1、ICS 0 3 . 0 8 0 . 9 9 CCS A 1 2 1401 太 原 市 地 方 标 准 D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 安 宁 疗 护 机 构 服 务 规 范 2 0 2 1 - 1 1 - 1 5 发 布 2 0 2 2 - 0 1 - 0 1 实 施 太 原 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 I 目 次 前 言. I I 1 范 围. 1 2 规 范 性 引 用 文 件. 1 3 术 语 和 定 义. 1 4 基 本 要 求. 2 5 服 务 内 容. 3 6 服 务 流 程. 4 7 评 价
2、 与 改 进. 5D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 I I 前 言 本 文 件 按 照 G B / T 1 . 1 2 0 2 0 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分 ： 标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定 起 草 。 本 文 件 由 太 原 市 卫 生 健 康 委 员 会 提 出 并 监 督 实 施 。 本 文 件 由 太 原 市 医 养 结 合 标 准 化 专 家 组 归 口 。 本 文 件 起 草 单 位 ： 山 西 省 老 年 医 学 学 会 。 本 文 件 主 要 起 草 人 ： 乔 爱 春 、 冯 玫 、 翟 艳 萍 、 杜
3、 毓 锋 、 郭 洪 波 、 柴 云 花 、 吴 亚 文 、 孟 捷 。D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 1 安 宁 疗 护 机 构 服 务 规 范 1 范 围 本 文 件 规 定 了 安 宁 疗 护 机 构 服 务 的 术 语 和 定 义 、 基 本 要 求 、 服 务 内 容 、 服 务 流 程 、 评 价 与 改 进 等 内 容 。 本 文 件 适 用 于 提 供 安 宁 疗 护 服 务 医 疗 机 构 的 科 室 （ 病 区 ） 。 2 规 范 性 引 用 文 件 下 列 文 件 中 的 内 容 通 过 文 中 的 规 范 性 引 用 而 构 成 本 文 件 必
4、不 可 少 的 条 款 。 其 中 ， 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 仅 该 日 期 对 应 的 版 本 适 用 于 本 文 件 ； 不 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 其 最 新 版 本 （ 包 括 所 有 的 修 改 单 ） 适 用 于 本 文 件 。 G B / T 3 5 7 9 6 - 2 0 1 7 养 老 机 构 服 务 质 量 基 本 规 范 太 原 市 安 宁 疗 护 试 点 单 位 基 本 要 求 （ 2 0 1 9 ） 3 术 语 和 定 义 G B / T 3 5 7 9 6 - 2 0 1 7 界 定 的 以 及 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本
5、文 件 。 3 . 1 安 宁 疗 护 为 控 制 疾 病 终 末 期 患 者 或 临 终 前 老 年 患 者 及 其 家 属 的 痛 苦 和 不 适 症 状 ， 提 高 患 者 生 命 质 量 ， 帮 助 患 者 舒 适 、 安 详 、 有 尊 严 地 离 世 ， 而 提 供 的 身 体 、 心 理 、 精 神 等 方 面 的 照 料 和 人 文 关 怀 等 服 务 。 3 . 2 安 宁 疗 护 的 服 务 对 象 疾 病 终 末 期 患 者 、 临 终 前 老 年 患 者 及 其 家 属 ， 包 括 肿 瘤 与 非 肿 瘤 的 疾 病 终 末 期 患 者 ； 经 现 代 医 学 诊 断
6、， 结 合 患 者 及 家 属 意 愿 ， 适 合 并 同 意 进 入 机 构 进 行 安 宁 疗 护 的 患 者 。 介 入 时 间 为 患 者 疾 病 终 末 期 ， 一 般 不 超 过 六 个 月 。 3 . 3 疾 病 终 末 期 患 者 罹 患 严 重 伤 病 ， 经 现 代 医 学 诊 断 尚 无 法 治 愈 ， 六 个 月 内 有 可 能 死 亡 的 患 者 。 具 体 包 括 ： 恶 性 肿 瘤 晚 期 及 其 他 各 种 严 重 疾 病 导 致 器 官 功 能 衰 竭 病 情 危 重 的 患 者 。 3 . 4D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 2 安 宁
7、 疗 护 机 构 提 供 安 宁 疗 护 服 务 的 医 疗 机 构 ， 包 括 安 宁 疗 护 中 心 、 科 室 （ 病 区 ） 。 3 . 5 安 宁 疗 护 机 构 服 务 在 科 室 （ 病 区 ） 内 开 展 的 安 宁 疗 护 服 务 。 3 . 6 舒 适 照 护 使 患 者 在 生 理 、 心 理 、 灵 性 上 达 到 愉 快 的 状 态 ， 或 缩 短 、 降 低 其 不 愉 快 程 度 的 护 理 。 3 . 7 相 关 第 三 方 为 老 年 人 提 供 资 金 担 保 、 监 护 或 委 托 代 理 责 任 的 人 或 组 织 。 来 源 : G B / T 3 5
8、 7 9 6 - 2 0 1 7 , 3 . 4 4 基 本 要 求 4 . 1 科 室 （ 病 区 ） 设 置 4 . 1 . 1 临 床 和 相 关 职 能 科 室 参 照 太 原 市 安 宁 疗 护 试 点 单 位 基 本 要 求 的 要 求 设 置 相 应 的 科 室 （ 病 区 ） 。 4 . 1 . 2 科 室 （ 病 区 ） 设 置 应 当 划 分 ： 病 房 、 护 士 站 、 治 疗 室 、 处 置 室 、 谈 心 室 （ 评 估 室 ） 、 关 怀 室 、 医 务 人 员 办 公 室 和 日 常 活 动 场 所 等 功 能 区 域 。 4 . 2 人 员 （ 分 级 制 定
9、 ） 参 照 太 原 市 安 宁 疗 护 试 点 单 位 基 本 要 求 的 要 求 配 备 相 应 人 员 。 4 . 3 环 境 4 . 3 . 1 建 筑 设 计 布 局 应 当 满 足 消 防 安 全 、 环 境 卫 生 学 和 无 障 碍 要 求 。 4 . 3 . 2 病 房 每 床 净 使 用 面 积 不 少 于 5 ， 每 床 间 距 不 少 于 1 . 5 m 。 两 人 以 上 房 间 ， 每 床 间 应 当 设 有 帷 幕 或 隔 帘 ， 有 利 于 保 护 患 者 隐 私 。 每 床 应 配 备 床 旁 柜 和 呼 叫 装 置 ， 并 配 备 床 档 和 调 节 高 度
10、 的 装 置 。 4 . 3 . 3 关 怀 室 应 考 虑 民 俗 、 宗 教 、 传 统 文 化 需 要 ， 尊 重 民 族 习 惯 ， 体 现 人 性 、 人 道 、 关 爱 的 特 点 。 4 . 4 设 施 设 备 4 . 4 . 1 基 本 设 备 。 至 少 配 备 听 诊 器 、 血 压 计 、 温 度 计 、 身 高 体 重 测 量 设 备 、 呼 叫 装 置 、 给 氧 装 置 、 电 动 吸 引 器 或 吸 痰 装 置 、 气 垫 床 、 治 疗 车 、 抢 救 车 及 常 规 抢 救 物 品 、 药 品 柜 、 心 电 图 机 、 心 电 监 护 仪 、 血 氧 饱 和
11、 度 监 测 仪 、 血 糖 检 测 仪 、 患 者 转 运 车 等 。 4 . 4 . 2 由 其 他 合 法 机 构 提 供 临 床 检 验 、 消 毒 供 应 服 务 的 ， 可 不 配 备 检 验 和 消 毒 供 应 设 备 。 4 . 4 . 3 病 房 每 床 单 元 符 合 各 等 级 医 院 基 本 装 备 要 求 。D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 3 4 . 5 管 理 4 . 5 . 1 建 立 质 量 管 理 体 系 。 保 证 质 量 管 理 体 系 运 行 有 效 ， 健 全 并 执 行 各 项 规 章 制 度 ， 遵 守 相 关 技 术 规
12、范 和 标 准 ， 落 实 质 量 控 制 措 施 、 诊 疗 护 理 相 关 指 南 和 技 术 操 作 规 程 。 4 . 5 . 2 按 照 规 定 使 用 和 管 理 医 疗 设 备 、 医 疗 耗 材 、 消 毒 药 械 和 医 疗 用 品 等 。 对 医 疗 设 备 进 行 日 常 维 护 ， 保 证 设 备 正 常 运 行 。 4 . 5 . 3 建 立 日 常 工 作 中 发 现 质 量 问 题 逐 级 报 告 的 机 制 。 出 现 质 量 问 题 时 ， 应 当 及 时 组 织 集 体 分 析 研 究 、 协 调 解 决 。 4 . 5 . 4 科 室 负 责 人 直 接
13、负 责 质 量 管 理 和 控 制 。 定 期 组 织 质 量 评 价 ， 及 时 发 现 问 题 ， 提 出 改 进 意 见 ， 对 评 价 结 果 进 行 分 析 并 提 出 持 续 改 进 措 施 。 4 . 5 . 5 建 立 患 者 登 记 及 医 疗 文 书 管 理 制 度 。 医 疗 文 书 书 写 及 管 理 应 当 符 合 国 家 有 关 规 定 。 4 . 5 . 6 建 立 人 员 培 训 制 度 。 制 定 并 落 实 工 作 人 员 岗 前 培 训 和 在 岗 培 训 计 划 ， 使 工 作 人 员 具 备 与 本 职 工 作 相 关 的 专 业 知 识 ， 落 实
14、相 关 管 理 制 度 和 工 作 规 范 。 定 期 组 织 工 作 人 员 参 加 培 训 ， 及 时 掌 握 和 更 新 专 业 知 识 ， 不 断 提 高 服 务 质 量 。 5 服 务 内 容 5 . 1 医 疗 服 务 5 . 1 . 1 症 状 控 制 评 估 患 者 症 状 的 部 位 、 性 质 、 程 度 、 发 生 及 持 续 的 时 间 ， 诱 发 因 素 、 伴 随 症 状 ， 既 往 史 及 患 者 的 心 理 反 应 ； 寻 找 引 起 症 状 的 诱 因 ， 采 取 最 佳 的 治 疗 措 施 ， 努 力 控 制 症 状 ； 如 病 情 发 生 变 化 ， 及
15、时 调 整 治 疗 方 案 。 5 . 1 . 2 营 养 支 持 根 据 营 养 风 险 筛 查 、 营 养 评 价 结 果 、 吞 咽 障 碍 评 定 结 果 和 胃 肠 功 能 的 不 同 ， 制 定 个 体 化 的 营 养 方 案 ， 给 予 肠 内 或 肠 外 营 养 干 预 。 5 . 1 . 3 中 医 服 务 充 分 利 用 中 医 药 技 术 方 法 及 中 医 理 论 ， 为 患 者 提 供 中 医 诊 疗 服 务 （ 包 括 针 灸 、 按 摩 、 药 茶 、 药 浴 、 助 眠 、 祛 痛 、 芳 香 治 疗 等 ） ， 缓 解 患 者 症 状 ， 减 轻 患 者 痛
16、苦 ， 改 善 生 活 质 量 。 5 . 1 . 4 会 诊 服 务 建 立 会 诊 制 度 ， 与 上 级 医 院 及 专 科 医 生 实 施 现 场 或 远 程 会 诊 ， 便 于 更 好 地 控 制 症 状 。 5 . 1 . 5 转 诊 服 务 签 约 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 ， 必 要 时 可 联 系 转 诊 入 院 治 疗 。 5 . 2 舒 适 照 护 5 . 2 . 1 生 活 护 理D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 4 生 活 护 理 包 括 穿 衣 、 修 饰 、 饮 食 照 料 、 排 泄 护 理 等 ， 协 助 沐 浴 和 床 上 擦
17、 浴 、 床 上 洗 头 、 体 位 转 换 、 轮 椅 与 平 车 使 用 等 照 护 措 施 。 根 据 症 状 的 部 位 协 助 患 者 采 取 合 理 的 、 舒 适 的 体 位 。 5 . 2 . 2 基 础 护 理 基 础 护 理 包 括 口 腔 护 理 、 皮 肤 护 理 、 会 阴 护 理 、 压 疮 预 防 等 ， 应 当 严 格 按 照 护 理 操 作 规 范 执 行 。 5 . 2 . 3 技 术 护 理 5 . 2 . 3 . 1 遵 医 嘱 给 予 对 症 护 理 ， 应 当 注 意 观 察 疗 效 和 不 良 反 应 ， 并 及 时 反 馈 。 5 . 2 . 3
18、 . 2 管 路 护 理 。 应 根 据 国 家 制 定 和 认 可 的 护 理 技 术 操 作 规 范 提 供 专 业 护 理 服 务 。 包 括 肠 内 营 养 、 肠 外 营 养 、 气 管 切 开 、 胸 腔 腹 腔 引 流 管 、 肝 胆 引 流 管 及 各 种 造 瘘 口 护 理 等 。 5 . 3 康 复 服 务 根 据 评 估 结 果 给 予 患 者 相 应 的 康 复 服 务 ， 包 括 但 不 限 于 运 动 疗 法 、 作 业 疗 法 、 言 语 疗 法 等 。 5 . 4 人 文 关 怀 5 . 4 . 1 心 理 、 社 会 评 估 对 所 有 患 者 及 家 属 进
19、 行 心 理 、 社 会 评 估 ， 包 括 患 者 的 病 情 、 意 识 情 况 、 理 解 能 力 和 表 达 能 力 ， 还 包 括 患 者 和 家 属 对 疾 病 的 认 知 、 预 期 及 生 死 观 等 。 根 据 心 理 、 社 会 评 估 结 果 制 定 相 应 的 心 理 关 怀 方 案 。 5 . 4 . 2 医 患 沟 通 医 护 人 员 就 诊 疗 、 服 务 、 健 康 、 心 理 及 社 会 等 相 关 因 素 ， 以 适 当 的 方 式 和 技 巧 与 患 者 及 家 属 进 行 反 复 沟 通 ， 达 成 共 识 ， 形 成 生 前 预 嘱 ； 对 于 患 者
20、 及 家 属 拒 绝 的 医 疗 行 为 ， 医 护 人 员 应 在 遵 守 现 行 法 律 法 规 的 基 础 上 充 分 尊 重 ， 并 在 病 历 中 体 现 。 5 . 4 . 3 应 对 情 绪 反 应 应 用 恰 当 的 评 估 工 具 筛 查 和 评 估 患 者 的 心 理 状 况 ， 正 确 面 对 疾 病 ， 帮 助 其 有 效 应 对 。 以 适 当 的 方 式 进 行 死 亡 教 育 ， 对 家 属 进 行 哀 伤 辅 导 等 。 5 . 4 . 4 社 会 支 持 评 估 和 观 察 患 者 在 医 院 的 适 应 情 况 ； 评 估 患 者 的 人 际 关 系 状 况
21、 ， 家 属 的 支 持 情 况 ； 根 据 患 者 疾 病 的 不 同 阶 段 选 择 不 同 的 社 会 支 持 方 式 （ 包 括 志 愿 者 、 社 工 、 慈 善 机 构 等 ） ； 指 导 患 者 积 极 寻 求 社 会 支 持 ， 充 分 发 挥 社 会 支 持 的 作 用 。 6 服 务 流 程 6 . 1 服 务 接 待 安 宁 疗 护 机 构 建 立 服 务 接 待 平 台 ， 了 解 并 记 录 服 务 对 象 的 基 本 情 况 ， 填 写 患 者 及 家 属 生 前 预 嘱 调 查 ， 初 步 判 断 是 否 适 合 入 住 机 构 。 6 . 2 体 检 及 评 估
22、D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 5 6 . 2 . 1 入 院 前 对 患 者 进 行 综 合 评 估 ， 包 括 但 不 限 于 症 状 评 估 、 营 养 状 态 评 估 、 心 理 状 况 评 估 、 康 复 评 估 等 。 6 . 2 . 2 评 估 服 务 应 由 安 宁 疗 护 医 师 完 成 ， 并 签 字 确 认 。 6 . 3 签 订 服 务 协 议 根 据 评 估 结 果 与 需 安 宁 疗 护 患 者 （ 或 其 第 三 方 ） 签 订 服 务 协 议 。 主 要 条 款 包 括 但 不 限 于 ： 机 构 名 称 、 场 所 、 法 定 代 表
23、人 或 主 要 负 责 人 、 联 系 方 式 ； 患 者 （ 或 其 第 三 方 ） 姓 名 、 住 址 、 身 份 证 明 、 联 系 方 式 ； 当 事 人 的 权 利 和 义 务 ； 服 务 内 容 和 服 务 方 式 ； 服 务 期 限 和 地 点 ； 协 议 变 更 、 解 除 与 终 止 的 条 件 ； 违 约 责 任 ； 当 事 人 协 商 一 致 的 其 他 内 容 。 6 . 4 制 定 服 务 计 划 根 据 综 合 评 估 结 果 和 服 务 协 议 ， 为 安 宁 疗 护 患 者 制 定 有 针 对 性 的 服 务 计 划 。 6 . 5 建 立 服 务 档 案 将
24、服 务 过 程 中 形 成 的 文 件 、 记 录 、 协 议 等 及 时 汇 总 、 分 类 和 归 档 ， 为 患 者 建 立 服 务 档 案 。 6 . 6 提 供 安 宁 疗 护 服 务 6 . 6 . 1 根 据 患 者 病 情 ， 由 医 护 人 员 及 相 关 人 员 为 患 者 提 供 安 宁 疗 护 服 务 ， 并 保 证 服 务 质 量 。 6 . 6 . 2 及 时 跟 进 服 务 进 展 情 况 并 记 录 入 档 。 6 . 6 . 3 服 务 过 程 中 根 据 患 者 病 情 和 需 求 ， 适 当 调 整 或 变 更 服 务 内 容 。 6 . 6 . 4 有
25、条 件 的 可 开 展 远 程 会 诊 ， 必 要 时 可 与 签 约 上 级 医 疗 机 构 进 行 转 诊 入 院 治 疗 ， 为 患 者 提 供 专 业 服 务 。 7 评 价 与 改 进 7 . 1 服 务 评 价 7 . 1 . 1 应 定 期 听 取 患 者 的 建 议 和 意 见 ， 采 取 设 置 意 见 箱 、 网 上 留 言 等 方 式 收 集 信 息 。 7 . 1 . 2 建 立 内 部 患 者 及 家 属 服 务 满 意 度 测 评 、 机 构 内 部 服 务 质 量 自 我 监 督 与 考 核 等 工 作 机 制 ， 完 善 服 务 质 量 的 自 我 评 价 。
26、7 . 1 . 3 采 取 日 常 检 查 、 定 期 检 查 、 不 定 期 抽 查 、 专 项 检 查 等 方 式 进 行 内 部 评 价 ， 评 价 内 容 包 括 但 不 限 于 ： 服 务 项 目 、 服 务 质 量 、 服 务 人 员 、 服 务 满 意 度 、 工 作 记 录 及 归 档 情 况 等 ， 并 形 成 检 查 报 告 。 7 . 2 持 续 改 进 对 评 价 效 果 、 问 题 、 不 合 格 项 产 生 的 根 源 进 行 分 析 研 究 ， 制 定 纠 正 和 预 防 措 施 。 按 照 P D C A 管 理 模 式 进 行 ， 即 从 策 划 - 实 施 - 检 查 - 改 进 ， 周 而 复 始 地 运 作 。D B 1 4 0 1 / T 1 1 2 0 2 1 6 参 考 文 献 1 国 卫 医 发 2 0 1 7 7 号 安 宁 疗 护 中 心 基 本 标 准 和 管 理 规 范 （ 试 行 ） 2 国 卫 办 医 发 2 0 1 7 5 号 安 宁 疗 护 实 践 指 南 ( 试 行 ） 3 中 国 医 师 协 会 临 床 诊 疗 指 南 临 床 营 养 科 分 册 （ 第 一 版 ） 4 并 卫 发 2 0 1 9 9 2 号 关 于 遴 选 安 宁 疗 护 试 点 单 位 的 通 知
