1、 DB4403 深圳市地方标准 DB4403/T 244 2022 ICS 11.020 CCS C 50 急诊患者 分级分诊 规范 Specification for grading and triage of emergency patients 2022-07-20 发布 2022-08-01 实施 深圳 市市 场监督管理 局 发 布 DB4403/T 244 2022 I 目 次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 缩 略语.1 5 一 般要 求.1 6 急 诊患 者评 估及 分级.2 7 急 诊患 者分 诊处 置.3 8
2、服 务保 障.4 附录A（规 范性）急诊 患者分 级分 诊标 准.7 参考文 献.9 DB4403/T 244 2022 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标 准化 工作 导则 第1 部分：标准 化文 件的 结构 和起草 规则 的 规 定起草。本文件 由 深 圳市 卫生 健康 委员会 提出 并归 口。本文件 起草 单位：深 圳市 第二人 民医 院、南方 医科 大学深 圳医 院、深圳 市宝 安区人 民医 院、深 圳 市龙华区 人民 医院、深 圳市 标准技 术研 究院。本文件 主要 起草 人：聂 国 辉、熊建 义、谢 小华、谭 薇、曾碧 静、蔡 文智、张 文武、熊 海燕、陈晖、
3、刘薇、汤东 三、李林、彭 刚刚、吴恋、李 睿。DB4403/T 244 2022 III 引 言 为保障 急诊 患者 及时 有效 救治、确 保急 诊患 者就 诊 安全，进 一步 提高 急诊 分 级分诊 的正 确率，促进我市医 疗卫 生事 业的 健康 发展，根据 市 卫生 计生 委 关于印 发深 圳市 公共 卫生 服务强 化行 动方 案的 通知（深卫 计发 2018 55号）的 要求，制定 急诊 患 者分级 分诊 规范。急 诊患者 分级 分诊 规范 的 制定为急 诊患 者分 级诊 疗提 供客观、有效、准确 的评 定 标准，实 现急 诊患 者危 重 程度的 准确 识别 与合 理分流救治，提 高急
4、诊人 力和 空间利 用率，为 急诊 患者 提供快 捷高 效的 服务。DB4403/T 244 2022 1 急 诊患者 分级分诊 规范 1 范围 本文件 规定 了深 圳市 急诊 患者分 级分 诊一 般要 求、急诊患 者评 估及 分级、急 诊患者 分诊 处置 和 服 务保障的 要求。本文件 适用 于指 导深 圳市 辖区内 市、区级 综合 医院 的急诊 患者 分级 分诊 工作 的开展，专 科医 院 可 参考实施。2 规范性 引用 文件 本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 本文件 没有 需要 界定 的术 语和定 义。4 缩略语 下列缩 略语 适用 于本 文件。APGAR：活动（A,
5、Activity）、脉 搏（P,Pulse）、表 情（G,Grimace）、外 观（A,Appearance）、呼吸（R,Respiration）COPD：慢性 阻塞 性肺 疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）ECG：心电 图（Electrocardiogram）GCS：格拉 斯哥 昏迷 指数（Glasgow Coma Scale）MEWS：改良 早期 预警 评分（Modified Early Warning Score）POCT：即时 检验（Point-of-care Testing）SpO2：经皮 血氧 饱和 度（Percutaneous Ox
6、ygen Saturation）5 一般要 求 5.1 分级类 型 依据急 诊患 者的 病情 危重 程度，将其 分为 以下 四个 级别：级为 急危 患者：生 命体 征极不 稳定，病 情正 在或 即将发 生恶 化，随时 危及 生命，需要 立即进行积 极干 预；级为 急重 患者：随 时可 能出现 生命 危险，病 情容 易迅速 恶化，应 快速 急诊 处理；级为 急症 患者：病 情有 潜在加 重的 危险，需 在短 时间内 得到 救治；级分 为：DB4403/T 244 2022 2 亚急症 患者：急 性发 病，但病情 及生 命体 征平 稳；非急症 患者：具 有慢 性或 非常轻 微的 症状，生 命体 征
7、稳定。5.2 分级分 诊流 程 急诊患 者分 级分 诊流 程图 如图1 所示。图1 急诊 患者 分级 分诊 流 程 6 急诊患 者评 估及 分级 6.1 初级评 估 6.1.1 对急诊 患者 应先 进行 初级 评估，评估 应包 括以 下内 容或项 目：气道；颈椎；呼吸功 能；循环功 能；神志状 况；暴露患 者快 速全 面评 估：包括针 对性 评估 和重 点评 估。DB4403/T 244 2022 3 6.1.2 对于存 在6.1.1 列项 中任 意一项 不稳 定的 急诊 患者，应立 即将 其送 抢救 室实 施救治。6.2 次级评 估 6.2.1 对急诊 患者 完成 初级 评估 后，还 应进
8、一步 对急 诊患 者进行 次级 评估。6.2.2 次级评 估应 包括 以下 内容 或项目：问诊急 诊患 者；再次评 估急 诊患 者生 命体 征指标；动态观 察急 诊患 者病 情变 化，并 观察 其精 神状 态、面部表 情、皮肤 及末 梢循 环等。6.2.3 次级评 估应 符合 以下 要求：对于存 在6.1.1 列项 中任 意一项 不稳 定的 急诊 患者，经抢 救生 命体 征趋 于平 稳后由 抢救 室负责完成 次级 评估；初级评 估情 况稳 定无 生命 危险的 急诊 患者，在 候诊 区完成 次级 评估。6.3 急诊患 者分 级 6.3.1 根据初 级评估 和次 级评估 获取急 诊患者 的各 项指
9、标，急诊 患者存 在以 下任意 一种情 况的，判 定其分级 类型：生 命体 征指 标（含体 温，脉 搏或 心率，呼 吸，血压）达到 表 A.1 客 观评 估指标 的值；达到 表A.1 中任意 一 项人 工评定 指标。6.3.2 不同级 别的 急诊 患者，应 用以下 不同 颜色 进行 标记：、级急 诊患 者：红色；级急 诊患 者：黄色；级急 诊患 者：绿色。6.3.3 根据急 诊患 者的 级别，应 将急诊 患者 划分 不同 区域 进行候 诊（救治）：级和 级 急诊 患者 在同 一救治 区域；级、级 急诊 患者 不同 区域候 诊（救治）。6.3.4 不同候 诊（救治）区 域的 标记颜 色应 与急
10、诊患 者的 分级标 记颜 色一 致。7 急诊患 者分 诊处 置 7.1 I 级急 诊患 者 应立即 将I 级急 诊患 者送 入红区 进行 紧急 救治。7.2 级急 诊患 者 应立即 对 级急 诊患 者进 行生命 体征 的监 测，并 在10 min 内 送入 红区 进行 救 治。7.3 级急 诊患 者 7.3.1 级急 诊患 者应 在黄 区候 诊，候 诊时 间不 宜超 过 30 min。候 诊时 间超 过 30 min 后，应 再次 进行评估 及分 级。7.3.2 候诊期 间，应随 时观 察急 诊患者 病情，在 病情 发生 变化时 及时 为急 诊患 者提 供救治。7.4 级急 诊患 者 DB44
11、03/T 244 2022 4 7.4.1 级急 诊患 者应 在绿 区候 诊，按 来诊 顺序 就诊。7.4.2 亚急症 患者 候诊 时间 宜 在1 h 内。候 诊时 间超 过 1 h 后，应再 次进 行评 估及 分级。7.4.3 非急症 患者 候诊 时间 一般 为 2 h4 h。候诊 时间 超 过 4 h 后，宜再 次进 行评 估及分 级。7.4.4 急诊患 者病 情发 生急 剧变 化时，应及 时为 急诊 患者 提供救 治。7.4.5 特殊人 群（在短时 间内无 法得到救 治将存 在危及 生 命安全危 险的人 群，如 B 超提示宫外 孕的孕妇、有高热 惊厥病 史 且体温超 过 38 的儿 童
12、等）可 根据 实际 情况 安排 提前就 诊。8 服务保 障 8.1 急诊科 功能 区配 置要 求 8.1.1 分诊台 分诊台 应至 少配 置以 下设 施设备 或物 品：a)医用测 温设 备；b)血压计（配 套听 诊器）；c)血氧仪；d)心电图 机；e)转运床；f)轮椅；g)血糖仪；h)简单的 止血 包扎 用物；i)诊床及 屏风；j)防护服；k)面屏；l)鞋套；m)手电筒；n)快速手 消毒 液。8.1.2 红区（抢救 室）抢救室 应至 少配 置以 下设 施设备 或物 品：a)监护仪；b)心电图 机；c)除颤仪；d)呼吸机；e)气管插 管设 备；f)吸氧装 置；g)吸引装 置；h)止血包 扎用具；
13、i)微量泵；j)抢救车；k)抢救药 品；DB4403/T 244 2022 5 l)简易呼 吸器；m)洗胃机；n)颈托；o)防护服；p)面屏；q)鞋套；r)手电筒；s)快速手 消毒 液。8.1.3 黄区 8.1.3.1 候诊区 8.1.3.1.1 候诊区 应配 有常 见疾 病急 救宣传 手册，有 条件 的医 院 宜配置 多媒 体播 放设 备宣 传急救 常 识。8.1.3.1.2 有条件 的医 院可 在候 诊区 设置叫 号系 统。8.1.3.2 急诊诊 室 急诊诊 室应 为单 人诊 室，并应至 少配 置负 压吸 引器、吸氧 装置、喉 镜。8.1.4 绿区 8.1.4.1 候诊区 候诊区 应按8.
14、1.3.1 的要 求 配置。8.1.4.2 急诊诊 室 8.1.4.2.1 急诊诊 室应为 单人 诊室，宜设置 伤口处 置室、儿科 急诊、妇产科 急诊、眼科 急诊等 专科急诊诊室，并 配置 相应 的专 科器械。8.1.4.2.2 儿科急 诊应 根据 儿童 的特 点，提 供独 立适 合患 儿就 诊的诊 室。8.1.4.2.3 有条件 的医 院宜 设置 独立 的犬伤 处置 室。8.1.4.2.4 宜安 排3 年 以上 工作 经验 的急诊 专科 医师 在急 诊诊 室接诊，迅 速处 理 级急 诊患者。8.2 急诊分 诊人 员要 求 8.2.1 岗位设 置 8.2.1.1 急诊科 应设 置分 诊护 士岗
15、 位，24 h 在 岗接 诊急 诊患 者，并 根据 急诊 患者 病情 评估结 果进 行 分级，将 急诊 患者 分配 至正 确的救 治区 域。8.2.1.2 分诊护 士配 置数 量依 据医 院急诊 患者 的日 就诊 量确 定：日就诊 量300 人次，宜 配置2 名分 诊护 士；日就诊 量300 人次，宜 配置1 名分 诊护 士。8.2.2 人员资 质 分诊护 士应 具备 以下 资质 要求：a)工作年 限：具 备 5 年 及以 上急诊 科工 作经 验；b)职称：具备 护理 师及 以上 职称；DB4403/T 244 2022 6 c)专业技 能，包括：完成急 诊科 岗位 理论 和技 能培训；完成分
16、 诊实 践培 训；通过分 诊实 践考 核。d)核心能 力，包括：较强的 沟通 与协 调能 力；良好的 心理 素质 与应 变能 力；敏锐的 观察 能力 与临 床判 断能力 等。DB4403/T 244 2022 7 附录A（规范 性）急诊患 者分 级分 诊标 准 急诊患 者分 级分 诊标 准见 表A.1。表A.1 急诊 患者 分级 分诊 标准 级别 指标维度 客观评估指标 人工评定指标 级 1.心率180 次/min 或40次/min 2.呼吸36 次/min 或8 次/min 3.收缩压70 mmHg/急性血压 降低，较平素血压降低（30 60）mmHg 4.收缩压220 mmHg 5.非CO
17、PD 患者SpO2 85%，且呼 吸次数24 次/min（经吸氧不能改善）6.COPD 患者SpO2 80%7.腋温41 或32 8.POCT 指标：血糖3.33 mmol/L 血钾7.0 mmol/L 9.MEWS 6 分 1.心博/呼吸骤停或节律不稳定 2.气道阻塞或窒息 3.休克 4.急性大出血（出血量800 ml）5.明确急性心肌梗死 6.急 性 意 识 障 碍/无 反 应 或 仅 有 疼 痛 刺 激 反 应（GCS9）7.癫痫持续状态 8.脑疝征象 9.特重度烧伤 10.急性中毒危及生命 11.复合伤/多发伤（需要团队 快速应对）12.严重的精神行为异常，正在 进行自伤或者他伤行为，
18、需立即药物控制者 13.严重休克的儿童/婴儿 14.小儿惊厥、特重度烫伤 15.分诊护士根据专业判断患者 存在危及生命、需紧急 抢 救 的其 它情 况（如急 产患 儿、未离断 脐 带或 APGAR 评分3 分等）级 1.心率（150 180）次/min 或（4050）次/min 2.收缩压200 mmHg 或（7080）mmHg 3.非COPD 患者85%SpO290%，且呼吸次数24 次/min（经吸氧不能改 善）4.COPD 患者80%SpO285%5.ECG 提示急性心肌梗死 6.MEWS 评分（4 5）分 7.疼痛评分（7 10）分，（数 字评分法）1.气道风险：严重的呼吸困难/气道不
19、能保护 2.循环障碍：皮肤湿冷花斑，灌注差 3.突发意识改变（嗜睡、定向 障碍、晕厥、昏迷）4.急性脑卒中患者 5.心源性胸痛 6.胸 腹部 疼痛，不 排除 急性 心梗、急 性肺栓 塞、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心肌炎/心包炎、心包积液、异位妊娠、消化道穿孔、睾丸扭转等 6.不明原因的严重疼痛并伴随 大汗 7.活动性或严重的大出血 8.糖尿病酮症酸中毒表现 9.骨筋膜室综合征表现 10.过量摄入或接触药物、毒物、化学物质及放射性物质等 DB4403/T 244 2022 8 表A.1 急 诊患 者分 级分 诊标准（续）级别 指标维度 客观评估指标 人工评定指标 级 11.严重的局部创伤，严重骨
20、折 或肢体离断伤（高危险 性 受 伤机 制：三米 以上 高空 坠 落，乘客 被 甩出车外）12.严重的精神行为异常需要被 约束者 13.分诊护士认为患者存在高风 险，但尚未达到紧急抢救的其它情况 级 1.心率（100 150）次/min 或（5055）次/min 2.收缩压（180 200）mHg 或（8090）mmHg 3.非COPD 患者90%SpO2 95%，且呼吸次数24 次/min（经吸氧不能改 善）4.COPD 患者85%SpO2 90%；5.MEWS 评分（2 3）分 6.疼痛评分（4 6）分 1.急性哮喘 2.嗜睡 3.间断癫痫发作 4.中等程度或高龄患者的急性 腹痛 5.中度
21、失血 6.头外伤 7.中度外伤，肢体感觉运动障 碍 8.持续呕吐/脱水 9.精神行为异常，存在行为风 险 10.体征稳定的新生儿 级 亚急症 1.生命体征指标：体温（腋温）：36 37 脉搏：（60 100）次/min 呼吸：（16 20）次/min 血压：（90 139）/（60 89）mmHg 2.MEWS 评分（0 1）分 1.吸入异物，无呼吸困难 2.吞咽障碍，无呼吸困难 3.呕吐或腹泻，无脱水 4.中等程度的疼痛 5.无肋骨骨折或呼吸困难的胸 部损伤 6.非特异性轻度腹痛 7.轻微出血 8.轻微头部损伤，无意识丧失 9.小的肢体创伤，生命体征正 常 10.精神行为异常，无自伤或者 他
22、伤可能 非急症 生命体征指标：体温（腋温）：36 37 脉搏：（60 100）次/min 呼吸：（16 20）次/min 血压：（90 139）/（60 89）mmHg 1.病情稳定，症状轻微 2.低危病史且目前无症状或症 状轻微 3.无危险特征的轻微疼痛 4.微小伤口，不需要缝合的小 型擦伤、裂伤 5.慢性症状患者 6.轻微的精神行为异常 7.稳定恢复期或无症状的开药 8.开具医学证明 DB4403/T 244 2022 9 参考文 献 1 中华 人民 共和 国卫 生 部 急 诊患 者病 情分 级指 导原则（征 求意 见稿）J 中华 危重 症医 学杂志，2011，2(4)：241-243 2
23、 徐腾 达，王仲，于 学 忠 专 题：医疗 服务4 项 标 准解读 一明 确工 作流 程科 学分流 诊断 一 医院急诊科 规范 化流 程 解读J 中 国卫 生标 准管 理，2012，11(7)：32-36 3 金静 芬，郭芝 廷 国 内三甲 医院 急诊 预检 分诊 现状与 对策 研究J.中华 急诊医 学杂 志，2015，24(4)：458-461 4 急诊 预检 分诊 专家 共 识组.急诊 预检 分诊 专家 共 识J.中华 急诊 医学 杂志，2018，2(6)：599-604 5 金静 芬，陈玉 国，朱 华栋，等.急诊 预检 分诊 标 准（成 人部 分）J.中华 急危重 症护 理杂 志，2020，1(1)：45-48 6 李小 寒，尚少 梅.基 础护理 学M.第6版.北京：人民 卫生 出版 社，2017 年6月：393-398 7 深圳 市公 立医 院管 理 中心.直属 医院 急诊 预检 分 诊指引（试 行）：深 医管 发201330 号.2013年
