关于加强老年人居家医疗服务工作的通知（国卫办医发202024号）4 互联网诊疗监管细则（试行）（国卫办医发20222号）
