1、 ICS 11.020 CCS C 10 34 安徽省地方标准 DB34/T 45022023 智慧处方审核技术规范 Specification for smart prescription review 2023-07-31 发布 2023-08-31 实施安徽省市场监督管理局 发 布DB34/T 45022023 I 前言 本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）提出。本文件由安徽省卫生健康委员会归口。本文
2、件起草单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区（安徽省心血管医院、安徽省脑科医院）、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区（安徽省肿瘤医院）、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）感染病院（合肥市传染病医院）、讯飞医疗科技股份有限公司、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第一附属医院高新院区、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）、安徽省第二人民医院、复旦大学附属儿科医院安徽医院（安徽省儿童医院）、安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）、合肥京东方医院、皖南医学院附属弋矶山医院、
3、皖南医学院第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽医科大学附属安庆医院（安庆市立医院）、亳州市人民医院、阜阳市人民医院、淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮南市第一人民医院、池州市人民医院、黄山市人民医院、六安市人民医院、滁州市第一人民医院、马鞍山市人民医院、铜陵市人民医院、安徽医科大学附属宿州医院（宿州市立医院）、宣城市人民医院、中国科学院合肥肿瘤医院、安徽医科大学附属巢湖医院。本文件主要起草人：沈爱宗、童彤、刘琳琳、刘圣、唐丽琴、史天陆、孙言才、卢今、耿魁魁、黄莺、方明、周小娟、陈邵、李民、贺志阳、叶浩、沈静、夏泉、方玲、葛朝亮、吴静鸣、王媛媛、秦侃、蒋磊、蔡和平、
4、陈浩、吴新安、汪琳、陈文刚、桑冉、尚茂林、齐腊梅、吴炜、汪晓娟、任心慈、宋培光、王晓娟、桂凌、谢永忠、沈炳香、王小庆、张荣、詹三华、范秀英、祝子明、王君萍、倪受东。DB34/T 45022023 1 智慧处方审核技术规范 1 范围 本文件确立了智慧处方审核的基本要求，并规定了智慧处方审核的流程和合法性、规范性、适宜性审核及推送至缴费发药的要求。本文件适合于医疗机构的西药处方智慧审核。注：本文件中的“智慧处方审核”简称为“智慧审方”。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。处方审核 prescription review 药师对医师在诊疗活动中为
5、患者开具的处方，包括门急诊处方和医嘱的合法性、规范性及适宜性进行审核，并做出是否同意调剂的过程。智慧处方审核 smart prescription review 应用大数据、云计算、人工智能等信息技术，利用合理用药知识库等各类数据资源，按照相关法律法规、规章制度与技术规范等要求，通过信息系统和智能设备进行的处方审核。电子处方 electronic prescription system 医生在诊疗过程中使用信息系统、智能设备等为患者开具的处方。自定义审方规则 user-defined auditing rules 依据相关法律法规、药品说明书、药典临床用药须知、指南、专家共识等，由医疗机构制定
6、或经医疗机构审核确认用于处方审核的规定。包括药品相互作用筛查，注射药物配伍筛查，适应证、禁忌证筛查，用法、用量、给药途径筛查，开方权限管理，用药浓度限制筛查，用药安全规则筛查等内容。4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。HIS：医院信息系统（Hospital Information System）LIS：医院检验系统（Laboratory Information Management System）CPOE：电子处方系统（Computerized Physician Order Entry）DB34/T 45022023 2 OCR：光学字符识别（Optical Character Recogn
7、ition）PACS：影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication System）5 基本要求 医疗机构应建立智慧审方系统，系统应支持与 HIS、LIS、PACS 和 CPOE 系统的互联互通和数据共享，获得处方审核的必要信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。医疗机构应建立合理用药知识库、智慧审方疾病库、处方医师的画像库、自定义审方规则等，并适时更新数据。医师、药师应能熟练使用智慧审方系统。智慧审方过程中产生数据的使用、存储、销毁等应符合数据安全要求。6 流程 智慧审方流程见图1。图1 智慧审
8、方流程图 推送至缴费发药 通过 适应性审核 接收电子处方 重新开具处方 不合法 通过 合法性审核 规范性审核 不规范 不适应 通过 适应性审核 不合法 通过 DB34/T 45022023 3 7 接收电子处方 药师通过智慧审方系统接收医师开出的电子处方。8 合法性审核 处方权审核 8.1.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动核查处方医师的职业医师资格证书及处方权。8.1.2 药师通过智慧审方系统与处方医师的画像库互联，自动比对医师的人、证同一性，在线确认处方医师处方权。8.1.3 药师还可通过智慧审方系统与处方医师的画像库互联，智能识别医师的电子签名、密码、指纹、声纹、人脸等方
9、式确认处方医师处方权。特殊药品处方审核 8.2.1 药师通过智慧审方系统智能检查、识别电子处方中是否包含麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品。8.2.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动核查处方医师是否具备特殊药品的处方权。审核处理 8.3.1 审核通过的，药师应进行下一步的规范性审核。8.3.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不合法性所在。9 规范性审核 格式审核 9.1.1 药师通过智慧审方系统的 OCR 和电子签章，智能审核处方医师签名或加盖的专用签章的格式及有效性。9.1.2 药师通过智慧审方系统的 OCR、错别字检测
10、等方法，智能审核处方前记、正文和后记的文字是否正确、清晰、完整。电子处方条目审核 药师通过智慧审方系统与 HIS系统交互，自动使用正则匹配、模式识别等方法对下列内容进行审核：a)患者年龄应当为实足年龄；新生儿、婴幼儿应当写日龄、月龄，必要时要注明体重；b)中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；c)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品；d)药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；e)医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称；f)药品剂量、规格、用法、用量
11、准确清楚，不包含含糊不清的字句；g)普通药品处方量及处方效期是否规范；DB34/T 45022023 4 h)抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用是否规范；i)中药饮片、中成药的处方书写是否规范。审核处理 9.3.1 审核通过的，药师应进行下一步的适宜性审核。9.3.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不规范性所在。10 适宜性审核 药物禁忌证/适应证/遴选适宜性审核 10.1.1 药师运用智慧审方系统自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、三测单记录、健康档案、入院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书中自动
12、提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值、手术、会诊建议等关键信息，通过量表分析及画像构建技术，智能推理患者病情（包括肝肾功能情况、历史用药情况、年龄、体重、基础疾病等），并重点关注特殊人群（孕妇、肝肾功能不全者、儿童）。10.1.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动对用药禁忌证、适应证、遴选适宜性进行审核。给药剂量、给药频次审核 10.2.1 药师运用智慧审方系统自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、三测单记录、健康档案、入院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书中自动提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值、手术、会诊建议等关键信息，结合量表分析及画
13、像构建技术，智能推理患者病情（包括肝肾功能情况、历史用药情况、年龄、体重、基础疾病等），并重点关注特殊人群（孕妇、肝肾功能不全者、儿童）。10.2.2 药师通过智慧审方系统与合理药品知识库互联，自动对所开药品的用法用量进行审核，智能判断药物剂量、给药频次是否准确。药物配制浓度审核 10.3.1 药师通过智慧审方系统，根据合理用药知识库中的药物配制浓度信息，自动获取该药品对应的浓度范围。10.3.2 药师通过智慧审方系统自动获取处方中药品的剂量与溶媒量、计算配制浓度，与该药品对应的浓度范围进行自动比对，若不符，应予以警示，并注明合理用药知识库中载明的药物配制浓度。给药途径审核 10.4.1 药师
14、通过智慧审方系统按照合理用药知识库中的给药途径信息，自动设置该药品对应的给药途径。10.4.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取处方中药品的给药途径，并与系统设置的给药途径进行比对，若不符，应径予以警示，并注明合理用药知识库中载明的给药途径。用药疗程审核 10.5.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取给药天数和用药疗程等信息。DB34/T 45022023 5 10.5.2 药师通过智慧审方系统，自动将处方与系统设置的给药天数和用药疗程进行比对，若不符，应径予以警示，并注明合理用药知识库中载明的给药天数和用药疗程。药物累积剂量审核 10.6.1 药师通过智慧
15、审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品用法、用量信息，自动获取该药品对应的累积规定剂量。10.6.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者全部在用药物的剂量和给药频次，合并计算一个自然日内或周期内相同药品的累积剂量，将处方与系统设置的累积规定剂量进行比对，若不符，则对日剂量、周期内累积剂量超过规定剂量的处方予以警示。配伍禁忌审核 10.7.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取该药品给药途径下对应的配伍、溶媒。10.7.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取处方中的药物及其给药途径，与系统设置的配伍、溶媒进行比对，若不符，则对系统设置的该给
16、药途径下可配伍之外的药物、溶媒予以警示，并注明药品知识库中载明的溶媒品种。药物相互作用审核 10.8.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取与处方中药品的禁忌相互作用、有害相互作用、有益相互作用、无关紧要相互作用的药物及辅料。10.8.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者当前在用以及历史的用药信息，将处方与系统设置的有相互作用的药物及辅料进行比对，若相符，则予以“具有相互作用”的警示。重复用药审核 10.9.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品的给药途径、剂型、规格。10.9.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者
17、当前在用以及历史的用药信息，对于系统设置的成分相同药物的重复用药、同种药物不同剂型重复使用、药理作用相同的药物重复使用、相同作用机制的药物合用时，则予以“重复用药”的警示。药物、食物过敏史及须行皮试药物的审核 10.10.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取处方药品的“禁忌”或“注意事项”中的过敏源信息和皮试阴性的结果信息。10.10.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的药物、食物过敏史，将处方中的药物与系统设置的过敏源对应的药物进行比对，若相符，则予以警示。肾功能不全患者用药审核 10.11.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者
18、的病历文书，并从门诊病历、健康档案、入院记录、检查报告、检验报告、诊断文书中提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值等关键信息，智能推理患者肾功能情况。10.11.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动审核肾功能不全患者的用药选择与用药剂量。肝功能不全患者用药审核 10.12.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、健康档DB34/T 45022023 6 案、入院记录、检查报告、检验报告、诊断文书中提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值等关键信息，智能推理患者肝功能情况。10.12.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动审
19、核肝功能不全患者的用药选择与用药剂量。妊娠/哺乳期用药审核 10.13.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的病历文书（其中包括门诊病历、三测单记录、会诊信息、健康档案、入院记录、出院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书），并对病历中的关键信息进行提取，智能推理患者病情以及意图（如要求流产等）。10.13.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品的妊娠分级与哺乳分级，智能对孕妇的用药选择与用药剂量进行审核。老年患者用药审核 10.14.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取老年患者用药剂量或禁用、慎用的药品。1
20、0.14.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者年龄，与系统设置的老年患者需要调整剂量、禁用、慎用的药品进行比对，若相符，则给予禁用、慎用的警示。儿童患者用药审核 10.15.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取儿童患者用药剂量或禁用、慎用的药品。10.15.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者年龄，与系统设置的儿童患者需要调整剂量、禁用、慎用的药品进行比对，若相符，则选择不同的用法用量，或给予禁用、慎用的警示。性别用药审核规则 10.16.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取男性或女性不适用的药物。10.16.2
21、药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的性别，将处方中的药物与系统设置的男性或女性不适用的药物进行比对，若相符，则予以警示。药品限量（超多日用量）审核 10.17.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动设置门急诊处方、特殊药品处方开具每种药品的最大限量。10.17.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动将处方中的药品数量与系统设置的数量最大限量进行比对，若大于最大限量，则予以警示。审核处理 10.18.1 审核通过的，药师应将电子处方推送至缴费发药处的系统用户。10.18.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不适宜性所在，同时给出合适用药推荐。11 推送至缴费发药 审核通过的处方可进入划价、收费和发药阶段。DB34/T 45022023 7 双签通过的处方，医师需要再次签字确认后方可调剂。DB34/T 45022023 8 参考文献 1处方管理办法 中华人民共和国卫生部令 第53号 2医疗机构处方审核规范 国卫办医发201814号 3全国医院信息化建设标准与规范 国卫办规划发20184号 4中药处方格式及书写规范 国中医药医政发201057号
