1、 ICS 03.080.99 CCS A 16 DB5114 四川省（眉山市） 地方标准 DB5114/T 32 2021 眉山市未成年人保护社会工作服务规范 2021 - 9 - 13 发布 2021 - 10 -13 实施 眉山市市场监督管理局 发 布 DB5114/T 32 2021 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 服务原则 . 1 5 服务的主要类型和内容 . 2 6 服务方法 . 4 7 服务流程和要求 . 4 8 档案管理 . 8 9 服务保障 . 8 10 服务质量评价与持续改进 . 10 附录 A（规范性）
2、未成年人保护社会工作服务流程图 . 11 附录 B（资料性） 未成年人保护社会工作服务记录样表 . 12 参考文献 . 30 DB5114/T 32 2021 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由眉山市民政局提出、归口并负责解释。 本文件由眉山市市场监督管 理局批准。 本文件起草单位： 眉山市救助管理站、眉山市未成年人保护中心、成都理工大学、眉山市益家亲社 会工作服务中心。 本文件主要起草人： 王建祥、苏品文、刘柱能、刘大鹏、
3、李海梅、李宏伟、茆长宝、臧肖、文鹏、 郑凌月、王思。 本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为： 本文件为首次发布。 DB5114/T 32 2021 1 眉山市未成年人保护社会工作服务规范 1 范围 本文件规定了眉山市未成年人保护社会工作服务的术语和定义、服务原则、服务的主要类型和内容、 服务方法、服务流程和要求、档案管理、服务保障、服务质量评价与持续改进。 本文件适用于眉山市行政区域范围内未成年人保护社会工作服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包
4、括所有的修改单）适用于本 文件。 MZ/T 058 儿童社会工作服务指南 MZ/T 059 社会工作服务项目绩效评估指南 3 术语和定义 MZ/T 058界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 未成年人 中华人民共和国未成年人保护法规定：“未成年人是指未满十八周岁的公民”。依照联合国儿 童权利公约的规定 , 儿童是指 18岁以下的任何人，故 18岁以下的未成年人都属于儿童。 3.2 未成年人保护 也叫儿童保护社会工作，指服务人员根据未成年人的生理、心理特点和成长、发展的需要，以专业 的价值为指导和科学的理论为基础，充分运用社会工作的专业方法和技巧对未成年人开展的助人服务 活 动。 4
5、服务 原则 无歧视原则 4.1 尊重所有未成年人的权利，不因未成年人或其父母或法定监护人的种族、肤色、性别、语言、宗教、 政治或其他见解、国籍或社会出身、财产、伤残、出生或其他身份等而有任何差别。 儿童权益最大化原则 4.2 所有关于未成年人的行动都应首先考虑未成年人的权利和帮助实现未成年人最大利益。 伤害最小化原则 4.3 DB5114/T 32 2021 2 在未成年人服务过程中，如无法避免造成伤害，应尽量选择对未成年人伤害最小的方案，或最容易 从伤害中恢复的方案。 尊重与自决原则 4.4 尊重未成年人的生存权、发展权、受保护权和参与权，未成年人有权对影响到本人的事项自 由发表 意见和决策
6、。 保密原则 4.5 在未成年人服务过程中，应尊重未成年人的隐私，不向他人随意透露相关服务信息。 生态系统原则 4.6 应重视家庭的作用，运用生态系统的观点，从未成年人自身及其家庭、朋辈群体、社区、学校、服 务机构等的互动中分析问题，识别所需资源、提供专业服务、促进健康发展。 5 服务的主要类型和内容 主要服务类型 5.1 5.1.1 支持性服务 通过对环境 (通常是指其家庭 )的培育，提高未成年人所处环境的功能，强化 法定 监护人和生活主要 照料者的能力，促进未成年人健康成长。 5.1.2 保护性服务 通过外部监督、干预性服务等方式，防止未成年人受到暴力伤害，如被虐待、忽视和剥削等。 5.1
7、.3 补充性服务 通过专业介入，适当增强未成年人所处环境中的某些薄弱或缺失环节，弥补家庭对未成年人照顾功 能的不足。 5.1.4 替代性服务 针对抚育功能严重丧失或监护缺失、监护不当等导致危害未成年人权益的家庭，以社区和儿童福利 机构为基础，为权益受到侵害的未成年人提供必要的保障。 5.1.5 发展性服务 依据处于不同年龄段未成年人的发展特征，按不同年龄段的需求提供相应的关爱、教育和引导服务。 主要服务内容 5.2 各服务类型的主要服务内容见表 1 。 DB5114/T 32 2021 3 表 1 各服务类 型的主要服务内容 服务类型 主要服务内容（包括但不限于以下服务内容） 支持性服务 a）
8、 开展家庭科学养育、亲职教育、知识讲座等系列活动。包含科学育儿、行为习惯养成、兴趣培 养、心理疏导、安全教育、青春期引导、未成年人犯罪预防与干预、亲子关系促进、监护能力 提升、课业辅导、道德培养等； b） 依托各类线上或线下宣传载体，原创、分享家庭科学养育相关知识，建立与家长的直联沟通关 系，提供专业性解答和指导。 保护性服务 a） 预防服务。包括社区动员和教育、未成年人风险识别、分类分级、监测和干预； b） 接报处置服务。包括热线服务、指定邮箱、特制举报箱、微信公众号等； c） 康复和回归服务。包括身体康复、情绪疏导、法律援助等服务，直至未成年人能回到正常 生活状态。 补充性服务 a） 针对
9、重度疾病未成年人，帮助其链接医疗资源、认识疾病、适应治疗环境 ,整合多元化资源，为 其家庭减轻照顾或经济压力，构建社会支持系统； b） 针对事实无人抚养未成年人与散居孤儿，及时上报并积极配合相关部门开展服务； c） 针对残疾未成年人，积极链接特殊学校、康复机构等资源，为残疾未成年人提供服务； d） 针对单亲家庭未成年人，提供家庭缺失角色扮演，弥补单亲家庭的角色空缺； e） 针对农村留守未成年人，及时掌握其家庭情况、监护情况、就学情况等基本信息，积极为其提 供假期日间照料、课业辅导、心理疏导等日常陪伴服务，提升家庭监护能力； f） 针对遭受校园欺凌的未成年人，发现应立即制止，对相关未成年人给予心
10、理疏导、教育和引导， 对于情节严重的欺凌行为，应及时向公安机关、教育部门报告； g） 针对有心理问题的未成年人，发现后主动沟通，及时告知父母或其他监护人，为未成年人链接 心理咨询相关资源，引导未成年人和家长转变观念，正确认识心理问题； h） 针对涉案涉罪未成年人，积极开展有针对性的预防未成年人犯罪宣传活动，发现未成年人有不 良行为，应及时制止，并督促其父母或其他监护人依法履行监护职责，协助公安机关开展未成 年人社区矫正服务； i） 针对沉迷网络的未成年人，应定期开展宣传教育，采取科学、合理的方式进行预防和干预，引 导未成年人的父母或其他监护人加强监督和管理； j） 针对失学辍学的未成年人，应及
11、时链接各类帮扶政策，对未成年人及其家庭进行思想引导和观 念转变。 替代性服务 a） 当家庭照顾功能缺失时，针对未成年人的实际需要，将其安排到适当的居住场所，提供一部分 或全部替代家庭照顾功能的服务。例如家庭寄养、收养、儿童福利院和未成年人保护中心对未 成年人的安置服务等； b） 为遇到突发或紧急事故而缺乏监护的未成年人，提供即时的照顾服务。 发展性服务 a） 针对 0-3岁未成年人，基于促进未成年人早期综合发展的科学依据，开展科学喂养、身体照顾、 依恋关系引导、早教及托育服务； b） 针对 3-6岁未成年人，提供体格发育、行为习惯、语言发展、认知发展、性格养成、社会心理及 情感发展等方 面的培
12、育服务； c） 针对 6-12岁未成年人，提供安全教育、习惯养成、道德培养、社会实践、艺术修养及家庭教育 等方面的支持服务； d） 针对 12-15岁未成年人，提供人际交往、社会融入、青春期引导、生活技能、生命教育等方面的 提升服务； e） 针对 16-18岁未成年人，提供思想引导、价值观树立、职业规划、社会实践等方面的综合素养发 展服务。 DB5114/T 32 2021 4 6 服务方法 个案工作 6.1 服务人员以面对面、个别化的方式给未成年人及其家庭提供个案服务和咨询，帮助改善未成年人个 体的消极情绪、偏差行为和负面社会认知，促进未成年人身心健康成长。 个案管理 6.2 服务人员以协调
13、整合的方式为未成年人建构一套完整的服务输送网络，并以需求导向的方式提供社 会工作专业服务，使来自相同或不同部门中的工作人员能彼此沟通协调，以专业的团队合作方式提供未 成年人所需的服务，扩大服务效果。 小组工作 6.3 服务人员以未成年人小组（团体）为对象，按照未成年人小组（团体）的特征，组织和调动小组（团 体）成员互动和分享，使其达到行为的改变、社会性的发展，包括支持性小组、治疗性小组、成长性小 组等。 社区工作 6.4 服务人员组织社区成员参与集体行动，合力解决社区未成年人相关问题，建立未成年人的社区归属 感，培养其自助、互助精神，增强其社区参与的意识和能力。如：儿童友好型社区建设倡导，包括
14、完善 社区基本设施建设、儿童游戏场所和设施建设、儿童和家庭服务体系健全、儿童参与社区工作机制创新 等方面。 特需服务 6.5 特需服务主要包括但不限于以下 服务内容 ： 对可能危及未成年人自身和他人生命安全的问题实施紧急干预的危机介入； 为未成年人创造一个安全舒适的空间和氛围，以结构式或非结构式游戏形式，协助未成年人 重述或再现经历和表达情感，接纳自我和他人的游戏治疗； 介入未成年人家庭促进未成年人与家庭成员之间良性互动、改善家庭关系的家庭治疗 ； 组织年龄相仿、生活环境和经历、文化相似，或具有共同兴趣爱好的未成年人交流互动的朋 辈辅导； 通过体验性活动协助未成年人进行自我探索、自我觉察、自我
15、成长，总结经验并将成功经验 转化为对未来生活参照的历奇辅导。 7 服务流程和要求 服务流程 7.1 未成年人保护社会工作可以按照：发现 接案 预估 计划 介入 评估 结案 跟踪 8个步骤开 展服务。具体服务流程见附录 A。 服务要求 7.2 DB5114/T 32 2021 5 7.2.1 发现 7.2.1.1 发现的任务及要求 发现工作的任务及要求如下： 通过服务对象主动求助、相关机构转介、社工外展服务等方式发现服务对象； 初步评估服务对象的社会、经济、生理、心理等方面的状况； 初步鉴定服务对象的问题和需求； 分析判断服务提供方是否具备处理能力； 填写发现记录表（参见附录 B.1），决定是否
16、接案。 7.2.1.2 注意事项 发现过程中的注意事项： 判断服务对象是否需要启动危机介入； 运用多种方式，从家庭、学校、朋辈群体和村（社区）等多方面收集资料。 7.2.2 接案 7.2.2.1 接案的任务及要求 接案工作的任务及要求如下： 介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等； 做好服务对象资料的接收和处理； 与未成年人、未成年人法定监护人或主要照料人建立专业关系； 填写接案登记表（参见附录 B.2）和签订服务协议书（参见附录 B.3） 7.2.2.2 注意事项 接案过程中的注意事项： 与未成年人沟通时应注重以未成年人的视角看问题； 应与未成年人法定监护人或主要照料人进行沟通，协同解决未成年人
17、的问题。 7.2.3 预估 7.2.3.1 预估的任务及要求 预估工作的任 务及要求如下： 发现和识别未成年人问题的成因； 识别未成年人及其所处环境中的积极因素和消极因素； 决定为未成年人提供服务的方式和内容； 填写服务对象预估表（参见附录 B.4）； 对需要专业服务而服务机构无法匹配的服务对象进行转介。转介需征得服务对象同意，并填 写服务对象转介表（参见附录 B.5）。 7.2.3.2 注意事项 预估过程中的注意事项： DB5114/T 32 2021 6 坚持动态和持续性的原则，对未成年人的问题逐渐加深认识； 对未成年人面临的问题按照轻重缓急排序，找出急需解决的问题 。 7.2.4 计划
18、7.2.4.1 计划的任务及要求 计划工作的任务及要求如下： 制定服务计划的短期、中期和长期目标； 制定介入措施、行动步骤及服务进度安排； 明确服务提供方、未成年人及家庭或其他相关人员各自的任务； 填写服务计划表（参见附录 B.6）。 7.2.4.2 注意事项 计划过程中的注意事项： 在制定服务计划时应尊重未成年人的意愿； 服务计划应尽量详细具体，具有可操作性，与服务目标相符合。 7.2.5 介入 7.2.5.1 介入的任务及要求 7.2.5.1.1 直接介入的任务及要求 直接介入工作的任务及要求如下： 促使服务对象运用现有的资源； 进行危机介入； 设计与介入目标相吻合的活动，协助服务对象发展
19、社会技能； 协助服务对象与环境系统互动，消除冲突，满足需求； 填写服务记录表（参见附录 B.7）。 7.2.5.1.2 间接介入的任务及要求 间接介入工作的任务及要求如下： 发掘和运用社区资源； 协调和链接各种未成年人服务的资源与系统； 改变未成年人周围环境； 发现未成年人间相关问题的普遍性，进行政策倡导； 填写可利用的资源列表（参见附录 B.8） 7.2.5.2 注意事项 介入过程中的注意事项： 考虑未成年人的发展阶段和年龄特征； 尊重未成年人的平等参与； 介入行动与服务目标一致 ； DB5114/T 32 2021 7 介入过程中，服务机构无法匹配服务对象的需求，需进行转介，转介需 征得服
20、务对象同意， 并 填写服务对象转介表（参见附录 B.5） ； 介入过程中，出现以下任意情况时服务即中止并填写服务中止说明书（参见附录 B.9） ： 服务人员或服务对象在服务中发生不恰当的身体接触； 服务人员或服务对象在服务中面临人身伤害危机； 服务人员或服务对象在服务中提出不恰当的经济要求； 服务人员或服务对象在服务中出现其他违反国家法律法规的情形； 服务人员自身或通过转介均无法提供相应服务； 服务对象自身拒绝接受服务； 因不可抗力导致服务无法继续开展。 7.2.6 评估 7.2.6.1 评估的任务及要求 评估工作的任务及要求如下： 选择合适的评估参与者和评估方法； 制定评估指标体系、设计评估
21、程序、明确评估结果形式； 收集评估资料、开展评估、形成评估结果； 填写服务评估表（参见附录 B.10）。 7.2.6.2 注意事项 评估过程中的注意事项： 评估方法和技巧多元化； 注重过程评估和结果评估相结合； 明确后期跟进工作。 7.2.7 结案 7.2.7.1 结案的任务及要求 结案工作的任务及要求如下： 总结服务工作成效； 巩固未成年人和环境已有的改变； 解除工作关系，妥善处理离别情绪； 做好结案记录，填写服务结案表（参见附录 B.11）。 7.2.7.2 注意事项 结案过程中的注意事项： 判断结案时机是否成熟； 提前告知服务对象结案时间，妥善处理服务对象面对结案时的反应； 表达积极支持
22、的态度，鼓励服务对象正向表达感受，告知在有需要时将继续提供帮助。 7.2.8 跟踪 DB5114/T 32 2021 8 7.2.8.1 跟踪的任务及要求 跟踪工作的任务及要求如下： 了解服务对象结案后的情况，以提供必要的帮助； 增强服务对象继续改变的动机和信心； 填写服务回访表（参见附录 B.12）。 7.2.8.2 跟踪服务方法 跟踪服务的方法如下： 线上跟进。在结案后一段时间内用电话等方式与服务对象继续联络，了解结案后服务对象的 情况； 个别会面。在结案后一段时间内根据约定，在合适的地点与其会面，了解结案后服务对象的 情况； 集体会面。这种方式适用于小组跟进，组员可共同回顾小组的经历，分
23、享小组结束后的情况， 交流各自经验，增强彼此关系、促进相互支持； 跟进服务对象的社会支持网络。可通过跟进服务对象的社会支持网络（包括家庭、邻居、朋 友或学校老师等）来了解结案后服务对象的情况，以便及时提供相应的服务和必要的支持。 8 档案管理 建档 8.1 在发现、接案、预估、计划、介入、评估、结案、跟踪 8个工作步骤中，需及时、完整的对相关服 务记录表和资料整理建档；在服务结束 后，对所有服务资料梳理、完善后，交由服务机构存档。 管理 8.2 建立未成年人保护服务档案管理制度，包括档案归档、档案移交、档案储存、档案借阅、档案销毁、 档案保密等制度；建立信息化的未成年人保护服务数据库，运用数据
24、分析指导服务提供、成效评估和开 展研究。 9 服务保障 服务机构要求 9.1 从事未成年人保护社会工作的服务机构应符合下列要求 ： 取得开展未成年人保护服务的合法证照； 设立未成年人保护部门或专（兼）职岗位； 具备提供未成年人保护服务所需的设施、人员和专业技术能力； 健全未成年人保护服务相关规章制度，分类、分级建立服务档案。 服务人员要求 9.2 9.2.1 资格要求 DB5114/T 32 2021 9 从事未成年人保护服务人员应通过无相关违法犯罪记录查询，掌握国家及地方与未成年人保护工作 相关的法律、法规与政策，并符合下列要求： 村（社区）未成年人保护工作小组长一般由网格管理员担任，具备对
25、辖区内未成年人信息收 集、台账建立、日常巡查、定期走访、政策宣传、服务转介和情况报告等能力； 儿童主任一般由村（居）民委员会委员、大学生村官或专业社会工作者等人员担任，具备对 辖区内未成年人动态监控、信息排查、情况报告、监护指导、精神关怀、救助 保护、家庭支 持、场地管理等能力； 儿童督导员一般由乡镇人民政府（街道办事处）民政办主任担任，对辖区内儿童主任工作进 行管理和指导，有一定专业基础或工作经验； 儿童社会工作者应取得社会工作专业大专及以上学历或获得全国社会工作者职业水平证书或 参加由民政部门、其它专业机构组织的培训并达到考核指标； 志愿者应热爱未成年人保护公益服务，具备一定的服务能力，接
26、受相关培训； 其他服务人员应掌握未成年人保护社会工作的专业理论、方法与技术，有一定专业基础或工 作经验。 9.2.2 伦理要求 对未成年人保护服务人员的伦理要求如下： 应自觉遵循 社会工作专业伦理； 应明确社会工作服务意识，遵守社会工作者职业道德指引，树立以儿童为中心的服务理 念。 9.2.3 继续教育要求 应按照社会工作者继续教育办法，接受继续教育，不断提高职业素质和专业服务能力。 购买服务要求 9.3 承接政府购买服务的未成年人保护社会工作服务机构应符合下列要求： 具有独立法人资格，能独立承担民事责任； 拥有一支能够熟练掌握和灵活运用社会工作知识、方法和技能的专业团队； 具备完善的内部治理
27、结构、健全的规章制度、良好的社会公信力以及较强的公益项目运营管 理和社会工作专业服务能力； 在参与政府购买服务前三年内无重大违法违纪行为，年检或年度考核合格，社会信誉良好； 符合法律、法规规定的其他条件。 督导 9.4 9.4.1 督导对象 督导对象包括： 一线未成年人保护服务人员； 服务年限较短、经验不足的未成年人保护服务人员； 在未成年人保护社会工作服务机构实习的大学生； 未成年人保护社会工作服务机构的志愿者。 DB5114/T 32 2021 10 9.4.2 督导内容 社会工作督导包括行政性、教育性和支持性督导，主要包括但不限于以下内容： 行政性督导主要包括工作安排和引导、工作关系建立
28、与维护、资料收集与整理等； 教育性督导主要包括专业理论、技术、方法教授与补充等； 支持性督导主要包括情绪疏导、价值观引导等。 监督检查 9.5 业务主管部门或服务购买方应对未成年人保护社会工作服务机构、人员进行管理，对未成年人保护 社会工作开展监督检查，推进未成年人保护社会工作规范化、标准化。 10 服务质量评价与持续改进 服务质量评价 10.1 未成年人保护社会工作服务应建立服务质量评估机制 ,由服务购买方直接开展或委托第三方对服务 过程和成效进行评估。未成年人保护社会工作服务成效评估工作可参考 MZ/T 059规定执行。 持续改进 10.2 服务持续改进包括如下内容： 服务机构应根据服务质
29、量评估结果，采取有效措施，持续改进服务质量； 开展未成年人保护社会工作服务 方法 实践研究，完善服务的同时形成经验模式、加以推广； 服务机构应建立投诉反馈机制，畅通投诉反馈渠道，及时处理服务对象及其家庭所反映的问 题，公示投诉受理和处理的方式、程序与结果； 服务机构根据意见和建议，采取有效措施，改进服务工作，提高服务质量。 DB5114/T 32 2021 11 A A 附录 A （规范性） 未成年人保护社会工作服务流程图 未成年人保护社会工作服务流程 如图 A.1所示 图 A.1 未成年人保护社会工作服务流程图 DB5114/T 32 2021 12 B B 附录 B （资料性） 未成年人保
30、护社会工作服务记录样表 表 B.1 B.12为未成年人保护社会工作服务的各类记录样表。 表 B.1 发现记录表 编 号： 日 期： 年 月 日 姓名 性别 户籍地 年龄 联系方式 就读学校 家庭住址 服务对象来源 服务对象主动求助 社工发现服务对象 转介 转介来源 ： 转介原因 ： 服务对象 的 身体状况 （包含服务对象的身体健康、心理健康、行为表现、有无传染性疾病等情况） 服务对象存在的 问题及需要 服务对象的类别 正常未成年人 重度疾病未成年人 残疾未成年人 单亲家庭未成年人 农村留守未成年人 遭受校园欺凌的未成年人 有心理问题的未成年人 涉案涉罪未成年人 沉迷网络的未成年人 失学辍学的未
31、成年人 事实无人抚养未成年人与散居孤儿 是否接案 社工（签字）： 督导（签字）： 日 期 ： 日 期 ： DB5114/T 32 2021 13 表 B.2 接案登记表 编 号： 日期： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 1.服务对象来源 服务对象主动求助 社工发现服务对象 转介 转介来源 ： 转介原因 ： 2.家庭成员 姓 名 关 系 年 龄 职 业 是否同住 联系方式 3.服务对象面临的问题和需要 社工（签字）： 督导（签字）： 日 期： 日 期： DB5114/T 32 2021 14 表 B.3 服务协议书 1.本人 /监护人 （服务对象） 完全明白及同意 （服务机构名称） 收集 本
32、人 /监护对象的个人资料的目的，是基于向 （服务机构名称） 申请援助或服 务。 2.本人同意 （服务机构名称） 就上述申请调查了解本人 /监护对象的其它状况，包括（但并 不限于）向其它政府部门 /有关机构或人士核对本人 /监护对象存于这些政府部门 /有关机构或人士的个人 资料。本人同意这些政府部门 /有关机构或人士向 （服务机构名称） 提供有关资料 /纪录。 3.本人同意 （服务机构名称） 查看与本服务相关的家人 /子女 /亲属的个人资料，以及本人 /监 护对象（服务对象）与上述申请有关的其它状况。 4.本人主动并愿意与 （服务机构名称） 社工共同制定并履行服务协议的内容。 5.本人知悉服务协
33、议中双方的权利与义务。 （ 1）服务对象权利。 a) 服务对象有权提出中止、暂停社会工作服务； b) 服务对象有权对服务作出评价。 （ 2）服务对象义务。 a) 保证所提供的资料真实、准确； b) 积极参与介入过程，配合社工的介入服务。 （ 3）社工权利。 a) 服务过程中，社工有权保障自身合法权利不受侵害； b) 社工为做 出专业判断有权要求服务对象提供相关资料。 （ 4）社工义务 。 a) 社工在服务过程中应遵循保密原则，及明晰保密例外的情况。在公开服务对象资料时，社工 应事先取得服务对象及服务机构的同意； b) 社工不得滥用与服务对象的关系，不以权谋私。 服务对象签字： _ 服务对象法定
34、监护人签字： _ 社工签字： _ _ 服务机构签章： _ _ 日 期： _ _ DB5114/T 32 2021 15 表 B.4 服务对象预估表 编 号： 日 期： 年 月 日 评估方式 面谈 电话沟通 社会调查 信件调查 查阅资料 评估对象 服务对象本人 亲属 邻居 村（社区）干部 其他 评估地点 服务对象 联系方式 评估项目 评估内容 评分标准 得分 生 理 及 心 理 情 况 （ 35分） 健康状况 （ 10 分） 健康（ 10 分） 一般残疾或疾病（ 5 分） 重残（一、二级）或重病（参照重大疾病目录）（ 0 分） 心理及行为 （ 10分） 能正常与人交流，无明显性格和心理缺陷（ 5
35、 分） 性格内向、与人交流欠佳（ 4 分） 性格孤僻、性格急躁、恐惧症、有暴力倾向（ 2 分） 有自残（杀）倾向、自闭症、抑郁症等重点问题（ 0 分） 发生过以下行为（ 无计得 5 分，存在 1 项减 1 分，存在 3 项及以上 0 分 ） （逃学 沉迷网络 偷盗 打架斗殴 外出流浪 早恋 存在其它 公安机关等单位认定的不良行为） 受伤害情况 （ 15分） 被遗弃 遭受体罚和肢体虐待 被忽视 被拐卖 无 无计 15 分，存在 1 项减 5 分，存在 2 项及以上 0 分 监 护 情 况 （ 15分） 法定监护人婚姻 情况（ 5 分） 已婚（ 5 分） 再婚（ 4 分） 离异 /丧偶（ 3 分）
36、 分居（ 2 分） 监护情况 （ 10 分） 有法定监护人，监护情况良好（ 10分） 有法定监护人，监护情况一般（ 6分） 有法定监护人，监护情况较差（ 3分） 无法定监护人，由亲戚、邻居、村（居）委会代为监护（ 3分） 无人监护（ 0分） DB5114/T 32 2021 16 表 B.4 服务对象预估表 （续） 家 庭 情 况 （ 30分） 家庭经济 情况 （ 12分） 达到当地人均年收入水平以上，且超过 2 倍（ 12 分） 达到当地人均年收入水平以上，不超过 2 倍（ 10 分） 达到当地人均年收入水平以上（ 8 分） 未达到当地人均年收入水平以上（ 4 分） 完全靠救济（ 0 分）
37、居住情况 （ 18 分） 装修良好 家用设施完备 卫生条件良好 居家环境安全 居住空间充裕 与家庭成员共同 生活 （存在 1 项得 3 分，无计得 0 分） 教 育 及 学 业 情 况 （ 20分） 受教育情况 （ 8 分） 未到入学年龄（ 8 分） 正常就学（ 8 分） 残疾儿童受教育（ 8 分）（包含特校就读、随班就读、送教上门） 已完成义务教育（弃学）（ 5 分） 义务教育期间失学 /辍学（ 0 分）（经济困难 无学校接收 监护人无意愿 交通不便 无户籍 其他原因： ） 学业情况 （ 6 分） 学业优秀（ 6 分） 学业中等（ 3 分） 学业较差（ 2 分） 严重厌学、逃学、弃学（ 0
38、分） 支持性因素 (6 分 ) 有支持者，辅导能力较强（ 6 分） 有支持者，辅导能力中等（ 3 分） 有支持者，辅导能力较差（ 2 分） 有支持者，无辅导能力（ 1 分） 无支持者（ 0 分） 备注 评估得分： 评估等级： 评估等级说明： 1、 90 分以上无风险； 2、 80-90 分为低风险； 3、 61-79 分为中风险； 4、 60 分及以下为高风险。 社工（签字）： 督导（签字）： 日 期： 日 期： DB5114/T 32 2021 17 表 B.5 服务对象转介表 姓 名： 编 号： 性 别： 年 龄： 来 源： 日 期： 服务对象 /监护人同意将其转介到 是 否 社工跟进情况
39、说明： 转介理由说明： 注意事项： 转介情况： （一）机构内转介 转介社工签名： _ 日 期： _ 接案社工签名： _ 日 期： _ （二）机构间转介 转出机构： (盖章） _ 转介社工签名： _ 日 期： _ 转入机构： (盖章） _ 接案社工签名： _ 日 期： _ 服务对象 /监护人签名： _ 日 期： _ DB5114/T 32 2021 18 表 B.6 服务计划表 编 号： 日 期： 年 月 日 姓名 性别 户籍地 年龄 联系方式 就读学校 家庭住址 服务目的 服务对象 的问题及需 求 理论与介入策略 阶段目标及 服务内容 DB5114/T 32 2021 19 表 B.6 服务计
40、划表 （续） 产出及成效 督导及评估方 式 督导意见 社 工（签字）： 日 期： 督 导（签字）： 日 期： 服务对象（签字）： 日 期： 服务机构（签章）： 日 期： DB5114/T 32 2021 20 表 B.7 服务记录表 编号： 服务对象姓名： 跟进次数：第（ ）次 日期 /时间 地 点 目 标 主要内容 评估及反思 跟进计划 /下次面谈安排 （需说明本次面谈跟进的事项及下次面谈时间、议题） 督导意见 社工（签字）： 督导（签字）： 日 期： 日 期： DB5114/T 32 2021 21 表 B.8 可利用的资源列表 编号： 服务对象姓名： 日期： 年 月 日 资源类型 联系方式 地 址 可以提供的帮助 机 构 资 源 儿童福利机构（儿童福利 院、 收养登记处、儿童收养 中心、儿童收养评估机构、 未成年人保护中心、残疾儿 童康复中心等） 儿童医院、妇幼保健院 社会服务机构（自闭症儿童 康复机构、日间照料机构、 社会工作服务机构等） 未成年人关爱
