1、ICS 03.1 60CCS A0 04407江门市地方标准DB4407/T 792021政府部门双随机、一公开 社会管理工作行政检查文书范本Administrative supervision and inspection document examples for“Two randomselections and one informational publicity”for market management in governmentagencies2021-09-27 发布 202 1-09-27 实 施江门市市场监督管理局 发布DB 44 07/T 7 9 20 21I目次前言.I
2、 I1 范 围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 原 则.15“双随机、一公开”行政检查文书范本.1附录 A（资料性）“双随机、一公开”行政检查登记表.3附录 B（资料性）现场检查笔录.4附录 C（资料性）责令改正违法行为通知书.5附录 D（资料性）关于邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函.6附录 E（资料性）江门市局与江门市局等部门关于对行业开展“双随机、一公开”联合抽查工作实施方案.7附录 F（资料性）“双随机、一公开”部门联合检查登记总表.9附录 G（资料性）抽查结果处理文书.1 0附录 H（资料性）“双随机、一公开”部门联合检查案卷封面.12附录 I（资料性）行政检查
3、案卷目录.1 3参考文献.1 4DB 44 07/T 7 9 20 21II前言本文件 按照GB/T 1.12020标准 化工作导则 第1部分：标准化文件的 结构和起草 规则的规定起草。本文件由江门市市场监督管理局提出并归口。本文件起草单位：江门市市场监督管理局、广东省江门市质量技术监督标准与编码所。本文件主要起草人：范志平、黄型纳、黄智锋、曾捷、龚伟恒、许宇旌、李丽珊、侯 玙莹、梁淑玲、文灼光。DB 44 07/T 7 9 20 211政府部门双随机、一公开社会管理工作行政检查文 书范本1范 围本文件确立了政府部门“双随机、一公开”监管工作行政检查文书范本规范。本文件适用于政府部门开展“双随
4、机、一公开”监管工作过程中所使用的文书。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB4407/T 76-2 0 2 1 政府部门“双随机、一公开”社会管理工作 术语3 术语和定义DB4407/T 76-2 0 2 1界定的术语和定义适用于本文件。4原 则4.1 为提高“双随机、一公开”监管工 作检查的规范 化和标准化，明确工作规范，使用统 一规定样式的文书，使检查依法、规范进行。4.2 法律法规、规章规定使用的其他文书可与本文件确立的
5、文书一并使用。5“双随机、一公开”行政检查文书范本5.1“双随机、一公开”行政检查登记表范本详见附录A。5.2 现场检查笔录范本详见附录B。5.3 责令改正违法行为通知书范本详见附录C。5.4 邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函范本详见附录D。5.5 政府部门联合开展“双随机、一公开”联合抽查工作实施方案范本详见附录E。DB 44 07/T 7 9 20 2125.6“双随机、一公开”部门联合检查登记总表范本详见附录F。5.7 抽查结果处理文书范本详见附录G。5.8“双随机、一公开”部门联合检查案卷封面范本详见附录H。5.9 行政检查案卷目录范本详见附录I。ADB 44 07/T 7
6、9 20 213A B附录 A（资料性）“双随机、一公开”行政检查登记表表 A.1“双随机、一公开”行政检查登记表江 随检 号当事人基本情况公民姓名 性别 年龄住址 身份证号 联系电话法人或其他组织名称 法定代表人地址 联系电话执法人员执法证号任务来源“双随机、一公开”年度抽查计划上级交办 其他检查内容检查日期负责人批准（可选）主要检查情况承办人意见未发现问题未按规定公示应当公示的信息公示信息隐瞒真实情况弄虚作假通过登记的住所（经营场所）无法联系发现问题已责令整改不配合情节严重未发现开展本次抽查涉及的经营活动发现问题待后续处理其他情形（应依据相关法条内容具体描述，须转入行政处罚或其他行政程序后
7、续处理的，由各部门根据相应法律法规和上级文件要求各自执行。）承办人：年 月 日负责人意见（可选）（注：根据 广东省行政检查办法 第二十一条第一项规定，现场检查的应当提请负责人批准，负责人意见填写在这一栏。日常检查的可以按照本单位管理制度选择填写此栏）负责人：年 月 日附件DB 44 07/T 7 9 20 214B C附录 B（资料性）现场检查笔录检查时间：年 月 日 时 分至 日 时 分检查地点：检查内容：一、被检查对象基本情况被检查单位名称：法定代表人（负责人）：住所：统一社会信用代码：联系电话：现场负责人（可选）：在场人（可选）：身份证号码：工作岗位：被检查人姓名：性别：职业：身份证号码
8、：工作单位：联系电话：住址：邮编：二、告知事项问：你好！我们是江门市 局的执法人员、，执法证号分别是、，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？答：三、检查有关情况（可附页）四、询问内容（可选填，没有相关内容的请写“无”）问：答：问：答：五、告知权利（可选填，没有相关内容的请写“无”）问：你（单位）违反了 的规定，已经构成违法。依据中华 人民共和国行 政处罚法第三十一条、第三十二条的规定，你有提出陈述、申辩意见的权利。答：情况说明：1.被检查人或现场负责人应
9、当逐页签名确认；2.被检查人或现场负责人阅核后，在签名页末页签名同时签注“笔录上 述内容，记录 属实”字样；3.被检查 人或现场负责 人拒绝签名的，由执法人员 注明拒签理由，并由见证人签名。被检查人（现场负责人）签名或盖公章：年 月 日执法人员：年 月 日 记录人：年 月 日见证人（可选）年 月 日 共页，第页DB 44 07/T 7 9 20 215C D附录 C（资料性）责令改正违法行为通知书（文号）:经查，你（单位）的行为，违反（涉嫌违反）了 法 第条 第款 第项 的规定，以上事实，有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）等为证。依据 中华人民共和国行政处罚法 第二十三条和 法 第条
10、第款 第项 的规定，现责令你（单位）：立即停止违法行为立即改正违法行为在 年 月 日前改正违法行为，改正内容和要求如下：请于 年 月 日到本单位（具体承办机构）接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本单位（可选）。联系人：联系电话：单位地址：行政执法主体名称（印章）年月日当事人：签名或盖章年月日DB 44 07/T 7 9 20 216附录 D（资料性）关于邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函市局、市局、市局、市局：根据 江门市局“双随机、一公开”监管年度抽查计划，我局拟邀请贵部门就行业于年月开展一次“双随机、一公开”联合抽查，现将 江门市局与江门市 局等部门关于对行业开展“双随
11、机、一公开”联合抽查工作实施方案 发给你们，请确认方案是否可行，并请于月日前将各单位在抽查系统中须勾选的抽查事项名称、参与检查的机构科室名称通过交流平台回复我局，由我局在抽查系统中发起联合抽查任务，在对应的机构科室中随机抽取执法人员。我局下载任务分配表后，通过手机短信或政务交流平台直接告知执法人员开展联合抽查的具体时间、地点及其他有关事项。（联系人：人，联系电话：）江门市局年月日DB 44 07/T 7 9 20 217D E附录 E（资料性）江门市局与江门市局等部门关于对行业开展“双随机、一公开”联合抽查工作实施方案为认真贯彻落实国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管
12、的意见（国发 2 0195号）、广东省人民 政府关于在市 场监管领域全 面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见（粤府函2019235 号）精神，加快推进我市“双随机、一公开”部门联合抽查，实现“一次抽 查，全面体检”的目标，根据江门市“双随机、一公开”抽查工 作实施办法(江府办函2017218号)的要求，制定本实施方案。一、指导思想全面贯彻党的十九大精神，落实中央、国务院决策部署，深化商事制度改革，转变市场监管理念，明确监 管职责，创新 监管方式，构建权责明确、透明高效的事 中事后监管机 制，正确处 理政府和市场的关系，维护公平竞争的市场秩序。二、参与部门本次“双随机、一公开”部门联
13、合抽查由市 局牵头，市 局、市 局、市 局共同 参与。三、检查时间和范围检查时间：年月日至月日。行业类型：行业。四、实施步骤（一）建立抽查任务。联合抽查任务由牵头部门通过江门市市场智慧综合管理平台发起，通过随机抽查方式产生被检对象名单和执法检查人员名单，同时邀请人大代表和政协委员监督下发联合抽查任务的全过程。（二）开展检查工作。牵头部门组织参与部门根据各部门职责，结合各部门的检查事项，对被抽查对象开 展联合执法检 查。相应职能部门执法人员 不得少于两人，并各自填写“双随机、一公开”行政检查登记表、制作现场笔录，视检查不同情况提取证据、责令当事人停止违法活动、督促当事人整改等相应监管措施。在联合
14、抽查中发现的违法违规行为，应当依法处理；涉及不属于实施联合抽查部门权限的，依法移送相关部门处理。（三）检查情况报告。实地检查结束后，牵头部门应联合参与部门派选的全体执法人员汇总检查情况，如 实填报“双随机、一公开”部门联 合检查登记总 表并签名确 认，由牵头 部门分管局领 导审核签名并盖牵头部门公章予以确认，牵头部门负责将电子版扫描上传至江门市市场智慧综合管理平台。其余的各部门“双随机、一公开”行政检查登记表、现场笔录及相关法律文书、证据材料，由各部门各自归档并扫描成电子版录入江门市市场智慧综合管理平台。(四)公示检 查结果。各部 门负责对本单 位形成的检 查结果进行审 核，并对其合法性、准确
15、 性和真实性负责。各部门在检查结果作出后20个工作日内，将“双随机、一公开”部门联合检查登记总表、“双随机、一公开”行政检查登记表、现场检查笔录及相关证据材料录入江门市市场智慧综合管理平台，经各部门分别审核后，江门市市场智慧综合管理平台将检查结果自动推送至国家企业信用信息公示系统等信用平台网站向社会公示，同时各部门在本部门门户网站进行公示。审核不同意的，退回检查小组重新核实情况并作出检查结论，再次上报审核。未完成审核的，视为未完成任务。联合抽查结果公示完成后，由牵头部门形成书面小结，报专责小组备案。五、工作要求（一）统一思想认识，强化沟通协同。参与联合检查的各部门要充分认识“双随机、一公开”联
16、合抽查的重要性，要全力配合联合抽查工作。参加抽查的部门不得擅自变更随机产生的执法检查人员。并DB 44 07/T 7 9 20 218加强沟通，密切配合，形成监管合力，不得搞形式主义、走过场，确保联合抽查取得实效。牵头部门要做好联合检查车辆的保障工作。（二）切实压实责任，确保严格执法。参与联合检查的各部门执法检查人员提前调阅被检查对象的相关信息，并按照 江门市市场监管领域“双随机、一公开”随机抽查事项清单 和 政府部门“双随机、一公开”部门联合监管工作规范 等江门市地方标准和相关事项标准，熟悉本部门抽查事项的检查方法、适用法律、结果认定以及结果表述方法，确保“双随机、一公开”监管抽查适用法律准
17、确，公示结果规范。（三）加强信息共享，实施联合惩戒。参与联合检查的各部门要加强对市场主体信用信息的记录和归集，建立健全信息共享机制，对于重点领域的严重失信行为，应实施联合惩戒，从而实现“一处违法，处处受限”。江门市局年月日DB 44 07/T 7 9 20 219E F附录 F（资料性）“双随机、一公开”部门联合检查登记总表表 F.1“双随机、一公开”部门联合检查登记总表江 联合随检 号牵头部门（盖章）：当事人基本情况公民姓名 性别 年龄住址 身份证号 联系电话法人或其他组织名称 法定代表人地址 联系电话牵头部门执法人员姓名及执法证号姓名：参与部门执法人员姓名及执法证号姓名：任务来源“双随机、
18、一公开”年度抽查计划上级交办 其他检查事项检查日期联合检查情况小结承办人意见未发现问题未按规定公示应当公示的信息公示信息隐瞒真实情况弄虚作假通过登记的住所（经营场所）无法联系发现问题已责令整改不配合情节严重未发现开展本次抽查涉及的经营活动发现问题待后续处理其他情形（可依据相关法条内容具体描述，须转入行政处罚或其他行政程序后续处理的，由各部门根据相应法律法规和上级文件要求各自执行。）牵头部门承办人（签名）：年月日参与部门承办人（签名）：年月日牵头部门分管局领导审核意见DB 44 07/T 7 9 20 2110F G附录 G（资料性）抽查结果处理文书G.1 双随机抽查结果异议申请书表 G.1 双
19、随机抽查结果异议申请书市场主体基本情况名称注册号法定代表人联系人 联系电话抽查时间抽查事项抽查结果提出异议原因相关证明材料备注法定代表人（负责人）签字：年 月 日（公章）G.2 江门市 局双随机抽查结果异议受理通知书江门市 局双随机抽查结果异议受理通知书（文号）:我局收到你单位提交的双随机抽查结果异议申请书及有关材料。经审查，决定予以受理。印章年月日G.3 江门市 局双随机抽查结果异议不予受理通知书江门市 局双随机抽查结果异议不予受理通知书（文号）：我局收到你单位提交的双随机抽查结果异议申请书及有关材料。经审查，决定不予受理。理由如下：印章年月日DB 44 07/T 7 9 20 2111G.
20、4 江门市 局双随机抽查结果异议审批表表 G.4 江门市 局双随机抽查结果异议审批表市场主体名称 注册号抽查时间 抽查事项抽查实施部门 抽查结果异议申请时间 异议受理时间核实情况 签名：初审意见审查意见G.5 江门市 局双随机抽查结果异议核实结果告知书江门市 局双随机抽查结果异议核实结果告知书（文号）:关于你（单位）提交的双随机抽查结果异议申请，经核实，我局。（公章）年月日G.6 江门市 局双随机抽查结果公示告知书江门市 局双随机抽查结果公示告知书（文号）:我局于 年 月 日对你单位 事项进行双随机抽查，并于 年 月 日对抽查结果进行公示。现将抽查结果告知如下：。（公章）年月日DB 44 07
21、/T 7 9 20 2112G H附录 H（资料性）“双随机、一公开”部门联合检查案卷封面表 H.1“双随机、一公开”部门联合检查案卷封面(牵头部门及参与部门)行政执法主体名称案号（“双随机、一公开”部门联合检查登记总表文号）案由当事人基本情况 公民姓名 性别 年龄住址 身份证号 联系电话 法人或其他组织名称 法定代表人住址 联系电话处理结果牵头部门 承办人登记日期 年 月 日 结案日期 年 月 日归档人 归档日期 年 月 日保管期限 归档号 卷内 页DB 44 07/T 7 9 20 2113H I附录 I（资料性）行政检查案卷目录表 I.1 行政检查案卷目录序号 文书（材料）名称 页码 备
22、注1 江门市x局x年度“双随机抽查计划2 部门联合抽查邀请函及实施方案3 抽查计划(系统下载)4 抽查事项(系统下载)5 抽查企业(系统下载)6 检查人员(系统下载)7 任务分配(系统下载)8 营业执照或企业登记资料9“双随机、一公开行政检查登记表(必填,各部门分别填报及录入市场监管平台)10“双随机、一公开部门联合检查登记总表(部门联合检查专用，由牵头部门负责汇总)11 现场检查笔录(必填，各部门分别填报及录入市场监管平台)12 现场检查照片13 责令改正法律文书(选用)14 抽查结果公示截图15 其他后续处理文件及证据材料DB 44 07/T 7 9 20 2114参考文献1 广东省司法厅关于印发 广东省行政执法流程和执法文书范本（2 02 1版）的通知 粤司函 2 02 144 3 号
