1、ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 34692023 医疗机构护理文书书写规范 Specifications for writing nursing documents in medical institutions 2023-04-25 发布 2023-05-23 实施吉林省市场监督管理厅 发 布 DB22/T 34692023 I 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由吉林大学提出。本文件由吉
2、林省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：吉林大学。本文件主要起草人：程远娟、殷艳玲、张春苗、郭爱华、张力、史媛媛、王艳军、刘文平、郭晓敏。DB22/T 34692023 1 医疗机构护理文书书写规范 1 范围 本文件规定了医疗机构护理文书书写的基本要求、体温单要求、护理评估单要求、护理记录单要求和手术护理记录单要求。本文件适用于医疗机构护理文书书写。2 规范性引用文件 本文件没有规范性文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 护理文书 nursing document 护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录。3.2 体温单 temperature list 记录病人的生命体
3、征及其他情况，是病人出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重的记录单。3.3 护理评估单 nursing assessment list 评价患者入院及住院过程中关键环节的监测记录，能够反映患者在治疗过程中疾病发生发展的相应指标以及身心健康状况。3.4 护理记录单 nursing record list 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。4 基本要求 4.1 按照临床护理工作程序和内容，选择相应的护理文书记录单。记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，如手写记录，应使用蓝黑或黑色中性笔。4.2 护理文书应当规范使用医学
4、术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字记录应当使用中文，疾病名称、诊断、术式应当使用全称，通用的外文缩写可以使用外文。4.3 护理文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书的日期和时间一律使用阿拉伯数字记录，采用 24 h 制记录。DB22/T 34692023 2 4.4 手写记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期及时间，修改人签名或盖名章。不得采用刮、涂、粘的方法掩盖或去除原来的字迹。使用计算机记录或从其他信息系统提取内容应准确无误，打印病历格式应符合病历保存的要求。4.5 护理文书应由具有护士执业资质的人
5、员记录，进修生、研究生、试用期护理人员记录的病历，应当经过具有本医疗机构注册资质的带教老师审阅、修改并签名。4.6 用电子病历的医疗机构，上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹，标记准确的操作时间和操作人信息。4.7 用于教学、科研等目的的病历资料，应保护患者隐私。4.8 护理文书应妥善保存与管理，保存时间应根据医疗机构实际情况统一要求。4.9 电子护理文书与纸质护理文书应遵循具有同等效力的原则。5 体温单要求 5.1 眉栏区 5.1.1 床号、姓名、性别、年龄、科室、病案号、入院日期、住院天数、手术后天数。记录格式见附录 A。5.1.2 患
6、者新入院第 1 日，日期应为“年-月-日”，其余 6 天只记录“日”，以后每页 1 日为“月-日”。逢新的年份或月份，应记录为“年-月-日”或“月-日”。5.1.3 住院天数应以入院当日为第 1 天，连续记录直至出院或死亡。5.1.4 手术或分娩的天数记录应从手术或分娩的次日开始记为第 1 天，连续记录 14 d；如在 14 天内二次手术，记录方式应为-0、-1，如三次手术记录为-0，-1，以此类推。5.2 40 42 横线之间 患者入院、分娩、手术、转入、转科、死亡、出院事件的名称及时间应记录在 40 42 之间，用红色字体记录，时间精确到分钟，手术可不记录具体时间，两项信息之间以短竖线连接
7、。5.3 绘图区 5.3.1 记录时机 5.3.1.1 新入院、分娩后患者每日应监测体温 4 次(06:00、10:00、14:00、18:00)，连续测 3 d（分娩当日除外）。5.3.1.2 手术患者手术前 1 日晚应测温 1 次。手术当日及手术后应每日监测体温 4 次(06:00、10:00、14:00、18:00)，手术后连续测 3 d。因手术未测得体温，该时间点可不记录，手术后返回病房后测得的体温应在邻近时间点记录。5.3.1.3 一般住院患者应每日监测体温 1 次，14:00 监测。5.3.1.4 发热患者（腋温37.5）应每日监测体温 4 次(06:00、10:00、14:00、
8、18:00)，体温正常后再连续测 3 d（发热当日除外）。5.3.2 体温 5.3.2.1 体温数值应准确记录。新生儿科及小儿外科患儿每日应测量 4 次体温，其中新生儿科记录项目为体温、心率，小儿外科记录项目为体温、脉搏。5.3.2.2 体温每小格为 0.2。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温，蓝“”表示肛温。相邻两次体温应以蓝直线自动连接。手术期间未测得体温时，手术前后两段体温应不予连接。DB22/T 34692023 3 5.3.2.3 常规时间测体温后，若患者突然发热，应核实后录在下一个时间点上，且以蓝虚线与上次体温相连。物理降温 30 min 后，应记录再次测得的体温，以红“”显示，且以红
9、虚线与物理降温前的数值连接。下次测得的温度应以蓝虚线与常规时间测得的体温连接。5.3.2.4 若患者体温低于 35 时，为体温不升，应在 35 线以下相应时间纵格内用红字记录“不升”，且不再与相邻温度相连。5.3.2.5 患者住院期间每天都应有体温记录。外出返回后应及时测量并补记。5.3.3 脉搏、心率 5.3.3.1 脉搏以红心实点“”表示，心率以红圈“”表示。5.3.3.2 将实际测量的脉搏或心率，绘制于体温单相应时间格内，相邻脉搏或心率以红线相连，相同两次脉搏或心率间可不连线。5.3.3.3 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点
10、表示脉搏。5.3.3.4 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。5.3.4 呼吸 5.3.4.1 将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红色数字显示在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸次数上下错开记录，每页首记呼吸从上开始记录。5.3.4.2 使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画。5.4 底栏 5.4.1 血压 5.4.1.1 血压单位应统一使用毫米汞柱（mmHg）。患儿小于 5 岁可根据病情或医嘱选填血压，或根据专科要求自行规定。5.4.1.2 手术患者需要记录术前和术后血压。术前血压应写在上午血压一栏，术后血压应写在下午血
11、压一栏。5.4.1.3 需要每日多次测量血压的，应在护理记录单上记录。5.4.2 身高 身高以cm为单位记录，新入院患者当日应测量身高并记录。5.4.3 体重 5.4.3.1 体重以 kg 为单位记录，根据患者实际情况在体重位置记录，每周 1 次。患者入院或住院期间因病情不能测体重时，体温单上应记录“卧床”。5.4.3.2 新生儿应每日记录体重，如病情危重，体重一栏应填写“卧床”。5.4.4 大便次数 5.4.4.1 大便次数应显示在前一日内。记录区间宜为：前一日早 7:00次晨 7:00。5.4.4.2 特殊表示方法：未解大便应以“0”表示；大便失禁应以“”表示；人工肛门应以“”表示；灌肠后
12、应以“E”做分母，排便次数做分子。示例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无大便；1 1/E 表示灌肠前自行排便 1 次，灌肠后又排便 1 次；4/2E 表示灌肠 2 次后排便 4 次；3/3E 表示灌肠 3 次后排便 3 次。DB22/T 34692023 4 5.4.4.3 若需记录排便量时，应记录在体温单“其它”栏中。记录区间宜为：前一日早 7:00次晨 7:00。5.4.5 尿量 5.4.5.1 根据医嘱记录尿量。5.4.5.2 应将前一日 24 h 尿量记录在相应日期栏内，每 24 h 填写 1 次。记录区间宜为：前一日早 7:00次晨 7:00。5.4.6 小便 5
13、.4.6.1 应当将前一日 24 h 小便次数记录在相应日期栏内，每 24 h 填写 1 次。记录区间宜为：前一日早 7:00次晨 7:00。5.4.6.2 导尿（持续导尿）后的尿量应以“C”表示。尿失禁应以“”表示。示例：1500/C 表示导尿病人排尿 1500 ML。5.4.7 液体总入量 5.4.7.1 应根据医嘱记录总入量。5.4.7.2 应将前一日 24 h 总入量记录在相应日期栏内，每 24 h 填写 1 次。记录区间宜为：前一日早 7:00次晨 7:00。5.4.7.3 如患者凌晨入院，则应将至晨 7 时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24 h 以分母形式记录。
14、示例：500/3000。5.4.8 其他出量 5.4.8.1 应根据医嘱记录其他出量，如引流量、呕吐量。5.4.8.2 应当将前一日 24 h 其他出量记录在相应日期栏内，每 24 h 填写 1 次。记录区间宜为：前一日早 7:00次晨 7:00。5.4.9 空格栏 可作为增加内容和项目的观察，如记录管路引流情况。电子病历可在系统中建立选择项，在相应空格栏中予以体现。6 护理评估单要求 6.1 入院评估单 6.1.1 患者入院时评估，并填写入院评估单，记录格式见附录 B。6.1.2 应包括过敏史、既往史、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、个人嗜好、护理风险评估，医疗机构可根据实际情况增加护理查体、
15、资料来源。6.1.3 护理风险专项评估应根据患者病情选择相应的风险评估单进行评估。6.1.4 入院评估应在当班完成。6.2 自理能力评估单 6.2.1 应在患者入院、手术后、出院以及病情发生变化或护理等级发生改变时进行评估。DB22/T 34692023 5 6.2.2 应使用 Barthel 指数（BI）评定量表进行评估，评定量表见附录 B。评估患者在进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯方面的得分，并根据得分确定自理能力等级，具体见表 1。表1 自理能力分级 自理能力等级 等级划分 需要照护程度 重度依赖 0 分40 分 全部需要他人照护 中度依赖
16、41 分60 分 大部分需要他人照护 轻度依赖 61 分99 分 少部分需要他人照护 无需依赖 100 分 无需他人照护 6.2.3 所有住院患者均应进行评估。6.2.4 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.3 压力性损伤风险评估表 6.3.1 应在患者入院、转科、手术后、病情变化时评估。6.3.2 病区患者应使用 Braden 评估量表进行评估,评估量表见附录 B。评估方法如表 2 所示。表2 Braden 评估量表评估方法 量表得分 危险程度 评估频次 18 分 无危险 无需连续评估 15 分18 分 低危 每周评估 1 次 13 分14 分 中危 每 3 d 评估 1 次
17、10 分12 分 高危 每天评估 1 次 9 分 极高危 每班评估 1 次 6.3.3 患者围手术期，护士应根据术前、术中、术后危险因素，使用 Waterlow 评估量表，评估量表见附录 B 对患者进行动态评估和记录。6.3.4 转科患者应由转入科室重新评估。6.3.5 存在风险的患者应对患者及家属进行知情告知，告知书见附录 B，评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.4 跌倒风险评估表 6.4.1 应在患者入院、转科、住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估。6.4.2 应首先用跌倒风险临床判定法界定患者跌倒风险等级，见表 3。DB22/T
18、 34692023 6 表3 跌倒风险临床判定法 跌倒风险等级 患者情况 跌倒低风险 昏迷或完全瘫痪 跌倒中风险 存在以下情况之一：过去 24 h 内曾有手术镇静史；使用 2 种及以上高跌倒风险药物 跌倒高风险 存在以下情况之一：年龄80 岁；住院前 6 个月内有 2 次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；6 h 内使用过镇静镇痛、安眠药物 6.4.3 若患者不符合以上任何条目时，宜使用 Morse 跌倒风险评估量表进行评估，评估量表见附录 B，根据总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。评估方法见表 4。表4 Morse 跌倒风险
19、评估方法 评估得分 风险等级 25 分 低风险 25 分45 分 中风险 45 分 高风险 6.4.4 转科患者应由转入科室重新评估。6.4.5 存在跌倒风险的患者，应对患者及家属进行知情告知，知情告知书见附录 B，评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.5 非计划性拔管风险评估单 6.5.1 应在患者入院、转科、置入管路、病情变化时评估，风险评估单见附录 B。6.5.2 评估方法见表 5。表5 非计划性拔管风险评估方法 评分得分 危险程度 评估频次 1 分3 分 轻度危险 每 3 d 评估一次 4 分7 分 中度危险 每 1 d 评估一次 7 分 高度危险 每班评估一次 6.5.3
20、 转科患者应由转入科室重新评估。6.5.4 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。DB22/T 34692023 7 6.6 患者走失风险评估表 6.6.1 应在患者入院、转科、病情变化时评估，风险评估表见附录 B。6.6.2 评估方法见表 6。表6 患者走失风险表评估方法 评分得分 风险等级 5 分 低度风险 5 分评分10 分 中度风险 10 分 高度风险 注：中度风险及以上者，应每周评估1 次。6.6.3 转科患者应由转入科室再次重新评估。6.6.4 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.7 住院患者烫伤风险评估表 6.7.1 在患者入院、手术后、转科、进入热环境、使
21、用热仪器设备时进行评估，评估表见附录 B。6.7.2 评估方法见表 7。表7 烫伤风险评估表评估方法 评分得分 风险等级 评估频次 6 分 低度风险 无需连续评估 6 分评分10 分 中度风险 每周评估一次 10 分 高度风险 每日评估一次 6.7.3 转科患者应由转入科室重新评估。6.7.4 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.8 深静脉血栓风险因素评估表 6.8.1 护士应在患者入院、手术后、转科、病情变化、出院时进行评估。6.8.2 外科患者宜使用 Caprini 风险预测量表，风险预测量表见附录 B，内科患者宜使用 Padua 风险预测量表，风险预测量表见附录 B，医疗机
22、构应根据实际情况由护士完成初步评估。6.8.3 转科患者应由转入科室重新评估。6.8.4 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.9 昏迷评分表 6.9.1 患者出现意识障碍或使用药物镇静时应进行评估。6.9.2 应使用格拉斯哥昏迷量表（GLasgow Coma Scale,GCS）进行评估。评估表见附录 B，方法见表 8。DB22/T 34692023 8 表8 GCS 评分表评分方法 评分得分 意识障碍程度 15 分 正常 14 分12 分 轻度意识障碍 11 分9 分 中度意识障碍 8 分3 分 重度意识障碍 注：至少每班评估1 次。6.9.3 转科患者应由转入科室重新评估。6
23、.9.4 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6.10 RASS 躁动-镇静评分表 6.10.1 应在患者使用镇静药物治疗期间评估。6.10.2 应使用 RASS 躁动-镇静评分表进行评估，评分表见附录 B。开始使用镇静药物或改变镇静药物治疗方案后 1 h 内，应每 10 min30 min 评估 1 次。6.10.3 评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。7 护理记录单要求 7.1 分为一般护理患者记录单和危重症患者护理记录单，记录格式见附录 C。7.2 记录内容应包括患者的基本信息、病情变化、护理观察、护理措施。若有输血、病情突然变化、不良事件、危急值、特殊用药、特殊处置
24、、特殊检查都应在事件起止、执行医嘱前后进行动态详细记录。7.3 一般患者生命体征监测过程中应记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、吸氧、用药情况，记录间隔时间应不超过 1 h。单项生命体征监测患者只记录单项生命体征即可，记录频次应遵医嘱。7.4 危重症患者应根据医嘱及病情需要随时记录，记录内容包括特殊检查、特殊治疗及危急值处置后的病情变化，以及根据动态评估结果而采取的护理措施、相关宣教及效果评价。抢救患者应在抢救结束后 6 h 内据实补记。7.5 记录后护士应签名，加盖名章。8 手术护理记录单要求 8.1 术前访视记录单 应根据科室规章制度，对访视对象进行术前访视，了解药物过敏史、过敏
25、种类及措施、皮肤状况，准确记录，记录格式见附录D。8.2 手术患者交接单 术前应确认患者药物过敏史、身份确认、手术标识、生命体征、意识状态、皮肤情况、留置管路、外周静脉通路情况及静点药物、名称、剂量，携带物品及确认事项；手术后应据实记录患者生命体征、意识状态、皮肤状况、静脉通道情况及静点药物、名称、剂量，带回血液品种及量、各种引流管以及带回物品，记录格式见附录D。DB22/T 34692023 9 8.3 手术室护理清点记录单 手术器械、敷料应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行数目核查并登记，记录格式见附录D。DB22/T 34692023 10 A A 附 录 A（规范性）体温单 体温
26、单见表A.1。表 A.1 日期x 年 x 月 x 日x 日x 日x 日x 日x 日x 日腋温肛温口温脉搏心率住院天数1234567手术后天数时间26101418 222610 1418 222610 1418 222610 1418 2226 1014182226 10 1418 222610 1418 22脉搏次/分17015013011090705030体温（）4241403938373635疼痛强度1086420呼吸（次/分）大便（次）小便（次）血压（mmHg)身高（cm）体重值（kg）总入量（ml）24h 尿量（ml）DB22/T 34692023 11 B B 附 录 B（规范性）护
27、理评估单 入院评估单见表B.1。表 B.1 基本信息疗区：床号：姓名：性别：年龄：民族：入院时间：入院诊断：住院号：婚姻状况：文化程度：宗教信仰：口否认口有（口佛教 口基督教 口天主教 口道教 口伊斯兰教 口其他）过敏史：药物：口否认口有药物名称：食物：口否认口有食物名称：其他过敏原：口否认口有过敏源名称：既往史：病史：口否认口有（口高血压 口糖尿病 口心脏病 口肾病 口其它）手术史：口否认口有个人习惯：吸烟史：口否认口曾经口现在饮酒史：口否认口偶尔口经常口每天其它：护理查体T_P_次分BP_mmHg体重：_Kg身高：_cm呼吸：口正常口呼吸困难口端坐呼吸口气管切开口其他意识：口清醒口嗜睡口意
28、识模糊口昏睡口轻度昏迷口中度昏迷口深度昏迷口谵妄口镇静口全麻未醒语言表达：口清晰口含糊口失语口方言口外语皮肤：口正常口苍白口发绀口黄染口皮疹口水肿口其他口破损口压力性皮肤损伤口动静脉痿口手术切口视力：口正常口障碍口失明听力：口正常口障碍口失聪睡眠：口正常口障碍（口不服药口服药主要药名）排尿：口正常口少尿口无尿口尿频口失禁口尿潴留口留置导尿口造痿排便：口正常口便秘口腹泻口失禁口造口口其它心理状态：口稳定口焦慮口恐惧口易怒口绝望口其它护理风险评估项目1.压力性损伤危险因素评估：分2.跌倒、坠床危险因素评估：分3.带管情况：口无口有根4.自理能力：分口无需依赖口轻度依賴口中度依赖 口重度依赖5.住院
29、患者烫伤风险评估表：分6.患者走失风险评估表：分资料来源口患者口家属口其他评估护士：评估日期：DB22/T 34692023 12 Barthel指数（BI）评定量表 见表B.2。表 B.2 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:序号项目完全独立部分独立极大独立完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-DB22/T 34692023 13 Braden压力性损伤危险评估表见表B.3。表 B.3 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:项目评估内容分值感觉
30、未受损伤4轻度受损3受损严重2完全受损1潮湿罕见潮湿4偶尔潮湿3经常潮湿2持续潮湿1活动经常步行4偶尔步行3局限于轮椅2卧床不起1移动未受限4轻度受限3严重受限2完全受阻1食物摄入丰富4适当3可能不足2非常差1摩擦力和剪切力无明显问题3有潜在问题2存在问题1 DB22/T 34692023 14 Waterlow评估量表见表B.4。表 B.4 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:项目评估内容分值体型正常0超过正常1肥胖2低于正常3失禁情况完全控制0偶尔失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3皮肤类型正常0纸样/干燥/水肿/潮湿/温度升高1变色2破损或有斑点3年龄14-49 岁150-64 岁265-
31、74 岁375-80 岁4=81 岁5性别男1女2移动自如0烦躁1淡漠2受限3迟钝或牵引4固定5饮食食欲良好0差1鼻饲/流质2禁食/厌食3组织营养吸烟1贫血2单个器官衰竭或外周血管疾病5恶病质/多器官衰竭8神经缺陷糖尿病/心脑血管疾病/运动感觉缺陷/瘫痪4-6手术整形外科/脊柱/手术时间2h5手术时间6h8特殊用药细胞毒性药物/大剂量类固醇/抗菌药4 DB22/T 34692023 15 住院患者自带/难免压力性损伤知情告知书见表B.5。表 B.5 科室：床号:姓名:性别:年龄:住院号:一、经过评估，发现患者存在以下情况，因此该患者属于发生压力性损伤的高危人群肥胖瘦弱老年人营养不良使用镇静剂贫
32、血水肿糖尿病感觉障碍身体活动障碍因治疗需要限制活动疼痛发热排泄失禁意识障碍手术时间过长Braden评分分（18 分需填此表）二、经过评估，发现患者存在自带压力性损伤/发生难免压力性损伤高危风险情况（在图中圈出，每处标记 1、2、3）部位面积（cm2）部位序号1.枕部10 脊椎体1-2_2.耳部11.膝部2-4_3.面颊12.足跟4-6_4.肩胛13.足踝6-10_5.肩峰14.足趾10-15_6.乳房15.髂前上棘15-20_7.生殖器16.坐骨结节20-30_8.肋部17.髋部30 以上_9.肘部18.骶尾19.其他_悬挂警示牌，床旁交接班使用保护用具（气垫床、聚合脂垫、保护膜）受压部位覆盖
33、保护贴膜并保证有效覆盖进行护理操作时避免牵拉和摩擦皮肤保持床单元整洁及皮肤清洁、干爽饮食指导，加强营养定时指导或协助患者床上移动，采取舒适体位备注：院方将以高度的责任心，针对患者目前状况积极给予预防和治疗，但由于个体差异及某些不可预测的因素，不能避免压疮的发生；原有压疮较入科前进一步加重或出现新发压疮，患者愿意承担上述情况。患者（家属）签名：_ 与患者关系:_日期：_ 年 _月 _日护士签名：_日期：_年_月 _日 DB22/T 34692023 16 Morse跌倒风险评估量表见表B.6。表 B.6 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:项目评分标准分 值跌倒史无0有25超过一个疾病诊断无0
34、有15使用助行器具没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30静脉输液否0是20步态正常/卧床休息/轮椅0虚弱10受损20精神状态正确评估自我能力0高估/忘记限制15注：45 分为跌倒高风险 DB22/T 34692023 17 预防患者跌倒告知书见表B.7。表 B.7 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:尊敬的 病友(或家属):根据您(您的家人)目前的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒危险因素评估，患者评分为_分，属于跌倒高风险人群，特给予告知。我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。希望患者注意以下事项:1
35、.请家属 24 小时陪伴您的家人，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请与值班护士联系。2.请更换合适的病员服(不过长),以免绊倒。如在病房内活动时，应穿大小合适、防滑的鞋子,以免摔倒。3.请勿将水泼洒地面,湿性拖地后避免不必要的走动。当地面弄湿时，请立即告诉护理员或绕开行走。4.若患者烦躁不安、意识不清时，请将床栏拉起以进行保护,并留家属陪伴;护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。5.睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护;请家属勿与患者挤睡一张病床。6.请您将眼镜、杂志、卫生纸等私人常用物品放在随手易取之处，学会使用床边呼叫器，当您需要任何帮助而无家属在旁
36、协助，请及时按呼叫铃呼叫医护人员。7.如您头晕、服用镇静、安眠药物、降压药、卧床时间较长等情况时，下床前先坐于床沿，再由照顾者扶下床。8.改变体位应遵守“三部曲”:即平躺 30 秒,坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。9.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐(蹲)下或靠墙，呼叫他人帮助。10.请将您的常用物品尽量收入固定位置，凳子定位放置，保持过道宽敞。告知护士签名:告知时间:年_ 月 日 患者签名:时间:年_ 月 日 患者授权亲属签名:与患者关系:时间:年_ 月 日 DB22/T 34692023 18 非计划性拔管风险
37、评估单见表B.8。表 B.8 床号:姓名:年龄:性别:住院号:年龄 意识状态 情绪 耐受程度 管路 I 类导管 II 类导管 III类导管预防措施 日期 时间7岁70岁7 70岁谵妄/躁动嗜睡/模糊昏睡/昏迷清醒不稳定有时稳定稳定不能耐受基本耐受能耐受不佳稳固气管插管气管切开套管头部引流管心包/纵膈引流管动静脉插管深静脉置管腰骶引流管胸壁、腋下引流管T管胰管、腹腔引流管腹膜后引流管盆、腹腔引流管切口引流管造瘘管三腔管双套管胸腔引流管腹膜透析管真空负压引流管胃肠减压管/鼻胃肠管 导尿管 评定总分风险等级 高位悬挂警示告知签字宣教注意事项加强观察妥善固定导管加强陪护使用镇静药使用保护性约束带评估者
38、 2 2 0 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 xx 年 xx月 xx 日 xx 年 xx月 xx 日 DB22/T 34692023 19 患者走失风险评估表见表B.9。表 B.9 床号:姓名:年龄:性别:住院号:日期 年龄 家属陪护有无走失现象 精神疾病史或因疾病出现精神症状 定向力 障碍记忆或认知功能障碍 夜游症 总分风险等级预防措施 护士签名 65岁 65岁 有 无有 无 有 无有无有无有无 密 切观 察病情，加 强巡视，及 时与 医师 沟通 重 点床 头交接，做 好护 理记录，悬 挂标识
39、 加 强与 患者、与家 属沟通，发 现心 理问 题及 时疏导 加 强宣教，告 知家 属不 要让 患者 单独 留在 病房 或单 独活动 1 0 0 15 0 5 0305030 例 xx 年 xx月 xx 日 XXX 评估要求：（1）5 分为低度风险；5评分10 为中度风险；10 分为高度风险。（2）评分5 分者，每周评估一次。（3）新入院患者需要评估，当病情变化时，动态评估，直至患者出院。DB22/T 34692023 20 住院患者烫伤风险评估表见表B.10。表 B.10 DB22/T 34692023 21 Caprini风险预测量表见表B.11。表 B.11 科室:床号:姓名:性别:年龄
40、:住院号:危险因素：1 分危险因素：2 分年龄 41-60年龄 61-74有下肢肿胀关节镜手术BMI 25 kg/m2恶性肿瘤（既往或现存）大手术（1 个月内，45 min）腹腔镜手术（45 分钟）肺功能异常（COPD）中心静脉通路严重肺部疾病，包括肺炎（1 个月内）石膏固定急性心肌梗死充血性心力衰竭（1 个月内）需卧床休息患者肠炎病史败血症（1 个月内）口服避孕药或激素替代治疗2 次以上自然流产或无法解释的死产、早产史静脉曲张小手术计划其他危险因素：3 分危险因素：5 分年龄 75 岁以上脑卒中（1 个月内）DVT/PE 病史多发伤（1 个月内）因子 V Leiden 阳性择期髋膝关节置换术
41、血清同型半胱氨酸升高髋、骨盆、股骨、膝关节周围骨折手术肝素诱导性血小板减少症（HIT）（肝素和低分子肝素禁用）急性脊髓损伤（1 个月内）VTE 家族史凝血酶原 20210A 阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体升高低度危险：8 分 DB22/T 34692023 22 Padua风险预测量表见表B.12。表 B.12 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:危险因素 分数 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗 3 分 既往静脉血栓栓塞症病史 3 分 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少 3 天 3 分 有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白 C 或 S 缺乏，L
42、eidenv 因子、凝血酶原 G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征 3 分 近期（一个月）创伤或外科手术 2 分 年龄 70 岁 1 分 心脏和（或）呼吸衰竭 1 分 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 1 分 急性感染和（或）风湿性疾病 1 分 肥胖（体质指数 30 kg/m2）1 分 正在进行激素治疗 1 分 注 a：该评分量表将患者分为高危和低危两组：高危 4 分，低危 4 分。注 b：此量表由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家 Barbara 等于 2010 年在整合了 Kucher 模型的基础上设计开发。DB22/T 34692023 23 GCS昏迷量表见表B.13。表 B.13 科
43、室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:检查项目 患者反应 评分 任何刺激不睁眼 1 疼痛刺激时睁眼 2 语言刺激时睁眼 3 睁眼反应 自己睁眼 4 无语言 1 难以理解 2 能理解，不连贯 3 对话含糊 4 言语反应 正常 5 对任何疼痛无运动反应 1 痛刺激时有伸展反应 2 痛刺激时有屈曲反应 3 痛刺激时有逃避反应 4 痛刺激时能拨开医生的手 5 非偏瘫侧运动反应 正常（执行指令）6 总分 DB22/T 34692023 24 RASS躁动-镇静评分表见表B.14。表 B.14 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:分值 描述+4 有攻击性 非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险+3 非
44、常躁动 非常躁动，拔除各种导管+2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑 焦虑紧张，但身体活动不强烈 0 清醒平静 清醒自然状态-1 昏昏欲睡 没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过 10s-2 轻度镇静 声音刺激后能清醒，有眼神接触，无法维持清醒超过 10s-3 中度镇静 声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-4 深度镇静 声音刺激后无反应，但疼痛刺激能睁眼或运动-5 不可唤醒 对声音及身体刺激均无反应 DB22/T 34692023 25 C C 附 录 C（规范性）护理记录单 一般患者护理记录单见表C.1。表 C.1 DB22/T 34692023 26 危重症患者
45、护理记录单（正面）见表C.2。表 C.2 DB22/T 34692023 27 危重症患者护理记录单（背面）见表C.3。表 C.3 DB22/T 34692023 28 危重症患者护理记录单（正面）见表C.4。表 C.4 DB22/T 34692023 29 危重症患者护理记录单（背面）见表C.5。表 C.5 ICU 护理计划 重症监护 心电监护 观察意识、瞳孔、肢体活动、24h 出入量 气垫床 健康教育 气道湿化 晨晚间护理 静脉置管护理：留置针护理 深静脉置管护理 PICC 置管护理 人工鼻护理 保护性约束 镇痛泵 气压治疗 机械排痰 血糖监测 q_h 洗胃 q_h 呼吸机 气管切开护理
46、bid 吸痰护理 prn 口腔护理 吸氧 第_天 更换吸氧管 引流管护理：尿管 胃管 胃肠减压 腹腔 胸腔 脑室 _静脉置管 留置时间_ 第_天 _静脉置管 留置时间_ 第_天 气管插管 留置时间_第_ 天 白班_cm 前夜_cm 后夜_cm 气管切开 留置时间_ 第_ 天 留置胃管 留置时间_第_ 天 白班_cm 前夜_cm 后夜_cm 更换胃管时间_ 留置尿管 留置时间_第_ 天 更换尿管时间_ 更换尿袋 禁食 流质 软食 普食 糖尿病饮食 低盐饮食 低脂饮食 其他饮食 更改医嘱：时 间 护 理 记 录 签 名 DB22/T 34692023 30 危重症患者护理记录单（正面）见表C.6。
47、表 C.6 DB22/T 34692023 31 危重症患者护理记录单（背面）见表C.7。表 C.7 DB22/T 34692023 32 D D 附 录 D（规范性）手术护理记录单 术前访视记录单见表D.1。表 D.1 DB22/T 34692023 33 手术患者交接单见表D.2。表 D.2 日期：_ 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 科室：_ 床号：_ 住院号：_ 术前诊断：_ 拟行手术方式：_ 一、病房护士与手术室护士交接记录 药物过敏史：口无 口有 药物名称：身份确认：口患者姓名核实 口病历核实 口腕带核实 手术标识：口无 口有 生命体征：T _ P _次分 R _次/分 BP _mmH
48、g 意识状态：口清醒 口嗜睡 口意识模糊 口躁动 口谵妄 口昏迷 皮肤情况：口正常 口破损 口压力性损伤 口其他 破损情况：部位 面积：部位 面积：留置管路：口无 口中心静脉置管 口动脉置管 口气管插管 口胃管 口尿管 口引流管 外周静脉通路：条 口右上肢 口右下肢 口左上肢 口左下肢 确认事项：口禁食水 口备皮 口无活动义齿 口无隐形眼镜 口摘首饰 口非月经期 口病员服携带物品：口病历 口药物（名称:_ 量：_）口影像资料 口胸/腹带 口血制品 口其他 术 前 交 接 病房护士签名：手术室护士签名：交接时间：二、手术室护士与麻醉复苏室护士/病房护士交接记录 生命体征：P _次分 R _次/分
49、 BP _mmHg 意识状态：口清醒 口未清醒 口其他 皮肤情况：口正常 口破损 口压力性损伤 口其他 破损情况：部位 面积：部位 面积：术后管路：口无 口中心静脉置管 口动脉置管 口气管插管 口胃管 口尿管 口引流管 外周静脉通路：条 口右上肢 口右下肢 口左上肢 口左下肢 携带物品：口病历 口药物（名称：_ 量：_）口影像资料 口胸/腹带 口血制品 口其他 镇痛泵：口无 口有 回 复 苏 室 手术室护士签名：麻醉复苏室护士签名：交接时间：生命体征：P _次分 R _次/分 BP _mmHg 意识状态：口清醒 口未清醒 口其他 皮肤情况：口正常 口破损 口压力性损伤 口其他 破损情况：部位
50、面积：部位 面积：术后管路：口无 口中心静脉置管 口动脉置管 口气管插管 口胃管 口尿管 口引流管 外周静脉通路：条 口右上肢 口右下肢 口左上肢 口左下肢 携带物品：口病历 口药物（名称：_ 量：_）口影像资料 口胸/腹带 口血制品 口其他 镇痛泵：口无 口有 回 病 房 手术室护士签名：麻醉复苏室护士签名：交接时间：其他 口离院 口死亡 DB22/T 34692023 34 手术室护理清点记录单见表D.3。表 D.3 姓名 性别 年龄 科室 住院号 手术间 日期 术者 手术体位 麻醉方式 入室时间 出室时间 病理标本 件 已送 静脉输液 毫升 血型_输血种类、量 手术名称 无菌包检测 合格
