1、佛 山 市 地 方 标 准D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 1老 年 人 健 康 评 估 规 范S p e c i f i c a t i o n f o r h e a l t h a s s e s s m e n t o f e l d e r l y2 0 2 1-1 2-2 8 发 布 2 0 2 1-1 2-2 8 实 施佛 山 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布I C S 0 3.0 8 0.3 0C C S A 1 24406D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 1I I目 次前 言.I I1 范 围.12 规 范 性 引 用 文 件.13 术 语
2、和 定 义.14 服 务 保 障 要 求.15 服 务 提 供 要 求.26 评 估 内 容 及 方 法.37 评 估 结 果 判 定 及 使 用.48 评 价 与 持 续 改 进.7附 录 A（资 料 性）基 本 信 息 采 集 表.8附 录 B（资 料 性）经 济 和 社 会 状 况 评 估.9附 录 C（资 料 性）身 体 健 康 评 估.1 3附 录 D（资 料 性）精 神 心 理 健 康 评 估.1 6附 录 E（资 料 性）风 险 评 估.1 8参 考 文 献.2 1D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 1I I前 言本 文 件 按 照 G B/T 1.1 2 0 2 0
3、 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规定 起 草。请 注 意 本 文 件 的 某 些 内 容 可 能 涉 及 专 利。本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任。本 文 件 由 佛 山 市 民 政 局 提 出 并 归 口。本 文 件 起 草 单 位：佛 山 市 质 量 和 标 准 化 研 究 院、佛 山 市 南 海 区 养 老 服 务 业 协 会、佛 山 市 顺 德 区 质 量技 术 监 督 标 准 与 编 码 所、佛 山 市 南 海 区 桃 苑 社 会 福 利 中 心、佛 山 市 南 海 区 九 江
4、 桃 苑 颐 养 院、佛 山 禅 城 永安 医 院。本 文 件 主 要 起 草 人：钟 照 华、林 雪 琴、陈 宇 驹、余 梅 芳、杨 洁、李 军 生、卢 炳 合、王 芳、何 月、刘奕、江 凤。D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 11 1老 年 人 健 康 评 估 规 范1 范 围本 文 件 规 定 了 老 年 人 健 康 评 估 的 服 务 保 障 要 求、服 务 提 供 要 求、评 估 内 容 及 方 法、评 估 结 果 判 定 及使 用、评 价 与 持 续 改 进。本 文 件 适 用 于 对 社 区 居 家 养 老 或 入 住 养 老 机 构 的 老 年 人 开 展 健 康
5、评 估。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 中 的 内 容 通 过 文 中 的 规 范 性 引 用 而 构 成 本 文 件 必 不 可 少 的 条 款。其 中，注 日 期 的 引 用 文 件，仅 该 日 期 对 应 的 版 本 适 用 于 本 文 件；不 注 日 期 的 引 用 文 件，其 最 新 版 本（包 括 所 有 的 修 改 单）适 用 于 本文 件。M Z 0 0 8 老 年 人 社 会 福 利 机 构 基 本 规 范D B 4 4/T 2 2 3 1 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 规 范3 术 语 和 定 义M Z 0 0 8 和 D B 4 4/T 2 2
6、 3 1 界 定 的 以 及 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1老 年 人 t h e e l d e r l y6 0 周 岁 及 以 上 的 人。来 源：M Z 0 0 8 2 0 0 1，2.1 3.2健 康 评 估 h e a l t h a s s e s s m e n t采 用 多 种 方 法 收 集 老 年 人 或 评 估 对 象 的 健 康 资 料，对 其 现 存 或 潜 在 的 健 康 问 题 以 及 生 命 过 程 开 展 多学 科 的 综 合 分 析 判 断 的 活 动。3.3首 次 评 估 i n i t i a l a s s e s s m
7、 e n t也 称 综 合 评 估，对 首 次 提 出 申 请 的 老 年 人 进 行 全 面 的 健 康 评 估。来 源：D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 0，3.3，有 修 改 3.4常 规 评 估 r o u t i n e a s s e s s m e n t也 称 定 期 评 估，按 照 相 关 规 定 根 据 老 年 人 不 同 情 况 有 计 划 的 进 行 健 康 评 估。3.5动 态 评 估 o n g o i n g a s s e s s m e n t在 社 区 居 家 养 老 或 机 构 养 老 服 务 过 程 中，对 身 体 或 精 神 状 况 发
8、生 变 化 的 老 年 人 进 行 健 康 评 估。来 源：D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 0，3.4，有 修 改 4 服 务 保 障 要 求D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 124.1 机 构 要 求4.1.1 应 有 健 康 管 理 的 相 关 资 质 和 业 务 范 围。4.1.2 应 配 备 满 足 服 务 需 要 的 服 务 人 员，具 备 开 展 老 年 人 健 康 评 估 的 能 力。4.1.3 应 在 服 务 场 所 显 著 位 置 公 示 服 务 信 息，包 括：机 构 证 照、人 员 资 质、服 务 项 目、服 务 流 程、收费 标 准、监 督
9、 投 诉 电 话 等。4.1.4 应 建 立 管 理 制 度、服 务 规 范，组 织 培 训、工 作 自 查 及 改 进，并 做 好 记 录。4.1.5 应 有 识 别、防 范 风 险 的 相 应 措 施，应 制 定 应 急 处 置 预 案，并 组 织 演 练 等。4.1.6 应 接 受 相 关 行 业 主 管 部 门 的 检 查、技 术 指 导 和 社 会 监 督。4.2 人 员 要 求4.2.1 评 估 人 员 应 按 老 年 人 能 力 评 估 师 国 家 职 业 技 能 标 准 要 求 参 加 培 训，能 熟 练 掌 握 老 年 人 健 康 评 估相 关 知 识 和 技 能、应 急 处
10、 置 的 常 识 和 能 力，持 证 上 岗。4.2.2 评 估 人 员 应 具 有 较 好 的 沟 通 交 流 能 力。4.3 设 施 设 备 用 品 要 求4.3.1 应 配 备 满 足 老 年 人 健 康 评 估 工 作 所 需 要 的 场 所，如 配 置 环 境 安 静，采 光 通 风 良 好 的 评 估 室，且设 置 无 障 碍 卫 生 间。4.3.2 应 按 评 估 项 目 配 备 符 合 国 家 安 全、卫 生、质 量 等 相 关 规 定 的 必 需 的 设 备 和 用 品，分 类 存 放，明确 标 识，分 类 存 放，明 确 标 识，包 括 但 不 限 于：a)体 检 基 础
11、用 具，如 身 高 体 重 计、测 温 仪 或 体 温 计、血 压 计、血 糖 仪、听 诊 器、一 次 性 压 舌 板；b)日 常 生 活 活 动 能 力 的 评 估 用 具，如 餐 具、沐 浴 洗 漱 用 品、家 务 清 洁 用 具、带 扣 子 的 上 衣、裤 子、系 带 式 的 鞋 靴、坐 便 器、纸 巾、床 及 床 上 用 品、轮 椅、拐 杖、助 行 器、地 面 行 走 标 识 线、楼 梯或 台 阶；c)精 神 状 态 的 评 估 用 具，如 桌 椅、纸 和 笔 等 书 写 工 具、心 理 评 估 量 表；d)感 知 觉 与 沟 通 的 评 估 用 具，如 手 电 筒、握 力 器、视 力
12、 检 测 仪、近 视 或 远 视 眼 镜、不 同 规 格 字 体的 阅 读 材 料、能 够 发 声 且 可 调 控 音 量 的 音 频 设 备。4.3.3 可 重 复 使 用 的 用 品 应 按 规 定 消 毒、灭 菌，一 次 性 用 品 不 得 重 复 使 用，医 疗 废 物 按 相 关 规 定 分 类处 理 等。5 服 务 提 供 要 求5.1 评 估 流 程评 估 流 程 包 括：a)建 立 健 康 评 估 小 组，根 据 评 估 需 求 安 排 专 业 评 估 人 员；b)采 集 信 息，了 解 老 年 人 基 本 情 况 及 健 康 状 况。c)首 次 申 请 服 务 时 进 行 综
13、 合 评 估，确 定 健 康 问 题，出 具 评 估 报 告；d)按 健 康 管 理 计 划 至 少 6 个 月 进 行 常 规 评 估 以 重 新 确 定 老 年 人 健 康 状 况，出 具 评 估 报 告；e)若 老 年 人 身 体 出 现 异 常 情 况 应 及 时 开 展 动 态 评 估，出 具 评 估 报 告。5.2 质 量 要 求5.2.1 每 次 至 少 应 有 2 名 评 估 人 员 同 时 开 展 评 估 工 作，且 至 少 有 1 人 具 有 医 学 或 护 理 学 背 景，或 获 得社 会 工 作 者 资 格 证 书，或 获 得 三 级（高 级 工）养 老 护 理 员 职
14、 业 技 能 证 书。D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 13 35.2.2 首 次 评 估 可 按 评 估 计 划 分 阶 段、分 次 进 行，可 由 不 同 评 估 员 对 同 一 老 人 进 行 评 估。5.2.3 应 向 老 人 和 家 属 说 明 评 估 的 目 的 和 要 求，并 取 得 同 意 和 配 合。5.2.4 首 次 评 估 的 所 有 项 目 应 在 1 4 个 工 作 日 内 完 成。对 新 入 住 机 构 老 年 人 的 认 知、跌 倒、压 疮 等 风 险隐 患 的 评 估 应 在 2 小 时 内 完 成，其 他 评 估 项 目 应 在 入 住 机 构
15、后 2 4 小 时 内 完 成。5.2.5 应 使 用 老 人 可 以 理 解 的 语 言，并 随 时 解 释 和 回 答 老 人 的 提 问。评 估 中 应 注 意 观 察 老 年 人 反 应，如 发 现 异 常 及 时 停 止 评 估。5.2.6 应 根 据 评 估 结 果 制 定 个 性 化 的 健 康 管 理 计 划，及 时 修 改 以 提 供 得 到 更 适 宜 的 养 老 护 理 服 务，并更 新 健 康 档 案。5.2.7 评 估 资 料 应 真 实、完 整、有 效、规 范，应 纳 入 老 人 健 康 档 案，并 及 时 更 新，保 存 期 不 应 少 于 1 5年。有 条 件
16、的，应 采 用 信 息 化 管 理。5.2.8 不 可 随 意 泄 露 健 康 评 估 资 料。6 评 估 内 容 及 方 法6.1 基 本 情 况 评 估6.1.1 个 人 信 息 采 集个 人 信 息 采 集 主 要 包 括 老 年 人 姓 名、年 龄、性 别、民 族、籍 贯、文 化 程 度、职 业 经 历、婚 姻 状 况、宗 教 信 仰 等,见 附 录 A。6.1.2 经 济 和 社 会 状 况 评 估经 济 和 社 会 状 况 评 估 包 括 老 年 人 经 济 状 况、医 疗 保 险 及 报 销 比 例、社 会 支 持、角 色 适 应、家 庭 功 能评 估、照 顾 者 负 担、文 化
17、 等，宜 由 社 工 师 完 成 评 定，可 采 用 社 会 参 与 评 估 量 表 和 社 会 支 持 评 定 量 表（S S R S），见 附 录 B。6.2 身 体 健 康 评 估6.2.1 老 年 人 基 本 生 活 活 动 能 力 评 估老 年 人 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力（如 穿 衣、移 动、洗 漱、沐 浴、如 厕 和 进 食 等）评 估，宜 由 专 科 医 生、护 士 或 康 复 师 与 养 老 护 理 员、护 工 及 家 属 配 合 完 成 评 定，可 采 用 基 本 生 活 活 动 能 力 评 估 表（B I）进行 评 估，见 附 录 C 的 表 C.1。6.2
18、.2 疾 病 状 况 评 估老 年 人 身 体 健 康 状 况 评 估 包 括 血 压、血 糖、血 脂 水 平，心 脏、脑、肝 脏、肾 脏 等 重 要 器 官 功 能，口腔，排 便 功 能，身 体 疼 痛，睡 眠 情 况 等，可 通 过 健 康 体 检、自 测 问 卷、体 格 检 查、实 验 室 检 查、辅 助 检查，宜 由 全 科 医 生 或 专 科 医 生 完 成 评 定，可 采 用 疾 病 状 况 评 估 表 对 慢 病 老 人 进 行 评 估，见 附 录 C的 表 C.2。6.2.3 老 年 人 营 养 状 况 评 估老 年 人 营 养 状 况 评 估 包 括 观 察 分 析 老 年
19、人 皮 肤、皮 下 脂 肪、毛 发、肌 肉 情 况、进 食 情 况、体 重 变 化情 况、体 重 指 数、身 体 活 动 能 力 等，宜 由 营 养 师 完 成 评 定。可 采 用 微 型 营 养 评 定 简 表（M N A-S F）进行 评 估，见 附 录 C 的 表 C.3。6.3 精 神 心 理 健 康 状 况 评 估D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 146.3.1 感 知 觉 与 沟 通 能 力 评 估感 知 觉 与 沟 通 能 力 评 估 主 要 包 括 意 识 水 平、视 力、听 力、沟 通 交 流 能 力 等，宜 由 专 科 医 生、护 士 完成 评 定，可 采 用
20、 感 知 觉 与 沟 通 评 估 表，见 附 录 D 的 表 D.1。6.3.2 认 知 功 能 评 估认 知 功 能 评 估 主 要 包 括 记 忆、理 解、计 算、定 向、言 语 等，宜 由 专 科 医 生 或 心 理 医 生 完 成 评 定，可采 用 画 钟 测 验 和 词 语 回 忆 测 验，见 附 录 D 的 表 D.2。6.3.3 心 理 评 估心 理 评 估 宜 由 神 经 内 科 医 生 或 心 理 咨 询 师 组 织 家 属 完 成。焦 虑 评 估 可 用 汉 密 尔 顿 焦 虑 评 估 量 表（H A M A）、抑 郁 评 估 常 用 老 年 抑 郁 评 估 量 表（G D
21、 S）和 汉 密 尔 顿 抑 郁 评 估 量 表（H A M A）对 老年 人 进 行 抑 郁 筛 查。应 注 意 自 伤、伤 人 等 攻 击 行 为，可 采 用 精 神 心 理 评 估 量 表，见 附 录 D 的 表 D.2。6.4 风 险 评 估6.4.1 跌 倒 风 险 评 估评 估 居 家 或 机 构 环 境 引 起 的 跌 倒 风 险 评 估，宜 由 社 工 师 组 织 养 老 护 理 员、家 属 配 合 完 成 评 估。跌 倒风 险 评 估 可 采 用 老 年 人 跌 倒 环 境 危 险 因 素 评 估 表，见 附 录 E 中 的 E.1，通 过 直 接 观 察 或 根 据 经 验
22、 判定 风 险 等 级。6.4.2 压 力 性 损 伤 风 险 评 估评 估 压 力 性 损 伤 评 估 主 要 用 于 长 期 卧 床 老 年 人 的 评 估，应 由 医 生、护 士 完 成 评 估，可 采 用 压 疮 风险 评 估 量 表，见 附 录 E 中 的 E.2，通 过 直 接 观 察 判 定 风 险 等 级。6.4.3 管 道 管 理 风 险 评 估评 估 留 置 胃 管、尿 管、深 静 脉 置 管、气 管 切 开 及 气 管 插 管 等 管 理 风 险，应 由 医 生、护 士 完 成 评 估，可 根 据 特 殊 照 护 评 估 表,见 附 录 E 中 的 E.3，通 过 直 接
23、 观 察 或 根 据 经 验 判 定 风 险 等 级。7 评 估 结 果 判 定 及 使 用7.1 指 标 构 成包 括 经 济 和 社 会 状 况、身 体 健 康、精 神 心 理 健 康、风 险 4 个 一 级 指 标，细 分 二 级 评 估 指 标 项 目 如 下：经 济 和 社 会 状 况：社 会 参 与、社 会 支 持 2 个 项 目；身 体 健 康：包 括 基 本 生 活 活 动 能 力、疾 病 状 况、营 养 状 况 3 个 项 目；精 神 心 理 健 康：包 括 感 知 觉 与 沟 通 能 力、精 神 心 理 状 态 2 个 项 目；管 理 风 险：跌 倒 风 险、压 力 性 损
24、 伤 风 险、管 道 管 理 风 险 3 个 项 目。7.2 指 标 评 分 标 准7.2.1 社 会 参 与 等 级 评 定 标 准分 为 四 级，即：0 级 能 力 完 好：评 分 为 0 分 2 分；1 级 轻 度 受 损：评 分 为 3 分 7 分；D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 15 5 2 级 中 度 受 损：评 分 为 8 分 1 3 分；3 级 重 度 受 损：评 分 为 1 4 分 2 0 分。7.2.2 社 会 支 持 等 级 评 定 标 准分 为 三 级，即：1 级 低 水 平：评 分 2 2 分；2 级 中 等 水 平：评 分 2 3 分 4 4 分；3
25、 级 高 水 平：评 分 4 5 分。7.2.3 基 本 生 活 活 动 等 级 评 定 标 准分 为 四 级，即：0 级 能 力 完 好：评 分 为 9 5 分(含)以 上；1 级 轻 度 受 损：评 分 为 6 5 分 9 5 分；2 级 中 度 受 损：评 分 为 4 5 分 6 4 分；3 级 重 度 受 损：评 分 为 4 0 分。7.2.4 疾 病 状 况 等 级 评 分 标 准分 为 四 级，即：0 级：无 第 一、第 二 类 疾 病；1 级：患 有 1 种 2 种 第 一 类 疾 病；2 级：患 有 3 种 以 上 第 一 类 疾 病；3 级：患 有 第 二 类 疾 病。7.2
26、.5 营 养 状 况 评 级 标 准分 为 三 级，即：营 养 正 常：评 分 为 1 2 1 4 分；有 营 养 不 良 风 险：评 分 为 8 1 1 分；营 养 不 良：评 分 为 0 7 分。7.2.6 感 知 觉 与 沟 通 等 级 评 定 标 准分 为 四 级，即：0 级 能 力 完 好：评 分 为 0 分；1 级 轻 度 受 损：评 分 为 1 分 4 分；2 级 中 度 受 损：评 分 为 5 分 8 分；3 级 重 度 受 损：评 分 为 9 分 1 2 分。7.2.7 精 神 心 理 状 态 等 级 评 定 标 准分 为 四 级，即：0 级 能 力 完 好：评 分 为 0
27、分；1 级 轻 度 受 损：评 分 为 1 分；2 级 中 度 受 损：评 分 为 2 分 3 分；3 级 重 度 受 损：评 分 为 4 分 6 分。7.2.8 健 康 评 估 总 体 等 级 评 定 标 准D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 16对 照 表 1 给 出 的 评 估 结 果 分 级 准 则 综 合 判 定 老 人 健 康 总 体 等 级。表 1 健 康 评 估 结 果 等 级 评 定分级 等级名称评定项目和分级准则身体健康评估 精神心理健康评估经济和社会状况评估风险评估0 级 健康完好疾病状况、基本生活活动等级、感知觉与沟通等级均为 0 级精神心理状态 0 级社会
28、参与 0 级且社会支持达到 3级跌倒、感染、压疮风险均为低风险1 级 轻度受损疾病状况、基本生活活动等级、感知觉与沟通等级为 0 或 1 级精神心理状态 0 或精神心理状态 1 级社会参与 1 级且社会支持达到 2级以上跌倒、感染、压疮均为低风险2 级 中度受损疾病状况、基本生活活动等级、感知觉与沟通等级为 1 或 2 级精神心理状态 1 或 2 级社会参与 1 或 2 级且社会支持未达到 2 级跌倒、感染、压疮均为中等风险3 级 重度受损疾病状况、基本生活活动等级、感知觉与沟通等级任一项为 3 级3 级 社会参与 3 级跌倒、感染、压疮任一项为高风险4 级 失智有以下情况之一：确诊认知障碍、
29、痴呆或精神疾病；近 3 0 天内发生过 2 次意外事件（如走失、自杀）。任一等级 任一等级注 1：处于昏迷状态的，直接评定为重度受损。若意识转为清醒，则重新进行评估。注 2：若老人营养状况评为营养不良,则疾病状况评估结果在原有级别上提高一个级别。7.3 报 告 出 具 和 使 用7.3.1 报 告 内 容 应 包 括：a)评 估 对 象 基 本 信 息,如 姓 名、性 别、出 生 日 期、身 份 证 号、评 估 类 别、评 估 时 间、上 次 评 估 时间 等；b)评 估 项 目、对 应 参 数 及 等 级 结 果；c)评 估 过 程 陈 述 及 特 殊 情 况 描 述；d)总 体 评 估 结
30、 论；e)健 康 管 理 建 议（如 需）。7.4 评 估 人 员 应 对 评 估 报 告 真 实 性 负 责，各 项 目 评 估 结 果 应 由 负 责 该 项 目 的 评 估 人 员 签 字 确 认，评 估报 告 应 经 过 评 估 小 组 组 长 审 核 后 签 字 确 认。7.5 结 果 用 途 包 括 且 不 限 于：养 老 服 务 机 构 制 定 老 年 人 照 护 需 求 计 划；建 立 老 年 人 健 康 档 案；老 人 申 请 相 关 补 贴；健 康 风 险 告 知 和 制 定 预 防 措 施；考 核 评 价 养 老 服 务 质 量。D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0
31、 2 17 78 评 价 与 持 续 改 进8.1 机 构 应 采 取 自 评、服 务 对 象 评 价 及 第 三 方 评 价 的 方 式 评 价 老 年 人 健 康 评 估 服 务 工 作。8.2 机 构 应 及 时 汇 总、分 析 评 价 服 务 的 质 量 问 题、服 务 对 象 的 意 见 和 建 议，持 续 改 进 服 务 质 量。D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 18A A附 录 A（资 料 性）基 本 信 息 采 集 表A.1 基 本 信 息 采 集 表老 年 人 健 康 评 估 基 本 信 息 采 集 表 见 表 A.1。表 A.1 老 年 人 健 康 评 估 基
32、 本 信 息 采 集 表一、评估对象基本信息姓 名 性 别 出生日期 年龄 岁籍 贯 民 族 宗教信仰身份证号码 手 机户籍所在地 区（县）街（镇）村（居）居住地址 区（县）街（镇）村（居）路 号 房婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚文化程度 小学及以下 初中 中专或高中 本科及以上居住情况 与子女同住 与亲友同住 孤寡 独居 与配偶同住职业经历家属姓名 与评估对象关系家属电话二、评估情况评估类型 首次评估 动态评估 定期评估上次评估时间 年 月 日 本次评估时间 年 月 日三、评估结果健康等级0 级（健康完好）1 级（轻度受损）2 级（中度受损）3 级（重度受损）4 级（失智）签名（盖章）：年
33、 月 日评估人员签字：年 月 日评估机构意见：同意 不同意签名（盖章）：年 月 日A BD B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 19 9附 录 B（资 料 性）经 济 和 社 会 状 况 评 估B.1 社 会 参 与 评 估老 年 人 社 会 参 与 评 估 见 表 B.1。表 B.1 社 会 参 与 评 估 表生活能力 分0 分，除 个 人 生 活 自 理 外（如 饮 食、洗 漱、穿 戴、二 便），能 料 理 家 务（如 做 饭、洗 衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，
34、个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作能力 分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间定向 分0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分，时 间 观 念 有 些 下 降，年、月、日 清 楚，但 有 时 相 差 几 天；可 单 独 来 往 于 近 街
35、，知 道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时 间 观 念 较 差，年、月、日 不 清 楚，可 知 上 半 年 或 下 半 年；只 能 单 独 在 家 附 近 行 动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时 间 观 念 很 差，年、月、日 不 清 楚，可 知 上 午 或 下 午；只 能 在 左 邻 右 舍 间 串 门，对现住地不知名称和方位4 分，无时间观念；不能单独外出人物定向 分0 分，知 道 周 围 人 们 的 关 系，知 道 祖 孙、叔 伯、姑 姨、侄 子 侄 女 等 称 谓 的 意 义；可 分 辨 陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生
36、人的大致年龄，不能称呼陌生人2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 11 0表 B.1 社 会 参 与 评 估 表(续)社会交往能力 分0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分，能 适 应 单 纯 环 境，主 动 接 触 人，初 见 面 时 难 让 人 发 现 智 力 问 题，不 能 理 解 隐 喻 语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内
37、容不清楚，表情不恰当4 分，难以与人接触社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和社会参与分级0 级，能 力 完 好：总 分 0 分 2 分 1 级，轻 度 受 损：总 分 3 分 7 分2 级，中 度 受 损：总 分 8 分 1 3 分3 级，重 度 受 损：总 分 1 4 分 2 0 分B.2 社 会 支 持 评 估老 年 人 社 会 支 持 评 估 见 表 B.2。表 B.2 社 会 支 持 评 定 量 表(S S R S)1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）（1）一个也没有；（2）1 2 个；（3）3 5 个；（4）6 个或 6 个以上。2 近一年来您（只 选一项
38、）（1）远离家人，且独居一室；（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起；（3）和同学、同事或朋友住在一起；（4）和家人住在一起。3 您与邻居（只选 一项）（1）相互不交往，只是点头之交；（2）遇到困难可能稍微关心；（3）有些邻居很关心您；（4）大多数邻居都很关心您。4.您与同事（/以往同事）（只选一项）：（1）相互不交往，只是点头之交；（2）遇到困难可能稍微关心；（3）有些同事很关心您；（4）大多数同事都很关心您。D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 11 1 1 1表 B.2 社 会 支 持 评 定 量 表(S S R S)(续)5 从家庭成员得到的支持和 照顾（在 合适的 框
39、内划“”）无 极少 一般 全力支持A.夫妻（恋人）B 父母C 儿女D 兄弟姐妹E 其他成员（如嫂子）6 过 去，在您 遇到 急难 情况 时，曾经 得到 的经 济 支持或解决实际问题的帮助的来源有（1）无任何来源；（2）下列来源（可选多项）：A 配 偶；B 其 他 家人；C 朋 友；D 亲戚；E 同事；F 工 作单位；G 党团工会等官方或半 官方组织；H 宗教、社会团体 等非官方组织；I 其他（请列出）7 过去，在 您遇 到急 难情 况时，曾 经得 到的 安 慰 和关心的来源有（1）无任何来源；（2）下列来源（可选多项）：A 配 偶；B 其 他 家人；C 朋 友；D 亲戚；E 同事；F 工 作单
40、位；G 党团工会等官方或半官方组织；H 宗教、社会团体等非官方组织；I 其他（请列出）8 您遇到烦恼时的倾诉方式（只 选 一项）（1）从不向任何人诉述；（2）只向关系极为密切的几个人诉述；（3）如果朋友主动询问您会说出来；（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。9 您遇到烦恼时的求助方式（只 选 一项）（1）只靠自己，不接受别人帮助；（2）很少请求别人帮助；（3）有时请求别人帮助；（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援。1 0 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会等）组织活动，您（只 选一项）（1）从不参加；（2）偶尔参加；（3）经常参加；（4）主动参加并积极活动。D B 4 4 0 6
41、/T 1 3 2 0 2 11 2表 B.2 社 会 支 持 评 定 量 表(S S R S)(续)计分原则第 1 4，8 1 0 题，选 择 1，2，3，4 项 分 别 计 1，2，3，4 分；第 5 题 分 A，B，C，D，E 五 项 计 总 分，每 项 从“无”到“全 力 支持”分别计 1 分4 分；第 6、7 题 分 别 如 回 答“无 任 何 来 源”则 计 0 分，回 答“下 列 来源”者，有几个来源就计几分。评分总分 分社会支持分级 1 级（低水平）：评分 2 2 分；2 级（中等水平）：评分 2 3 分4 4 分；3 级（高水平）：评分 4 5 分。D B 4 4 0 6/T
42、1 3 2 0 2 11 3 1 3B C B附 录 C（资 料 性）身 体 健 康 评 估C.1 基 本 生 活 活 动 能 力 评 估老 年 人 基 本 生 活 活 动 能 力 评 估 见 表 C.1。表 C.1 基 本 生 活 功 能 指 数（B a r t h e l I n d e x，B I）评 定 表进食指用餐具将食物由容器送到中、咀嚼、吞咽等过程 分1 0 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡 分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在
43、洗澡过程中需他人帮助修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分1 0 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制 分1 0 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示0 分，完全失控小便控制 分1 0 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天1 次，但每周1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 分1 0 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所
44、、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移 分1 5 分，可独立完成1 0 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人平地行走 分1 5 分，可独立在平地上行走 4 5 m1 0 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人上下楼梯 分1 0 分，可独立上下楼梯（连续上下 1 0 1 5 个台阶）5
45、 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 11 4表 C.1 基 本 生 活 功 能 指 数（B a r t h e l I n d e x，B I）评 定 表（续）日常生活活动总分 分 上述 1 0 个项目得分之和日常生活活动分级0 级，能力完好：总分 1 0 0 分1 级，轻度受损：总分 6 5 9 5 分2 级，中度受损：总分 4 5 6 0 分3 级，重度受损：总分4 0 分C.2 疾 病 状 况 评 估 表老 年 人 疾 病 状 况 评 估 见 表 C.2。表 C.2 疾 病 状 况 评 估
46、表一类疾病心血管系统 冠心病 高血压 风 湿性心脏病 心绞痛心律失常（一般性）心 力衰竭（-级）主动 脉瘤/动脉夹层动脉粥样硬化/动脉狭窄 缺血性心病 其他：呼吸系统慢性阻塞性肺疾病 肺 气肿 支气管哮喘支气管扩张 慢性支 气管炎 其他：代谢和内分泌系统甲亢/甲减 糖尿病 类风湿性关节炎 营养不良高尿酸血症和痛风 骨质 疏松症 代谢综合症 高脂血症其他：消化系统消化性溃疡 肝硬化 其他消化系统疾病其他：骨/关节/脊柱骨折（下肢、上肢）关节炎 颈椎病 腰椎病其他：神经系统帕金森综合征 癫痫 脑出血/脑梗死后循环缺血 抑郁症（轻型）其他：泌尿生殖系统慢性肾功能不全（非尿毒症期）前列腺疾病其他：血液
47、系统贫血 骨髓异常综合症其他：肿瘤 肿瘤早期 肿瘤中期其他二类疾病 痴呆 肿瘤（晚期）严重心律失常 褥疮慢性心力衰竭（心功能-级）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）多 器 官 功 能 衰 竭 蛋 白 质 能 量 营 养 不 足（重 度）慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（肺 心 病 心 功 能-级）呼吸衰竭 脑血管意外合并吞咽障碍其他：疾病状况分级 级 0 级：无上述第一、第二类疾病。1 级：患有 1 种2 种第一类疾病。2 级：患有 3 种以上第一类疾病。3 级：患有第二类疾病。C.3 营 养 评 估 工 具 表D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 11 5 1 5老 年 人 营 养 评 估
48、见 表 C.3。表 C.3 微 型 营 养 评 定 简 表（M N A-S F）身高：_ _ m；体重：_ _ _ _ k g；身体质量指数（B M I）：_ k g/m 2 0 分：B M I 1 9 1 分：1 9 B M I 2 1 2 分：2 1 B M I 2 3 3 分：B M I 2 3小腿围 c m（如无法获得 B M I，用小腿围）0 分 3 1 c m 3 分 3 1 c m过去 3 个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0 分：食量严重减少 1 分：食量中度减少 2 分：食量没有减少过去 3 个月内体重下降的情况？0 分：大于 3 k g 1 分：
49、不知道 2 分：1 3 k g 3 分：体重没有下降活动能力 0 分：需长期卧床或坐轮椅 1 分：可以下床或离开轮椅，但不能外出 2 分：可以外出过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病？0 分：有 2 分：没有精神心理问题 0 分：严重痴呆或抑郁 1 分：轻度痴呆 2 分：没有精神心理问题评级结果：分D B 4 4 0 6/T 1 3 2 0 2 11 6D C附 录 D（资 料 性）精 神 心 理 健 康 评 估D.1 感 知 觉 与 沟 通 评 估感 知 觉 与 沟 通 评 估 见 表 D.1。表 D.1 感 知 觉 与 沟 通 评 估 表意识水平 分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1
50、 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清 醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反 应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛
