1、ICS 0 3.0 8 0.0 1CCS A 1 21310廊 坊 市 地 方 标 准D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 1医 养 结 合 机 构 老 年 人 系 统 性 评 估 规 范2 0 2 1-1 2-1 0 发 布 2 0 2 2-0 1-1 0 实 施廊 坊 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 1I前 言本 文 件 按 照 G B/T 1.1 2 0 2 0 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定起 草。本 文 件 由 燕 达 国 际 健 康 城
2、 投 资 管 理 有 限 公 司 提 出。本 文 件 起 草 单 位：三 河 市 燕 达 金 色 年 华 健 康 养 护 中 心。本 文 件 主 要 起 草 人：李 海 燕、周 素 娟、崔 凯、蒋 利 芬、刘 慧 慧、朱 雯、李 婷 婷、李 晓 蕾、王 冰、张曼 丰、郭 美 珺、杨 伟、周 燃、孙 诚。D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11医 养 结 合 机 构 老 年 人 系 统 性 评 估 规 范1 范 围本 文 件 规 定 了 医 养 结 合 机 构 老 年 人 系 统 性 评 估 的 术 语 和 定 义、评 估 体 系、评 估 要 求、基 线 评 估、综合 评 估、专
3、 项 评 估。本 文 件 适 用 于 医 养 结 合 机 构 老 年 人 系 统 性 评 估 的 服 务 与 管 理，其 他 机 构 可 参 照 执 行。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 中 的 内 容 通 过 文 中 的 规 范 性 引 用 而 构 成 本 文 件 必 不 可 少 的 条 款。其 中，注 日 期 的 引 用 文 件，仅 该 日 期 对 应 的 版 本 适 用 于 本 文 件；不 注 日 期 的 引 用 文 件，其 最 新 版 本（包 括 所 有 的 修 改 单）适 用 于 本文 件。M Z/T 0 3 9 老 年 人 能 力 评 估T/S S I D C 0 0
4、0 2 老 年 人 能 力 评 估 室 设 立 标 准3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1老 年 人6 0 岁 及 以 上 的 人 群。来 源：M Z/T 0 3 9 老 年 人 能 力 评 估 3.2老 年 人 系 统 性 评 估针 对 老 年 人 健 康 和 功 能 状 况 相 关 的 所 有 问 题，从 疾 病、体 能、认 知、心 理、社 会、环 境 等 多 层 面 对老 年 人 进 行 全 面 的 评 估。注：为确定其医疗、康复、护理、照料和社会参与等照护目标，施以针对性的干预措施提供依据。3.3能 力个 体 顺 利 完 成 某 一 活 动
5、所 必 需 的 主 观 条 件。来 源：M Z/T 0 3 9 老 年 人 能 力 评 估 3.4评 估 室经 医 疗 或 养 老 服 务 机 构 设 立 的、用 于 提 供 老 年 人 评 估 服 务 的 专 门 场 所。来 源：M Z/T 0 3 9 老 年 人 能 力 评 估 3.5评 估 员经 正 规 培 训 并 获 得 医 疗 或 养 老 服 务 行 业 管 理 部 门 许 可 的 机 构 的 资 格 认 证，可 从 事 老 年 系 统 性 评 估 服务 工 作 的 专 业 技 术 人 员。D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 123.6全 人 整 合 照 护“全 人
6、照 护”与“整 合 照 护”的 统 称。指 以 人 为 本 通 过 多 学 科 跨 专 业 协 作 工 作，全 面 整 合 多 方 资 源，把 服 务 的 投 入、分 配、管 理、组 织 与 诊 断、治 疗、照 护、康 复 以 及 健 康 促 进 相 联 系，为 老 年 人 提 供 生 理、心 理、社 会 及 精 神 多 方 面 需 求 的 照 护。4 评 估 体 系4.1 概 述老 年 人 系 统 性 评 估 包 括：基 线 评 估、综 合 评 估 和 专 项 评 估 等 三 级 体 系。基 线 评 估 为 一 级 评 估，综 合评 估 为 二 级 评 估，专 项 评 估 为 三 级 评 估
7、，评 估 流 程 详 见 附 录 A。4.2 基 线 评 估是 指 使 用 M Z/T 0 3 9 中 老 年 人 能 力 评 估 量 表，对 老 年 人 进 行 能 力 评 估 和 分 级，作 为 入 住 养 老 机 构 初 订照 护 级 别 及 照 护 内 容 的 依 据。4.3 综 合 评 估是 指 应 用 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F），对 轻 度 及 以 上 失 能 老 年 人 进 行 综 合 评 估，进 一 步 确 定 老 年 人 能 力 状 况，确 认 老 年 人 能 力 分 级，发 现 老 年 人 现 存 或 潜
8、 在 的 照 护 问 题（下 文 简 称“照护 问 题”）及 个 性 化 需 求，为 制 定 全 人 整 合 照 护 计 划 提 供 依 据。4.4 专 项 评 估是 指 根 据 综 合 评 估 发 现 的 照 护 问 题，进 行 有 针 对 性 的 专 项 评 估，以 确 定 老 年 人 在 医 学、精 神 心 理、社 会 行 为、环 境 及 其 功 能 活 动 状 态 等 方 面 所 具 有 的 能 力 和 存 在 的 问 题，为 全 人 整 合 照 护 计 划 的 制 定 提 供进 一 步 专 科 支 持。5 评 估 要 求5.1 评 估 员 要 求5.1.1 基 本 要 求5.1.1.
9、1 评 估 员 态 度应 有 耐 心，态 度 平 和，将 评 估 问 题 融 入 到 沟 通 与 交 流 中，不 提 出 诱 导 性 的 问 题。5.1.1.2 交 谈 技 巧应 注 意 使 用 语 言 的 适 合 性、规 范 性 和 逻 辑 性。避 免 使 用 老 年 人 不 理 解 的 专 业 术 语。5.1.1.3 倾 听 技 巧集 中 注 意 力、耐 心 倾 听，给 予 适 当 的 反 馈，对 提 出 问 题 应 耐 心 解 释。5.1.2 特 殊 要 求D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 13对 视 力、听 力 功 能 及 认 知 能 力 下 降 的 老 年 人，根
10、据 下 降 的 程 度 选 择 合 适 的 沟 通 方 式，可 重 复 对 答 案与 实 际 情 况 的 一 致 性 进 行 验 证，必 要 时 请 家 人 或 照 护 者 参 与 访 谈。5.2 评 估 时 间5.2.1 基 线 评 估老 年 人 入 住 养 老 机 构 前 一 周 或 者 入 住 当 天 完 成 基 线 评 估。5.2.2 综 合 评 估基 线 评 估 结 果 为 轻 度 及 以 上 的 失 能 老 年 人，在 3 天 内 完 成 综 合 评 估。5.2.3 专 项 评 估综 合 评 估 发 现 的 照 护 问 题，在 老 年 人 入 住 7 天 内 完 成 专 项 评 估
11、。5.2.4 定 期 评 估接 受 养 老 服 务 后，若 无 特 殊 变 化，每 年 定 期 评 估 一 次。5.2.5 即 时 评 估出 现 健 康 状 况、功 能 状 态 变 化 及 生 活 环 境、社 会 支 持 等 重 大 改 变 时，应 进 行 即 时 评 估。5.3 评 估 结 果 解 读通 过 多 学 科 跨 专 业 协 作 工 作 的 形 式 将 评 估 结 果、照 护 计 划 及 照 护 风 险 等 内 容 达 成 共 识。由 责 任 护 士或 个 案 管 理 师 为 主 导，其 他 评 估 人 员 配 合，采 取 集 中 解 读 的 形 式，向 老 年 人 或 家 属 对
12、 评 估 结 果、照 护 计划 及 照 护 风 险 等 进 行 解 读；明 确 老 年 人 和 家 属 的 目 标，针 对 老 年 人 的 照 护 目 标 及 照 护 计 划 等 达 成 共 识。6 基 线 评 估基 线 评 估 按 照 M Z/T 0 3 9 的 要 求 执 行。7 综 合 评 估7.1 评 估 环 境应 符 合 T/S S I D C 0 0 0 2 相 关 规 范 要 求，需 额 外 设 定 一 条 笔 直 的、无 障 碍 的 4 米 线 路，且 有 明 显 标 识；一 个 秒 表（没 有 秒 表 时 可 用 普 通 的 带 秒 针 的 手 表 替 代）。7.2 评 估
13、员 要 求i n t e r R A I 评 估 员 以 医 生、护 士、助 理 护 士、康 复 师、社 工 及 个 案 管 理 师 为 宜，并 接 受 过 i n t e r R A I评 估 培 训 且 获 得 相 应 机 构 资 格 认 证。7.3 评 估 工 具7.3.1 应 用 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F）进 行 评 估。D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 147.3.2 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F）的 评 估 指 标 包 括 一 级
14、 指 标 及 二 级 指 标（具 体 详 见表 1）。表 1 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F）评 估 指 标 表国际居民长期照护评估工具（i n t e r R A I-L T C F）评估指标序号 一级指标 二级指标A 个人信息姓名性别出生日期婚姻状况身份证号码/社会保险号码提供服务的机构/代理机构编码当前支付来源评估原因评估基准日期被评估者/家属/照护者对照护目标的描述距离上次住院（医院）的时间间隔B 基本资料当事人在决定入住长期照护机构时的决策能力水平入住日期民族主要语言入住前住处及常住地入住前常住地的邮政编码入住前的居住状
15、态过去五年的居住史精神健康状况C 认知能力日常决策的认知能力记忆/回忆能力周期性思维混乱或认知异常与往日相比被评估者精神状态发生急性变化与 9 0 天前（或自上次评估至今）相比在决策能力上产生的变化D 沟通与视觉使他人理解自己（表达）理解他人的能力（理解）听觉视觉E 情绪与行为可能产生抑郁、焦虑或悲伤情绪的指征情绪自我评估行为症状D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 15表 1 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F）评 估 指 标 表（续）国际居民长期照护评估工具（i n t e r R A I-L T C F）评估指标F
16、 社会心理健康社会关系参与感不稳定的关系过去 9 0 天里曾发生重大生活应激事件积极乐观/找到生活的意义/与家庭保持牢固的互助关系G 生理机能日常生活活动能力（A D L）的自我表现移动/走动活动水平身体功能改善的潜力与 9 0 天前或者与上次评估（少于9 0 天）相比较A D L 变化情况，H 自控力膀胱自控力小便收集装置（不包括贴身衬垫，如纸尿裤）控制排便穿着尿垫或者纸尿裤I 疾病诊断疾病诊断其他疾病诊断J 健康状况跌倒健康问题出现频率呼吸困难（气促）乏力疼痛症状或疾病导致认知功能、A D L、情绪行为方式不稳定/有急性病发作或慢性疾病突然发作/疾病晚期，存活期不多于 6 个月等状况的不稳
17、定性自评健康状况吸烟与饮酒K 口腔与营养状态身高和体重营养问题营养摄入方式肠外或肠内摄入牙齿、口腔L 皮肤状况最严重的压疮以前是否出现过压疮非压疮类的皮肤溃疡主要皮肤问题皮肤开裂或者割伤（非手术创口）其他皮肤状况或病变足部问题M 娱乐活动 平均的活动时间D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 16表 1 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F）评 估 指 标 表（续）国际居民长期照护评估工具（i n t e r R A I-L T C F）评估指标活动的偏好和参与程度白天睡眠的时间N 药物治疗所有药物药物过敏情况O 部分治疗与
18、处置体检及疫苗注射情况近 3 天内接受过的治疗或有治疗计划正式照护医院和急诊就诊情况看医生医嘱约束设备使用情况P 责任和预嘱法定监护人预嘱Q 退出服务的可能性退住的可能性退住回到社区之前，当事人还要在目前环境中或接受目前的照护服务多长时间（从评估参考日期开始计算，包括当天）R 退出服务退住最后一天的日期退住后去向退住时是否预订了居家照护服务S 评估信息评估人员完成评估后签名评估完成的日期7.4 评 估 要 求7.4.1 每 次 评 估 由 1 名 评 估 员 进 行。以 i n t e r R A I 评 估 员 为 主 导，医 生、护 士、助 理 护 士、康 复 师、社工、个 案 管 理 师
19、 或 者 其 他 从 事 照 护 评 估 的 工 作 人 员 可 参 与 评 估 过 程，对 其 所 涉 及 专 业 领 域 进 行 评 估。7.4.2 评 估 员 按 照 附 录 B 国 际 居 民 长 期 照 护 评 估 工 具（i n t e r R A I-L T C F）进 行 评 估，填 写 每 个 项 目的 评 分。7.4.3 评 估 信 息 来 源7.4.3.1 客 观 资 料医 疗 文 书、处 方、病 历 资 料、保 险 记 录 等。7.4.3.2 面 谈对 象 包 括 被 评 估 老 年 人、家 属、亲 友、照 护 者 等。7.4.3.3 现 场 测 评运 动 能 力 评
20、估 现 场 进 行 测 试。D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 177.4.3.4 观 察须 连 续 观 察 最 近 3 天 的 变 化。特 殊 项 目 按 照 评 估 工 具 具 体 要 求7.5 评 估 结 果 及 应 用7.5.1 根 据 综 合 评 估 发 现 的 照 护 问 题 及 个 性 化 需 求，形 成 全 人 整 合 照 护 计 划。在 评 估 资 料 的 基 础 上 根据 i n t e r R A I-L T C F 的 结 果，从 4 个 主 要 维 度 2 1 个 方 面 分 析 老 年 人 面 临 的 主 要 问 题 及 照 护 需 求（具 体 详见
21、 表 2），并 指 导 制 定 全 人 整 合 照 护 计 划。表 2 i n t e r R A I-L T C F 结 果 分 析项目 主要内容功能表现 身体活动不足、日常生活活动能力（A D L）受限、身体约束认知和心理健康 认知功能下降、谵妄、沟通交流受限、抑郁情绪、异常行为问题社会功能状况 社会活动不足、社会交往受限临床健康问题跌倒风险、疼痛、压疮风险、心血管与呼吸系统问题、营养不良、脱水、鼻饲管道问题、预防性健康措施不足（包括健康筛查和免疫接种）、烟酒滥用、尿失禁、大便异常7.5.2 进 一 步 确 定 老 年 人 能 力 状 况，确 认 老 年 人 能 力 分 级。8 专 项 评
22、 估8.1 评 估 环 境依 据 具 体 专 项 评 估 的 环 境 要 求 设 置。8.2 评 估 员 要 求专 项 评 估 员 由 获 得 相 应 资 格 证 书 的 医 生、护 士、康 复 师、营 养 师、社 会 工 作 者、心 理 工 作 者 等 专 业人 员 组 成 且 接 受 过 评 估 相 关 培 训。8.3 评 估 工 具各 专 业 可 根 据 综 合 评 估 发 现 的 照 护 问 题 进 行 专 项 评 估，评 估 工 具 的 选 择 可 参 照 专 项 评 估 推 荐 工 具/方 法 执 行（具 体 详 见 表 3）。表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表项目
23、 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员功 能表现身体活动不足 移动/走动主 要 移 动 方 式 需 辅 助 设备 或 卧 床/4 米 行 走 时 间超 3 0 秒/过 去 3 天 一 次 都没 有 休 息 走 的 最 远 的 距离 不 超 过 5 米 或 没 有 行走 过/独 立 使 用 轮 椅 移动的最长距离1.身体移动障碍2.活动无耐力1.T i n e t t i 平 衡 量 表：评估平衡能力2.T i n e t t i 步 态 量 表：评估步态异常的程度康复师D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 18表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估
24、 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员活动水平3 天 内 总 活 动 量 不 到 2 个小 时（在 家 里 使 用 生 活工 具、行 走、或 进 行 有计 划 的 训 练）的 总 时 间不超过2 小时；未走出居所活动时间一 天 内 很 少 活 动，不 超过1/3 时间日常生活活动能力（A D L）受限日 常 生 活 活 动 能 力下降自 理 能 力 缺 陷 洗澡、穿 脱 上 身 衣 物、穿脱下身衣物沐浴/穿衣自理缺陷1.关节活动度评估：评估影 响 自 理 能 力 的 关 节 受限程度2.徒手肌力评估：评估肌肉的力量3.改良A s h w o
25、 r t h 量表：评估肌张力4.T i n e t t i 平 衡 量 表：评估平衡能力5.T i n e t t i 步 态 量 表：评估步态异常的程度康复师自 理 能 力 缺 陷 个 人卫生1.修饰自理缺陷2.自我形象紊乱1.关节活动度评估：评估影 响 自 理 能 力 的 关 节 受限程度2.徒手肌力评估：评估肌肉的力量3.改良A s h w o r t h 量表：评估肌张力自 理 能 力 缺 陷 活 动障 碍（走 动、移 动、床上移动）1.身体移动障碍2.床上活动障碍 1.T i n e t t i 平衡量表：评估平衡能力。2.T i n e t t i 步态量表：评估步态异常的程度自
26、 理 能 力 缺 陷 如 厕（转 移 至 卫 生 间、使 用卫生间）如厕自理缺陷D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 19表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员自理能力缺陷进食 进食自理缺陷1.关 节活 动度 评估：评 估影 响进 食活 动的 关节 受限程度2.徒 手肌 力评 估：评估 影响进食的肌肉力量3.改 良 A s h w o r t h 量 表：评估影响进食的肌肉肌张力4.洼 田吞 咽肌 评定 量表：评估吞咽肌群的力量5.才 藤吞 咽功 能评 级：评估吞咽障碍的程度老年人或照护
27、人员认为身体功能无法再 有更好的表现抑郁、悲哀情绪，低自尊的可能情绪状态评估：1.焦 虑自 评量 表（S A S)：评估焦虑状态的严重程度2.老年人抑郁量表（G D S）：评估抑郁状态的严重程度3.自 杀 风 险 评 估 量 表（N G A S R）：评估自杀的 潜在风险心 理 工 作者与9 0 天前相比A D L 下降 废用综合征1.关 节活 动度 评估：评 估影 响自 理能 力的 关节 受限程度2.徒 手肌 力评 估：评估 肌肉的力量3.改 良 A s h w o r t h 量 表：评估肌张力4.T i n e t t i 平衡量表：评估平衡能力5.T i n e t t i 步态量表：
28、评估步态异常的程度康复师身体约束 使用床挡/躯干限制装置/防起身座椅有 皮 肤 完 整 性 受损的风险危 重患 者规 范性 身体 约束评 分量 表（中国 医药 导报2 0 1 8 年6 月第1 5 卷第1 6 期）：评估约束工具的必要性医生、护士D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 0表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员认知和心理健康认知功能下降决策能力下降日常决策的认知能力基本独立/轻微受损/中度受损/严重受损决策冲突认知功能评估：1.蒙 特 利 尔 认 知 评 估（M o C
29、A）：快 速 筛 查轻 度认 知 功 能 障 碍,适 用 于 认知症早期/早早期2.简易智能评估（M M S E）：适用于认知症中晚期评估深度专项评估：1.R i v e r m e a d 行 为 记 忆 测验：评估行为记忆功能2.B e n t o n 视觉保持测验：评 估视 觉 记忆、视知 觉 和视觉构造能力3.数 字广 度 测验：评估 短时记忆力和注意力4.数 字符 号 转换 测 验：评估 注意 分 割、视 觉扫 描、追 踪 和 运 动 速 度5.R e y-O s t e r r i e t h 复 杂图 形测 验：评 估 视觉 空 间结构能力和费语言记忆6.斯 特鲁 色 词测 验：
30、评 估选择性注意及认知灵活性7.临 床 痴 呆 评 定（c l i n i c a l d e m e n t i ar a t i n g，C D R）：可用来描述 痴呆 的 严重 程 度，也 可用于痴呆的诊断8.暴 力 风 险 评 估 量 表H C R-2 0：攻击行为评估医生、护士、康复师、心理工作者决策能力相对 9 0 天前发生下降记忆回忆能力短期记忆力受损1.认知功能障碍2.记忆受损程序性记忆受损场景性记忆受损周期性思维混乱或认知异常容易分心，难以集中注意力认知功能障碍语言荒谬、答非所问，或者话题跳跃、思路不连贯精神状态时好时坏异常行为问题徘徊、游荡、辱骂、虐待、破坏性行为、不适当性
31、行为、抗拒照护等1.认知功能障碍2.漫游沟通交流受限表达性交流障碍语言沟通障碍理解性交流障碍D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 1表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员听力下降 1.语 言 检 查 法（耳 语 试验、话语试验）：初筛听力是否正常2.表测试：初筛听力是否正常3.音叉试验（林纳试验、韦 伯 试 验、施 瓦 巴 赫 试验、盖莱试验）：用于初步判定耳聋，鉴别传导性或神经性耳聋4.电测听：判断听力损失情况。视力下降 1.远视力检查（国际标准视 力 表 检 测 和 E T D
32、R S 视 力表、光感检测），近视力检查（标准对数视力表）：视力评估2.对 照 法 和 周 边 视 野 计检查法：视野评估失语症 神 经 系 统 专 科 评 估 及 认知功能评估谵妄与 往 日 相 比 被 评 估 者 精 神 状 态 发 生 急 性 变化，如：焦躁不安、嗜睡、难以叫醒、对环境感知改变1.感觉知觉紊乱2.焦虑3.睡眠形态紊乱可 筛 查 是 否 存 在 以 下 情况：1.谵妄：（1）谵 妄 评 定 方 法 中 文修 订 版（C A M-C R)：谵 妄的识别（2）确 定 可 能 病 因 以 及排除危及生命的情况（3）适 当 处 理 谵 妄 原 因和症状2.焦虑：参照焦虑评估3.疾病
33、因素：专科进一步检 查 明 确 诊 断 及 治 疗 方案4.药物因素：联合临床药师 筛 查 是 否 为 药 物 因 素引起相关问题D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 2表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员抑郁情绪产生抑郁焦虑或悲伤情绪指征消极陈述/对自己或他人持续的愤怒/表现出一些不切实际的恐惧/反复抱怨健康上的问题/总是抱怨担忧（与健康无关的）/悲哀、痛苦或者闷闷不乐的面部表情/哭泣、流泪/反复说将要发生恐怖的事情/对个人爱好不再感兴趣/社会交往减少/以语言或非语言方式表达生活
34、失去乐趣1.有自杀的危险2.有自 我伤 害的危险3.有自虐的危险4.自残5.长期悲伤6.社交障碍7.社交隔离8.自尊紊乱9.慢性低自尊抑郁评估：1.老 年 人 抑 郁 量 表（G D S）：评 估 抑 郁 状 态的严重程度2.H a m i l t o n 抑 郁 量 表（H A M D)：能 敏 感 的 反 映抑郁症状的变化、反映抑郁症的严重程度3.自 杀 风 险 评 估 量 表（N G A S R）：评 估 自 杀 的潜在风险，得分越高，风险越高4.焦虑自评量表（S A S)：评 估 焦 虑 状 态 的 严 重 程度心 理 工 作者情绪自我评估对 往 常 喜 欢 的 事 情 不 再感兴趣？
35、焦 虑、烦 躁 或 者 心 神 不宁？悲伤、抑郁或者绝望？1.精神困扰2.长期悲伤3.社交隔离精神状况不稳定思维过程异常-如，思维松散、思维中断、思维飞跃、言语异常思维过程 精神专科评估 专科医生 不达意 病理性赘述错觉-根深蒂固的错误想法幻觉一一不真实的感知觉社会功能状况社会活动不足 活动参与感下降不 与 别 人 互 动/不 参 与有 计 划 有 组 织 的 活 动/不 参 加 团 体 活 动/不 参与 集 体 生 活/不 与 他 人主 动 互 动/不 响 应 别 人的 互 动/难 以 适 应 日 常生活的变化社交障碍1.社 会 支 持 评 定 量 表(S S R S)：用于测量个体社会关系
36、，适合我国人群使用2.B a r r y 角 色 评 估 量 表：评 估 自 我 身 份 认 知 的 程度3.角色功能评估量表：评估自我身份接纳的程度4.人 际 关 系 自 我 评 定 量表：评估自我与他人的互动关系社会工作者社会交往受限 社会关系未 参 加 长 期 感 兴 趣 的 社交 活 动/很 长 时 间 未 与老 朋 友 或 者 家 人 见 面/未 采 用 其 他 方 式 和 老 朋友 或 家 人 联 系 例如，打 电 话、发 邮 件、写 信/与 亲 友 存 在 冲 突或者与亲友生气1.社交障碍2.家庭 应对 能力缺陷3.家庭运作中断D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2
37、11 3表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员社会交往受限社会关系未 参 加 长 期 感 兴 趣 的社 交 活 动/很 长 时 间 未与 老 朋 友 或 者 家 人 见面/未 采 用 其 他 方 式 和老 朋 友 或 家 人 联 系 例如，打电话、发邮件、写 信/与 亲 友 存 在冲突或者与亲友生气1.社交障碍2.家 庭 应 对 能力缺陷3.家 庭 运 作 中断存在不稳定关系与 其 他 入 住 机 构 老 人有 冲 突 或 反 复 批 评 指责/与 工 作 人 员 有 冲 突或 反 复 批 评 指 责/
38、工 作人 员 一 致 反 映 与 被 评估 者 交 往 有 困 难/家 人或 亲 朋 好 友 一 致 表 示被 评 估 者 的 疾 病 给 他们 造 成 压 力/诉 说 或 暗示感到寂寞过去9 0 天里曾发生重大生活应急事件 家庭运作中断个人在社交方面所具有的优势乐观积极/找到日常生活的意义/与家庭保持牢固的互助关系1.社交障碍2.家 庭 应 对 能力缺陷3.家 庭 运 作 中断娱乐活动减少无活动偏好，不参与活动1.社交障碍2.睡 眠 形 态 紊乱1.来认识我吧：可用于评估兴趣偏好2.社 会 支 持 评 定 量 表(S S R S)：评估社会支持3.匹 兹 睡 眠 质 量 指 数 量 表（P
39、S Q l）：适用于睡眠质量观察，鉴别暂时性和持续性睡眠障碍社 会 工 作者、医生、护士、康复师日间多次/大部分时间/基本上睡觉D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 4表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员临床健康问题睡眠障碍难以入睡或间断睡眠；早醒；失眠；无法平静休息1.睡眠剥夺2.睡眠形态紊乱匹 兹 睡 眠 质 量 指 数 量 表（P S Q l）：适用于睡眠质量观察，鉴别暂时性和持续性睡眠障碍医生、护士嗜睡睡眠过多影响正常机能跌倒风险最近9 0 天内/3 0 天内存在跌倒有跌倒的
40、危险老 年 人 跌 倒 风 险 评 估 量表（F R A S E）：评 估 跌 倒风险医生、护士、康复师、心理工作者平衡能力下降起身困难/转身困难/眩晕/步态不稳疼痛主诉反复疼痛的频率，或有疼痛的表现1.急性疼痛2.慢性疼痛1.视 觉 模 拟 疼 痛 量 表（V A S）：用 于 无 意 识障碍言语表达正常者2.W o n g-B s n k e 面 部 表 情分级评分（F R S)：用于急性疼痛者、老年人、小儿、文化程度较低者、表达能力 丧 失 者 及 认 知 功 能 障碍者护士、医生目前存在轻度以上的疼痛存在一次/间歇/持续的疼痛突然急性爆发疼痛当前的治疗方案疼痛不能充分控制压疮风险目前存
41、在1 度及以上的压疮有皮肤完整性受损的风险1.B r a d e n 压 力 性 损 伤 危险因素评估表：评估压伤风险2.压 力 性 损 伤 的 分 期 标准：用于分期护士以前出现过压疮皮肤问题非压疮类的皮肤溃疡（动静脉溃疡、糖尿病足）1.皮肤完整性受损2.有感染的危险3.处理治疗不当或无效专 科 进 一 步 检 查 明 确 诊断及治疗方案专科医生主要皮肤问题（病变、烫伤、愈合中的手术创口）皮肤开裂或者割伤其他皮肤状况或病变（瘀伤、皮疹、瘙痒、色斑、带状疱疹、湿疹等）足部问题（脚趾囊肿、重叠趾、感染、溃疡）循环、神经、呼吸、消化、内分胸痛1.急性疼痛2.慢性疼痛专 科 进 一 步 检 查 明
42、确 诊断及治疗方案专科医生D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 5表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员泌、运功、泌尿及生殖等系统系统问题难以清除呼吸道分泌物清理呼吸道无效或低效1.慢 阻 肺 全 球 防 治 策 略（G O L D）2 0 1 7 肺功能分级：评 估 慢 阻 肺 患 者 肺 功 能 严重程度2.心力衰竭的 N Y H A 分级（纽约心功能分级）：评估心衰患者的心力衰竭程度3.高 血 压 患 者 心 血 管 危 险分层标准：评估高血压患者心血管的危险程度4.慢性肾衰竭
43、（C R F）分期：评 估 慢 性 肾 衰 竭 患 者 的 严重程度误吸 有误吸的危险呼吸困难有呼吸功能受损的危险发热 体液不足外周水肿1.有处理治疗方案不当或无效2.应对无效乏力消化道出血、反酸、呕吐泌尿生殖系统出血衰弱 因体能衰弱无法完成或开始日常活动 活动无耐力F r i e d 衰弱量表：用于评估衰弱综合征医生营养不良身高和体重B M I 指数1 8.5（体重过轻）营养失调：低于机体需要量微型营养评定简表（M N A-S F）：对营养不良患者进行全面综合管理康复师、营养师营养问题最近 3 0 天，体重减轻 5%甚至更多，或者最近 1 8 0 天里，减轻1 0%甚至更多营养摄入方式部分食
44、物无法吞咽/3天未进食1.微型营养评定简表（M N A-S F）：对营养不良患者进行全面综合管理2.容积粘度吞咽测试（V V S T）：评估目前吞咽功能适宜的食物稠度、一口量及进食途径牙齿、口腔佩戴假牙（可拆卸假牙）/有损坏、断裂、松动或其它不完整的自身牙齿/口干/咀嚼困难脱水 脱水或 B U N/肌酐比2 5 体液不足 医学评估：脱水的类型和原 医生D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 6表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员每天液体摄入量少于 1 0 0 0 毫升 因、针对病因进
45、行治疗和护理、必要的辅助检查、感染及并发症筛查液体排出量超过液体摄入量营养管道问题营养摄入方式鼻饲/空肠造瘘/肠外营养营养失调：低于机体需要量1.微 型 营 养 评 定 简 表（M N A-S F）：对营养不良患者进行全面综合管理2.导管脱出风险评估量表：评估导管脱出的风险3.医学评估：鼻饲/空肠造瘘/肠 外 营 养 的 必 要 性、有 无感染、并发症预防营养师肠外或肠内摄入通过注射或管饲的方式摄入食物预防性健康措施不足（包括健康筛查和免疫接种）健康筛查测血压、结肠镜、口腔检查、眼科检查、听力测试、女性乳腺检查知识缺乏每年定期组织体检及疫苗接种医生、护士免疫接种流感疫苗、肺炎双球菌疫苗烟酒滥用
46、每天吸烟 吸烟1.R u s s e l l 吸烟原因问卷（R R S Q）：明确吸烟的原因，对其进行干预2.R R S Q 分量表：依赖程度量化指标 护士饮酒1.酒精依赖2.焦虑3.有孤独的危险密 西 根 酒 精 依 赖 调 查 表（M A S T-G）：适用于老年人，一 是 测 量 与 饮 酒 有 关 的 问题，二是用于诊断和筛选尿失禁 膀胱自控力极少/偶尔/经常/完全失禁/3 天未从膀胱排尿1.有急 迫尿 失禁的危险2.急迫尿失禁医学评估：尿失禁的分型和原因、针对病因进行治疗和护理、必要的辅助检查、感染及并发症筛查医生、护士D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 7表
47、3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员小便收集装置安全套式导尿管/留置尿管/膀胱、肾、输尿管造口术3.完全性尿失禁4.尿潴留5.有皮肤完整性受损的危险1.尿 失 禁 影 响 问 卷 简 版（I n c o n t i n e n c e I m p a c tQ u e s t i o n n a i r e S h o r tF o r m，I I Q-7）：适用于评估尿失禁人员的生活质量2.国 际 尿 失 禁 咨 询 委 员 会尿 失 禁 问 卷 表 简 表（I C I-Q-S F）：适用于评估尿失禁的
48、频率、严重程度、对生活质量的影响3.B r a d e n 压 力 性 损 伤 危 险因素评估表：评估压伤风险4.压力性损伤的分期标准：用于分期使用尿垫或纸尿裤大便异常大便极少/偶尔/经常/完全失禁/3 天未发生排便行为1.便秘2.有便秘的危险3.有皮 肤完 整性受损的危险医学评估：大便异常的分型和 原 因、是 否 需 要 药 物 治疗、有无肠道感染、有无不良生活习惯、必要的辅助检查等1.H e i k k i n e n 评分标准表：适 用 于 评 价 患 者 的 排 便 功能2.W e x n e r 便 秘 评 分：适 用于 评 价 患 者 的 排 便 功 能 及便秘的严重程度3.便 秘
49、 患 者 生 活 质 量 量 表（P A C-Q O L）：评 估 便 秘 对患者日常生活的影响程度4.大 便 失 禁 患 者 生 活 质 量量表（F e c a l I n c o n t i n e n c eQ u a l i t y o f L i f e S c a l e，F I Q L）：适用于评价大便失便秘腹泻D B 1 3 1 0/T 2 6 3 2 0 2 11 8表 3 专 项 评 估 推 荐 评 估 工 具 表（续）项目 主要内容 评估中的阳性指征 照护问题 评估工具/方法（路径）评估人员禁患者的生活质量，主要包括生活方式变化、心理应对/行 为 受 限、抑 郁/自 我
50、感知、社交窘迫 4 个方面内容5.B r a d e n 压 力 性 损 伤 危 险因素评估表：评估压伤风险8.4 评 估 结 果 及 应 用8.4.1 对 综 合 评 估 发 现 的 照 护 问 题，进 行 进 一 步 的 有 针 对 性 的 专 项 评 估，明 确 老 年 人 功 能、心 理、生活 能 力 等 方 面 的 需 求 和 问 题。8.4.2 引 导 多 专 业 人 员 包 括 医 生、护 士、康 复 师、营 养 师、心 理 工 作 者、社 工 及 家 属 对 照 护 问 及 个 性化 的 需 求 提 供 恰 当 的 帮 助 或 采 取 有 效 的 干 预 措 施，尽 可 能 地
