1、 ICS 03.080.01 CCS A 16 DB51 四川省地方标准 DB51/T 29612022 长期护理成人失能分类规范 2022-12-27 发布2023-02-01 实施四川省市场监督管理局发 布 DB51/T 29612022 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 失能分类.1 5 失能分类流程.6 附录 A（资料性）长期护理失能分类等级申请表.7 附录 B（规范性）长期护理失能分类等级自评表.10 附录 C（资料性）长期护理失能照护需求评估表.11 附录 D（资料性）长期护理失能分类等级评估结论书.12 参考文献.13 DB51/
2、T 29612022 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。本文件主要起草单位：四川大学华西医院、四川省医疗保障局、成都市医疗保障局、成都市劳动能力鉴定中心。本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、邓正权、张海峰、王锦强、吴天连、谭邦均、杨晓涛、毛火平、刘小毛、毛勇全、杨小红、曲明涛、温权、陈小燕、罗舒月、李莉、吴凡。本文件为首次发布。DB51/T 29612022 1 长期护理成人失能分类规范 1 范围 本文件规定了长期护理成人失能分类的术语和定义、失能类型、分类指标等的要求。本文件适
3、用于长期护理的成人失能分类。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。3.2 认知功能 cognitive function 个体在接受外界信息，通过记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等转换为内在，从而获取知识或应用知识的心理过程，认知功能一般包括记忆、语言、执行功能、感知运动功能、复杂注意力和社会认知方面的表现。3.3 感知觉与沟通 sens
4、ory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。3.4 社会参与 social involvement 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。3.5 失能 disability 个体按正常方式进行日常独立生活活动及工作的能力受限或丧失。3.6 长期护理 long-term care 由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个
5、人满足及人格尊严。4 失能分类 DB51/T 29612022 2 失能类型 4.1 长期护理失能程度主要根据日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通/社交三个方面的综合情况，分为：能力完好、轻度失能、中度失能级、中度失能级、中度失能级、重度失能级、重度失能级、重度失能级。分类指标 4.2 4.2.1 长期护理失能程度分类的综合指标由日常生活活动能力、认知功能、感知觉与沟通/社交三个指标组成。4.2.2 日常生活活动能力量表见表 1。表1 日常生活活动能力量表 序号项目总分计分计分栏1进食10需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管0需部分帮助5自理102穿衣10需极大帮助或完全依赖他人0需部
6、分帮助5自理103面部与口腔清洁5需要帮助0自理54大便控制10失禁0偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶尔需要人工帮助取便5能控制105小便10失禁0偶有失禁，或需要他人提示5能控制106用厕10需要极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5可独立完成107平地行走15完全依赖他人0需极大帮助5需少量帮助10独立步行15 DB51/T 29612022 3 表 1（续）序号项目总分计分计分栏8床椅转移15完全依赖他人，不能坐0需大量帮助，能坐5需少量帮助10可独立完成159上下楼10不能，需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5可独立完成1010洗澡5依赖0自理5上述项目总分为 100 分，本次评
7、定得分为：分。能力完好：100 分；轻度缺损：65-95 分；中度缺损：45-60 分；重度缺损：40 分。4.2.3 认知功能量表见表 2。表2 认知功能量表 项目测评内容测评结果时间定向（4 分）1.现在是哪一年？正确 1 个，得分2.现在是几月（季节）？3.今天是几号/星期几？（相差一天算正确）4.现在是一天中的什么时候？（早上-中午-晚上）人物定向（4 分）1.能否正确分辨自己：你叫什么名字？正确 1 个，得分2.能否正确分辨家人？3.能否正确分辨照料者或其他人（医生、护士、病友）？4.能否正确分辨其他工作人员（如保险公司经办人员等）？空间定向（4 分）说出目前居住的所在地？（省/市/
8、区县/乡镇街道/村、社区、小区、机构名称/楼栋/单元/楼层/病区、门牌号、床位号等）正确 1 个得分；正确 4 个及以上得 4 分记忆力 1（2 分）1.能否正确说出户籍地？（省/市/区县/乡镇街道/村社区小区/楼栋/单元/楼层/门牌号）选择一个问题回答即可：正确 1 个，得分；正确 2 个及以上，得2 分2.能否回忆自己的生日？（年/月/日）3.能否回忆自己的结婚纪念日（年/月/日）4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日？（年/月/日）记忆力 2（2 分）1.能否回忆上一餐吃的主食？正确 1 个，得分；正确 2 个及以上，得2 分2.能否回忆上一餐吃的肉类？3.能否回忆上一餐吃的蔬
9、菜？上述项目总分为 16 分，本次得分为：分。能力完好：16 分；轻度缺损：4-15 分；中度缺损：2-3 分；重度缺损：0-1 分。DB51/T 29612022 4 4.2.4 感知觉与沟通/社交量表见表 3。表3 感知觉与沟通/社交量表 序号测评内容总分计分计分栏1视力3完全失明（辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟随物体移动）0视力有限，看不清报纸大标题；但能辨认任何较大的物体1能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难2能看清书报上的标准字体32听力3完全听不见0讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见1轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清；需在安
10、静的环静或大声说话才能听到2可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音33沟通/社交3不能表达需要或理解他人的话；难以与人接触0表达需要或理解有一点困难，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达；脱离社会，勉强可与人交往，容易上当受骗1勉强能够表达自己的需要及理解他人的话（不能理解隐喻语），但需要增加时间或给予帮助；能适应单纯的环境2无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一定的适应社会环境的能力3上述项目总分为 9 分，本次得分为：分。能力完好：9 分；轻度缺损：5-8 分；中度缺损：1-4 分；重度缺损：0 分。DB51/T 29612022 5 失能类型及综合指标 4.3 失能类型
11、及综合指标见表4。表4 失能类型及综合指标 失能类型综合指标日常生活活动能力认知功能感知觉与沟通/社交能力完好（0 级）完好轻度失能（1 级）轻度缺损中度失能中度失能级（2 级 A）中度缺损完好轻度缺损中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损中度失能级（2 级 B）中度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损中度失能级（2 级 C）中度缺损重度缺损重度缺损重度失能重度失能级（3 级）重度缺损完好轻度缺损中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损重度失能级（4 级）重度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损重度失能级（5 级）重度缺损重度缺损重度缺损注释：“”表示分类中不考虑
12、此项的评估。DB51/T 29612022 6 5 失能分类流程 长期护理失能分类流程见图 1。5.1 申请(失能 6个月)受理填写基本信息表分类评估照护需求评估提交疾病证明材料自评失能等级不予受理并告知原因生成报告争议复评公示送达动态复评一定时限（必要时前置调查）无异议符合条件不符合条件有异议有举报生成报告图1 长期护理失能分类流程图 长期护理失能分类等级申请表见附录 A。5.2 长期护理失能分类等级自评表见附录 B。5.3 长期护理失能照护需求评估表见附录 C。5.4 长期护理失能分类等级评估结论书见附录 D。5.5 DB51/T 29612022 7 A A 附录A （资料性）长期护理失
13、能分类等级申请表 A.1 长期护理失能分类等级申请表 长期护理失能分类等级申请表见表A.1。表A.1 长期护理失能分类等级申请表 申请人基本信息姓名身份证号码性别社保卡号民族年龄残疾人证有残疾人证号：；残疾等级：；无婚姻状况未婚已婚丧偶离婚其他：。户籍所在地省市（州）区/县街道/乡（村）居住地址省市（州）区/县街道/乡（村）医保参保地省市（州）联系电话文化程度文盲小学中学（含中专）大学（含大专）及以上是否首次申请是否代理人姓名代理人电话代理人身份证代理人地址省市（州）区/县街道/乡（村）与申请人关系配偶子女父母其他亲属雇佣照顾者其他：申请人目前生活状况申请对象城镇职工城乡居民特困人员低保或低保
14、边缘市级以上劳动模范重点优抚对象归国华侨计划生育特殊老人独生子女家庭中的老人其他：居住状况独居与配偶/伴侣居住与子女居住 与父母居住与兄弟姐妹们居住与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构医院 其他：照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：配偶子女 亲友 保姆 护工医疗人员父母钟点工没有任何人其他：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友资助其他：收入情况2000 元/月 2000-4000 元/月 4000-6000 元/月6000 元/月保障方式职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险医疗救助商业医疗保险全公费全自费其他：DB51/T 29612022 8 表A.1（续）申请人目前就医及
15、健康状况手术史有无是否经过康复治疗是，治疗月否失能时间月现存疾病心血管系统疾病：高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全先天性心脏病心脏瓣膜病感染性心内膜炎心包炎肥厚性心肌病限制性心肌病缩窄性心肌病心律失常 其他有，具体不详呼吸系统疾病：慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病哮喘支气管扩张肺血栓形成肺结核肺纤维化呼吸衰竭矽肺肺源性心脏病睡眠呼吸暂停综合征其他有，具体不详消化系统疾病：胃食管反流胃炎 消化性溃疡 肠结核结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎结肠克罗恩病慢性腹泻便秘脂肪肝肝硬化 急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胆囊炎 肝性脑病 其他有，具体不详泌尿系统疾病：肾病综合征 慢性肾小球肾炎 泌尿系结石 慢性肾功能不
16、全前列腺增生慢性肾盂肾炎 其他有，具体不详血液系统疾病：贫血 再生障碍性贫血溶血性贫血地中海贫血白血病霍奇金淋巴瘤脾功能异常腹型过敏性紫癜 血友病过敏性紫癜性肾炎 特发性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜其他有，具体不详神经系统疾病：痴呆脑卒中脑血管病后遗症癫痫帕金森氏病 脊髓损伤截瘫 蛛网膜下腔出血脊髓灰质炎后遗症 脑萎缩运动神经元病其他有，具体不详内分泌系统及营养代谢性疾病：糖尿病高脂血症痛风甲状腺功能亢进症甲状腺机能减退库欣综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤 其他有，具体不详骨关节系统疾病：骨折全身性骨性关节炎骨质疏松颈椎病腰椎间盘突出 股骨头缺血性坏死 其他有，具体不详风湿性疾病：
17、类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮强直性脊柱炎 干燥综合征血管炎系统性硬化病其他有，具体不详其他：大便失禁尿失禁白内障青光眼恶性肿瘤双眼失明单眼失明听力减退压疮有，具体不详 DB51/T 29612022 9 表A.1（续）近 30 天意外事件车祸无有烫伤0 次1 次2 次3 次及以上走失0 次1 次2 次3 次及以上跌倒0 次1 次2 次3 次及以上坠床0 次1 次2 次3 次及以上噎食0 次1 次2 次3 次及以上自杀/自伤0 次1 次2 次3 次及以上压疮0 次1 次2 次3 次及以上其他（描述具体事件及发生频率）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有
18、不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（代理人）（签字）：年月日经办机构（含受托第三方）受理事项备注DB51/T 29612022 10 B B 附录B （规范性）长期护理失能分类等级自评表 B.1 长期护理失能分类等级自评表 长期护理失能分类等级自评表见表B.1。表B.1 长期护理失能分类等级自评表 条目得分独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项进食独立，无需帮助部分独立，自己能吃，但需辅助不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲穿衣独立，无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立 能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成 完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制
19、独立 自己能够完全控制部分独立 偶尔失控不能自控 失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）用厕独立，无须帮助，能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成 需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成 不能用厕洗澡独立，无须帮助 自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡部分独立 需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成 不能洗澡、或大部分需帮助洗床椅转移独立，无须帮助 自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成 需帮助上、下床椅不能独立完成 卧床不起注 1：洗澡、大小便控制、进食为 a 类，穿衣、用厕、床椅转移为
20、 b 类。注 2：A 级：a 类 b 类所有项目均独立。B 级：a 类 1 项或 b 类 1-2 项依赖。C 级：a 类 b 类各 1 项或 b 类 3 项依赖。D 级：a 类 2 项或 a 类 1 项 b 类 2 项依赖；E 级：a 类 3 项依赖或 a 类 2 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 1 项 b 类 3 项依赖；F 级：a 类 3 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 2 项 b 类 3 项依赖；G 级：a 类 b 类所有项目均依赖。注 3：此量表由申请人或其代理人自行评估，当等级达到一定等级时方可申请进行失能分类综合评估。DB51/T 29612022 11 C C 附录C
21、 （资料性）长期护理失能照护需求评估表 C.1 长期护理照护需求评估表 长期护理照护需求评估见表C.1。表C.1 长期护理照护需求评估表 评估配合程度非常配合 一般配合 配合欠佳 不配合意识状态清醒嗜睡昏睡昏迷其他：生命体征血压：/mmHg；心率：次/分钟；呼吸：次/分钟是否有管道是否如果是，请勾选：鼻胃管气切管留置导尿管造瘘管（胃肠造瘘管、膀胱造瘘管）引流管氧气管其他：皮肤状况（1）正常（2）异常（皮肤异常状况）：过度干燥有皮屑 瘀青疹子伤口（部位：；大小；）类别：擦伤割伤术后伤口烧烫伤压疮 其他：是否使用辅具是否如果是，请勾选：单手拐杖腋下拐杖助行器轮椅支具/（义肢、假肢）助听器眼镜便盆椅
22、其他：是否使用医疗设备是否氧气筒制氧机无创呼吸机吸痰器气垫床其他：精神症状（最近14天的情况）走失0次1次2次3次及以上伤人0次1次2次3次及以上毁坏物品0次1次2次3次及以上夜间来回走动0次1次2次3次及以上自伤/自杀0次1次2次3次及以上随地解便0次1次2次3次及以上胡言乱语0次1次2次3次及以上被迫害/跟踪/议论感0次1次2次3次及以上幻视，如：看见常人看不见的东西0次1次2次3次及以上幻听，如：听见常人听不见的东西0次1次2次3次及以上注 1：该表仅作为长期护理失能照护需求评估信息补充采集。注 2：评估结论仅反应当时情况。DB51/T 29612022 12 D D 附录D （资料性）
23、长期护理失能分类等级评估结论书 D.1 长期护理失能分类等级评估结论书 长期护理失能分类等级评估结论书见表D.1。表D.1 长期护理失能分类等级评估结论书 长期护理失能分类等级评估结论书长护评【】号被评估人：_身份证号：_居住地址：_根据长期护理成人失能分类规范，您目前的失能分类等级评估结论为：_。对本评估结论有异议的，可以自收到本评估结论书之日起在规定时间内向居住地所在区（市）县受委托的经办机构提出复评申请。评估单位：XXXXX 年月日D.2 长期护理失能分类等级复评结论书 长期护理失能分类等级复评结论书见表D.2。表D.2 长期护理失能分类等级复评结论书 长期护理失能分类等级复评结论书长护
24、复评【】号被评估人：_身份证号：_居住地址：_根据长期护理成人失能分类规范，您目前的失能分类等级复评结论为：_。本评估结论为最终结论。评估单位：XXXXX 年月日 DB51/T 29612022 13 参考文献 1 MZ/T 039-2013 老年人能力评估 2 长期护理失能等级评估标准（试行）（医保办发202137号）3 SachdevPS,BlackerD,BlazerDG,et al.Classifying neurocognitive disorders:the DSM-5 approachJ.Nat Rev Neurol,2014,10（11）:634-642.DOI:10.1038/nrneurol.2014.181
