1、I C S 0 3 . 0 8 0 . 9 9 C C S A 1 2 DB50 重 庆 市 地 方 标 准 D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 优 抚 医 院 残 疾 军 人 常 见 护 理 风 险 防 控 规 范 文稿版次选择 2 0 2 1 - 1 2 - 3 0 发 布 2 0 2 2 - 0 4 - 0 1 实 施 重 庆 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 I 目 次 前 言 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I I 1 范 围 . . . . . . . . . . . . .
3、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
4、 规 范 性 引 用 文 件 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3
5、 术 语 和 定 义 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6、 . . . . 1 4 一 般 要 求 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7、 . . . . . . . . . . . . . 1 5 常 见 护 理 风 险 防 控 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8、 . . . . . . . . . . 2 附 录 A （ 资 料 性 ） 跌 倒 风 险 评 估 表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 附 录 B （ 资 料 性 ） 压 疮 评 估 表 . . .
9、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 附 录 C （ 资 料 性 ） 洼 田 饮 水 试 验 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 附 录 D （ 资 料 性 ） 管 路 滑 脱 风 险 评 估 表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 附 录 E （ 资 料 性 ） 烫 伤 风 险 评 估 表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 I I 前 言 本 文 件 依 据 G B / T 1 . 1 - 2 0 2 0 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分 ： 标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定 编 写 。 请 注 意 本 文 件 的 内 容 可 能 涉 及 专 利 。 本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任 。 本 文 件 由 重 庆 市 退 役 军 人 事 务 局 提 出 、 归 口 并 实
13、施 。 本 文 件 起 草 单 位 ： 重 庆 市 革 命 伤 残 军 人 康 复 医 院 。 本 文 件 主 要 起 草 人 ： 袁 革 、 张 旭 东 、 金 红 明 、 李 政 、 李 卓 翰 、 朱 永 红 、 唐 盛 怡 、 程 亮 、 罗 悦 、 张 珊 、 邓 旖 、 蒋 珺 、 代 元 、 廖 永 伟 、 朱 珠 。D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 1 优 抚 医 院 残 疾 军 人 常 见 护 理 风 险 防 控 规 范 1 范 围 本 文 件 规 定 了 优 抚 医 院 残 疾 军 人 常 见 护 理 风 险 的 术 语 和 定 义 、 一 般 要 求
14、 和 常 见 护 理 风 险 防 控 。 本 文 件 适 用 于 优 抚 医 院 集 中 供 养 残 疾 军 人 常 见 护 理 风 险 的 防 控 ， 光 荣 院 可 参 照 执 行 。 2 规 范 性 引 用 文 件 下 列 文 件 中 的 内 容 通 过 文 中 的 规 范 性 引 用 而 构 成 本 文 件 必 不 可 少 的 条 款 。 其 中 ， 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 仅 该 日 期 对 应 的 版 本 适 用 于 本 文 件 ； 不 注 日 期 的 引 用 文 件 , 其 最 新 版 本 （ 包 括 所 有 的 修 改 单 ） 适 用 于 本 文 件 。 G B /
15、 T 2 4 3 5 3 风 险 管 理 原 则 与 实 施 指 南 W S / T 4 3 1 护 理 分 级 3 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 。 3 . 1 静 脉 炎 p h l e b i t i s 静 脉 血 管 的 急 性 无 菌 性 炎 症 。 3 . 2 药 物 中 毒 d r u g p o i s o n i n g 用 药 剂 量 超 过 极 量 而 引 起 的 中 毒 。 注：误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。 4 一 般 要 求 4 . 1 根 据 G B / T 2 4 3 5 3 规 定 ， 通 过 明 确
16、优 抚 医 院 的 内 外 部 环 境 信 息 ， 运 用 系 统 方 法 和 工 具 识 别 、 分 析 、 评 价 和 应 对 潜 在 风 险 ， 帮 助 优 抚 医 院 和 服 务 人 员 有 效 管 理 残 疾 军 人 常 见 护 理 服 务 活 动 中 可 能 面 临 的 风 险 ， 并 采 取 必 要 的 应 对 措 施 。 4 . 2 应 执 行 W S / T 4 3 1 规 定 ， 确 定 残 疾 军 人 需 要 照 护 的 程 度 ， 按 实 施 要 求 提 供 护 理 。 4 . 3 实 时 跟 踪 内 外 部 风 险 环 境 的 变 化 ， 及 时 监 督 和 检 查
17、残 疾 军 人 常 见 护 理 活 动 风 险 管 理 流 程 的 运 行 状 况 ， 以 确 保 风 险 应 对 计 划 的 有 效 执 行 并 及 时 发 现 潜 在 的 风 险 ， 并 根 据 发 现 的 问 题 对 风 险 管 理 工 作 进 行 持 续 改 进 。 4 . 4 根 据 风 险 评 估 结 果 调 整 查 房 频 次 ， 对 风 险 程 度 高 残 疾 军 人 做 到 床 旁 交 接 班 。 4 . 5 开 展 健 康 教 育 ， 及 时 告 知 残 疾 军 人 或 家 属 风 险 发 生 的 可 能 性 、 不 良 后 果 及 应 对 措 施 。D B 5 0 / T
18、 1 1 9 4 2 0 2 1 2 4 . 6 发 生 不 良 事 件 应 按 规 定 报 退 役 军 人 事 务 部 门 。 4 . 7 应 对 已 发 生 的 风 险 事 件 应 有 分 析 报 告 、 改 进 措 施 及 效 果 评 价 。 5 常 见 护 理 风 险 防 控 5 . 1 跌 倒 5 . 1 . 1 风 险 评 估 参 照 附 录 A 进 行 跌 倒 风 险 评 估 、 分 析 。 5 . 1 . 2 预 防 措 施 5 . 1 . 2 . 1 应 在 床 边 、 就 餐 区 、 卫 生 间 、 盥 洗 间 等 跌 倒 高 危 区 域 及 腕 带 上 放 置 防 跌 倒
19、 警 示 标 识 。 5 . 1 . 2 . 2 应 将 日 常 用 物 、 呼 叫 铃 放 在 方 便 取 用 位 置 。 5 . 1 . 2 . 3 使 用 带 轮 子 的 床 、 轮 椅 等 辅 助 器 具 ， 静 态 时 应 锁 定 轮 锁 ， 转 运 时 应 使 用 安 全 带 或 护 栏 。 5 . 1 . 2 . 4 应 减 少 跌 倒 风 险 的 因 素 ， 协 助 残 疾 军 人 开 展 但 不 限 于 肌 力 、 平 衡 及 步 态 等 功 能 训 练 。 5 . 1 . 2 . 5 跌 倒 中 风 险 人 群 应 告 知 残 疾 军 人 离 床 活 动 时 有 他 人 陪
20、 同 。 5 . 1 . 2 . 6 跌 倒 高 风 险 人 群 应 有 专 人 2 4 h 看 护 ， 保 持 残 疾 军 人 在 照 护 者 的 视 线 范 围 内 。 5 . 1 . 2 . 7 跌 倒 高 风 险 人 群 应 每 班 床 旁 交 接 跌 倒 风 险 因 素 及 跌 倒 预 防 措 施 的 执 行 情 况 。 5 . 1 . 3 特 定 预 防 措 施 5 . 1 . 3 . 1 头 晕 、 眩 晕 5 . 1 . 3 . 1 . 1 将 头 晕 、 眩 晕 引 起 跌 倒 的 可 能 性 提 前 告 知 残 疾 军 人 和 照 护 者 。 5 . 1 . 3 . 1 .
21、 2 鼓 励 残 疾 军 人 或 照 护 者 记 录 头 晕 、 眩 晕 病 史 日 记 。 5 . 1 . 3 . 1 . 3 评 估 头 晕 及 眩 晕 感 受 、 诱 发 因 素 、 持 续 时 间 和 强 度 、 性 质 、 相 关 症 状 、 缓 解 方 法 。 5 . 1 . 3 . 1 . 4 指 导 残 疾 军 人 头 晕 及 眩 晕 时 及 时 蹲 下 或 扶 靠 牢 固 稳 定 物 体 。 5 . 1 . 3 . 1 . 5 鼓 励 残 疾 军 人 和 照 护 者 参 加 由 康 复 医 师 实 施 的 前 庭 疗 法 。 5 . 1 . 3 . 2 视 力 障 碍 5 .
22、 1 . 3 . 2 . 1 若 有 不 同 用 途 的 两 副 以 上 眼 镜 ， 应 贴 上 相 应 的 标 签 。 5 . 1 . 3 . 2 . 2 指 导 因 视 力 减 弱 曾 有 跌 倒 史 或 跌 倒 风 险 的 残 疾 军 人 使 用 单 光 眼 镜 。 5 . 1 . 3 . 2 . 3 护 理 偏 盲 残 疾 军 人 时 ， 应 站 在 盲 侧 ， 并 通 过 声 音 等 增 强 残 疾 军 人 对 空 间 、 位 置 的 感 知 。 5 . 1 . 3 . 2 . 4 发 现 残 疾 军 人 存 在 尚 未 诊 断 的 视 力 问 题 时 ， 应 报 告 医 师 。 5
23、 . 1 . 3 . 3 肌 力 、 平 衡 及 步 态 异 常 5 . 1 . 3 . 3 . 1 观 察 和 询 问 残 疾 军 人 在 行 走 或 平 衡 方 面 遇 到 的 问 题 。 5 . 1 . 3 . 3 . 2 鼓 励 残 疾 军 人 参 加 由 康 复 医 师 制 订 的 肌 力 、 平 衡 及 步 态 训 练 计 划 ， 并 督 促 实 施 。 5 . 1 . 3 . 3 . 3 指 导 残 疾 军 人 正 确 使 用 助 行 器 等 保 护 性 器 具 。 5 . 1 . 3 . 3 . 4 对 严 重 骨 质 疏 松 、 髋 关 节 骨 折 的 残 疾 军 人 ， 应
24、 协 助 佩 戴 髋 部 保 护 器 。 5 . 1 . 3 . 4 体 位 性 低 血 压 5 . 1 . 3 . 4 . 1 指 导 残 疾 军 人 体 位 转 换 时 速 度 缓 慢 ， 避 免 弯 腰 后 突 然 站 起 ， 减 少 弯 腰 动 作 及 弯 腰 程 度 。D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 3 5 . 1 . 3 . 4 . 2 指 导 残 疾 军 人 卧 位 转 为 站 位 时 ， 遵 循 “ 三 部 曲 ” ， 即 平 躺 3 0 s 、 坐 起 3 0 s 、 站 立 3 0 s 再 行 走 。 5 . 1 . 3 . 4 . 3 指 导 残
25、疾 军 人 睡 眠 时 抬 高 床 头 1 0 3 0 ， 以 舒 适 为 宜 。 5 . 1 . 3 . 4 . 4 指 导 残 疾 军 人 淋 浴 时 水 温 以 3 8 4 5 为 宜 。 5 . 1 . 3 . 4 . 5 对 残 疾 军 人 有 计 划 进 行 有 氧 耐 力 训 练 ， 站 立 时 可 行 间 歇 踮 脚 尖 或 双 下 肢 交 替 负 重 训 练 。 5 . 1 . 3 . 4 . 6 协 助 下 肢 静 脉 曲 张 或 静 脉 回 流 差 的 残 疾 军 人 穿 弹 力 袜 、 紧 身 裤 或 使 用 绷 带 等 。 5 . 1 . 3 . 4 . 7 指 导
26、残 疾 军 人 一 旦 发 生 体 位 性 低 血 压 ， 或 残 疾 军 人 体 位 改 变 、 外 出 行 走 出 现 头 晕 、 肢 体 无 力 等 不 适 症 状 时 ， 应 立 即 就 近 坐 下 或 搀 扶 平 躺 休 息 ； 指 导 陪 同 人 员 按 摩 四 肢 并 立 即 呼 救 。 5 . 1 . 4 处 置 措 施 发 生 跌 倒 ， 应 立 即 通 知 医 务 人 员 ， 并 按 如 下 处 理 ： 应 移 除 周 围 可 能 造 成 二 次 伤 害 的 物 品 ； 询 问 残 疾 军 人 跌 倒 情 况 及 对 跌 倒 过 程 是 否 有 记 忆 ； 查 询 有 无
27、头 痛 、 口 角 歪 斜 、 言 语 不 利 、 手 脚 无 力 等 情 况 ； 查 询 有 无 肢 体 疼 痛 、 畸 形 、 关 节 异 常 、 肢 体 位 置 异 常 等 提 示 骨 折 情 形 ； 查 询 有 无 腰 、 背 部 疼 痛 ， 双 腿 活 动 或 感 觉 异 常 及 大 小 便 失 禁 等 提 示 腰 椎 损 害 情 形 ； 有 外 伤 、 出 血 的 ， 立 即 选 择 适 宜 物 品 按 压 止 血 或 包 扎 ； 有 呕 吐 的 ， 将 头 偏 向 一 侧 ， 并 清 理 口 、 鼻 腔 呕 吐 物 ， 确 保 呼 吸 道 通 畅 ； 有 抽 搐 的 ， 移 至
28、平 整 软 地 面 或 身 体 下 垫 软 物 ， 防 止 碰 、 擦 伤 ， 必 要 时 牙 齿 间 垫 硬 物 ， 防 止 舌 咬 伤 ， 不 要 硬 掰 抽 搐 肢 体 ， 防 止 肌 肉 、 骨 骼 损 伤 ； 呼 吸 、 心 跳 停 止 的 ， 应 立 即 进 行 胸 外 心 脏 按 压 、 人 工 呼 吸 等 急 救 措 施 ； 需 搬 动 的 ， 应 保 证 平 稳 、 平 卧 ； 当 医 护 人 员 到 达 后 将 以 上 情 况 告 知 医 护 人 员 ， 协 助 医 护 人 员 做 出 准 确 判 断 ， 采 取 正 确 的 处 置 方 式 。 5 . 2 坠 床 5 .
29、2 . 1 风 险 评 估 分 析 参 照 表 1 进 行 坠 床 风 险 评 估 、 分 析 。 表 1 坠 床 风 险 评 估 分 析 表 评价因素 风险判定 生理因素 视力障碍、眩晕、部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等 既往史 有坠床史、患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等 精神因素 存在谵妄、恐惧、躁动、精神沮丧、焦虑、抑郁等症状 药物因素 应用安眠药、抗精神疾病药等 环境因素 床、平车未使用护栏、未采取固定措施 认知因素 残疾军人或照顾者对坠床认知不足或无认知 5 . 2 . 2 预 防 措 施 5 . 2 . 2 . 1 应 对 坠 床 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果
30、、 服 药 依 从 性 等 健 康 教 育 。 5 . 2 . 2 . 2 应 将 呼 叫 器 及 常 用 物 品 放 在 易 取 处 。D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 4 5 . 2 . 2 . 3 应 告 知 残 疾 军 人 遵 医 嘱 服 药 及 服 用 药 物 后 的 注 意 事 项 ， 协 助 医 护 人 员 观 察 药 物 不 良 反 应 ， 并 及 时 告 知 医 护 人 员 。 5 . 2 . 2 . 4 应 告 知 平 车 轮 椅 的 正 确 使 用 方 法 。 5 . 2 . 2 . 5 转 运 残 疾 军 人 使 用 平 车 等 辅 助 器 具 时
31、 ， 应 使 用 护 栏 和 制 动 装 置 。 移 动 残 疾 军 人 时 ， 应 采 用 正 确 的 搬 运 方 法 。 5 . 2 . 2 . 6 残 疾 军 人 卧 床 时 ， 应 固 定 床 档 ， 电 动 床 床 面 应 保 持 最 低 位 ， 使 用 后 应 及 时 复 位 。 5 . 2 . 2 . 7 应 增 加 巡 查 房 次 数 。 5 . 2 . 2 . 8 应 协 助 日 常 照 护 服 务 ， 必 要 时 应 有 专 人 照 护 。 5 . 2 . 2 . 9 根 据 需 要 ， 使 用 约 束 带 等 保 护 性 约 束 。 5 . 2 . 3 处 置 措 施 5
32、 . 2 . 3 . 1 残 疾 军 人 发 生 坠 床 ， 及 时 给 予 处 置 ( 参 照 5 . 1 . 4 执 行 ) 。 5 . 2 . 3 . 2 使 用 约 束 带 者 ， 需 签 署 知 情 同 意 书 。 5 . 2 . 3 . 3 掌 握 正 确 的 约 束 方 法 ( 约 束 带 下 垫 衬 垫 ， 松 紧 适 宜 ， 其 松 紧 度 以 能 伸 入 1 - 2 手 指 为 宜 ， 每 1 5 m i n 3 0 m i n 观 察 约 束 部 位 的 血 液 循 环 ， 包 括 皮 肤 颜 色 、 温 度 、 活 动 度 及 感 觉 ) 。 5 . 2 . 3 . 4
33、 定 时 松 解 ( 每 2 h 松 解 一 次 ) ， 注 意 观 察 约 束 部 位 的 皮 肤 情 况 。 5 . 2 . 3 . 5 记 录 使 用 约 束 带 的 原 因 、 时 间 、 每 次 观 察 结 果 、 相 应 的 护 理 措 施 、 解 除 约 束 的 时 间 。 5 . 2 . 3 . 6 定 期 对 残 疾 军 人 身 体 进 行 评 估 ， 避 免 不 必 要 的 约 束 。 5 . 3 压 疮 5 . 3 . 1 风 险 评 估 分 析 参 照 附 录 B 进 行 压 疮 风 险 评 估 、 分 析 。 5 . 3 . 2 预 防 措 施 5 . 3 . 2 .
34、 1 告 知 残 疾 军 人 压 疮 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果 及 预 防 措 施 。 5 . 3 . 2 . 2 应 保 持 残 疾 军 人 床 单 平 整 、 清 洁 、 干 燥 、 无 碎 屑 。 5 . 3 . 2 . 3 改 善 残 疾 军 人 营 养 状 况 ， 每 月 测 量 体 重 一 次 ， 可 计 算 体 脂 指 数 ； 如 营 养 不 良 应 每 周 测 量 体 重 一 次 ， 根 据 体 脂 指 数 合 理 搭 配 膳 食 。 5 . 3 . 2 . 4 鼓 励 残 疾 军 人 自 动 翻 身 ， 不 能 自 动 翻 身 时 ， 协 助 每 2 h 翻 身
35、 一 次 ， 必 要 时 增 加 翻 身 频 次 ， 可 使 用 气 垫 床 或 在 骨 隆 突 处 使 用 防 护 垫 及 预 防 压 疮 贴 膜 。 5 . 3 . 2 . 5 变 换 体 位 时 ， 宜 采 用 提 单 式 方 法 、 双 人 及 以 上 人 员 搬 运 法 ， 避 免 拖 、 拉 、 拽 、 坠 等 动 作 。 5 . 3 . 2 . 6 观 察 残 疾 军 人 受 压 皮 肤 情 况 ， 协 助 进 行 肢 体 肌 肉 按 摩 和 关 节 被 动 运 动 ， 不 得 按 摩 局 部 压 红 皮 肤 。 5 . 3 . 2 . 7 保 持 残 疾 军 人 会 阴 及 肛
36、 周 清 洁 干 燥 ； 出 汗 较 多 、 大 小 便 失 禁 时 ， 及 时 更 换 潮 湿 被 服 。 5 . 3 . 2 . 8 使 用 面 罩 、 夹 板 、 石 膏 等 治 疗 的 残 疾 军 人 ， 应 对 局 部 皮 肤 进 行 观 察 和 防 护 ， 使 用 便 盆 时 不 得 拖 、 拉 、 拽 等 。 5 . 3 . 2 . 9 发 现 残 疾 军 人 出 现 压 疮 ， 应 立 即 通 知 医 护 人 员 进 一 步 处 理 。 5 . 3 . 3 处 置 措 施 参 照 表 2 进 行 压 疮 处 置 。D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 5 表
37、2 压 疮 处 置 措 施 压疮分期 临床表现 护理 I （淤血红 润期） 局 部 皮 肤 长 期 受 压 或 受 湿 刺 激 后 ， 出 现 红 肿、 热痛或麻木 ， 有的无肿热反应。 此期皮 肤完整性未被破坏， 为可逆性改变 ， 及时去 除病因可阻止压疮的发展 1 . 完全减压； 2 . 加强营养； 3 . 增加翻身次数， 避免局部过度 受压； 4 . 避免摩擦、 潮湿和排泄物刺激 ， 保持皮肤干燥； 5 . 改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线照射等方法 I I （炎性 浸润期） 皮肤表皮层、 真皮层或者两层发生损伤或坏 死； 受压表面呈紫红色 ， 皮下产生硬结； 皮 肤因水肿而变薄，
38、 表皮有水疱形成 ， 此时极 易破溃， 破溃后可显露出潮湿创面 ， 残疾军 人有疼痛感 1 . 完 全 减 压 ； 2 . 加 强 营 养 ； 3 . 勤 翻 身 、 保 持 局 部 干 燥 ； 4 . 保护皮肤，预防感染 I I I （浅度 溃疡期） 全层皮肤破坏， 可深及皮下组织和深层组织 表皮水泡逐渐扩大， 水泡破溃后， 可显露潮 湿红润的疮面， 有黄色渗液流出； 感染后表 面有脓液覆盖， 致使浅层组织坏死 ， 溃疡形 成，疼痛加剧 1 . 完全减压； 2 . 加强营养； 3 . 勤翻身； 4 . 保持局部清洁、 干 燥；5 . 有感染者告知医护人员及时处置 I V （坏死 溃疡期） 坏
39、死组织侵入真皮下层和肌肉层， 感染可向 周边及深部扩展， 可深达骨面。 坏死组织发 黑， 脓性分泌物增多 ， 有臭味， 严重者细菌 侵入易引起败血症，造成全身感染 1 . 完全减压； 2 . 加强营养； 3 . 勤翻身； 4 . 保持创面清洁； 5 . 有感染者告知医护人员及时处置 5 . 4 误 吸 5 . 4 . 1 风 险 评 估 分 析 参 照 表 3 及 附 录 C 进 行 误 吸 风 险 评 估 、 分 析 。 表 3 误 吸 风 险 评 估 分 析 表 风险因素 风险分析 生理因素 吞咽功能异常（按照洼田饮水评估量表） 、咽反射减弱等 既往病史 有一次及以上误吸史；患有脑血管病、
40、阿尔茨海默症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部 疾病、返流性食管炎等 医源性因素 人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂食等 残疾军人或照护者的认知 对误吸认知不足或无认知 5 . 4 . 2 预 防 措 施 5 . 4 . 2 . 1 进 餐 护 理 5 . 4 . 2 . 1 . 1 告 知 残 疾 军 人 和 照 护 者 误 吸 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果 及 预 防 措 施 。 5 . 4 . 2 . 1 . 2 协 助 残 疾 军 人 取 坐 位 或 半 卧 位 进 餐 ， 特 殊 时 ， 可 采 取 侧 卧 位 。 5 . 4 . 2 . 1 . 3 进 餐 时 保 持 安
41、静 ， 进 餐 速 度 不 宜 过 快 ， 出 现 呛 咳 立 即 停 止 。 5 . 4 . 2 . 1 . 4 进 餐 后 保 持 原 体 位 2 0 m i n 以 上 。 5 . 4 . 2 . 1 . 5 食 物 应 以 松 软 为 主 ， 不 宜 过 硬 或 过 稀 ， 特 别 关 注 老 年 、 精 神 异 常 、 卧 床 的 残 疾 军 人 。D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 6 5 . 4 . 2 . 1 . 6 出 现 一 侧 舌 肌 瘫 痪 、 失 语 不 能 够 吞 咽 的 残 疾 军 人 ， 照 护 者 协 助 进 餐 。 5 . 4 . 2 .
42、 1 . 7 不 能 经 口 进 食 及 意 识 障 碍 者 ， 遵 医 嘱 管 饲 喂 食 。 5 . 4 . 2 . 2 管 饲 护 理 5 . 4 . 2 . 2 . 1 管 饲 喂 食 物 前 ， 应 给 残 疾 军 人 翻 身 、 吸 痰 ， 无 禁 忌 症 时 床 头 抬 高 大 于 3 0 ， 喂 食 后 3 0 m i n 内 不 宜 吸 痰 、 翻 身 、 降 低 床 头 。 5 . 4 . 2 . 2 . 2 喂 食 物 时 饮 食 入 量 应 从 少 到 多 ， 速 度 不 宜 过 快 ， 顿 服 前 后 温 水 冲 管 。 5 . 4 . 2 . 2 . 3 喂 食 物
43、 前 应 确 定 胃 管 在 胃 内 ， 是 否 存 在 反 流 ， 观 察 胃 潴 留 量 、 颜 色 、 性 质 ， 记 录 并 交 班 。 5 . 4 . 2 . 2 . 4 胃 潴 留 量 大 于 2 0 0 m L ， 遵 医 嘱 暂 停 管 饲 喂 食 。 5 . 4 . 2 . 2 . 5 持 续 管 饲 喂 食 的 残 疾 军 人 ， 翻 身 、 吸 痰 时 应 暂 停 营 养 液 滴 注 。 5 . 4 . 3 处 置 措 施 5 . 4 . 3 . 1 食 物 量 少 ， 发 生 轻 度 的 哽 噎 ， 暂 停 进 食 ， 并 适 量 饮 水 。 5 . 4 . 3 . 2
44、 发 生 突 发 剧 烈 呛 咳 、 呼 吸 困 难 、 面 色 青 紫 等 情 况 时 ， 停 止 进 食 ， 按 海 姆 立 克 急 救 法 （ 腹 部 冲 击 法 ） 处 理 ， 并 通 知 医 护 人 员 。 5 . 4 . 3 . 3 迅 速 用 手 指 或 筷 子 、 汤 匙 清 除 残 疾 军 人 咽 部 异 物 ， 并 指 导 或 协 助 残 疾 军 人 置 于 头 低 位 ， 用 拍 背 和 刺 激 咳 嗽 的 方 法 ， 就 地 抢 救 ， 疏 通 呼 吸 道 。 5 . 4 . 3 . 4 紧 急 的 情 况 下 可 按 压 上 腹 部 使 胃 内 压 上 升 ， 促 使
45、 食 物 逆 行 ， 迫 使 食 团 排 出 ， 或 握 拳 放 于 残 疾 军 人 的 剑 突 下 向 膈 肌 方 向 用 力 冲 击 上 腹 部 ， 造 成 气 管 内 强 气 流 ， 使 阻 塞 气 道 的 异 物 咯 出 。 冠 心 病 和 高 龄 残 疾 军 人 不 应 用 此 种 方 法 。 5 . 5 窒 息 5 . 5 . 1 风 险 评 估 分 析 参 照 表 4 进 行 窒 息 风 险 评 估 、 分 析 。 表 4 窒 息 风 险 评 估 分 析 表 风险因素 风险分析 误吸 见表 3 痰液粘稠情况 痰的外观明显粘稠 ， 呈黄色； 吸痰管常因负压过大而塌陷； 痰液粘稠不易
46、咳出 气管内异物 食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难 过敏史 发生过严重的过敏反应或过敏性休克 5 . 5 . 2 预 防 措 施 5 . 5 . 2 . 1 告 知 残 疾 军 人 窒 息 风 险 因 素 、 不 良 后 果 、 窒 息 的 症 状 及 预 防 措 施 。 5 . 5 . 2 . 2 进 餐 按 进 餐 护 理 （ 5 . 4 . 2 . 1 . ） 规 定 ， 管 饲 喂 食 按 管 饲 护 理 （ 5 . 4 . 2 . 2 ） 规 定 。 5 . 5 . 2 . 3 给 残 疾 军 人 服 用 药 物 或 静 脉 用 药 时 ， 观 察 药 物 反
47、应 ， 有 无 喉 头 水 肿 等 症 状 ， 如 有 异 常 报 告 医 生 。 5 . 5 . 2 . 4 有 窒 息 风 险 者 宜 床 旁 备 好 负 压 吸 引 装 置 。 5 . 5 . 3 处 置 措 施 5 . 5 . 3 . 1 卧 床 残 疾 军 人 出 现 呕 吐 ， 将 其 头 偏 向 一 侧 ， 清 除 口 腔 内 食 物 残 渣 。 5 . 5 . 3 . 2 戴 手 套 ， 用 手 或 筷 子 、 汤 匙 等 ， 清 除 口 腔 及 咽 喉 部 的 痰 液 或 异 物 。D B 5 0 / T 1 1 9 4 2 0 2 1 7 5 . 5 . 3 . 3 叩 背
48、 排 痰 ， 用 空 心 掌 ， 在 背 部 由 下 至 上 ， 由 两 侧 向 中 间 （ 脊 柱 ） 用 力 叩 击 ， 与 残 疾 军 人 的 咳 嗽 频 率 一 致 。 5 . 5 . 3 . 4 对 痰 液 粘 稠 或 不 能 自 行 咳 痰 的 ， 应 定 时 翻 身 、 叩 背 ， 遵 医 嘱 吸 痰 、 雾 化 吸 入 等 处 理 。 5 . 5 . 3 . 5 痰 液 或 异 物 堵 塞 严 重 时 ， 采 用 海 姆 立 克 急 救 法 处 置 。 5 . 5 . 3 . 6 发 生 窒 息 的 ， 应 立 即 通 知 医 护 人 员 。 5 . 6 管 路 滑 脱 5 .
49、 6 . 1 风 险 评 估 分 析 参 照 附 录 D 进 行 管 路 滑 脱 风 险 评 估 、 分 析 。 5 . 6 . 2 预 防 措 施 5 . 6 . 2 . 1 告 知 残 疾 军 人 和 照 护 者 管 路 滑 脱 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果 及 预 防 措 施 。 5 . 6 . 2 . 2 协 助 残 疾 军 人 翻 身 、 排 便 、 转 运 时 ， 应 妥 善 保 护 管 路 ， 防 止 牵 拉 。 5 . 6 . 2 . 3 查 看 管 路 固 定 情 况 ， 标 识 明 确 ， 做 好 交 接 记 录 。 5 . 6 . 2 . 4 检 查 置 管 长 度 、 管 路 衔 接 处 有 无 松 动 及 液 体 外 渗 。 5 . 6 . 2 . 5 观 察 引 流 管 的 通 畅 性 及 引 流 液 的 颜 色 、 量 ， 发 现 异 常 及 时 处 理 。 5 . 6 . 2 . 6 管 路 扭 曲 、 移 位 、 堵 塞 、 受 压 时 ， 及 时 通 知 医 护 人 员 。 5 . 6 . 2 . 7 残 疾 军 人 出 现 谵 妄 、 烦 躁 不 安 、 不 合 作 时 ， 应 专 人 陪 护 ， 经 家 属 或 监 护 人 同 意 并 签 署 保 护 性 约 束 知 情 同 意 书 后 ， 给 予 保 护
