1、 ICS 13.060.20CCS Z 1612天津市地方标准DB12/T 12572023乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地环境状况评估技术规范Technical specification for the environmental status assessment of the centralized drinking groundwater sources at and below township level 2023-09-06 发布2023-10-10 实施天津市市场监督管理委员会发 布DB12/T 12572023 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1
2、3 术语和定义.1 4 评估方法.2 5 评估结果.7 6 评估报告编制.9 附录 A（资料性）乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地调查内容.1 附录 B（资料性）乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地水质监测要求.4 附录 C（资料性）乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地污染源调查内容.6 附录 D（资料性）乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地环境状况调查评估报告大纲.13 参考文献.21 DB12/T 12572023 II 前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由天津市生态环境局提出并归口。本文件起草单位：天津市生态环境监测中心
3、。本文件主要起草人：张震、高锴、赵兴华、王亚舒、李莉、古小超、吴娅琳、时晓庆、周莹、王子璐、李泽利、卞少伟、姜伟、朱洁、宗梦琪、王秋莲、梅鹏蔚、李旭冉、解思琳、冯程。DB12/T 12572023 1 乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地环境状况评估技术规范1 范围本文件规定了乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地水量、水质及环境管理状况的评估方法、评估结果及报告编制。本文件适用于天津市单个和行政区域（如区、街镇等）多个乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地环境保护状况的评估。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用
4、于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 5750.2 生活饮用水标准检验方法 第2部分：水样的采集与保存GB 12268 危险货物品名表 GB 13690 化学品分类和危险性公示 通则 GB/T 14848 地下水质量标准 HJ 164 地下水环境监测技术规范 HJ/T 433 饮用水水源保护区标志技术要求 HJ 747 集中式饮用水水源编码规范 HJ 773 集中式饮用水水源地规范化建设环境保护技术要求 HJ 774 集中式饮用水水源地环境保护状况评估技术规范 3 术语和定义HJ 773、HJ 774界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 饮
5、用水水源地 drinking water source 提供居民生活及公共服务用水的取水水域和密切相关的陆域。来源：HJ 773-2015,3.1 3.2 集中式地下饮用水水源地 centralized drinking groundwater source 取水为埋藏于地面以下岩土孔隙、裂隙、溶隙饱和层中的重力水等地表以下各种形式的水，进入输水管网送到用户和具有一定取水规模（供水人口一般大于1000人）的在用、备用和规划水源地（以下简称“水源地”）。3.3 达标水源 source water reaching the standard 依据国家生态环境主管部门的规定，水质评价结果满足国家相关
6、标准要求的集中式地下饮用水水源。来源：HJ 774-2015,3.2,有修改 3.4 饮用水水源保护区 drinking water source protection area DB12/T 12572023 2 为防治饮用水水源地污染、保障水源水质而划定，并要求加以特殊保护的一定范围的水域和陆域。来源：HJ 773-2015,3.3,有修改 3.5 隔离防护工程 isolation protective facilities 在水源地一级保护区周边人类活动频繁的区域所设置的，以杜绝人类活动对取水井影响的站房、围栏、院墙等防护设施。3.6 风险源 risk source 可能向饮用水水源地释
7、放有毒有害物质，造成饮用水水源水质恶化的污染源，包括但不限于工矿企业、事业单位以及输送石化、化工产品的管线等点源；运输危险化学品、危险废物及其他影响饮用水水源安全物质的车辆、船舶等流动源；有可能对水源地水质造成影响的无固定污染排放点的畜禽、水产养殖污水等非点源。来源：HJ 773-2015,3.4 3.7 风险防控 risk prevention 有目的地通过计划、组织、控制、处置等活动来阻止风险事件发生，以降低损失程度的措施。来源：HJ 773-2015,3.9 3.8 应急能力 emergency response capability 为应对水源地突发环境事件，所采取的污染控制、管理等临
8、时应变措施的能力。来源：HJ 773-2015,3.10 3.9 应急防护工程设施 emergency protective facilities 应急物资储备库、应急池、节制闸、拦污坝、导流渠、调水沟渠等应急防护工程和装备的统称。来源：HJ 773-2015,3.11 4 评估方法总体要求4.1 根据所要求调查内容的调查结果，对水源地环境状况进行评估，调查内容要求参见附录A。取水量保证状况4.2 4.2.1 单个水源单个水源取水量保证状况（WG）以取水量保证率WGRi表示。具有取水证，且实际取水量小于或等于设计取水量时，WGRi为100%；否则，WGRi为0。4.2.2 行政区域内水源取水量
9、保证率为参与评估水源取水量保证率的算数平均值。取水量保证率的计算见公式（1）。GRS GR (1)式中：WGRs行政区域取水量保证率；DB12/T 12572023 3 WGRi单个水源取水量保证率；N行政区域内参与评估的水源地总数。水源达标状况4.3 4.3.1 单个水源按照乡镇级及以下集中式饮用水水源水质监测要求（参见附录B），对每个水源地开展水质监测工作。水质评价执行GB/T 14848中类标准。水源达标状况以水源达标率表示，水源达标率的计算见公式（2）。QR SRMj=1M (2)式中：WQRi单个水源的水源达标率；SRj水源地第j次监测水源达标率；M水源地年度监测频次。其中，每期监测
10、中，全部指标均达标的，水源单次达标率SR以100%计；当原生指标超标时，水源单次达标率SR以70%计；当一般指标超标时，水源单次达标率SR以40%计；当污染型指标超标时，水源单次达标率SR以0计。4.3.2 行政区域内水源行政区域内水源达标率的计算见公式（3）。QRS QR (3)式中：WQRS行政区域内水源达标率；WQRi水源第i次监测水源达标率；N行政区域内参与评估的水源地总数。环境管理状况4.4 4.4.1 总体要求环境管理状况用MS表示。评估内容为保护区建设、保护区整治、监测情况、风险防控与应急能力和管理措施5项，具体要求参见附录A。4.4.2 保护区建设4.4.2.1 保护区划分4.
11、4.2.1.1 单个水源地 水源地划分保护区并获批复，则单个水源地保护区划分完成率PDi为100%；否则，PDi为0。4.4.2.1.2 行政区域内水源地 行政区域内水源地保护区划分完成率的计算见公式（4）。PDS PD (4)DB12/T 12572023 4 式中：PDS行政区域内保护区划分完成率；PDi单个水源地保护区划分完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。4.4.2.2 保护区标志设置4.4.2.2.1 单个水源地 按照HJ/T 433完成标志设置的，单个水源地标志设置完成率PSi为100%；未依据HJ/T 433设置的，PSi为60%；未设置的，PSi为0。4.4.2.2.2
12、行政区域内水源地 行政区域内水源地标志设置完成率的计算见公式（5）。PSS PS (5)式中：PSS行政区域内标志设置完成率；PSi单个水源地标志设置完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。4.4.2.3 保护区隔离4.4.2.3.1 单个水源地 取水井配有站房、院墙或栅栏，且完好的，单个水源地隔离防护工程完成率PFi为100%；否则，PFi为0。4.4.2.3.2 行政区域内水源地 行政区域内水源地保护区隔离防护工程完成率的计算见公式（6）。PFS PF (6)式中：PFS行政区域内保护区隔离防护工程完成率；PFi单个水源地保护区隔离防护工程完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。4.4
13、.3 保护区整治4.4.3.1 单个水源地保护区整治状况用保护区整治完成率情况PCR表示。包括建设项目拆除完成率BCR、排污口关闭完成率DCR和畜禽养殖拆除完成率WBR等3项指标。保护区整治率的计算见公式（7）。PCR BCR+DCR+BR 3(7)式中：PCRi单个水源地保护区整治率；DB12/T 12572023 5 BCRi单个水源地建设项目拆除完成率；DCRi单个水源地排污口关闭完成率；WBRi单个水源地畜禽养殖拆除完成率。其中，保护区内除供水设施、居住用房外，无其他建设项目的，BCRi为100%，否则BCRi为0（若保护区内只涉及居住用房，已实现生活污水、垃圾集中收集并外运处理的，可
14、认定BCRi为100%）。保护区内无排污口的，DCRi为100%，否则DCRi为0。保护区内无畜禽养殖的，WBRi为100%，否则WBRi为0。4.4.3.2 行政区域内水源地行政区域内水源地保护区整治完成率的计算见公式（8）。PCRS PCR (8)式中：PCRS行政区域内水源地保护区整治完成率；PCRi单个水源地保护区整治率；N行政区域内参与评估的水源地总数。4.4.4 监测情况4.4.4.1 单个水源地常规监测状况用监测项目完成率MI表示，应完成的监测项目频次及数量依据环境保护生态环境主管部门下达的监测任务要求确定。单个水源地监测完成率的计算见公式（9）。M (9)式中：MIi单个水源地
15、监测完成率；Q完成监测的项目数量；Qs应完成的监测项目数量。4.4.4.2 行政区域内水源地行政区域内水源地监测项目完成率的计算见公式（10）。M S M (10)式中：MIS行政区域内水源地监测项目完成率；MIi单个水源地监测完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。4.4.5 风险防控与应急能力4.4.5.1 风险防控4.4.5.1.1 单个水源地 风险防控状况用风险管理指标完成率RMR表示，包括风险源名录完成率RDEi、危险化学品运输管理制度建立率DCBRi两项指标。DB12/T 12572023 6 单个水源地风险管理指标完成率的计算见公式（11）。RMR RDE .8+DCBR 0.
16、2 (11)式中：RMRi单个水源地风险管理指标完成率；RDEi风险源名录完成率；DCBRi危险化学品运输管理制度建立率。其中，危险化学品认定及分类，应符合GB 12268和GB 13690的相关要求，风险源名录应包括风险源名单及相应的管理措施。已建立风险源名录，具有污染源分布图并符合污染源调查内容的要求（参见附录C），RDEi为100%；否则，RDEi为0。已建立危险化学品运输管理制度的，DCBRi为100%，否则，DCBRi为0。调查范围内无污染风险的水源地，其RDEi和DCBRi视为100%。4.4.5.1.2 行政区域内水源地 行政区域内水源地风险管理指标完成率的计算见公式（12）。R
17、MRS RMR (12)式中：RMRS行政区域内水源地风险管理指标完成率；RMRi单个水源地风险管理指标完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。4.4.5.2 应急能力4.4.5.2.1 单个水源地 应急能力用应急管理指标完成率EME表示。应急管理指标包括应急预案、应急演练、应急物资和技术储备、应急防护工程设施建设、应急专家库、应急监测能力情况6项内容。单个水源地应急管理指标完成率的计算见公式（13）。EME 6 6 (13)式中：EMEi单个水源地应急管理指标完成率；Fi单项指标完成率。其中：完成单项指标的，单项指标完成率为100%；否则为0。EMEi为6个单项指标完成率的算术平均值。4.
18、4.5.2.2 行政区域内水源地 行政区域内水源地应急能力完成率的计算见公式（14）。EMES EME (14)式中：EMEs行政区域内水源地应急能力完成率；EMEi单个水源地应急管理指标完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。DB12/T 12572023 7 4.4.6 管理措施4.4.6.1 单个水源地管理措施用管理制度完成率MSR表示。管理措施指标包括水源编码、水源地档案、保护区定期巡查和净水设施等4项内容。单个水源地管理制度完成率的计算见公式（15）。MSR 4 4 (15)式中：MSRi单个水源地管理制度完成率；Fi单项指标完成率。其中，水源编码按照HJ 747。完成单项指标的，
19、单项指标完成率为100%；否则为0。MSRi为4个单项指标完成率的算术平均值。4.4.6.2 行政区域内水源地行政区域内水源地管理制度完成率的计算见公式（16）。MSRS MSR (16)式中：MSRS行政区域内水源地管理制度完成率；MSRi单个水源地管理制度完成率；N行政区域内参与评估的水源地总数。5 评估结果环境管理状况评估5.1 各指标符号的含义及权重见表1。表1 集中式地下饮用水水源地环境状况评估指标体系及权重表 目标层 系统层 权重 指标层（INDEX）分权重（Wi）集中式地下饮用水水源地环境保取水量保证状况（WG）0.1 取水量保证率（WGR）1.0 DB12/T 12572023
20、 8 目标层 系统层 权重 指标层（INDEX）分权重（Wi）水源达标状况（SQ）0.6 水源达标率（WQR）1.0 环境管理状况（MS）0.3 保护区划定（PD）0.10 标志设置（PS）0.05 保护区隔离防护（PF）0.10 保护区整治（PCR）0.20 常规监测（MI）0.10 风险防控（RMR）0.20 应急能力（EME）0.10 管理措施（MSR）0.15 分类评估5.2 5.2.1 取水量保证状况评估单个水源或行政区域内水源，其取水量保证状况评估得分的计算见公式（17）。G GR (17)式中：WG取水量保证状况；WGR取水量保证率。5.2.2 水源达标状况评估单个水源或行政区域
21、内水源，其水源达标状况评估得分的计算见公式（18）。SQ QR (18)式中：SQ水源达标状况；WQR水源达标率。5.2.3 环境管理状况评估单个水源或行政区域内水源，其环境管理状况MS评估得分的计算见公式（19）。MS DE (19)式中：MS环境管理状况；Wii项对应的分权重；INDEXi包括保护区划定完成率PD、标志设置完成率PS、保护区隔离防护完成率PF、保护区整治完成率PCR、常规监测完成率MI、风险防控完成率RMR、应急能力完成率EME、管理措施完成率MSR。综合评估5.3 单个水源或行政区域内水源地环境保护状况综合评估得分的计算见公式（20）。S ES G .+SQ .6+MS
22、.3 (20)式中：SWES水源地环境保护状况综合评估得分；WG取水量保证状况；DB12/T 12572023 9 SQ水源达标状况；MS环境管理状况。特殊规定5.4 5.4.1 未按照监测计划完成全部水质指标监测，水源达标率（WQR）按 0 计。5.4.2 未划定保护区的水源，其保护区划定率（PD）、保护区标志设置完成率（PS）、一级保护区整治完成率（PCR）均为 0。5.4.3 发生饮用水水源地突发环境事件，并影响正常供水的，水源地风险防控指标完成率（RMR）为 0。评估结果分级5.5 综合评估分值与结果对照表2。表2 综合评估分值与结果对照表 序号 评估分值 评估结果 1 SWES90
23、优秀 2 80SWES 90 良好 3 70SWES80 合格 4 60SWES70 基本合格 5 SWES95%，二级分类90%。质量检查时应根据以往遥感解译过程中容易错判的地物类型进行抽查，检查应覆盖所有的区域和所有的类型。对存在误判的图斑以点表示，将所有存在误判的地物一次性以点的形式表示出来。C.4.2.4 点位图层矢量图层质量检查问题点以点图层体现，点图层命名为*问题点（*为解译的矢量图层名称），必要时可截图互应，截图的命名应与点图层中的具体点的 id 号一致。C.4.3 解译准确率评价遥感解译准确率通常有四种评价方法，一是利用野外核查结果评价，得到总体准确率和各类型准确率，受核查点位
24、数量有限的限制；二是在不同区域（平原、山区、林区、草原、农区等），选择利用高分影像（CB-02B 的 HR 影像、快鸟、SPOT、IKONOS 等），可以与细小地物扣除工作结合，在每个区域内按照网格法抽样检查解译准确率，注意由于影像分辨率不同造成的混合像元和解译精度问题，抽样点地物类型的面积应该在遥感影像可分辨范围内；三是选择性利用 Google Earth 的高分影像库，注意网上影像的时相、分辨率等不同造成的误差；四是与相关统计部门的数据进行对比，注意数据获得方法不同造成的误差。解译准确率的计算方法是：准确率=正确点位数/检查点位数100%C.5 核查成果及格式C.5.1 记录表格核查记录资
25、料和电子表格（表 C.3 和 C.4）存档，内容需填写完整。表 C.3 水源地土地利用野外核查类型记录表编号时间经度纬度地貌类型植被类型野外照片编码野外类型判读类型正/误12表 C.4 水源地土地利用野外核查边界记录表序号经度纬度东类型南类型西类型北类型边界误判说明植被判读正/误植被判读正/误植被判读正/误植被判读正/误12DB12/T 12572023 10 C.5.2 照片a）保存每个核查点的全景相片一张，分辨率为 300Dpi。b）数据存储格式为 JPEG 图像格式，即*.JPG，电子表格和相片制成光盘存档。c）文件命名：行政区+水源地名称（*水厂）+日期（YYMMDD）+照片编码（如0
26、05表示第5幅相片）。DB12/T 12572023 11 表 C.2 水源地调查表a）水源地调查范围内工业源信息调查表序号名称*类型*经度*纬度*面积*（m2）生产工艺是否涉水#废水排放量#（吨/年）废水排放去向#与水厂位置关系*距水厂距离*（m）是否涉及保护区*是/否保护区内面积（m2）12注：1.表中“*”代表必填项，“#”代表污染源位于保护区内时需填写；2.类型包括：单一企业、工业集聚区/园区、工业污染场地、工业渗坑、加油站等；3.经纬度以度为单位，保留至小数点后 5 位。4.面积为位于调查范围内面积；5.与水厂位置关系为污染源位于水厂的哪个方位；6.距水厂距离为工业源几何中心与取水井
27、之间的距离；7.未填写内容用“”表示。b)水源地调查范围内生活源信息调查表序号名称*类型*经度*纬度*面积#（m2）生活废水、垃圾是否集中收集#废水排放去向#与水厂位置关系*距水厂距离*（m）是否涉及保护区*是/否保护区内面积（m2）12注：1.表中“*”代表必填项，“#”代表污染源涉水时需填写；2.类型为：村庄、餐饮、垃圾堆放点、公厕、生活坑塘。类型若为垃圾堆放点，则名称中需注明垃圾类型（生活垃圾、建筑垃圾、工业废物等），类型若为公厕，则名称中需注明公厕类型（水冲厕、旱厕）；3.经纬度以度为单位，保留至小数点后 5 位，若类型为村庄，则经纬度可不填；4.面积为位于调查范围内面积；5.未填写内
28、容用“”表示。DB12/T 12572023 12 c)水源地调查范围内农业源信息调查表序号名称*经度*纬度*与水厂位置关系*距水厂距离*（m）农业种植#畜禽养殖#水产养殖#种类面积（m2）保护区内面积（m2）种类面积（m2）数量（头/只）是否位于保护区种类面积（m2）数量（只）是否位于保护区12注：1.表中“*”代表必填项，“#”代表涉及该类污染源时需填写；2.经纬度以度为单位，保留至小数点后 5 位，若名称为耕地，则经纬度可不填；3.面积为位于调查范围内面积；4.未填写内容用“”表示。DB12/T 12572023 13 附录D（资料性）乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地环境状况调查评估报
29、告大纲乡镇级及以下集中式地下饮用水水源地环境状况调查评估报告大纲编制单位：编制时间：DB12/T 12572023 14 D.1 总 论D.1.1 饮用水水源地调查现状和目的阐述饮用水水源地环境保护的现状、必要性及评估工作的重要意义，包括出台的相关规范、管理文件。D.1.2 评估内容和技术路线介绍饮用水水源环境状况评估工作的水源总体概况，描述饮用水水源地评估工作的总体目标、评估时间及阶段性目标，依据评估工作实际情况设计技术路线。D.1.3 评估原则遵循科学性原则、整体性原则、定量与定性相结合原则、全面性与选择性相结合原则、可操作原则。D.1.4 主要结论D.1.4.1 取水量保证状况概括性描述
30、水源取水量保证状况及水源未达到取水要求或超采的原因。D.1.4.2 水源达标状况概括性描述水源水质达标状况，不达标时概述原因。D.1.4.3 环境管理状况概括性描述环境保护与管理整体状况、存在问题及原因。D.2 基本情况D.2.1 水源地基本情况描述水源地位置、类型、取水量、服务人口和使用年限等。D.2.2 自然地理概况所在行政区的地理位置、气候、降水特征、水文补给径流、土壤类型和地表水系等方面，。D.2.3 社会经济状况水源地所在行政镇（村）的人口、产业结构、经济状况等。D.3 监测布点、方法与质量保证D.3.1 点位设置说明监测断面（井）的位置和点位布设原则。D.3.2 执行的标准根据处理
31、设施情况，明确评价水质执行的标准。DB12/T 12572023 15 D.3.3 监测项目说明基本监测项目和特征污染物的选取。D.3.4 监测频次、方法根据水源地类型、国家和地方生态环境部门要求等，确定监测频次和方法。D.3.5 质量控制介绍水质分析过程、仪器设备校准和维护等方面的质量控制情况。D.4 评估结果D.4.1 取水量保证状况详细描述水源取水工程建设及投运时间，设计取水量和实际取水量的情况，以及水源取水量取水保证率的状况。D.4.2 水源达标状况详细描述水源水质总体状况，包括达标、不达标水源数量和相应的取水服务人口数量。以水质达标率为依据，统计水源达标比例，分析行政区域内水源达标具
32、体状况。不达标水源主要超标因子情况，分析超标因子、超标倍数和超标月份。单独列出天然背景值超标、地表地下相互作用影响超标和仅总大肠菌群超标的水源地清单。介绍水源地及周边区域评估时段内发生的环境事件的概况，主要包括：事故发生的具体地点、污染类型、影响范围、处置措施及效果等。D.4.3 水源地环境管理状况对水源地环境管理状况进行描述，列出水源地管理状况较好和较差的行政区域和水源地。D.4.3.1 保护区建设a）保护区划定详细描述保护区划分和实施情况并说明数据来源。没有完成保护区划定的水源地，应单独说明原因及进展。b）保护区标志设置详细描述保护区标志设置数量和比例等情况，列明未完成标志设置的区域及相应
33、的水源地数量，并说明数据来源。未按 HJ/T 433 设置标志的区域和水源地，应单独说明标志设置的具体时间。c）保护区隔离防护详细描述一级保护区隔离防护完成情况，包括隔离防护所采用的隔离类型。应进行隔离但未完成的，应说明原因。D.4.3.2 保护区整治详细描述一级保护区待整治情况，包括整治对象和规模等，应说明统计数据来源。D.4.3.3 常规监测详细描述水源地监测断面设置情况、监测频次和监测指标。全面分析地下水全指标的监DB12/T 12572023 16 测能力。D.4.3.4 风险防控与应急能力详细描述水源地环境风险管理状况，重点说明指标完成率，识别水源地面临的主要污染风险。详细描述保护区
34、内风险源分布、类型及数量情况。根据遥感监测结果，详细描述调查范围内土地利用情况，并详细描述调查范围内污染源（工业源、生活源、农业源）等的分布情况以及保护区范围内建设项目、排污口、畜禽养殖等的规模。详细描述各行政区域内应急供水能力、应对水源地突发环境事件的技术储备、物资储备和制度建设、应急防护工程设施建设、应急专家库、应急监测等状况。D.4.3.5 管理措施详细描述各行政区域内水源管理措施实施情况，主要包括水源地名称水源以及水源编码的规范性、水源地档案的建设情况、定期巡查制度及落实情况、净水设施情况等。D.4.4 综合结果评定描述各行政区域及水源地分类评估和综合评估的最终得分，依据分值分别确定分
35、类评估和综合评估的结果。D.5 主要问题和对策建议D.5.1 水质问题从水源地水量不足、水质超标、存在环境风险等问题入手，分析区域水质状况、水源地主要污染源及排放特征和风险源分布等，重点说明区域特征污染物和污染源情况。D.5.2 管理问题从保护区建设、保护区整治、监测能力、风险防控与应急能力以及管理措施等方面入手，对水源地在监管机制、环境监管能力和环境管理技术支持等方面存在的问题及原因进行分析。D.5.3 对策与建议结合评估发现的问题，提出针对性的加强饮用水水源地环境保护的对策与建议。D.5.4附表表 D.1-表 D.9 为报告中应有的附表。DB12/T 12572023 17 表 D.1 饮
36、用水水源地基础状况表（评估时段为“年”，下同）序号区乡镇村庄水源名称 水源代码行政区划代码水源类型投入运行时间（年、月）服务人口（人）地下水取水口位置项目资金渠道埋藏条件设计降深（m）水位埋深（m）实际取水深度（m）经度纬度是否农村环境综合整治是否农村饮水安全工程12注：经纬度以度分秒格式填写，如经度#.#，纬度#.#。表 D.2 饮用水水源取水量水质评价结果序号乡镇村庄水源地名称取水许可证（文号）设计供水量（万吨/年）实际取水量（万吨/年）上半年水质状况下半年水质状况水质类别超标因子（倍数）水质类别超标因子（倍数）12表 D.3 饮用水水源水质监测指标完成情况统计表序号乡镇村庄水源地名称应监
37、测频次（次）实际监测频次（次）水质分析缺测指标数量（个）缺测指标名称12DB12/T 12572023 18 表 D.4 饮用水水源地环境管理状况序号乡镇村庄水源名称保护区建设完成情况（是/否）管理措施落实情况（是/否）保护区划定批复情况标志设置标志是否规范保护区隔离是否完好水源编码规范性水源档案定期巡查净水设施12注：报告中应具有保护区建设、管理措施落实情况的文字介绍、照片等。表 D.5 饮用水水源地风险防控与应急能力状况调查表序号城镇村庄水源名称风险防控情况（是/否）应急能力情况（是/否）风险源名录污染源调查是否有交通穿越危险化学品运输管理制度应急预案应急演练物资和技术储备应急防护工程设施
38、建设应急专家库应急监测能力12注：报告中应具有风险防控、应急能力情况的文字介绍、照片等。DB12/T 12572023 19 表 D.6 饮用水水源评估分值情况表序号城镇村庄水源名称取水量保证状况WG水源达标状况SQ环境管理状况 MS综合评估SWES保护区划分PD保护区标志设置PS保护区隔离PF保护区整治PCR常规监测MI风险防控RMR应急能力EME管理措施MSR12行政区表 D.7 饮用水水源评估范围污染源信息表序号城镇村庄水源名称工业源信息农业源信息生活源信息总数（个）涉及类型是否有工业废水排放农业种植面积（m2）畜禽养殖点数量（个）水产养殖点数量（个）村庄个数（个）垃圾堆放点数量（个）生
39、活坑塘数量（个）12表 D.8 饮用水水源保护区整治状况调查表序号城镇村庄水源名称保护区整治建筑物（平方米）排污口数量（个）畜禽养殖（平方米）耕地（平方米）12DB12/T 12572023 20 表 D.9 饮用水水源净水设施调查表序号城镇村庄水源名称净水设施是否安装是否有运行记录处理工艺处理指标12注：报告中应具有净水设施的文字介绍、照片等。DB12/T 12572023 21 参考文献1 HJ 3382018 饮用水水源保护区划分技术规范 2 HJ 7732015 集中式饮用水水源地规范化建设环境保护技术要求 3 HJ 7742015 集中式饮用水水源地环境保护状况评估技术规范 4 HJ 20322013 农村饮用水水源地环境保护技术指南
