1、 ICS 01.CCS A00贵2022-040.03 0 州老-03-03发州老年人发布 贵省人照护贵州省市场地 护需求 场监督管理方求等级理局 发方DB评定规发 布 52标B52/T 164规范 2022-02 准47202209-01实准 2 实施DB52/T 16472022 I 目次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 评估对象.2 5 评估内容.2 6 评估机构.3 7 评估原则.3 8 评估指标.3 9 等级划分.5 10 评估程序.5 11 监督与改进.6 附录 A（规范性）老年人照护需求等级评估申请表.7 附录 B（规范性）
2、老年人照护需求等级评估工具清单.11 附录 C（规范性）老年人照护需求等级评估表.12 参考文献.30 DB52/T 16472022 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由贵州省民政厅提出并归口。本文件起草单位：贵州省养老服务指导中心。本文件主要起草人：许家豪、沈辉、阳惠、隋国辉、王峰、李凌燕、黄琳、蔡山彤、张翼、张玲、甘敬、熊华、梅超南、李巧霞、杨凤、侯志春、邬云红、高峰、杨帆、陆飞行、李静、杨倩文。DB52/T 16472022 III 引言 贵州省老龄人口增长很快，失能老年人数不断攀升，老年人特别是失能老人
3、对社会养老服务的需求日益增加，要建立与贵州省经济社会发展水平相适应的养老保障体系、照护服务体系和健康服务体系，推动一致化的服务标准体系，需要根据老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况，科学确定老年人服务需求类型、照料护理等级。编写组在分析国内外老年人能力评估标准及文献资料的基础上，参考民政部2013年发布的老年人能力评估标准（MZ/T 001-2013）及国家医保局办公室民政部办公厅2021年印发的长期护理失能等级评估标准（试行），编制了本标准。本标准的制定旨在通过简明科学的方法划分老年人能力等级，反映老年人的照护需求，为政府部门制定相关养老服务政策提供科学的参考依据，为养老服务的规范化、
4、标准化建设提供支撑。1 范围本文评估指标本文2 规范下列仅该日期文件。MZ/3 术语MZ/3.1 老年维持 3.2 失能因年或缺失。3.3 日常人们列基本能 3.4 工具人们服用药物 文件规定了老标、等级划分文件适用于贵性引用文件 列文件中的内期对应的版本T 039 老年和定义 T 039界定的年人照护需求持老年人生命能 年老、疾病、常生活自理能们在每日生活能力。具性日常生活们在社区中独物等的能力。老老年人照护需分、评估程序贵州省老年人内容通过文中本适用于本文年人能力评估的以及下列术求 命质量所需的伤残等原因能力 活中，为了照活自理能力 独立生活所需 老年人照护需求等级评定序、监督与改人照护需
5、求等中的规范性引文件；不注日估 术语和定义适的身、心、社，导致人体的照顾自己的衣需的关键性的 护需求等定的术语和定改进。等级评定工作引用而构成本期的引用文件适用于本文件社、灵等方面的某些功能部衣、食、住、行的较高级的技等级评定义、评估对象，养老机构老文件必不可少件，其最新版件。面的支持。部分或全部丧行，个人卫生技能，如使用规范 象、评估内容老年人入住评少的条款。其版本（包括所丧失，从而正生等日常生活电话、上街购DB52/T 容、评估机构、评估可参考使其中，注日期的所有的修改单正常的活动能活活动所必须购物、备餐、164720221 评估原则、使用。的引用文件，单）适用于本能力受到限制须具备的一系
6、、处理家务、2 本制系DB52/T 1642 3.5 自理能包括日 3.6 认知能反映个 3.7 感知觉反映个 3.8 社会支个体从 3.9 首次评对提出 3.10 接续评在老年 3.11 复核评老年人4 评估对象提出评5 评估内容对老年视力、听力472022 能力 常生活自理能力 个体在认知功觉与沟通能力个体在意识、支持 从其所拥有的评估 出评估申请的评估 年人身体或精评估 人对首次评估象 评估申请、符容 年人日常生活力、沟通与交理能力和工具性能方面的表现 视力、听力社会关系中获老年人进行神状况变化或接续评估符合相关规定并活自理能力、工交流、社会支持性日常生活自现，如时间定、沟通交流等获得的
7、精神上的首次照护需，对老年人重的结论有异议并通过受理审工具性日常生持等进行评估自理能力。定向、人物定等方面的能力上和物质上的需求等级评估重新进行的照议时，依申请审核的老年人生活自理能力估，得出照护定向、空间定力。的支持。估。照护需求等级请再次进行的人。力、时间定向护需求评估结定向及记忆力级评估。的照护需求等、空间定向、结果。力等方面的能等级评估。人物定向、记能力。记忆力、6 评估机 6.1 6.1.1 办公场所6.1.2 6.1.3 护理员人6.1.4 阶和坐便0.13 m评 6.2 6.2.1 员等相应6.2.2 6.2.3 评 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 7 评估自 7.1
8、 中 7.2 护需求评科 7.3 级。严 7.4 以外的第8 评估指 8.1 8.1.1 8.1.2 a)机构 构要求 评估机构应是所、设施设备评估机构不得评估机构至少人数不少于 5评估机构应设便器、洗浴设0.15 m，台估员要求 评估员应具有应资格。评估员应具有评估员上岗前估要求 评估员应规范评估员在开展评估时应使用原则 愿申请。老年立公正。评估评估工作。学规范。评估格保密。保护第三方泄露评指标 标构成 评估指标分为主要参数共有自理和活动理能力包括是依法独立登备，有条件安得同时承担依少应拥有老年5 名。其中执设有专门的评设备。台阶的阶有效宽度不有大专及以上有良好的诚信前须经过培训范着装，佩戴
9、展评估工作前用统一的评估年人或监护人估工作应坚持估员应遵照标护评估对象的评估对象个人为主要参数和有 3 个一级指动能力由日常括 10 个二级指登记的企事业安装统一的评依评估结论而年人能力评估执业医师不少评估室，评估的级数为45不应小于0.上学历，具备信记录，两年训，考核合格戴有自己身份前应向有关方估工具箱，工人自愿申请，持独立的第三标准规定的评的个人隐私，人信息及评估和背景参数。指标，包括老常生活自理能指标，工具性业单位或社会评估业务系统而开展的服务估师、执业医少于1名、执估室应至少有5 级，台阶的90 m。备执业医师、年及以上养老格后上岗。份标识的证件方面申明利益工具箱工具清并对申请材三方立
10、场，养评估参数和程未经评估对估相关信息。老年人自理和能力和工具性性日常生活自会组织，具有。务工作。医师、执业护执业护士不少于有 3 把椅子、的踏步宽度不执业护士、老行业相关工件，态度和蔼益相关性。清单见附录 B材料的真实性养老服务提供程序进行专业对象或其法定 和活动能力、性日常生活自自理能力包括有独立开展评护士、社会工于 1名、社会1 张诊桌、1不小于0.30 m社会工作师工作经历。蔼，使用礼貌B。性、准确性负供方和监管方业评判，客观定监护人书面认知能力、自理能力评估括 5个二级指DB52/T 评估工作的专工作师、三级会工作师不少1 张诊疗床、m，踏步高度师、三级及以貌用语。负责。方不得直接参
11、观评估老年人面许可，不向感知觉与沟估构成，其中指标。164720223 专职评估员、级及以上养老少于1名。测试用的台度为 以上养老护理参与老年人照人照护需求等向评估组织方沟通能力。中日常生活自2 老台理照等方DB52/T 1644 b)认c)感8.1.3 背景参与等。8.1.4 各评指标评 8.2 8.2.1 主要8.2.1.1 日a)0b)1c)2d)38.2.1.2 工a)0b)1c)2d)38.2.1.3 自a)0b)1活c)2活d)3理8.2.1.4 认a)0b)1c)2d)38.2.1.5 感a)0b)1c)2d)38.2.2 背景8.2.2.1 社a)0b)1472022 认知能力
12、包括感知觉与沟通景参数为社会评估指标、评评分标准 要参数评分标日常生活自理级（能力完好级（轻度受损级（中度受损级（重度受损工具性日常生级（能力完好级（轻度受损级（中度受损级（重度受损自理和活动能级（能力完好级（轻度失能活自理能力为级（中度失能活自理能力为级（重度失能理能力为 3级认知能力评分级（能力完好级（轻度受损级（中度受损级（重度受损感知觉与沟通级（能力完好级（轻度受损级（中度受损级（重度受损景参数评估标社会支持评分级：支持能力级：支持能力括：时间定向通能力包括：会支持能力，评分标准及对标准 理能力评分标好）：总分损）：总分损）：总分损）：总分生活自理能力好）：总分损）：总分损）：总分损）
13、：总分能力总体结果好）：日常生能）：日常生为 1 级，工具能）：日常生为 2 级，工具能）：日常生级。分标准如下：好）：总分损）：总分损）：总分损）：总分通能力评分标好）：总分损）：总分损）：总分损）：总分标准 分标准如下：力较强：总分力一般：总分、空间定向、意识水平、视包括：家庭对应的评估表标准如下：31 分；1830 分；917 分；8分。力评分标准如15 分；1014 分；59 分；04 分。果评分标准如生活自理能力生活自理能力性日常生活生活自理能力性日常生活生活自理能力 16 分；415 分；23 分；01 分。标准如下：12 分；411 分；23 分；01 分。分26 分；分 162
14、5 分、人物定向、视力、听力、庭成员支持、表按附录 C 的 如下：如下：力为0级，工力为0级，工自理能力为力为1级，工自理能力为力为2级，工分；、记忆力 4 个、沟通交流 4朋友邻居支的规定执行。工具性日常生工具性日常生01级；工具性日常生02级；工具性日常生个二级指标。4 个二级指标支持、急难支持 生活自理能力生活自理能力生活自理能力生活自理能力 标。持、精神支持力为 01 级；力为23级力为01级为3级；日 常持、社会；日常生；日常生常生活自c)d)9 等级老 9.1 a)b)c)d)e)当 9.2 级时，等10 评估提 10.1 10.1.1 填写申请10.1.2 10.1.3 录A），
15、核 10.2 10.2.1 人原因。10.2.2 同下在机现 10.3 10.3.1 像记录。10.3.2 生活自理会支持评10.3.3 10.3.4 明。2 级：支持3 级：支持划分 年人照护需求0 级：自理1 级：自理2级：自 理超过 2 级，3级：自 理超过 3 级，4 级：自理社会支持评定等级不变。估程序 提出申请 个人申请。请表。机构申请。申请人填写提交身份证核查预约 评估机构对核查应在接对行动不便机构内实施。现场评估 开展现场评 老年人照护理能力评估表评估表、老年评估员应按评估结束后持能力较差：持能力极差：求等级分为理和活动能力理和活动能力理和活动能力认知能力或理和活动能力认知能力
16、或理和活动能力定为3级时申请者或其养老服务机写评估申请，证、户口簿等对评估申请进接到申请后 1便的老年人的 评估，至少要护需求等级评表、自理和活年人照护需求按评估表逐项后，评估对象总分 715 分总分06 分0 级、1 级、为 0 级，认为 0 级，认为1级，认 知或感知觉与沟为2级，认 知或感知觉与沟为3级。，相应的老年其监护人/委托机构向具有评包括老年相关证明材料进行资料核查0 个工作日内的评估，应上有 2 名评估员评估表见附录活动能评估结求等级分级表项评估，并如象或其法定监分；分。2级、3级、知能力为 0 级知能力或感知知能力或感知沟通能力有一知能力或感知沟通能力有一年人照护需求托人向户
17、籍所评估资质的机人基本信息表料。查和电话核查内完成。上门实施。对员和 1 名评估录 C，包含诚信结果判定表、认表、老年人照如实记录评估监护人/委托人、4 级。老年级，感知觉与知觉与沟通能知觉与沟通能一项达到 2 级知觉与沟通能一项达到 3 级求等级上上浮所在地的街道机构直接提出表和老年，核查通过的对其他申请人估对象的监护信声明、日常认知能力评估护需求等级评信息。人应对评估过年人能力分级与沟通能力为能力不超过 1能力不超过 2；能力不超过 3；浮一级，当老道（乡镇）专申请。年人照护需求的预约现场评的评估，可在护人或委托人常生活自理能估表、感知觉评估报告。过程真实性进DB52/T 级标准如下：为
18、0级；1 级；2 级；自理和3 级；自理和老年人照护需专门受理窗口求等级评估自评估，不通过在其监护人/人在场，并进能力评估表、觉与沟通能力进行确认，签164720225 和活动能力不和活动能力不需求等级为 4口提出申请并自评表（附过的告知申请/委托人的陪进行全过程影工具性日常力评估表、社签署确认声2 不不4并附请陪影常社声DB52/T 1646 评估 10.4 10.4.1 评需求等级分10.4.2 评评估报告争议 10.5 10.5.1 申以自收到评10.5.2 评与上次评估10.5.3 复a)复b)复10.5.4 复接续 10.6 10.6.1 老每6个月 可10.6.2 当请接续评估11
19、 监督与养老 11.1 话，建立评养老 11.2 定期检查和评估 11.3 估工作信息评估 11.4 472022 估结论 评估员根据老分级标准，得评估机构对评出具给评估议处理 申请人或其法评估报告之日评估机构应在估的评估员不复核评估要求复核结论与原复核结论与原复核评估结论续评估 老年人经评定可申请接续评当老年人身体估。与改进 老行业主管部评估服务质量老行业主管部和随机抽查评估机构应建立息化水平。估机构应针对年人自理和活得到老年人照护评估资料、评估对象或其法定法定监护人收到起 5 个工作接到复核申请得参与复核评如下：原结论一致时原结论不一致为评定的最终为照护 0级评估一次。体状况突发重大门应通
20、过网络量投诉及反馈机门应加强对评评估过程和评估立内部质量管理对监督抽查发现活动能力、认护需求等级，估过程和评估定监护人，由到老年人照日内申请复核请之日起 20评估。，维持原评估时，告知新结终结论。的，应在上一大变化，致使络、宣传手册机制，自觉接评估工作的指估结果。理制度，建立现的问题，及认知能力、感，并完善附录估报告进行审由其在评估报照护需求等级核。0 个工作日内估结论；结论。一次评估至少使前一次评估册等载体，主接受社会监督指导，建立有立评估档案，及时分析原因感知觉与沟通录 C老年人审核后，将最报告上签字或级评估报告内，完成复核少一年后提出估结果不能反主动公开评估督。有效的监督约妥善保管评因，
21、及时采取通能力评估结人照护需求等最终确定的老或留存文件寄后，如对评核评估，并出重新评估申请反映老年人当估指标、评估束机制和评估评估表、评估取纠正措施，结果，参照老年等级评估报告老年人照护需寄送签收证明评估结论有异具复核评估结请，其他等级当前状况的，可估流程、监督与估对象利益表估报告等文档持续改进评年人照护告。需求等级明。议的，可结论。参级老年人，可即时申与投诉电表达渠道，提高评评估质量。DB52/T 16472022 7 A A 附录A（规范性）老年人照护需求等级评估申请表 表A.1 老年人基本信息表 姓名 性别 男 女 联系电话 档案号 民族 汉族 少数民族_ 出生年月 年 月 日 婚姻状况
22、 未婚 已婚 丧偶 离异 子女情况（含养子女）子 女 无 身份证号 社保类别 职工 居民 社保卡号 政治面貌 党员 民主党派 无党派人士 群众 籍 贯 省 市 宗教信仰 无 有_ 户籍地址 省 市 区/县 街道（乡镇）社区（村）居住地址 省 市 区/县 街道（乡镇）社区（村）路街 号 楼 通讯地址 同上 省 市 区/县 街道（乡镇）社区（村）路街 号 楼 现居住状况（多选）独居 与配偶（伴侣）居住 与子女居住 与父母同住 与亲属同住 与非亲属居住 养老机构 现住场所 自有产权房、私房等 各类租赁房等 农村敬老院 养老院或类似机构 文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大专 本科 硕士（
23、及以上）原职业类别 政府机关人员 事业单位人员 企业职工 个体户 农民 自由职业 无业 其他 收入来源 机关事业单位离退休金 城镇职工养老保险金 城乡居民养老保险 供养人员补贴 低保金 子女赡养/补贴 亲友资助 其他 养老金收入 元/月 是否持有残疾证 否 是，残疾类别：_残疾，残疾等级：_ 级（残疾类别共分为七类：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾。各类残疾按残疾程度分为四级，残疾一级、残疾二级、残疾三级和残疾四级。）医疗类别 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 DB52/T 16472
24、022 8 表A.1（续）监护人、主要照顾人及紧急联系人 信息 监护人：姓 名：身份证号码：联系电话：与申请者的关系或身份：配偶 子女 亲属 民政 通讯地址：主要照顾人：姓 名：身份证号码：联系电话：与申请者的关系或身份：配偶 子女 亲属 雇佣照顾者 民政 通讯地址：紧急联系人：姓 名：身份证号码：联系电话：与申请者的关系或身份：配偶 子女 亲属 雇佣照顾者 民政 通讯地址：信息来源 本人 家属 信息采集员 信息更新时间 DB52/T 16472022 9 表A.2 老年人照护需求等级评估自评表 姓名 性别 男 女 联系电话 档案号 日常生活 进食 自己独立完成，无需帮助（0分）部分需要他人帮
25、助（1分）需喂食或鼻饲（2分）穿衣 自己独立完成，独立拿取并穿好衣服（0分）部分需要他人帮助（1分）完全依赖他人（2分）大小便控制 自己能控制大小便（0分）偶尔大小便失控（1分）大小便经常/完全失控（2分）如厕 自己独立完成（可借助手杖、助行器或轮椅），无需他人帮助（0分）部分需要他人帮助，如帮助用厕、便后处理（清洁、整理衣裤）等（1分）完全依赖他人（2分）洗澡 自己独立完成，无需他人帮助（0分）部分需要他人帮助（1分）完全依赖他人（2分）床椅转移（床上坐起，移位到椅子或轮椅）自己能独立完成（0分）需要他人帮助（1分）完全依赖他人（2分）近3 0天内意外事件 跌倒 无 发生过1次 发生过2次
26、发生过3次及以上 走失 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 噎食 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 自杀 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 老年综合征 抑郁症 无 轻微 有，但不严重 有，严重 焦虑症 无 轻微 有，但不严重 有，严重 痴呆症 无 轻微 有，但不严重 有，严重 DB52/T 16472022 10 表A.2（续）确认声明：我确认，上述申请表中所填写的内容，均是我本人的实际情况，我承认上述内容的真实性。如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，我愿意承担由此带来的相应后果，特此声明。评估对象（签字）：签字日期：年 月 日 协助申请人（签字）：签字日期：
27、年 月 日 受理机构（部门）意见：需现场评估 无需现场评估 信息核实人员：信息核实时间：年 月 日 受理机构（部门）（公章）负责人签字：年 月 日 说明“日常生活”自评得分 2 分及以上，或“近 30 天内”发生过 2 次及以上跌到，或“近 30 天内”发生过 1 次及以上走失、噎食、自杀，或存在“有，但不严重”的抑郁症、焦虑症、痴呆症，则需要现场评估。注：本表由受理机构（部门）负责发放并指导/协助申请人填写，并对自评结果为“需现场评估”的进行核实。DB52/T 16472022 11 B B 附录B（规范性）老年人照护需求等级评估工具清单 表B.1 老年人照护需求等级评估工具清单 评估指标
28、评估工具 自理和活动能力（1）碗（2）筷子（3）调羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）剃须刀（9）上衣（10）裤子（11）白纸（12）笔（13）视力测试用报纸（14）放大镜（15）老花镜（16）助听器（17）其他 认知能力 感知觉与沟通能力 DB52/T 16412 C.1 图C.C.8 给出了评 472022 1 至 C.4 给出评估表及评估出了评定材料估报告。附（老年人照料中封面、使图C C 附 录C（规范性）照护需求等级使用说明、诚图C.1 封面评估表 诚信声明、确认声明的内容 容和格式。表 表 C.1至 图C.2 使用说明 DB52/T 1647202213 2 DB52/
29、T 16414 472022 图C C.3 诚信声明 明 DB52/T 16472022 15 表C.1 日常生活自理能力评估表（主要参数）1 进食 评估被测试者使用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程，本题评估含喝水，但不包括做饭或自行准备食物、摆放食物、摆放餐具或盛装食物等能力。分 3分，可独立进食 使用餐具或进食辅具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤不需要他人帮助或敦促，在合理时间内（半小时内）独立完成进食。鼻胃管进食的，可自行完成灌食。2分，需部分协助 需要他人协助或照看，如帮助穿脱（进食）辅具、帮忙夹菜、切碎食物等，但仍可自行完成
30、进食或仅需少量喂食。1分，要极大帮助 需喂食，喂食量超过一半。0分，完全依赖他人（鼻胃管进食也只能依赖他人灌食）。2 洗澡 评估被测试者洗澡的整个过程，不包含“移位”和“穿脱衣服”。分 2分，可独立完成 准备好洗澡水后，可自己独立完成。1分，要部分协助 部分需要他人帮助（如洗背部或腿部）或照看才能完成。0分，完全依赖他人或大部分需要他人助洗。3 修饰 评估被测试者洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子（男性）等整个过程，不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作。分 2分，可独立完成 不需要他人帮助，自己可独立完成。1分，要部分协助 洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子（男性）中部分需要他人协助才能完成。0分，
31、完全依赖他人或大部分修饰活动需要他人帮助完成。4 穿衣 评估被测试者穿脱衣、裤、鞋、袜等整个过程，包括：能否自己解扣扣子或拉拉链穿脱衣服和裤子，能否自己穿脱袜子、鞋子、系鞋带，能否自己穿脱义肢等辅具。分 3分，可独立完成 能自行独力完成，包括穿脱衣裤、解扣扣子或拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等，每项动作基本都能在10分钟内完成。DB52/T 16472022 16 表C.1（续）2分，需部分协助 能够自行完成一半以上的动作或主要动作，但细微动作需他人协助，如解扣扣子或拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。1分，要极大帮助 穿衣脱衣过程当中，至少一半以上的动作或主要动作都需要他人帮助才能完成。0分，完全依赖他人
32、。5 大便控制 评估被测试者有无意识到要排便及大便控制能力。分 3分，可控制大便 能意识到要排便，并有大便控制能力。2分，偶尔失控 偶尔大便失禁（控），平均每月有1-3次。当便秘时，需他人协助使用塞剂、甘油球，才能顺利排便。1分，经常失控 经常大便失禁（控），平均每周 1 次或以上，但 2 次。当便秘时，需他人协助使用塞剂、甘油球，才能顺利排便。0 分，完全失控 大便失禁（控）平均每周 2 次，或留置便袋。6 小便控制 评估被测试者有无意识到要小便及小便控制能力。分 3分，可控制小便 可完全自我控制，日夜皆不会尿失禁（控）。或尿失禁（控）平均每周 1次。2分，偶尔失控 偶尔有尿失禁（控）或尿急
33、（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所），平均每天 1次，但每周 1次。1分，经常失控 经常有尿失禁（控）或尿急（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所），平均每天 1 次，但 2次。0 分，完全失控 尿失禁（控）每天 2 次，或留置尿管。7 如厕 评估被测试者上厕所或使用接便器整个过程的能力，包括：能否自己解开裤子、上下马桶，如厕后，能否自己使用卫生纸擦拭并整理衣裤，能否自己冲水（马桶）或清理接便器（接尿器），不包括能否自行走到厕所的能力。DB52/T 16472022 17 表C.1（续）分 3分，可独立完成 可自行完成全过程，不需他人协助、照看。2分，需部分帮助 使用马桶、接便器时需要
34、他人帮忙扶持或协助，如：擦净、穿脱整理衣裤、冲水等任一项,或需要他人照看安全及卫生。1分，需要极大帮助 整个过程，大部分动作需要他人帮助完成。0分，完全依赖他人。8 移位转移 评估被测试者起立或从床上坐起，移位到椅子或轮椅的往返过程，包括：自己能否独立起立或从床上坐起来，能否从床边移动到椅子（或轮椅）上，包括能使用辅具（如：助行器或拐杖）等。“移位”指由A点移至B点，不代表平地行走。分 4分，可独立完成 可独立完成整个移位过程，包括独立起立或从床上坐起来，从床边移动到椅子（或轮椅）上，均不需要他人协助。3分，需部分帮助 能完成移位的过程，需要借助拐杖或少许他人协助，以确保安全。1分，需要极大帮
35、助 能自行起身坐立及独立坐稳，但离床移位至椅子（或轮椅）的过程，必须要他人帮助（非简单协助）方可完成。0分，完全依赖他人 坐立或移位均完全需他人帮助方能完成。9 平地行走 评估被测试者在平地行走或移动的能力，包括：能否一次性不停歇独立行走45米，能否自行使用辅具（如：助行器、拐杖、轮椅）等。分 4 分，能一次性不停歇在平地上独立行走 20 米以上，行走过程无安全顾虑，不需要他人协助。3分，需部分帮助 自己借助拐杖或需他人稍微扶持（如一手搀扶或在旁保护），可一次性走完20米以上。1分，需要极大帮助 需他人搀扶或借助轮椅行走。0 分，完全依赖他人 完全依赖他人，轮椅需他人协助操作才能移动。10 上
36、下楼梯 评估被测试者上下一层楼梯（10-15个台阶)的能力。DB52/T 16472022 18 表C.1（续）分 4分，可独立上下楼梯 可自行上下一层楼梯（10-15 个台阶），上下楼梯的过程，允许用手抓扶手、使用拐杖、支架等，无安全顾虑，不需要他人搀扶。3分，需部分帮助 需他人稍微扶持（如一手搀扶或在旁保护）。1分，需极大帮助 全程需一人双手费力搀扶或需两人共同搀扶。0分，完全无法上下楼梯，需要背行。11 日常生活自理能力总分 分 上述 10 个项目得分之和 12 日常生活自理能力分级 级 0 能力完好：总分 31分 1 轻度受损：总分 18-30分 2 中度受损：总分 9-17 分 3
37、重度受损：总分 8 分 DB52/T 16472022 19 表C.2 工具性日常生活自理能力评估表（主要参数）1 使用电话 分 3 分，独立使用电话/手机，查存电话/手机号码、拨号等。2 分，仅会拨打熟悉的电话/手机号码，不会查存电话/手机号码。1 分，仅会接电话/手机，不会拨打电话/手机。0 分，完全不会使用电话/手机。2 上街购物 分 3 分，能独立完成所有购物。2 分，能独立购买日常生活用品，不能完成其他非日用品购物。1 分，上街购物需要有人陪同指导。0 分，不能完成上街购物。3 备餐 分 3 分，能独立准备食材、配料，能自行烹煮、加热饭菜，摆设餐具。2 分，能烹煮饭菜，但不能准备独立
38、准备食材、配料。1 分，不能烹煮饭菜，只能将已做好的饭菜进行简单加热。0 分，只能依靠别人把饭菜煮好、摆好。4 处理家务 分 3 分，能做较繁重的家务，如拖地、擦窗户、清理厨房等。2 分，只能做较简单的家务，如洗碗、擦桌、铺床、叠被。1 分，能做简单家务，但质量不高，如：达不到可接受的整洁程度。0 分，做不了家务。5 服用药物 分 3 分，能自己负责在正确的时间里服用正确剂量的药物。2 分，需要他人少许协助指导及提醒，可自行分拣、服用药物。1 分，需要他人事先将每次服用的药物独立分装好并设定好时间，可自行服用。0 分，依赖他人给药。6 工具性日常生活自理能力总分 分 上述 5 个项目得分之和。
39、7 工具性日常生活自理能力分级 级 0 能力完好：总分 15 分 1 轻度受损：总分 10-14 分 2 中度受损：总分 5-9 分 3 重度受损：总分 0-4 分 DB52/T 16472022 20 表C.3 自理和活动能力评估结果判定表 自理和活动能力 日常生活自理能力 工具性日常生活自理能力 0 1 2 3 0能力完好 0 1 2 3 1轻度失能 0 1 2 3 2中度失能 0 1 2 3 3重度失能 0 1 2 3 自理和活动能力分级 0能力完好 1 轻度失能 2中度失能 3重度失能 DB52/T 16472022 21 表C.4 认知能力评估表（主要参数）1 时间定向 评估被测试者
40、的时间观念。询问被测试者今天是哪年哪月哪日、星期几，现在是哪个季节？分 4分，时间观念清楚，能正确回答季节、年、月，日期（或星期几）可相差一天。3 分，时间观念稍有下降，能正确回答季节、年、月，日期（或星期几）可相差一天以上。2 分，时间观念较差，能正确回答季节，年、月、日（或星期几）只有部分回答正确或接近，或只知道上半年或下半年。1分，时间观念很差，季节、年、月、日（或星期几）基本不清楚，但能分清上午、下午或白天、晚上。0分，无时间观念。2 空间定向 评估被测试者的空间观念。询问被测试者在自己生活区域单独外出并回家的能力，以及是否知道自己居住或生活所在地的地址。分 4分，知道自己居住或生活所
41、在地的地址（省、市、县/区、乡镇/街道，社区/村，住所/楼栋及哪一层和房号），能在自己生活区域单独外出并回家。3分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、县/区、乡镇/街道，社区/村，住所/楼栋及哪一层和房号），但自己不能单独外出，容易迷路。2 分，基本知道自己居住或生活所在地的地址，如：省、市、县/区、乡镇/街道，社区/村等，能说出自己居住或生活所在地的一些关联信息，自己不能单独外出。1分，能说出一些自己居住或生活所在地的信息，自己不能单独外出。0分，无空间观念。3 人物定向 评估被测试者的人物识别能力。询问被测试者识别亲人及长期一起共同生活的人的能力，以及与被测试者的关系。分 4分，认识
42、自己的亲人和长期一起共同生活的人，并知道与自己的关系。3分，认识绝大部分自己的亲人和长期一起共同生活的人，并知道与自己的关系。2分，认识一部分自己的亲人和长期一起共同生活的人，并知道与自己的关系。1分，认识极少数自己的亲人和长期一起共同生活的人。0分，不认识任何人（包括自己）。DB52/T 16472022 22 表C.4（续）4 记忆力 评估被测试者的短期记忆和回忆能力。随机向被测试者缓慢地说出3个不相关的词语（如：“皮球”、“国旗”、“树木”），说完3个词语后，要求被测试者重复它们。如果被测试者没能完全记住，可以重复一次。然后请被测试者回忆以往记忆深刻的场景。分 4分，能够记住3个词语，能
43、很完整回忆起既往场景、回忆连续。3分，能够记住2个词语，基本能完整回忆起既往场景、回忆基本连续。2分，能够记住1个词语，基本能完整回忆起既往场景、回忆基本连续。1分，不能记住词语，对过去的事情只有少部分回忆、回忆不连续。0分，不能记住词语，对过去的事情只有片段回忆或没有记忆。5 认知能力 总分 分 上述4个项目得分之和 6 认知能力 分级 级 0 能力完好：总分 16 分 1 轻度受损：总分 4-15 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 0-1 分 DB52/T 16472022 23 表C.5 感知觉与沟通能力评估表（主要参数）1 视力 若平日带老花镜或近视镜，应在光线充
44、足、佩戴眼镜的情况下评估。如被测试者不识字，可以被测试者所在环境中的物品，如钟表、电视等为目标物测试；如被测试者不能表达，可观察其反应或向照护者询问。分 4分，能看清书报上的标准字体。3 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，能看清周围环境中的较小物体。2分，视力有限，看不清报纸的大标题，但能辨认周围环境中较大的物体。1 分，视力严重下降，只能看到光线、色彩或形状，辨认物体有困难，但可辨别大致轮廓，眼睛可以跟随物体移动。0分，失明，或仅有光感，但不能识别轮廓，眼睛不能跟随物体移动。2 听力 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。分 4分，可正常交谈，日常生活中看电视、接听电话等
45、不需放大音量。3分，听力有一定下降，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清。2分，听力下降，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到。1 分，听力严重下降，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见，或需要多次大声重复。0分，完全听不见。3 沟通交流 包括非语言沟通 分 4分，无困难，能与他人正常沟通和交流。3分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助。2分，表达自己的需要或理解别人的话有一定困难，需频繁重复或简化口头表达。1 分，不能完全表达己的需要或理解别人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿。0分，不能表达自己的需要或理解别人的话。4 感知觉与 沟通总分
46、分 上述3个项目得分之和 5 感知觉与 沟通分级 分 0 能力完好：总分 12 分 1 轻度受损：总分 4-11 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 0-1 分 DB52/T 16472022 24 表C.6 社会支持评估表（背景参数）1 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助（包括精神支持和帮助）的朋友？分 2 分，3个及以上。1 分，12个。0 分，一个也没有。2 近一年来与您共同居住的是？分 2 分，和家人（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等）住在一起。1 分，和亲属、同学、同事或朋友住在一起。0 分，独居。3 您与邻居的关系？分 3 分，与邻居关系很好，大多数邻居都很关
47、心我。2 分，与部分邻居关系很好，能得到他们的关心。1 分，与邻居关系一般，但遇到困难时还是能得到一些关心。0 分，与邻居没有交往，相互之间从不关心。4 您从家庭成员得到的支持和照顾？（计总分）分 来源/支持 无（0分）极少（1分）一般（2分）全力支持（3分）配偶/恋人 父母/儿女 兄弟姐妹 其他亲戚 5 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有？分 下列来源(每个来源计1分)A、配偶/恋人；B、其他家人；C、亲戚；D、朋友/同事；E、政府/工作单位；F、党团、工会、慈善机构、社会组织等；G、其它 0 分，一个也没有。6 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和
48、关心的来源有？分 下列来源(每个来源计1分)A、配偶/恋人；B、其他家人；C、亲戚；D、朋友/同事；E、政府/工作单位；F、党团、工会、慈善机构、社会组织等；G、其它 0 分，一个也没有。7 您遇到烦恼时的倾诉方式是？分 3 分，主动找朋友诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。2 分，只向关系极为密切的12个人诉述。DB52/T 16472022 25 表C.6（续）1 分，一般不说，只有当朋友主动询问的时候才会说出来。0 分，从不向任何人诉述。8 您遇到困难时的求助方式是？分 3 分，有困难时经常向家人、亲友、组织求援。2 分，有时会请求别人帮助。1 分，很少请求别人帮助。0 分，只靠自己，不接
49、受别人帮助。9 你是否参加团体/组织（如社团、协会、党团组织、宗教组织等）组织的活动？分 3 分，主动关注并积极参加。2 分，经常参加。1 分，偶尔会参加。0 分，从不参加。10 社会支持能力总分 分 上述9个项目之和。11 社会支持分级 级 0 支持能力较强：总分26分 1 支持能力一般：总分16-25分 2 支持能力较差：总分7-15 分 3 支持能力极差：总分0-6 分 DB52/T 16472022 26 表C.7 老年人照护需求等级分级表 指标分级 自理和活动能力 级 认知能力 级 感知觉与沟通能力 级 社会支持能力 级 照护需求分级标准 0级：自理和活动能力为 0 级，认知能力为
50、0 级，感知觉与沟通能力为 0 级；1级：自理和活动能力为 0 级，认知能力或感知觉与沟通能力不超过1级；2 级：自理和活动能力为 1 级，认知能力或感知觉与沟通能力不超过 2 级；自理和活动能力不超过 2 级，认知能力或感知觉与沟通能力有一项达到2级；3 级：自理和活动能力为 2 级，认知能力或感知觉与沟通能力不超过 3 级；自理和活动能力不超过 3 级，认知能力或感知觉与沟通能力有一项达到3级；4级：自理和活动能力为 3 级。等级变更条款 1.处于昏迷状态者，直接评估为4级（若意识转为清醒，需重新进行评估）；2.有认知障碍/痴呆、精神疾病者（以病历或其他证据为依据），在原有能力级别上提高一
