1、 ICS 03 080 CCS A.12 64 宁夏回族自治区地方标准 DB64/T 18392022 未成年人委托照护服务规范 Service specification for entrusted care of minors 2022-12-06 发布2023-03-06 实施宁夏回族自治区市场监督管理厅发 布 DB64/T 18392022 I 目次 前言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 总体要求.1 5 服务原则.2 5.1 保密原则.2 5.2 知情同意原则.2 5.3 自决原则.2 6 委托条件.2 6.1 委托人.2 6.2 受委托人.2
2、6.3 被委托未成年人.2 7 委托照护关系的确定.3 7.1 委托照护关系确定流程图.3 7.2 发现报告.3 7.3 申请登记.4 7.4 评估.4 7.5 审核.4 7.6 签约.5 7.7 告知.5 7.8 培训.5 7.9 回访与跟进.5 7.10 终止.5 7.11 被委托未成年人再安置.6 8 服务要求及内容.6 8.1 基本要求.6 8.2 服务内容.6 9 档案管理.7 10 监督与考核.7 附录 A（资料性）监护能力评估通知书.9 附录 B（规范性）家庭监护能力评估指标.10 附录 C（资料性）受委托人照护能力评估表.19 附录 D（资料性）受委托照护申请表.20 DB64
3、/T 18392022 II 附录 E（资料性）委托照护备案表.21 附录 F（资料性）委托照护协议.22 附录 G（资料性）委托照护承诺书.24 附录 H（资料性）委托照护安全责任书.25 附录 I（资料性）委托照护关系解除表.26 附录 J（资料性）跟进服务记录表.27 DB64/T 18392022 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由宁夏回族自治区民政厅提出并归口。本文件起草单位：宁夏回族自治区儿童福利院、银川市未成年人救助保护中
4、心、海原县未成年人救助保护中心、宁夏社会工作联合会。本文件主要起草人：范篆玲、王欣、杨晓军、杨娟、梁玉玲、陶珊娜、王荣、薛红波、李永霞、马军、田帅。DB64/T 18392022 1 未成年人委托照护服务规范 1 范围 本文件规定未成人委托照护总体要求、服务原则、委托条件、委托照护关系的确立、服务要求及内容、档案管理、监督与考核等内容。本文件适用于宁夏行政区域内未成年委托照护服务。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T 0
5、58-2014 儿童社会工作服务指南 3 术语和定义 MZ/T 058界定的术语和定义适用于本文件。3.1 委托照护 entrusted care 未成年人的父母或其他监护人委托具有照护能力的人代为照料、看护未成年人。3.2 儿童工作者 Child workers 从事儿童工作或涉及儿童工作的专（兼）职人员，区/县民政部门指未保专干，乡（镇、街道）指儿童督导员，村/居指儿童主任，儿童福利机构指社工具体负责儿童工作。4 总体要求 4.1 在本级行政区域内开展委托照护工作，跨地市应在主管部门审批下开展。4.2 委托照护评估工作由被委托未成年人实际居住地的乡镇人民政府、民政部门、街道办事处等组织开展
6、，也可以委托第三方机构开展，评估后应出具评估报告。4.3 评估人员应具有社会工作、医疗康复、心理健康、教育等职业资质并对委托照护工作有一定经验的专业技术人员、本地区民政部门从事儿童工作 2 年以上的行政人员，人数为不少于 3 人的单数，实行回避制。4.4 评估人员初次从事评估工作前应完成相应的委托照护评估培训。4.5 被委托人应对被委托未成年人提供生活照料、医疗救治、康复教育等支持和服务，费用由委托人承担。4.6 委托照护期间服务由受委托人所在地的未成年人救助保护中心主要负责。DB64/T 18392022 2 4.7 对提供服务人员应进行有无违法犯罪记录或其他不适宜为未成年人开展服务的情况进
7、行审核。5 服务原则 5.1 保密原则 应保护未成年人隐私，不得向无关人员透露未成年人个人身份资料和其他可能危害未成年人权益的隐私信息。5.2 知情同意原则 应尊重未成年人，向其提供必要的信息，在其充分知情的前提下选择服务的内容、方式，在事关自身利益的决策中起主导作用。5.3 自决原则 应尊重未成年人自我选择和自我决定的权利。6 委托条件 6.1 委托人 6.1.1 监护人出现如下情形，可提出委托申请：因外出务工、就医、学习、探亲等原因无法履行监护职责的；因在押服刑、强制戒毒或被采取限制人身自由等强制措施，暂时无法履行监护职责的；因发生突发事件等紧急情况无法履行监护职责的。6.1.2 对委托申
8、请人应进行评估，评估前书面告知，下发监护能力评估通知书见附录 A。6.1.3 评估指标参照家庭监护能力评估指标，见附录 B。6.2 受委托人 6.2.1 受委托人的范围包括：未成年人的三代以内旁系血亲及其配偶；父母指定愿意承担委托义务的亲朋好友；民政部门指定其他愿意照护未成年人的个人或单位。6.2.2 对受委托人进行评估，填写受委托人照护能力评估表，见附录 C。6.2.3 有下列情形之一的，不应作为被委托人：曾实施性侵害、虐待、遗弃、拐卖、暴力伤害等违法犯罪行为；有吸毒、酗酒、赌博等恶习；曾拒不履行或者长期怠于履行监护、照护职责；其他不适宜担任被委托人的情形。6.3 被委托未成年人 6.3.1
9、 进行委托照护的未成年人，应符合下列条件：父母因外出务工、就医、学习、探亲等原因无法监护照料的未成年人；监护权在县级以上地方人民政府民政部门的孤儿、查找不到生父母的未成年人的临时照料；未成年人疑似或已发生家暴、虐待等伤害情况的。DB64/T 18392022 3 6.3.2 有下列情形之一的，不应进行委托照护：未成年人心理状态异常；未成年人生命危急状态；未成年人出现严重不良行为；未成年人遭受意外伤害或不法侵害时。6.3.3 年满 8 周岁以上，具有正常认知的未成年人，被委托之前应征得未成年人同意。6.3.4 不得将未成年人委托给单身异性照料。7 委托照护关系的确定 7.1 委托照护关系确定流程
10、图 见图1。图1 委托照护关系确立流程图 7.2 发现报告 DB64/T 18392022 4 社区、村/居工作人员或其他人员在日常发现有需要委托照护的未成年人，应主动上报民政部门、街道办事处等相关部门。7.3 申请登记 7.3.1 主动向民政部门、街道办事处提出申请的，民政部门、街道办事处进行登记、备案并开展评估工作。7.3.2 委托人应向被委托人属地民政部门、街道办事处提交申请资料，包括但不限于以下内容：a)书面申请并签字；b)户口薄、身份证原件；c)家庭经济收入、住房情况证明；d)被委托未成年人的基本情况，包括就学、身体状况、心理状况等；e)申请家庭夫妻双方或单方免冠一寸近照等。7.3.
11、3 受委托人应向民政部门提交申请资料，包括但不限于以下内容：a)书面申请书并签字；b)户口薄、身份证原件；c)家庭经济收入、住房情况证明；d)家庭成员一致同意受委托照护的申请以及所在社区予以的评价和证明，应包括无违法犯罪记录证明；e)县级以上医疗机构出具的申请人及共同生活的家庭成员未患有在医学上认为不适宜委托照护的疾病的身体健康体检证明，证明自出具之日起6 个月内有效；f)申请家庭夫妻双方或单方免冠一寸近照等；g)填写受委托照护申请表，参见附录 D。7.4 评估 7.4.1 要求 接到受委托照护申请后，5个工作日，所属民政部门组织至少3名以上专业人员对委托人、被委托人、受委托人三方进行评估，并
12、在10个工作日内出具评估报告。7.4.2 委托人 7.4.2.1 委托人确有正当理由，需要离开未成年子女。7.4.2.2 委托人应至少提前一周向实际居住地民政部门、街道办事处提出委托照护申请。7.4.2.3 评估其家庭照料能力、照料环境，通过查验资料、实地走访等方式评估委托人是否必须离开其未成年子女。7.4.3 受委托人 应综合考虑其道德品质、家庭状况、身心健康状况、与未成年人生活情感上的互动等情况。7.4.4 被委托人 评估内容应包括被委托人的年龄、身体状况、心理状况、被委托未成年人的意愿等方面。7.5 审核 7.5.1 受委托人属地民政部门、街道办事处根据评估意见进行审核，确定审核结果后将
13、委托照护备案表DB64/T 18392022 5 报主管民政部门备案见附录 E。7.5.2 受委托人属地民政部门将审批结果书面告知委托人及被受委托人。7.6 签约 7.6.1 经会议研究通过后，委托人应与被委托人签订相关协议，内容包括：a)委托照护协议，（见附录 F）协议规定了时限、权力和义务等内容；b)委托照护承诺书，见附录 G；c)委托照护安全责任书，见附录 H。7.7 告知 7.7.1 委托人应将委托照护情况书面告知未成年人所在学校、幼儿园和实际居住地的居民委员会、村民委员会，加强和未成年人所在学校、幼儿园的沟通。7.7.2 委托人应将委托照护情况书面或口头告知被委托未成年人。7.8 培
14、训 7.8.1 针对受委托人进行培训，内容包括但不限于以下方面：a)儿童保护；b)委托照护的义务、权利和责任；c)相关的法律、法规及政策要求；d)委托照护的程序；e)医疗、康复、教育、养育等专业知识；f)疾病的观察、照料及应对措施；g)被委托未成年人的生理、心理、行为等特点。7.8.2 针对 8 岁以上，认知能力较好的被委托未成年人进行培训，内容包括但不限于以下方面：a)委托照护的意义；b)受委托家庭结构；c)委托照护带来的改变；d)安全防范等相关知识。7.9 回访与跟进 7.9.1 各级民政部门（乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会）定期对委托照护未成年人进行回访，了解委托照护期间的
15、生活状况、心理状况、需求满足情况等委托照护情况。7.9.2 民政部门应与受委托人、被委托人未成年人至少每周联系和交流一次，了解未成年人的生活、学习、心理等情况，并给予未成年人亲情关爱。7.9.3 民政部门应对委托人定期进行跟进，了解在外情况，及时将被委托未成年人的情况进行反馈。7.9.4 跟进的方式包括电话、微信、视频、入户等。7.10 终止 7.10.1 发现受委托人缺乏照护能力、不能有效履行照护职责等情况，应及时告知委托人及民政部门，监督履职或变更受委托人。7.10.2 委托协议到期，被委托人由委托人接回继续履行监护职责，照护协议终止。7.10.3 应提前 30 日内向审批民政部门提出终止
16、委托照顾关系的书面申请，紧急情况除外。7.10.4 经评估委托人恢复监护能力，可以继续履行监护职责，照护协议终止。DB64/T 18392022 6 7.10.5 受委托人有下列情形之一的，民政部门应当终止委托照护关系，必要时还应报告相关部门追求其法律责任，包括但不限于以下情况：a)有歧视、忽视、虐待、伤害被委托未成年人行为的；b)教唆被委托未成年人从事违法犯罪活动的；c)家庭成员身体有疾病、品行不符合相关规定的；d)在申请或评估过程中弄虚作假骗取资格的；e)发生重大变故，无法履行委托照护义务的；f)不履行协议约定的其他情形。7.10.6 被委托未成年人有下列情形之一的，应当终止委托照护关系，
17、包括但不限于以下情况：a)年满 16 周岁可从事与其身体相适应的工作；b)年满 18 周岁可独立生活的；c)主动提出终止关系，经评估确实无法共同生活的；d)与委托照护家庭关系恶化，确实无法共同生活的；e)监护人可履行监护职责的；f)因就医、就学等其他特殊原因需要终止委托照护关系的。7.10.7 被委托未成年人或受委托人提出终止委托照护关系时，填写委托照料关系解除表见附录 I。民政部门评估后进行再安置，同时告知委托人。7.11 被委托未成年人再安置 7.11.1 委托照护关系中断、终止时，委托人无法履行监护职责的，应进行被委托未成年人再安置。7.11.2 由民政部门工作人员，联合医生、心理咨询师
18、、社工等人员进行综合评估并提出再安置建议，5 个工作日内上报民政部门会议研究。7.11.3 民政部门在被委托未成年人再安置后 5 个工作日内完成档案管理工作。8 服务要求及内容 8.1 基本要求 8.1.1 儿童工作者每周跟进应不少于 1 次。跟进后 5 个工作日内完成跟进服务记录表见附录 J。8.1.2 家访跟进频次，应符合以下要求：a)被委托未成年人属于无户籍儿童、事实无人抚养儿童的，每月至少家访 1 次；b)属于重病、重残、留守儿童的，每 2 个月至少家访 1 次；c)属于孤儿、父母重病/重残、贫困家庭儿童的，每 3 个月至少家访 1 次；d)属于家暴、受到不法侵害的，每周至少家访 1
19、次。8.2 服务内容 8.2.1 跟进服务 8.2.1.1 应按照被委托照护未成年人身份类型进行跟进服务，通过实地走访、观察、会谈、查阅资料等方法，对未成年人及所在环境进行走访调查，评估未成年人生理、心理、情感、认知、委托照护等方面的需求。8.2.1.2 入户跟进时评估未成年人所处环境是否安全适宜，有无虐待、忽视、暴力、意外人身伤害、泄露未成年人隐私等情况。DB64/T 18392022 7 8.2.1.3 跟进评估应贯穿委托照护服务始终，包括委托照护前、委托照护中、委托照护后委托人、受委托人、被委托照护未成年人的需求和问题，及时提供专业服务。8.2.2 宣传教育 8.2.2.1 通过网络、媒
20、体、宣传册等各种形式在全社会普及未成年人救助保护法规政策、家庭监护责任教育和亲情沟通教育、儿童防溺水、防性侵、防欺凌等安全自护教育。8.2.2.2 应定期对家庭开展教育指导工作，通过入户、培训等方式进行家庭指导，内容包括但不限于：a)政策法规知识；b)亲子沟通方式；c)教育方式；d)未成年人身心发展特点；e)未成年人保护知识；f)日常生活照料；g)突发事件应急处置；h)家庭角色与关系等。8.2.3 儿童服务 服务内容，包括但不限于：a)危机干预、心理辅导、行为矫正、情绪疏导等；b)对接医疗、教育、康复等部门，持续跟进未成年人需求满足情况；c)组织小组活动、知识讲座、户外活动等。8.2.4 资源
21、链接 为有医疗、教育、康复、经济援助、学业支持等需求的服务对象，链接民政、公、检、法、司等行政部门资源；公益组织、慈善组织、社会组织资源。9 档案管理 9.1 应遵循 MZ/T 058 的要求，做到“一人一档、动态管理、集中归档、利用便捷”的原则。9.2 建立档案管理制度，指定专（兼）职人员具体负责。9.3 对具有保存价值的文字、图表、实物、音像、电子数据等不同形式和载体的历史记录，确保档案的真实、完整。9.4 档案目录应每年向主管民政部门备案。9.5 查阅、借阅或复制不涉及保密内容的档案应由主管民政部门批准。10 监督与考核 10.1 接受本地区上级主管民政部门的监督、指导和检查。10.2
22、委托照护考核评价主要采取平时考核评价与定期考核评议相结合的方式进行。有条件的可通过政府采购公开招标方式，开展照护服务第三方评估评价监督。10.3 由受委托人属地民政部门统一组织实施，成立以民政工作人员、医生、社工、心理咨询师等专业技术人员为主体的考核组，负责考核评议工作的组织实施。DB64/T 18392022 8 10.4 平时考核评价主要以满意度调查和邻里评价为主，在定期跟进入户时一并进行，主要考核委托照户委托人落实委托照护协议、履行委托照护职责等情况。DB64/T 18392022 9 A A 附录A （资料性）监护能力评估通知书 A.1 给出监护能力评估通知书的样式。监护人（男）：身份
23、证号：监护人（女）：身份证号：父母及其他监护人对未成年人监护负有第一责任，为保障儿童的合法权益和健康成长，根据中华人民共和国民法典关于监护职责和义务的相关要求，现对监护人的监护能力进行评估。请监护人收到此通知后，5 个工作日内，向（评估机构）出具下列材料并配合完成评估工作。1、监护人居民身份证、居民户口薄结婚证、离婚证（单身无需提供）、房屋产权证;2、监护人及共同生活的家庭成员出具县级以上医疗机构近三个月内的身体健康检查证明（精神疾病诊断证明及乙肝两对半、艾滋病抗体、梅毒抗体、肝功、血常规）;3、监护人所在单位出具的工资证明；4、监护人所在村（居）委会出具的婚育证明；5、监护人银行工资卡或常用
24、卡半年流水；6、中国人民银行征信报告；7、户籍所在派出所开具无违法犯罪记录证明。（评估机构盖章）年 月 日 注：本通知一式两份，被评估人一份，评估机构存档一份。DB64/T 18392022 10 附录B （规范性）家庭监护能力评估指标 表B.1给出家庭监护能力评估指标。表 B.1 家庭监护能力评估指标 姓名：性别：男身份证号：姓名：性别：女身份证号：项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 一、监护人基本情况（17 分）1年龄状况（5 分）（1）30-40 周岁（5 分）（2）41-50 周岁（3 分）（3）51-60 周岁（2 分）（
25、4）60 周岁以上（1 分）查验身份信息2婚姻状况（3 分）（1）初婚（3 分）（2）再婚（2 分）（3）离婚、丧偶（1 分）（4）未婚（0 分）调查核实 DB64/T 18392022 11 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 3受教育程度（3 分）（1）本科（含大专）及以上（3 分）（2）高中（含中专）（2 分）（3）初中（1 分）（4）初中以下（0 分）自述上门走访核实4居住情况（3 分）（1）有稳定住所（3 分）（2）无稳定住所（1 分）面谈调查5经济状况（3 分）（1）有稳定的收入（3 分）（2）收入不稳定（2 分）（3）
26、低保户或建档立卡户（1 分）（4）无经济来源（0 分）通过自述核实二、监护人监护能力（14 分）6保护能力（3 分）（1）监护人完全能保障未成年人的基本权利的能力。（3 分）（2）监护人基本能保障未成年人的基本权利的能力（2 分）（3）监护人无能力保护儿童的基本权利（0 分）通过自述核实 DB64/T 18392022 12 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 7良好家庭关系能力（3 分）（1）家庭关系和谐稳定（3 分）（2）家庭关系不稳定（2 分）（3）家庭关系破裂(包括父母离异，无人照料（0 分）（通过与监护儿童交谈、走访邻居，
27、综合判断监护人的人际沟通能力通过自述核实 8社会交往能力（3 分）（1）与邻居、朋友、同事能主动接触和交往（3 分）（2）不愿意与邻居、朋友、同事主动接触和交往（1 分）（3）关系紧张（0 分）调查核实 9资源获取能力（5 分）（1）完全能获得邻里、村居委、和其他相关政策支持的能力（5 分）（2）能获得部分资源支持的能力（3 分）（3）无其他可获取资源的能力（0分）核实证明 DB64/T 18392022 13 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 三、被监护人基本情况（9 分）10被监护人年龄（3 分）（1）9-18 岁（3 分）（
28、2）3-6 岁（2 分）（3）0-3 岁（1 分）调查核实 11健康状况（3分）（1）正常、健康儿童（3 分）（2）残疾儿童（包括肢体残疾、智力残疾、言语功能障碍）（1 分）调查核实 12被监护人生活能力状况（3分）（1）完全能自理（3 分）（2）半自理（2 分）（3）完全不能自理（1 分）调查核实四、监护人意愿（18 分）13监护人认识程度（5 分）（1）能充分了解未成年人监护的内容、特点和注意事项（5 分）（2）缺乏对未成年人监护的内容、特点和注意事项的了解（3 分）（3）完全不了解对未成年人监护的内容、特点和注意事项（1 分）调查核实 DB64/T 18392022 14 项目 序号 内
29、容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 14对被监护人的监护意愿（5 分）（1）完全履行监护职责（5 分）（2）不确定性（3 分）（3）放弃监护权（1 分）调查走访15家庭其他成员的监护意愿（5分）（1）可替代监护职责（5 分）（2）不确定性（3 分）（3）放弃监护权（1 分）自评他评互评16家庭关系稳定性（3 分）家庭成员关系已持续多少年：（1）10 年以上（3 分）（2）3-10 年（2 分）（3）3 年以下（1 分）调查核实五、主要监护人健康状况（12分）17监护人身体健康状况（6 分）（1）健康（6 分）（2）较健康（2 分）（3）患有重度残
30、疾、重大疾病的（0分）医院体检报告调查核实18监护人心理健康状况（1）健康（6 分）（2）较健康（2 分）（3）患有精神类疾病、智力残疾（0医院体检报告调查核实 DB64/T 18392022 15 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分（6 分）分）六、监护人抚育教育能力（8 分）19抚养能力（2 分）（1）有抚养儿童能力（2 分）（2）有部分抚养能力（1 分）（3）无抚养能力（0 分）调查了解20养育安排（3分）（1）监护人亲自养育（3 分）（2）家中长辈代为照顾（1 分）（3）无人照顾（0 分）调查了解21教育能力（3 分）（1）
31、有进行良好教育的能力（3 分）（2）有进行基础教育的能力（1 分）（3）没有（0 分）调查了解七、监护人生活照料能力（8 分）22提供饮食（2分）能否按时、按量提供未成年人三餐：（1）能（2 分）（2）基本能（1 分）（3）完全不能（0 分）上门核实23合适衣着（2 分）能否为未成年人提供合适衣着：（2 分）（1）能（2 分）（2）基本能提供（1 分）（3）不能（1 分）上门核实 DB64/T 18392022 16 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 24个人卫生（2分）能否保障未成年人个人卫生：（1）能保障（2 分）（2）基本能
32、保障（1 分）（3）不能保障（0 分）上门核实25健康照顾（2分）未成年人生病是否能够及时带未成年人就医：（1）能（2 分）（2）不能（0 分）上门核实八、监护人品德品行（12 分）26遵纪守法情况（6 分）1、是否有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚的：（1）无（2 分）（2）有严重违法犯罪记录（0 分）公安部门证明2、是否有参加非法组织、邪教组织的：（1）无（2 分）（2）有（0 分）公安部门证明 DB64/T 18392022 17 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分 3、是否有买卖、性侵、虐待或遗弃、非法送养未成
33、年人及其他侵犯未成年人身心健康的：（1）无（2 分）（2）有（0 分）公安部门证明27日常行为（4 分）1、是否有持续性、经常性家庭暴力的：（1）无（2 分）（2）有（0 分）走访调查2、是否有吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的：（1）无（2 分）（2）有（0 分）走访调查29信用状况（2 分）1、是否有弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的：（1）无（1 分）（2）有（0 分）调查核实2、是否有不良征信记录：（1）无（1 分）调查核实 DB64/T 18392022 18 项目 序号 内容及 标准分值 评估指标与分值 评分说明 家庭实际得分 扣分说明 男 女 家庭均分（2）有（0 分）九
34、、共同生活家庭成员监护能力（2 分）31对待监护人态度（2 分）认为监护人是否有能力监护未成年人：（1）有能力（2 分）（2）部分能力（1 分）（3）完全没能力（0 分）走访了解总得分评估工作人员签名评估时间DB64/T 18392022 19 附录C （资料性）受委托人照护能力评估表 表C.1给出受委托人照护能力评估表的样式。表C.1 受委托人照护能力评估表 监护人：被委托人：未成年人：类别 评估事项 是 否 备注 受委托人资质评估 道德品质良好 身心健康 曾经实施违法犯罪行为 有吸毒、酗酒、赌博等恶习 曾拒不履行或者长期怠于履行照护职责 受委托人能力评估 照护时间充足 照护能力满足未成年人
35、生活需求 了解委托照护职责和义务并能履行 意愿评估 有意愿照护未成年人 结论 受委托人具有照护能力且符合照护要求 评估人：评估单位（盖章）：评估人：评估单位（盖章）：备注：以上评估事项，一条不符合要求，即判定受委托人不适宜被委托照护未成年人。DB64/T 18392022 20 B B 附录D （资料性）受委托照护申请表 表D.1给出受委托人照护能力评估表的样式。表D.1 受委托照护申请表 申请人 基本情况 姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业状况 受教育程度 年收入（元）住房面积 同住人口数 健康状况 身份证号 联系电话 家庭住址 申请人家庭情况 姓名 性别 年龄 与申请人关系 健康状况 职业状
36、况 是否同住 口是口否 口是口否 口是口否 申请人意愿和经验 01您从哪里了解到了儿委托照护工作？口从网络上口从朋友那里 口从宣传海报/活动上 口其他_02您认为您了解委托照护工作吗？口了解口不太了解口不了解 03您的配偶支持您做委托照护工作吗？口比较支持 口没问过他/她 04您的子女支持您做委托照护工作吗？口 支 持口反对 口比较支持口无所谓 口没问过他/她（们）05您愿意接受我们的评估和入户工作吗？口愿意口无所谓口不愿意 申请人签名 日期 年月日 口支持口无所谓 DB64/T 18392022 21 C C 附录E （资料性）委托照护备案表 表E.1给出受委托人照护能力评估表的样式。表E.
37、1 委托照护备案表 被 委 托未 成 年人情况 姓名 性别 年龄 健康状况 身份证号 现居住地 监护人情况 监护人（1）联系电话 身份证号 与未成年人关系 监护人（2）联系电话 身份证号 与未成年人关系 受委托人情况 姓名 联系电话 与未成年人关系 身份证号 家庭成员 照护类型 现居住地 学校幼儿园情况 就读学校、幼儿园 班主任及联系方式 监护人 、由于原因，自愿将（未成年人）委托给代为照护，被委托人知情同意，并接受乡镇人民政府（街道办事处)和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托照护内容由监护人与被 委托人协商确定。监护人：（签字）被委托人：（签字或手印）备案单位：（盖章）时间：年 月 日
38、完成委托照护：其他原因，现已解除委托照护。监护人：（签字）被委托人：（签字）备案单位：（盖章）时间:年 月 日 DB64/T 18392022 22 D D 附录F （资料性）委托照护协议 F.1 给出委托照护协议的样式。甲方：(受委托人/单位)乙方：(委托人/单位)丙方：(人民政府、民政部门、街道办事处等)被委托未成年人姓名：，性别 ，身份证号：，医疗诊断：。为充分保障未成年人权益，更好地为未成年人提供服务，满足未成年人成长发展需求，按照中华人民共和国民法典中华人民共和国未成年人保护法规定，甲乙丙三方经协商达成以下协议：一、甲方责任与义务 1、甲方自签订协议之日起，承担乙方监护未成年人的委托
39、照护责任，保障未成年人的日常生活照料、医疗保健、康复教育等服务。2、甲方在乙方具备监护能力时，及时将乙方监护未成年人通过丙方交给乙方，并解除委托照护协议。3、甲方根据乙方和丙方的要求，应提供乙方监护未成年人委托照护期间的生活、学习、康复等方面的需求。4、为保障乙方监护未成年人的合法权利，甲方在未接到乙方书面委托时，有权拒绝任何人探访，并拒绝提供乙方监护未成年人在甲方委托照护期间的的任何情况。5、乙方监护未成年人在甲方委托照护期间，若发生严重疾病等突发性情况，甲方应及时告知乙方和丙方，丙方协助予以解决。二、乙方责任与义务 1、乙方应积极配合甲、丙双方做好未成年人的委托照护工作。2、乙方有权利向甲
40、方了解未成年人的生活学习、康复教育等方面情况。3、乙方监护未成年人在甲方委托照护期间，若发生疾病等突发性的情况，应积极配合甲、丙双方解决处理相关情况。4、乙方具备监护能力后，应及时会同丙方与甲方解除委托照护协议，自觉履行法定监护义务。5、乙方应按政策要求，每月 日之前将监护未成年人生活费用转入甲方帐户。三、丙方责任与义务 1、丙方应积极配合向甲方提交有关丙方监护未成年人委托照护的相关书面文件（包括：委托照护申请、乙方监护未成年人无其他法定监护人的证明等相关材料）。DB64/T 18392022 23 2、丙方在乙方具备监护能力前一周内，应积极和甲方沟通协商乙方监护未成年人的后续监护问题。3、丙
41、方在乙方具备监护能力后，应及时会同甲方与乙方解除未成年人的委托照护协议。4、因特殊情况，乙方确需临时接出丙方监护未成年人，征得甲方同意后方可办理手续，在外出期间一切责任均由乙方承担。5、如乙方提前结束或延长委托期限，由乙方负责及时向甲方提交相关文件，并按照变更后执行的时间会同丙方解除或延长委托照护协议。四、其他事项 1、甲乙丙三方认真履行未成年人委托照护手续。2、委托照护时间为年月日至年月日止。3、甲乙丙三方在履行本协议过程中如发生争议，先行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向甲方住所地人民法院提起诉讼。本协议自甲乙丙三方签字、盖章之日起生效，上述各条款，三方互相监督，共同遵守。本协议一式三
42、份，三方各持一份。本协议如有未尽事宜，甲乙丙三方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。（以下无正文）甲方（盖章签字）：年 月 日 联系电话：乙方（盖章签字）:年 月 日 联系电话：丙方（盖章签字）：年 月 日 联系电话：DB64/T 18392022 24 E E 附录G （资料性）委托照护承诺书 G.1 给出委托照护承诺书的样式。委托照护承诺书 为保障被委托未成年人的安全和生活，细心照料他们的日常生活，做好被委托未成年人的照料、教育，切实将被委托未成年人的权益落到实处，我承诺做好以下方面：1.保证履行与部门签订的委托照护协议中要求的各项条款。2.认真听取民政部门工作提出的建议
43、和意见，团结协作。3.积极预防疾病，保证对患病时及时医治，及时汇报，家中各类药品安全放置，坚决杜绝误服。4.保证被委托未成年人的人身安全，禁止独自外出，做好 24 小时看护，防止交通事故等意外伤害事故的发生。5.保证做好室内供暖通风工作，保证室内温度，正确使用燃气报警器，绝不发生冻伤、烫伤、燃气中毒、漏电等意外事故。6.保证饮食科学、合理搭配，保证被委托未成年人的营养，杜绝给被委托未成年人吃生冷的食物和霉变的水果和蔬菜。7.保证被委托未成年人不玩耍柴火、易燃品和容易擦伤的棱角锐利的物品和独自燃放烟花、爆竹等。8.保证不私自接受任何媒体采访和社会各界的捐赠。承诺人：年 月 日 DB64/T 18
44、392022 25 F F 附录H （资料性）委托照护安全责任书 H.1 给出委托照护安全责任书的样式。委托照护安全责任书 为保障被委托照护未成年人的安全和生活，做好被委托照护未成年人的日常照料及教育，按照民政部门对委托照护工作的要求，切实将被委托照护未成年人的权益落到实处：一、受委托人作为被委托照护未成年人的临时监护人，应当依法履行监护职责，增强安全意识,促进被委托照护未成年人的健康成长。二、严格履行委托照护协议中各项条款，保障被委托照护未成年人权益。三、及时预防和消除存在的安全隐患，杜绝无人看护，避免各类意外发生，为被委托照护未成年人提供安全、舒适、温馨的家庭环境。四、在日常生活照料中应加
45、强安全意识，预防意外事故的发生：1.家庭要将火柴、打火机、刀片、棍棒、药片、剪刀等危险物品安全放置，避免给被委托照护未成年人造成伤害。2.安全使用水、电、燃气，切忌私拉电线，及时关闭阀门开关。3.夏季使用蚊香驱蚊和冬季取暖时要预防中暑、烫伤以及火灾等事故的发生，正确使用燃气报警器。秋冬季要做好保暖，防止呼吸道、肠道疾病的发生。注意饮食安全，保证被委托照护未成年人的科学饮食，防止食物中毒。4.避免摔伤、碰伤、烫伤、骨折等意外发生。5.按时参加各类安全培训和自护自救教育，掌握基本的火灾预防、自救常识，远离易燃易爆的危险品，严格按 规定正确使用燃气报警器。6.被委托照护未成年人发生急症及意外时，及时
46、就医，如实汇报情况。五、应加强被委托照护未成年人安全意识及道德规范的培养：1.配合学校做好被委托照护未成年人的家庭教育，培养孩子养成良好的道德行为规范。2.加强被委托照护未成年人安全教育和自护自救教育,增强安全意识，促进被委托照护未成年人健康成长。3.加强大龄儿童尤其是大龄女童的安全看护及安全意识的培养。六、加强医疗康复安全责任意识：1.长期服药的儿童按时服药，加强药品的安全管理。2.掌握急救措施，在病情方面如有异常及时就医，立即汇报。甲方（委托人）：乙方（受委托人）：年 月 日 年 月 DB64/T 18392022 26 G G 附录I （资料性）委托照护关系解除表 表I.1给出委托照护关
47、系解除表的样式。表I.1 委托照护关系解除表 基本信息 姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业状况 身份证号 联系电话 家庭住址 解除原因 评估意见 评估人员签字：日期：主管部门审核意见 签字（盖章）：日期：分管领导审核意见 签字（盖章）：日期：注：以书面形式告知委托人、受委托人，并报受委托人属地民政部门备案。DB64/T 18392022 27 H H 附录J （资料性）跟进服务记录表 表J.1给出跟进服务记录表的样式。表J.1 跟进服务记录表 儿童姓名 档案编号 本次服务类型 常规家访 结案家访 接报家访 服务链接、转介 现状描述 （看到了什么，交谈了什么，获得了怎样的信息）问题及服务 （对上述信息的分析、评判及回应）未来工作安排 跟进人员签名 日期
