1、 ICS 11020 CCS C50 31 上海市地方标准 DB 31/T 14192023 医疗付费一件事应用规范 Application specifications of one solution for all medical disbursement scenarios 2023-08-21 发布 2023-12-01 实施 上海市市场监督管理局 发 布 DB 31/T 14192023 I 目次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.2 管理要求.2 设施设备要求.2 4.2.1 终端设备.2 4.2.2 网络设备.2 应
2、用要求.2 4.3.1 医保电子凭证应用授权.2 4.3.2 信用授权.2 4.3.3 初诊登记.2 网络安全.3 5 应用场景.3 服务对象.3 系统功能.3 门急诊流程.3 5.3.1 预约挂号.3 5.3.2 就诊签到.3 5.3.3 看诊.3 5.3.4 付费.3 5.3.5 医技预约.3 5.3.6 检查检验治疗.4 5.3.7 取药.4 5.3.8 退费.4 5.3.9 票据应用.4 住院流程.4 5.4.1 入院登记.4 5.4.2 预交金缴费.4 5.4.3 出院结算.4 5.4.4 退费.4 5.4.5 票据应用.4 亲情付.5 6 现场服务.5 咨询服务.5 DB 31/T
3、 14192023 II 宣传引导服务.5 7 评价与改进.5 日常分析.5 自我评价.5 社会评价.5 持续改进.5 附录A （规范性）信息系统基本功能.6 附录B （资料性）信用就医应用模式流程.7 附录C （规范性）医疗付费“一件事”实施评价表.8 附录D （资料性）医疗付费“一件事”患者满意度调查问卷.9 参考文献.10 DB 31/T 14192023 III 前言 本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由上海市卫生健康委员会提出并组织实施。本
4、文件由上海市卫生信息标准化技术委员会归口。本文件起草单位：上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市卫生健康委员会、上海申康医院发展中心、上海市医疗保险事务管理中心、上海市大数据中心、上海市普陀区卫生健康委员会、上海市浦东新区卫生健康委员会、交通银行股份有限公司。本文件主要起草人：赵丹丹、冯骏、王育、王争、陈尉华、郑涛、邵维君、朱华、吴凌放、唐怡雯、蒋璐伊、何萍、柳咏、王伟俊、蒋会军、朱俊伟、徐智蕴、贝文馨、奉典旭、王卫卫、朱震东、徐征宇、沈景鹤、白云、郁东海、杨小红、王晓丽、王栋、童洁萍、王志伟、韩冬、庄劲草、杨一帆。DB 31/T 14192023 IV 引言 为贯彻落实国务院“互联网+医疗健
5、康”战略，响应上海市委、市政府“一网通办”号召，大力推进业务流程革命性再造，根据2020年上海市深化“一网通办”改革工作要点上海市人民政府关于以企业和群众高效办成“一件事”为目标全面推进业务流程革命性再造的指导意见，2020年4月，上海市卫生健康委员会等六部门单位制定了上海市医疗付费“一件事”业务流程再造工作方案。对标“一件事、一次办”的工作目标，旨在解决医疗付费业务流程办事不够集约高效等问题，着力破解人民群众就医“三长一短”难题，是构建上海国际金融中心、推进社会信用体系建设、增进人民群众获得感和幸福感的重要举措。坚持以人民为中心的发展思想，以患者高效办成医疗付费“一件事”为目标，评估相关信用
6、风险，紧扣“信用就医、无感支付、不排队、少往返、一网通办”等关键字，全面提升群众办事的便捷度、体验度和满意度。依托上海市大数据中心相关基础平台，作为医疗付费“一件事”的总入口，在银行信用授信体系基础上，为申请人提供包括银行储蓄卡、信用卡信用授权和在线数字信用产品申领服务，支持建设上海市医疗机构医疗付费“一件事”信用就医创新服务，力争打造本市具有显示度、集中度、感受度的“基于信用无感支付”的信用就医新型服务体系。2021年，在上海市城市数字化转型工作领导小组办公室、上海市经济和信息化委员会牵头下，上海市卫生健康委员会会同上海市医疗保障局、上海市财政局、上海申康医院发展中心、上海市大数据中心等单位
7、组建工作专班，制定了上海市“便捷就医服务”数字化转型工作方案。明确进一步优化医疗付费“一件事”工作实效，加快“基于信用无感支付”新型就医服务体系在各级医疗机构就医服务中的普及应用，力争使医疗付费“一件事”实施规范更具科学性和可操作，提升本市医疗机构医疗付费“一件事”实施成效，提高人民群众看病就医满意度，打造符合上海特大型城市的医疗付费“一件事”数字惠民新应用。DB 31/T 14192023 1 医疗付费一件事应用规范 1 范围 本文件规定了医疗付费“一件事”的基本要求、应用场景、现场服务以及评价与改进的要求。本文件适用于上海市医疗机构为就医人群提供医疗付费服务的具体实施操作。2 规范性引用文
8、件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 22239 信息安全技术 网络安全等级保护基本要求 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。医疗付费“一件事”one solution for all medical disbursement scenarios 用信息化手段再造医疗机构诊疗服务和付费流程，实现患者就医期间付费零排队的事项。医保电子凭证 electronic certificate for national basic medi
9、cal insurance 由国家医疗保险信息平台统一签发的，基于医疗保险基础信息库为全体参保人员生成的医疗保险身份识别电子介质。注：医保电子凭证通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医疗保险业务办理、医疗保险账户查询、医疗保险就诊和购药支付等。随申码 shanghai QR code 个人以及企业的数字身份识别码，政府服务企业、市民的新型载体。注：“随申码”二维码数字名片，为市民线上、线下开展各类活动提供权威、个性、精准、便捷的信息服务。信用就医 hospitalize relying on cr
10、edit 在开设银行信用账户的基础上，基于患者授权和患者信用，在就诊时系统自动发起支付，发生医疗费用的社会医疗保险部分实时结算、自费部分由绑定的信用账户扣除的就医方式。亲情付 pay by immediate relatives 儿童及老年群体在医疗机构使用信用就医就诊付费时，发生医疗费用的社会基本医疗保险范围内的部分由患者本人医保账户实时结算、自费部分由其家庭直系亲属的信用就医额度进行自动支付的支付方式。DB 31/T 14192023 2 注：为照顾儿童及老年群体体验信用就医服务而开通的附加功能，支持家庭直系亲属间共享额度。4 基本要求 管理要求 医疗付费“一件事”的管理要求包括但不限于：
11、a)行业主管部门应负责医疗付费“一件事”的方案部署、管理与监察工作，并定期评估及反馈各医疗机构实施情况及数据情况；b)医疗机构作为医疗付费“一件事”的具体实施单位，应由信息化工作分管院长具体负责，信息中心、门（急）诊办公室、财务处、医务处、宣传部门等相关部门做好具体职责分工，安排专职人员，制定相应制度，保障应用落地；c)银行应负责医疗付费“一件事”的交易行为，做好用户账户确认、交易实际情况确认、交易监控机制、恶意交易行为控制等工作，保障交易行为的真实可靠。设施设备要求 4.2.1 终端设备 医疗机构各窗口及自助机具均应配备可以识别医保电子凭证及随申码的扫码机具，并有专人保障扫码机具的正常运行。
12、4.2.2 网络设备 医疗付费“一件事”的网络设备要求包括但不限于：a)医疗机构应配备足够性能的服务器，确保系统高并发下的正常运行；b)应与本市医保、公共数据等部门建立专网，与外网实现逻辑隔离；c)内部网络和终端应具备计算机病毒和网络攻击防护能力。应用要求 4.3.1 医保电子凭证应用授权 医疗机构应向患者提供可通过小程序（随申办、国家授权的支付平台）申请的医疗保险电子凭证，并在医院服务平台上进行授权使用许可。注：患者医保电子凭证申领途径通常包括国家医疗保险服务平台APP和国家医疗保险管理部门备案确认的随申办、国家授权的支付平台等医保电子凭证应用第三方渠道。4.3.2 信用授权 医疗机构应支持
13、患者通过银行向随申办移动端完成信用就医签约及授权。医疗机构应安排人员为拟采用信用就医的患者提供信用就医签约及授权的指导工作。注：信用就医分为信用卡与数字信用产品两种方式。4.3.3 初诊登记 初诊登记的要求如下：a)线上：医疗机构应向患者提供通过随申办或者国家授权的支付平台等平台进行实名认证，完成初诊登记的服务；DB 31/T 14192023 3 b)线下：医疗机构应向患者提供在自助机或者人工窗口扫描医保电子凭证或者随申码进行实名认证，完成初诊登记的服务。网络安全 医疗机构相关业务系统均应配备安全防护措施，并符合GB/T 22239规定的第三等级防护要求及其他国家、地方、行业相关网络安全防护
14、要求。5 应用场景 服务对象 已完成医保电子凭证应用授权或信用就医授权签约，且已完成初诊登记的患者。系统功能 信息系统应具备附录A要求的功能。门急诊流程 5.3.1 预约挂号 预约挂号的要求如下：a)线上：医疗机构应向患者提供通过随申办、国家授权的支付平台等平台进行预约挂号，直接进行线上挂号费用结算，付费成功后医疗机构主动推送挂号、候诊和收据相关信息的服务；b)线下：医疗机构应向患者提供在自助机或者人工窗口扫描医保电子凭证或者随申码进行预约挂号和挂号费用结算，医疗机构出具就医凭证和收据的服务。5.3.2 就诊签到 医疗机构向患者提供到诊区后，在诊区内自助机上扫描医保电子凭证或者随申码进行签到，
15、进入排队叫号队列等候的服务。5.3.3 看诊 5.3.3.1 患者进入诊间后，通过诊间扫码机具扫描医保电子凭证或者随申码确认本人身份。5.3.3.2 看诊结束后，医疗机构通过随申办、国家授权的支付平台等向患者推送医生开具的医嘱明细。5.3.4 付费 医疗机构向患者提供通过以下任一途径支付费用，获得相关信息：a)在手机上通过应用程序直接结算，医疗机构主动推送结算、收据及后续诊疗信息；b)通过自助机或者人工窗口扫码进行结算，医疗机构出具结算凭证和收据；c)选择信用就医的患者在诊间自动结算，医疗机构主动推送结算、收据及后续诊疗信息。注：信用就医应用模式流程图如附录B所示。5.3.5 医技预约 医疗机
16、构在自助机或者人工窗口扫描患者提供的医保电子凭证或者随申码，医技人员确认患者身份，根据患者需求和医疗机构项目安排确认并告知预约事项的服务。DB 31/T 14192023 4 5.3.6 检查检验治疗 患者在检查检验诊疗部门扫描医保电子凭证或者随申码，医技人员确认患者身份并为患者检查检验治疗。5.3.7 取药 患者在发药窗口扫描医保电子凭证或者随申码，窗口工作人员确认相关信息后发药。5.3.8 退费 需要退费的患者在人工窗口、自助设备或移动支付平台扫描医保电子凭证或者随申码，窗口工作人员审核后对符合要求的事项进行退款。5.3.9 票据应用 患者根据需要可在自助机上扫描医保电子凭证或者随申码，自
17、助打印票据。住院流程 5.4.1 入院登记 医生为患者开具入院申请单。医疗机构可提供通过以下任一方式办理入院登记：a)在自助机或者人工窗口扫描医保电子凭证或者随申码办理入院登记，办理成功后医疗机构出具入院登记凭证；b)在随申办、国家授权的支付平台等平台办理入院登记和支付预交金，办理成功后医疗机构推送入院登记相关信息。5.4.2 预交金缴费 医生为患者开具预交金缴费申请单。医疗机构可提供通过以下任一方式进行预交金缴费：a)在自助机或者人工窗口扫描医保电子凭证或者随申码办理预交金缴费，办理成功后医疗机构出具预交金缴费凭证；b)在随申办、国家授权的支付平台等平台办理预交金缴费，办理成功后医疗机构推送
18、预交金缴费相关信息。5.4.3 出院结算 医生开具出院通知单。医疗机构可提供通过以下任一方式进行出院结算：a)在自助机、人工窗口或者病区护士站扫描医保电子凭证或者随申码办理出院结算，办理成功后医疗机构出具结算凭证和收据；b)在随申办、国家授权的支付平台等平台自助办理出院结算，办理成功后医疗机构推送结算凭证和收据信息。5.4.4 退费 需要退费的患者在人工窗口扫描医保电子凭证或者随申码，窗口工作人员审核后对符合要求的事项进行退款。5.4.5 票据应用 医疗机构提供可扫描医保电子凭证或者随申码的自助机，供患者自助打印票据的服务。DB 31/T 14192023 5 亲情付 5.5.1 市民可依托随
19、身办“亲属随申码”，申领和使用本市直系亲属医保电子码的，开通“亲情付”功能，实现家庭成员额度共享，全年龄段的整体覆盖。5.5.2 医疗机构应对开通亲情付的患者提供本文件 5.3、5.4 的服务。6 现场服务 咨询服务 医疗机构在门急诊大厅服务中心及护士台安排工作人员提供医疗付费“一件事”相关咨询服务，咨询服务应符合以下要求：a)对能够当场答复的事项，立即答复；不能当场答复的，登记问询方的姓名、联系方式和主要咨询内容，在了解相关信息后及时主动答复问询方；b)对于实在难以完成操作的患者，在取得对方同意的基础上，代为操作；c)对不属于医疗付费“一件事”服务对象的，主动向问询方做好解释说明；d)对医疗
20、机构无法处理如医保政策、信用授权等的相关问题，告知问询方处理的方法或渠道。宣传引导服务 6.2.1 医疗机构应根据场地大小和患者流量等情况，安排相关工作人员为患者提供宣传和引导服务，相关人员应认真学习医疗付费“一件事”相关培训资料，熟练掌握各项内容。6.2.2 医疗机构应根据医疗付费“一件事”推进进程，调整海报、手册以及门急诊大厅屏幕的宣传内容。6.2.3 相关工作人员应佩戴胸卡、统一着装，遵守医疗机构的各项规章制度，保证服务时长和服务质量。7 评价与改进 日常分析 7.1.1 主管部门及医疗机构应通过信息化的方式收集、统计医疗付费“一件事”相关的数据信息，并进行分析。7.1.2 医疗机构相应
21、职能科室应建立投诉处理的工作流程，处理患者关于医疗付费“一件事”的投诉，保留投诉处理的相关记录，并进行分析。自我评价 医疗机构应按照附录C对医疗付费“一件事”实施情况每月开展自我评价。社会评价 医疗机构可按照附录D对医疗付费“一件事”患者满意度定期开展社会评价。持续改进 医疗机构应根据日常分析、自我评价及社会评价的结果，制定后期改进方案，持续改进。DB 31/T 14192023 6 A A 附录A （规范性）信息系统基本功能 支持医疗付费“一件事”的信息系统应至少包括以下基本功能：a)医保脱卡支付就医功能（支持持有医保电子凭证、随申码（亲情付）等参保患者）：1)信息实名身份认证及医保校验；2
22、)信息与社会保障卡信息的自动关联；3)信息初诊登记；4)在门急诊业务窗口、自助机上进行扫码预约、挂号；5)在门急诊业务窗口、自助机上进行扫码付款；6)在设置诊区签到环节的医疗机构，支持诊区分诊台或自助机进行扫码签到，签到后进入诊疗流程；7)在门急诊业务窗口进行扫码退款；8)在出入院业务窗口、病区护士站、自助机进行扫码入院登记；9)在出入院业务窗口、病区护士站、自助机进行扫码后预交金缴费；10)在出入院业务窗口、病区护士站、自助机进行扫码出院结算；11)在出入院业务窗口、病区护士站进行扫码退费；12)在随申办、国家授权的支付平台等进行线上预约、挂号；13)在随申办、国家授权的支付平台等行线上付费
23、；14)在随申办、国家授权的支付平台等进行线上入院登记；15)在随申办、国家授权的支付平台等进行线上预交金缴费；16)在随申办、国家授权的支付平台等进行线上出院结算；b)信用就医功能：1)支持信用就医患者信息实名身份认证及签约认证；2)支持信用就医、亲情付患者在门急诊业务窗口、自助机实现挂号、收费等业务的信用支付；3)支持信用就医、亲情付患者在门急诊诊间实现扫码，就诊完成后自动扣费；4)支持信用就医、亲情付患者在门急诊业务窗口实现信用就医退款；5)支持信用就医、亲情付患者在出入院业务窗口实现信用支付住院结算；6)支持信用就医、亲情付患者在出入院业务窗口实现信用支付住院退款；c)共同管理平台功能
24、：1)院内各业务系统支持医保电子凭证、随申码（亲情付）的扫码解码；2)医保电子凭证、随申码（亲情付）与社会保障卡解码信息一致，可以相互替代使用；3)支持诊疗各环节信息和相关付费信息的及时推送。DB 31/T 14192023 7 B B 附录B （资料性）信用就医应用模式流程 图B.1给出了信用就医应用模式流程图。图 B.1 信用就医应用模式流程图示例 DB 31/T 14192023 8 C C 附录C （规范性）医疗付费“一件事”实施评价表 医疗付费“一件事”实施评价应按表C.1的内容开展。表 C.1 医疗付费“一件事”实施评价表 一级指标（分值）使用人群(5)1.门急诊业务窗口（4）2.
25、出入院业务窗口（2）3.自助机（2）4.医生诊间（2）5.病区护士站（2）1.随申办移动端（2）2.其他国家授权支付平台（6）2个及以上得6分无则为0分覆盖率达80%及以上得10分覆盖率小于30%得0分满足8个系统及以上得10分满足2个系统及以下得0分定性描述性评价注：总分为100分，95分及以上为优秀，80分-95分（不包含）为合格，80分以下为不合格功能实现渠道（20）线上(8）1个得2分信用就医（12）信用就医身签约授权认证（2）支持使用信用就医诊室覆盖率（10）覆盖率达30%-80%（不包含）得5分线下(12）门诊、急诊有则各为2分无则为0分有则为2分无则为0分有则为2分二级指标（分值
26、）评价准则1.本市参保患者（5）必要指标，不满足则总分为0分身份认证及医疗保险校验(10)1.医保电子凭证（5）2.随申码（3）有则为3分无则为0分3.亲情付（2）有则为2分无则为0分必要指标，不满足则总分为0分无则为0分有则为2分无则为0分有则为2分无则为0分有则为2分无则为0分有则为2分无则为0分9.医保电子凭证、随申码（亲情付）与社会保障卡，可以相互替代使用（5）有则为5分无则为0分有则为5分1.初诊登记（2）无则为0分6.入院登记（5）有则为5分无则为0分3.签到（2）有则为2分无则为0分10.院内各业务系统支持医保电子凭证、随申码（亲情付）的扫码解码（10）应用环节(53)预约、挂号
27、有则各为4分5.退款（5）无则为0分有则为2分2.预约、挂号（8）7.出院结算（5）有则为5分无则为0分8.票据打印（2）有则为2分无则为0分满足3-5个系统及以上得5分4.收费（5）有则为5分无则为0分无则为0分11.诊疗各环节信息和相关付费信息的及时推送（4）满足4个环节及以上得4分满足3个环节及以下得0分DB 31/T 14192023 9 附录D （资料性）医疗付费“一件事”患者满意度调查问卷 图D.1 给出了医疗付费“一件事”患者满意度调查问卷的各项内容。图 D.1 医疗付费“一件事”患者满意度调查问卷 DB 31/T 14192023 10 参考文献 1上海市政府关于以企业和群众高效办成“一件事”为目标全面推进业务流程革命性再造的指导意见（沪府办20206号）2上海市医疗付费“一件事”业务流程再造工作方案（沪卫信息20207号）3上海市“便捷就医服务”数字化转型工作方案（试行版）（沪卫信息便函202127号）
