1、 ICS 03.060 CCS A 11 5223 贵州省黔西南州地方标准 DB 5223/T 18 2021 新市民家庭医生签约服务规范 Specification of family doctor contract service for new citizens 2021-09-26 发布 2021-09-26 实施 黔西南州市场监督管理局 发布 DB 5223/T 18 2021 I 目次 前言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引 用文件 . . 1 3 术语和定 义 . . 1 4 家庭医生 团队构成 . . 1 5 家庭医生 职责 . . 2 6 签约对象 与范围 .
2、 . 2 7 签约流程 . . 2 8 服务内容 与要求 . . 2 9 服务评价 与改进 . . 3 附录 A（资料性） 家庭医生签约基础包服务项目清单 . 5 附录 B（资料性） 认知度和满意度调查问卷 . 9 参考文献 . . 14 DB 5223/T 18 2021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 本文件由黔西南州卫生健康局提出并归口。 本文件起草单位：黔西南州卫生健康局。 本文件主要起草人：梁龙甫、王大燕、曹宁。 DB 5223/T 182021 1 新市民家庭医生签约服务规范 1 范围 本文件规定了新
3、市民家庭医生签约服务的术语和定义、家庭医生团队构成、家庭医生职责、签约对 象与范围、签约流程、服务内容与要求、服务评价与改进。 本文件适用于新市民居住区居民家庭医生签约服务管理。非新市民居住区可参照本文件执行。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 新市民 new citizen “十三五”期间通过易地扶贫搬迁工程项目安置到城镇稳定居住生活的搬迁对象。 3.2 家庭医生签约服务 family do ctor contract service 以在新市民居住区基层医疗卫生机构注册或多点执业的全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支 撑
4、，通过签约的方式， 促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立长期、 稳定的服务关系， 以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基 本医疗服务和基本公共卫生服务。 4 家庭医生团队构成 4.1 家庭医生 家庭医生主要包括如下类别： a) 新市民居住区基层医疗卫生机构注册执业助理医师、执业医师，具备能力的乡（镇、街道） 卫生院（社区卫生服务中心）医师、合格乡村医生和中医类别医师； b) 执业注册医生为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择在新市民居住区基层医疗卫 生机构开展多点执业的在岗临床医师； c) 经全科医生相关培训合格的中级以
5、上职称退休临床医师。 4.2 家庭医生团队 每个团队至少配备1名家庭医生、1名护士，原则上由家庭医生担任团队负责人。 DB 5223/T 182021 2 5 家庭医生职责 5.1 家庭医生团队应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。 5.2 基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。新市民家庭医生签约基础包服务项目清 单具体见附录 A。 5.3 个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务 内容。 6 签约对象与范围 6.1 签约对象 主要为所在新市民居住区基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口中愿意签约的重点人群。
6、6.2 签约重点人群 包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、 肺结核和严重精神障碍患者等。 6.3 签约范围 黔西南州所有新市民居住区内的居民按照自愿签约原则实现应签尽签。原则上每名家庭医生签约人 数不超过2500人。 7 签约流程 7.1 协议签订前，家庭医生应充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利、义务等 信息。 7.2 协议有效期原则上为 1 年；协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生服务团队和所在机构基本 信息、服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。 7.3 服务期满后需续约、解约或
7、更换家庭医生团队的，应当重新办理相应手续。 7.4 签约团队应在签约期满前向签约居民告知续约事宜。 7.5 签约后，家庭医生需按照协议提供相应服务。 7.6 对持有母子健康手册的孕产妇及儿童，视同与其签订家庭医生服务协议。 8 服务内容与要求 家庭医生签约服务原则上以团队服务形式开展。家庭医生团队应结合自身服务能力及医疗卫生资源 配置情况，为签约居民提供以下服务（清单见附录A）： 基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等； DB 5223/T 182021 3 公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，按照国家基 本公共卫生服务规范（第三版）
8、（国卫基层发201713 号）执行，有条件的可执行新 划入基本公共卫生服务工作规范（2019 年版）； 健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健 康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康 指导服务等； 健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服 务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康 教育和健康咨询等； 药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并 给予用药指导服务； 中医药“治未病”服务。根据签约居
9、民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教 育、健康评估、健康干预等服务； 随访服务。对签约重点人群进行随访服务； 各地因地制宜开展的其他服务。 9 服务评价与改进 9.1 新市民居住区基层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作评价 9.1.1 所在县级及以上卫生健康行政部门应建立健全签约服务考核评价机制，组织对新市民居住区基 层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作实施评价，可根据实际情况与其他评价统筹安排。 9.1.2 核心评价指标包括：签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、 居民满意度等。 9.1.3 新市民居住区基层医疗卫生机构对评价中发现的问题和意见应及时制定整
10、改措施和方案，立行 立改。 9.1.4 评价结果与新市民居住区基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。 9.2 家庭医生团队和个人绩效评价 9.2.1 新市民居住区基层医疗卫生机构应建立健全家庭医生签约服务管理评价工作机制。 9.2.2 核心评价指标包括：家庭医生团队组成、服务对象的数量、履约率、续约率、服务数量、服务 质量、签约居民满意度和团队成员满意度等。 9.2.3 家庭医生团队和个人对评价中发现的问题和意见应及时制定整改措施和方案，立行立改。 9.2.4 评价结果同家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。 9.3 建立居民反馈机制 新市民居住区基层医疗卫生机构建立畅通、便捷的服务反馈
11、渠道，及时处理签约居民的投诉与建议， 并将其作为家庭医生团队绩效评价的重要依据。 9.4 开展满意度调查 DB 5223/T 182021 4 在签约服务的新市民中开展家庭医生签约服务满意度调查，调查结果作为新市民居住区对基层医疗 卫生机构家庭医生签约服务、家庭医生团队和个人服务绩效评价的重要指标。调查问卷见附录B。新市 民居住区基层医疗卫生机构应根据调查结果，分析存在的问题及其原因，制定纠正和预防措施，持续改 进服务。 DB 5223/T 182021 5 附录A （资料性） 家庭医生签约基础包服务项目清单 黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单见表A.1。 表A.1 黔西南州新市民家
12、庭医生签约基础包服务项目清单 序号 服务包分类 适用签约对象 服务包内容 服务说明 服务频次 1 基本服务包 所有人群 1.建立健康档案 为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时更新相 关信息，健康档案要实行动态 管理。 2.健康宣传指导咨询 通过门诊、电话、微信、APP 等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务； 通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主 动对签约服务对象开展健康教 育活动。 3.健康知识推送服务 采用微信或短信等推送方式推送日常健康知识、疾病预 防知识、养生保健知识等健康 信息。 4 条/年 4.签约门诊预约服务 为签约服务对象提供家庭医生预约门诊服务。
13、5.签约转诊服务 根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗。 6.慢性病连续处方服 务 为符合条件的签约慢病患者提供不超过 1 个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管 理。 2 儿童服务包 常住 0-6 岁儿童 1.新生儿家庭访视 新生儿出院后 1 周内，医务人员到新生儿家中进行产后访视；为新生儿测量体温、记 录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立母子 健康手册，发放预防接种证 等。 2新生儿满月健康管 理 对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查， 对家长进行喂养、发育、防病 指导。 3婴幼儿健康管理 在 3、6、8、12、18、24、30、36 月
14、龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理 行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育 、疾病预防、预防伤害、口腔 保健等健康指导。在婴幼儿 68、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规（或血红蛋白） 检测；在 6、12、24、36 月龄时使用行为测听法分别进行 1 次听力筛查。 按年龄段提 供相应的服 务 DB 5223/T 182021 6 表 A.1 黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单（续） 序号 服务包分类 适用签约对象 服务包内容 服务说明 服务频次 2 儿童服务包 常住 0-6 岁儿童 4.学龄前儿童健康 管理 为 4-6 岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育
15、评估，血常规（或血红蛋白）检查 和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 每年一次 5.健康问题处理 对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转 诊的建议；对心理行为发育偏异、口腔发育异常、龋齿、视力低下或听力异常等情况的 儿童要及时转诊并追踪随访转诊后的结果。 按需服务 6.预防接种 根据国家预防接种工作规范，指导符合条件的适龄儿童进行规范接种。 按预防接种程 序而定 3 孕产妇服务 包 常住孕产妇 1.早孕建卡管理 建立（电子）健康档案，孕 13 周前为孕妇建立母子健康手册，并进行第 1 次产前检 查。 2.孕早期健康体
16、检 孕早期开展 1 次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型 肝炎（表面抗原）。 3.孕中期健康管理 在孕中期（孕 16-20 周、21-24 周）各开展一次健康教育和指导。对签约孕妇开展健康 状况评估。 按孕周提供相 应的服务 4.孕晚期健康管理 在孕晚期（孕 28-36 周、37-40 周）各开展一次健康教育和指导。开展孕产妇自我监护 方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。高危孕妇应根据就 诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。 5.产后健康管理 产妇出院后 1 周内到产妇家中进行产后访视。 4 老年人服务 包 65 岁及以上老 人 1.
17、健康评估 生活方式和健康状况评估，并根据老年人生活自理能力评估表对签约老年人生活自 理能力进行评估。 1 次/年 2.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 1 次/年 3.辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能 （血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、 高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B 超（肝胆胰脾）检查。 1 次/年 4.中医药健康管理 服务 中医体质辨识和中医药保健指导。 1 次/
18、年 DB 5223/T 182021 7 表 A.1 黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单（续） 序号 服务包分类 适用签约对象 服务包内容 服务说明 服务频次 5 高血压患者 服务包 高血压患者 1.随访评估 提供不少于 4 次面对面随访，不少于 4 次免费血压测量，与患者一起制定生活方式改 进目标，进行有针对性的健康教育。 不少于4次/ 年 2.分类干预 对血压控制满意者正常随访；对血压第一次控制不满意者 2 周内增加随访；对连续两 次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2 周内随访转诊情况。 3.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏
19、、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 1 次/年 6 糖尿病患者 服务包 2 型糖尿病患者 1.随访评估 提供不少于 4 次面对面随访，不少于 4 次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改 进目标，进行有针对性的健康教育。 不少于4次/ 年 2.分类干预 对血糖控制满意者正常随访；对血糖第一次控制不满意者 2 周内增加随访；对连续两 次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院，2 周内随访转诊情况。 3.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检
20、查。 1 次/年 7 严重精神障 碍患者服务 包 严重精神障碍患 者 1.随访评估 不少于 4 次随访，不少于 1 次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估。 不少于4次/ 年 2.分类干预 按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方 面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 3.健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行 1 次健康检 查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相 结合。 1 次/年 8 肺结核患者 服务包 肺结核患者 1.第一次入户随访 接到上级肺结核患者管理通知单后，72
21、小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行 评估，对患者及家属进行肺结核防治知识宣传教育和防护指导。 2.督导服药和随访管 理 按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预。 3.结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。 4.免费药品 免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由肺结核定点医疗机构提供）。 5.密切接触者筛查 访视时向肺结核患者密切接触者提供筛查服务。 DB 5223/T 182021 8 表 A.1 黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单（续） 序号 服务包分类 适用签约对象 服务包内容 服务说明 服务频次 9 计生特殊家 庭服务包 计生特殊家庭 1.健
22、康管理服务 计生特殊家庭对象按情况对 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健 康管理。 按相应规范 服务 2.心理援助 特殊家庭心理援助成员联合乡（镇、街道）、社区两级计生协人员对计生特殊家庭成员 实施分类援助。 按需服务 3.相关事务信息咨询 服务 为符合生育条件的育龄妇女提供免费婚检、免费孕前优生检查、免费孕检、一对一专 家优生咨询等咨询服务，以及其他的相关政策咨询服务。 按需服务 10 农村脱贫人 群服务包 农村脱贫人群 1.健康管理服务 脱贫人群按情况进行 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。 2.医疗救助服务 按当地医疗救助政策为符合条件的签
23、约对象减免相关费用。 11 残疾人服务 包 残疾人 1.健康管理服务 残疾人按情况进行 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。 按相应规范 服务 2.基本康复服务 为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理 疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等。 按需服务 12 城乡低保五 保人口 低保五保人群 1.健康管理服务 低保五保人群按情况进行 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康 管理。 按相应规范 服务 2.医疗救助服务 按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用。 按需服务 DB 5223/T 182021
24、 9 附录B （资料性） 认知度和满意度调查问卷 问卷调查内容如下： 新市民家庭医生签约服务认知度和满意度问卷调查 您好！ 开展家庭医生签约服务是我国医改中的一项重要举措，对于实现基层首诊、分级诊疗，转变医疗卫 生服务模式具有重要意义。为进一步做好此项工作，现对新市民家庭医生签约服务的认知度和满意度进 行现状调查。为了保证调查结果的准确性，请您如实回答所有问题，每道题都填写完整。您的回答对于 我们得出正确的结论很重要，希望能得到您的配合！ 1、您的年龄是？ A. 18 岁以下 B. 1840 岁 C. 4065 岁 D. 65 岁以上 2、您的性别？ A.男 B.女 3、您的文化程度？ A.没
25、读过书 B.小学 C.初中 D.高中或中专 E.大专及以上 4、您的工作是什么： A.务农 B.打工 C.学生 D.待业 E.个体户 F.其他 5、您的家庭人均月收入（四舍五入取整） A.1000 元以下 DB 5223/T 182021 10 B.10002500 元 C.25013500 元 D.35015000 元 E.5000 元以上 6、您所参加的医疗保险类型（可多选） A.城镇职工医疗保险 B.城乡居民医疗保险 C.商业医疗保险 D.自费 E.其他（不清楚） 7、您的身体健康状况？ A.非常好 B.比较好 C.一般 D.不好 E.非常不好 8、您是否新市民居住区常住居民？ A.是
26、B.否 9、在做这份问卷之前，您知道家庭医生签约服务吗？ A.知道 B.不知道 10、据您了解，您所在的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）是否对家庭医生式服务进 行过宣传？ A.是，宣传过 B.不清楚 C.否，没宣传过 11、对家庭医生签约服务的了解度调查（请在你认可的选项下打“”） 非常了解 比较了解 了解 不了解 非常不了解 1 家庭医生签约服务的内容 2 家庭医生签约服务的方式 3 家庭医生签约服务的对象 12、您主要通过哪些途径了解家庭医生签约服务？(可多选) A.报纸、杂志 B.电视、广播 C.网络 DB 5223/T 182021 11 D.社区宣传、讲座、义诊等线下接
27、触 E.家人、朋友等熟人宣传 F.其他途径（请列举） G.没有了解 13、您是否签订“家庭医生签约服务协议”？ A.是（转第 15 题） B.否 14、您没有签约家庭医生服务的原因？（可多选） A.不知道有这种服务模式 B.没有需求 C.不清楚能够获得哪些好处 D.对家庭医生医疗水平的不信任 E.社区环境较差 F.习惯到二级、三级医院就诊 G.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）设备设施简陋 H.其他 15、您与家庭医生签约是以“家庭”为单位还是以“个人”为单位签约的？ A.个人 B.家庭 16、您签约家庭医生的方式是？ A.新市民居住区集体签约 B.社区卫生服务中心（站）的医生或乡
28、村医生上门签约 C.自己主动找医生团队签约 17、您的“家庭医生签约服务”是否需要收费？ A.免费 B.要收费 18、您是否接受过以下家庭医生签约服务内容？（请在你认可的选项下打“”） 服务内容 是 否 不清楚 A 建立健康档案。 B 多种形式的健康宣讲，对辖区内季节性、突发性公共卫生事件、针对性的给予科学指导。 C 常见病、多发病的一般诊疗。 D 传染病预防及指导疫苗接种。 E 健康咨询服务。 F 预约诊疗服务。 G 转诊建议，协调转诊服务。 H 为（65 岁以上老年人，高血压、糖尿病、0-6 岁儿童、孕产妇等）特殊人群提供健康管 理和指导。 DB 5223/T 182021 12 19、您
29、还希望得到家庭医生的哪些服务（最多选 3 项） A.家庭医生上门诊疗服务 B.特殊人群康复服务 C.心理咨询服务 D.急诊服务 E.其他（请填写 ） 20、近半年内家庭医生为您提供（健康咨询，健康检查，如：查血压，测血糖等）服务的次数？ A.0次 B.12次 C.34次 D.5次 E.5 次以上 21、您希望家庭医生一年内为您提供几次服务（健康咨询，健康检查等，如：查血压，测血糖等服务）？ A.0次 B.12次 C.34次 D.5次 E.5 次以上 22、家庭医生签约服务满意度调查（请在你认可的选项下打“”） 内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 家庭医生签约服务的内容 家庭医生签约
30、服务的方式 家庭医生服务的次数 家庭医生医疗水平 家庭医生服务态度 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）的就医 环境 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）的医疗 设备、设施 23、您认为家庭医生签约服务对您的健康状况有帮助吗？ A.非常有 B.比较有 C 一般 D.没有 24、您认为家庭医生签约服务的好处有哪些？（可多选） A.离家近，看病容易 DB 5223/T 182021 13 B.免费 C.提供家庭上门服务 D.就诊程序简便 E.服务态度好 F.提供慢性病的防治与管理 G.医疗环境好 H.医患交流方便 I.没有好处 25、您认为家庭医生签约服务有哪些不足？（可多选）
31、 A.服务项目少 B.家庭医生技术水平不高 C.医疗设备较简陋，设施不全 D.服务态度差 E.药品配备不足 F.家庭医生人数较少 G.其他 26、您对家庭医生签约服务的建议是： DB 5223/T 182021 14 参考文献 1卫生计生委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知 （国医改办发20161 号） 2国家卫健委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见 （国卫基层发201835 号） 3关于实施健康扶贫工程的指导意见 （国卫财务发201626 号） 4关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知 （国卫办基层函2018 562 号） 5国家基本公共卫生服务规范（第三版） （国卫基层发201713 号） 6新划入基本公共卫生服务工作规范（2019 年版） （国卫基层发201952 号） 7关于印发贵州省建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知（黔卫健函 2018 3号）
