1、 ICS 11.020 CCS C 00 DB52 贵州省地方标准 DB52/T 16232021 老年综合评估规范 Specification for comprehensive geriatric assessment 2021 - 08 - 18 发布 2021 - 12 - 01 实施 贵州省市场监督管理局 发布 DB52/T 16232021 I 目 次 前 言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引 用文件 . . 1 3 术语和定义 . . 1 4 4 评估 . . 2 5 评估流程 . . 2 6 评估指标 . . 3 7 评估结果 . . 4 附录 A （资料性）
2、贵州省老年综合评估基本信息表 . 5 附录 B （资料性） 评估确认书 . 6 附录 C （资料性） 贵州省老年综合评估初筛表 . 7 附录 D （资料性） 贵州省老年综合评估专业评估量表 . 10 附录 E （资料性） 老年人综合评估报告 . 33 DB52/T 16232021 II 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则给出的规 则起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。 本文件由贵州省贵州医科大学附属医院提出。 本文件由贵州省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：贵州医科大学附属医院
3、、贵州医科大学。 本文件主要起草人：向凝、蔡鹏、马文、李娟、杨春琼、白长会、魏来、杨卉、刘树馨、邓德春、 张艳、罗萍艳、宋珏、余焕春、李佳婧、许逢燕、陈雯雯、谢家芬、吴海慧子、敖诗艳、范亚红、贺瑜、 王银花、陈琳、吴霞、邓秀梅、曾娇、杨涓、罗兴梅、武琪、王妍、蒋明链、朱伟、王兰、陈颖霞。 DB52/T 16232021 1 老年综合评估规范 1 范围 本文件规定了对老年人进行老年综合评估的原则、评估资质、评估方法、评估流程、评估指标、评 估结果。 本文件适用于贵州省经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构对老年人进行老年综合评估。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定
4、义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment,CGA 采用多学科方法对老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等进行综合评估，为以 后制定个体化诊治及照护方案提供依据。 3.2 定期评估 periodic evaluation 老年人入住各级医疗机构及养老机构，应接受定期评估。主要是评估老年人入住时、治疗后、出院 前等不同时期的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状态等，通过个案追踪，及时调整治疗和护 理方案，改善服务质量，最大限度地提高老年人的生活质量。 3.3 日常生活活动 activity of
5、daily living 个体为独立生活而每天应反复进行的、最基本的、具有共同性的神态动作群，即为个人进行的衣、 食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。个体为维持生存、适应环境或独立生活而每天应 反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。即完成进食、穿（脱）衣、修饰及洗浴、控制大小便、如 厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动。 MZ/T 039-2013 定义2.3 DB52/T 16232021 2 3.4 老年综合征 geriatric syndrome 是由多种病理过程或多种诱发因素导致的具有同一临床表现特点的老年病症。 常见的老年综合征如 跌倒、营养不良、睡眠障碍、痴呆、谵妄
6、、压疮、衰弱、肌少症、慢性疼痛、抑郁、头晕、二便失禁、 便秘、吞咽困难、多重用药等。 3.5 社会参与 social i nvolvement 个体与所处的周围人群和环境的联系和交流状况。 MZ/T 039-2013 定义2.6 4 4 评估 4.1 评估原则 4.1.1 科学、合理、公平、公正的原则。 4.1.2 动态评估原则。对老年人疾病和功能的变化，建立持续与定期评估制度，综合动态评估。 4.1.3 保密原则。评估机构对老年人采集的信息和评估结果作为评估对象个人隐私不向社会公布。 4.1.4 专业化评估原则。评估员通过评估工具、方法采集信息，对老年人进行综合评估，确定评估结 果。 4.2
7、 评估资质 4.2.1 评估机构：经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构。 4.2.2 评估员：经过老年综合评估培训合格的初筛评估员和专业评估员。 4.3 评估对象 评估对象为贵州省内60岁的老年人。 4.4 评估形式 初筛评估员根据初筛表进行评估，结合初筛结果，根据需要由专业评估员进行下一步的专业评估， 最后出具评估报告。 5 评估流程 5.1 流程图 见图1。 DB52/T 16232021 3 图1 老年综合评估规范流程图 5.2 流程图说明 5.2.1 评估对象确定为贵州省内60 岁的老年人。 5.2.2 评估对象或评估对象的委托人填写贵州省老年综合评估基本信息表和评估确认书，见
8、附录 A 附录B。 5.2.3 由初筛评估员使用贵州省老年综合评估初筛表对评估对象进行初筛评估，见附录 C。 5.2.4 若初筛评估结果正常，由初筛评估员出具老年综合评估正常报告。 5.2.5 若初筛评估结果异常，由专业评估员根据需要使用贵州省老年综合评估专业评估量表对评 估对象进行下一步专业评估，见附录 D。 5.2.6 由专业评估员根据专业评估结果出具老年综合评估报告，见附录 E。 6 评估指标 6.1 初筛评估 按照贵州省老年综合评估初筛表进行评估。 DB52/T 16232021 4 6.2 专业评估 6.2.1 功能评估 日常生活活动能力（改良巴氏量表）、Tinetti平衡和步态分析
9、评估、吞咽障碍评估（洼田饮水试 验）、简易精神状态评价量表（MMSE）、蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA)。 6.2.2 心理情绪评估 抑郁筛查量表（GDS-15）、焦虑自评量表（SAS）。 6.2.3 老年综合征 谵妄评定量表（CAM）、尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF ）、大便失禁评估量表（Florida评分）、便秘 诊断评估（ROMA III）、 疼痛数字评定量表、面部表情评估表、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、 微型营养评估表（MNA-SF）、压疮评分表（Braden ）、衰弱评估量表（FRAIL量表）。 6.2.4 社会参与 社会支持评定量表（SSRS）、老年幸福度量表（MUN
10、SH）。 6.2.5 意外风险评估 管道滑脱危险因素评估表、Morse跌倒评估量表、误吸/窒息风险评估表、坠床风险评估表、出走风 险评估表、自杀风险因素评估表。 7 评估结果 根据初筛结果及专业评估结果，出具评估报告。 DB52/T 16232021 5 A A 附 录 A （资料性） 贵州省老年综合评估基本信息表 姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 年月日 年龄 岁 民族 1汉族 2少数民族_ 文化程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大专 6本科及以上 7不详 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况 联系电话 身份证号 身高(cm) 体重(Kg) 是否吸
11、烟 1否 2是， 吸烟年限_ 是否饮酒 1否 2是， 饮酒年限_ 目前是否有残疾症 1否 2是，残疾类别:_ 残疾;残疾等级:_ 级 家庭住址 贵州省 市(县) 区 街道（乡镇） 路街 号 楼 目前居住状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲 属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 9医院 现入住医院名称 医院_ 科室_ 床号_ 病案号_ 入院日期_ 现入住养老机构名称 养老机构名称_ 入住日期_ 主要诊断 紧急联系人电话 评估日期 年月日 DB52/T 16232021 6 B B 附 录 B （资料性） 评估确认书 确认申明 我确认，“
12、老年人综合评估”中所填写的内容，均是评估员根据我提供的关于本人/评估对象的相 关信息，如实填写的，我对其真实性负责。 特此声明。 被评估者签字或按手印： 日期： 年 月 日 受委托人（或主要联络人）签字或按手印： 日期： 年 月 日 DB52/T 16232021 7 C C 附 录 C （资料性） 贵州省老年综合评估初筛表 姓名 性别 年龄 _ _ 序号 项目 评估方式 异常 进一步处理 1 日常生活活动 能力 患者进行吃、穿、住、行等日常活动较前是 否有变化？ 回答：有变化 改良巴氏量表 （MBI） 2 视力 患者从事日常活动（看电视、看书、开车） 时，是否会因视力不佳而受影响？ 回答：是
13、 专科进一步诊治 3 听力 在患者侧方距耳朵15-30cm 处轻声说话，患 者是否能听到说话？ 听不到说话 专科进一步诊治 4 上肢功能 双手举起放于头部后方 拿起笔 无法完成 进一步关节检查， 考虑康复 5 下肢功能 要求患者从椅子起身，尽快往前走3米，再 转身走回椅子，然后坐下 （Timed-up and go test） 过程中出现问题、无 法15秒内完成或跌倒 Tinetti平衡和步 态分析评估 6 吞咽功能 人工唾液或1ml液体让患者口腔润湿，然后 测试者将手放在患者的喉结处，指示患者30 秒内连续三次吞咽动作，是否能完成？ 不能完成 洼田饮水试验 7 认知 请患者记住三个名词，一分
14、钟后再询问 无法说出3个名词 简易精神状态评价 量表（MMSE）和/或 蒙特利尔认知功能 评估量表（MoCA） 8 抑郁 a 在最近2周，患者是否有下列烦恼：做事 情无兴趣或无快乐感觉？情绪低落、感觉 压抑或无望？ 任何一项回答：是 抑郁筛查量表 （GDS-15） 9 焦虑 a 您认为您是否为一个容易焦虑或紧张的 人？最近一段时间，是否比平时更感到焦 虑或忐忑不安？是否有一些特殊情景更容 易使您感到紧张、焦虑？曾经是否有过突 然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋 气或呼吸困难等症状？ 两项回答“是” 焦虑自评量表 （SAS） DB52/T 16232021 8 10 谵妄 是否存在意识改变表
15、现为急性起病和波动 性病程？是否存在注意力不集中？ 任何一项回答：是 谵妄评定量表 （CAM） 11 尿失禁 在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿 裤子的情形？ 回答：是 尿失禁问卷简表 （ICI-Q-SF） 12 大便失禁 患者在过去1月内是否有难以控制的1次成 型大便或2次非成型大便？ 回答：是 Florida大便失禁 评分 13 便秘 患者在过去6 月内，是否有排便次数3次/ 周？ 回答：是 便秘诊断评估 （Roma III） 14 疼痛 b 过去30天内，是否存在疼痛？ 回答：是 完善数字疼痛评估 量表或面部表情评 估表 15 睡眠 近1个月是否存在睡眠问题？ C 回答：是 匹兹堡睡
16、眠质量指 数量表(PSQI) 16 营养 过去半年内，在没有刻意减肥的情况下，是 否存在：体重减轻 5%？进食减少？ 任意一项回答：是 微型营养评估表 （MNA-SF） 17 用药种类 请回答目前您正在服用的药物共有多少种？ 5种 存在多重用药，建 议药物重整和管理 18 共病评估 请问您目前同时患有几种疾病？ 2种 存在共病，建议管 理共病 19 压疮评估 是否长时间卧床？ d 回答：是 压疮评分表 （Braden） 20 衰弱评估 在非刻意节食情况下是否出现：体重下降 5%？体力下降？ e 回答：是 衰弱评估量表 （FRAIL） 21 社会支持评定 是否愿意行此项评估 回答：是 社会支持评
17、定量表 （SSRS）评估 22 生活满意度 是否愿意行此项评估 回答：是 老年幸福度量表 （MUNSH）评估 DB52/T 16232021 9 23 管道滑脱风险 现在患者是否有保留尿管、胃管、引流管或 中心静脉置管等？ 回答：是 管道滑脱危险因素 评估表 24 跌倒风险 现在是否入住医疗机构或养老机构？ 回答：是 Morse跌倒评估量 表 25 误吸、窒息风险 现在是否入住医疗机构或养老机构？ 回答：是 误吸、窒息风险评 估表 26 坠床风险 现在是否入住医疗机构或养老机构？ 回答：是 坠床风险评估表 27 出走风险 现在是否入住医疗机构或养老机构？ 回答：是 出走风险评估表 28 自杀风
18、险 现在是否入住医疗机构或养老机构？ 回答：是 自杀风险因素评估 表 说明：a. 严重痴呆、失语者不适用抑郁和焦虑的自评量表。 b疼痛评估时思维、表达清晰者可用数字评估，反之可用面部表情评估。 c睡眠问题包括：易醒、睡眠时间6 h/d、白天精神差、睡眠打鼾等。 d. “长时间卧床”是指近7天内卧床22 h/d的天数达到或超过3 d。 e. 体力下降包括：步速减慢、肌力减退、低体能、疲乏感等。 信息提供者: 评估者： 日期： 审核者: DB52/T 16232021 10 D D 附 录 D （资料性） 贵州省老年综合评估专业评估量表 D.1 改良巴氏量表（MBI） 表D.1 改良巴氏量表（MB
19、I） 项目 评定标准 分值 1大便 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周1次） 10=能控制 2小便 0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失禁（每24小时1次） 10=能控制 3修饰 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃 4用厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 5吃饭 0=依赖别人 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=全面自理 6转移 （床 椅） 0=完全依赖别人，不能坐 5=需大量帮助（2人）能坐 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 7活动(步行) 0=不能步行 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独立步行（可用辅助器） 8穿衣
20、0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和 穿鞋） 9上下楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 10洗澡 0=依赖 5=自理 总分 注： 以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。 DB52/T 16232021 11 评估结果判读： 0-20分= 极严重功能障碍 (完全依赖) ； 25-45分= 严重功能障碍 (重度依赖) ； 50-70分= 中度功能缺陷 （中度依赖）； 75-95分= 轻度功能缺陷 （轻度依赖）； 100分=ADL自理 (独立) 评估员： 日期： D.2 Tinetti量表（Tinet ti assessment
21、 tool） 表D.2 步态评估量表 以舒适速度，使用辅具_，走 三公尺，需_秒 无法施测请打“”，并请写出由于_ _而无法施测 测 试 项 目 分值 1.起步 (0)有迟疑，或须尝试多次方能启动 (1)正常启动 2.抬脚高度 a.左脚跨步 (0)脚拖地，或抬高大于1-2 英寸 (1)脚完全离地，但不超过1-2英寸 b.右脚跨步 (0)脚拖地，或抬高大于1-2 英寸 (1)脚完全离地，但不超过1-2英寸 3.步长 a.左脚跨步 (0)跨步的脚未超过站立的对侧脚 (1)有超过站立的对侧脚 b.右脚跨步 (0)跨步的脚未超过站立的对侧脚 (1)有超过站立的对侧脚 4.步态对称性 (0)两脚步长不等
22、 (1)两脚步长相等 5.步伐连续性 (0)步伐与步伐之间不连续或中断 (1)步伐连续 6.走路路径（行走大约三公尺长） (0)明显偏移到某一边 (1)轻微/中度偏移或使用步行辅具 DB52/T 16232021 12 (2)走直线,且不需辅具 7.躯干稳定 (0)身体有明显摇晃或需使用步行辅具 (1)身体不晃，但需屈膝或有背痛或张开双臂以维持平衡 (2)身体不晃，无屈膝，不需张开双臂或使用辅具 8.步宽(脚跟距离) (0)脚跟分开(步宽大) (1)走路时两脚跟几乎靠在一起 步态评分(满分12分) 表D.3 平衡评估量表 测 试 项 目 分值 1.坐平衡 (0)在椅子上倾斜或滑动 (1)稳定、
23、安全 2.起立 (0)必须有帮助 (1)能，用胳膊辅助 (2)不用胳膊辅助即能立起 3.试图起立 (0)必须有帮助 (1)能，需要1次的尝试 (2)能起立，1次成功 4.即刻站立平衡（开始的5 秒） (0)不稳 (1)稳但使用拐杖或其他支持 (2)稳，不需拐杖或其他支持 5.站立平衡 (0)不稳 (1)稳，但两足距离增宽 (2)两足间距窄，不需支持 6.用肘推：受试者双足可能靠紧，测试者用手掌轻推受试者 (0)开始即跌倒 (1)摇摆、抓物体和人来保持平衡 (2)稳定 7.闭眼：双足站立，要求同6 (0)不稳 (1)稳 8.旋转360 (0)步伐不连续 (1)步伐连续 (0)不稳 (1)稳定 9
24、.坐下 DB52/T 16232021 13 (0)不安全 (1)用胳膊或移动不顺畅 (2)安全，移动顺畅 平衡评分 (满分16分)： 总分（步态+平衡）： 说明：本测试需准备硬座无扶手的椅子，受试者变换体位和行走时需进行保护，防跌倒；Tinetti 量表包括平衡和步态测试两部分，满分28分。其中步态测试有8个项目，共12分，平衡测试有9个项目， 共16分。 结果判读：两个表测试总分 24分，表示有平衡功能障碍； 总分18分，跌倒风险高； 总分19-23分，跌倒风险中等； 总分24分，跌倒风险低危。 评估员： 日期： D.3 洼田饮水试验 让患者取坐位或半卧位，按习惯喝下30ml温水，观察所需
25、时间及呛咳情况： 表D.4 洼田饮水试验 分级 状态 1级 能顺利一次将水饮下 2级 分2次以上，能不呛咳的咽下 3级 能1次咽下，但有呛咳 4级 分2次以上咽下有呛咳 5级 频繁咳嗽，不能全部咽下 评估结果判读：吞咽功能正常：1级，5秒之内； 吞咽功能可疑异常：1级，5秒以上或2级； 吞咽功能异常：35级 评估员： 日期： DB52/T 16232021 14 D.4 简易智能精神状态评价量表（MMSE） 表D.5 简易智能精神状态评价量表（MMSE） 项目 问题及指导语 评分 1 定向力 现在是（星期几） （几号） （几月） （什么季节） （哪一年） 我们现在在哪里： （省市） （区或县）
26、 （街道或乡） （什么地方） （几层楼） （ ） 5 （ ） 5 2 记忆力 现在我要说三样东西的名称，在我讲完后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，一 会儿我还要再问您。(请仔细说清楚，每样东西间隔1s)。 “皮球” “国旗” “树木” 。请您 把这三样东西说1遍（以第一次的答案记分） （ ） 3 3 注意力和 计算力 请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，请您将每减一次 7后的答案告诉我，直到我说停为止。93,86,79,72,65.（若错了，但下一个答案是对的， 那么只记一次错误） （ ） 5 4 回忆力 现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球” “国
27、旗” “树木” （ ） 3 5 命名能力 （出示手表）这个东西叫什么？ （出示铅笔）这个东西叫什么？ （ ） 1 （ ） 1 6 复述能力 现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。 “四十四只狮子” （ ） 1 7 理解力 （检查者给被测试者一张空白纸）我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始： “用右手 拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。 ” （不要重复说明，也不要示范） 每个正确动作1分，共3分 （ ） 3 8 阅读 请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。 （检查者把写有“闭上您的眼睛”大字的 卡片出示给被测试者） （ ） 1 9 书写 您给我写一个完整的句子。 （句
28、子必须由主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文。 （ ） 1 10 复制 （构图） （指着下面的图形） “请您照着这个样子把它画下来” 。 （ ） 1 总分 评估结果判读： 文盲（未受教育）组17分（认知功能障碍） 小学（受教育年限6年）组20分（认知功能障碍） DB52/T 16232021 15 中学或以上（受教育年限6年）组24分（认知功能障碍） 评估员： 日期： D.5 蒙特利尔认知功能评估量表（MOCA 量表） 表D.6 蒙特利尔认知功能评估量表（MOCA 量表） 项目 得分 1.视空间与执行功能 （ ）5 画钟表（ 11点过10分 ）（3 分） 轮廓 指针 数字 2.命名 （ ）
29、3 3.记忆 读出下列词语，然后由 患者重复上述过程重 面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色 不计分 第一次 DB52/T 16232021 16 复2次， 5分钟后回忆。 第二次 4.注意 读出下列数字，请患者重复（每秒1个） 。 顺背 21854 （ ）2 倒背 742 读出下列数字，每当数字出现 1 时，患者敲 1 下桌面，错误数 大于或等于2 不给分。 52139411806215194511141905112 （ ）1 100连续减7 93 86 79 72 65 （ ）345个正确给3 分，23个正确给1分，全部错误为0分。 5.语言 重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。 狗在房间的时
30、候，猫总是躲在沙发下面” （ ）2 （ ）1 流畅性：在1 分钟内尽可能多地说出动物的名字。 _(N11名称 ) 6.抽象 词语相似性：香蕉桔子=水果 火车自行车 手表尺子 （ ）2 7.延迟 回忆 回忆时不能提醒 面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色 仅根 据非 提示 记忆 得分 （ ）5 分类提示： 多选提示： 8.定向 日期 月份 年代 星期几 地点 城市 （ ）6 总分 说明：把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分 30 分。如果受教育年限12 年则加分，最高分为 30 分。 评估结果判读：26 分属于正常；26 分考虑认知功能障碍。 评估员： 日期： D.6 抑郁筛查量表（GDS-15）
31、表D.7 抑郁筛查量表（GDS-15） 序号 问题 是 否 1 您对生活基本上满意吗？ 2 您是否放弃了很多活动和兴趣爱好？ 3 您是否觉得生活空虚？ 4 您是否常感到厌倦？ 5 您是否大部分时间感觉精神好？ DB52/T 16232021 17 6 您是否害怕不幸的事落到您头上？ 7 您是否大部分时间感到快乐？ 8 您是否常感有无助的感觉？ 9 您是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？ 10 您是否觉得记忆力比大多数人差？ 11 您是否认为现在活着很惬意？ 12 您是否觉得像现在这样活着毫无意义？ 13 您是否觉得您的处境没有帮助？ 14 您是否觉得大多数人处境比您好？ 15 您集中精力有困难
32、吗？ 总分 说明：其中1、5、7、11答“否”者记1分，其他题答“是”者记1分 评估结果判读： 1-5分 正常 4-10分 提示轻度抑郁可能，需要进一步专科医生评估 10-14分 提示重度抑郁可能，需要进一步专科医生评估 . 评估员： 日期： D.7 焦虑自评量表（SAS） 表D.8 焦虑自评量表（SAS） 序号 症状 没有或很少 时间 小部分 时间 相当多 的时间 绝大或 全部时间 1 我觉得比平时容易紧张和着急 1 2 3 4 2 我无缘无故地感到害怕（恐惧） 1 2 3 4 3 我容易烦乱或觉得惊恐（惊恐） 1 2 3 4 4 我觉得我可能将要发疯（发疯感） 1 2 3 4 5 我觉得一
33、切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感） 4 3 2 1 6 我手脚发抖打颤（手足颤抖） 1 2 3 4 7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛） 1 2 3 4 8 我感觉容易衰弱和疲乏（乏力） 1 2 3 4 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能） 4 3 2 1 10 我觉得心跳很快（心悸） 1 2 3 4 11 我因为一阵阵头晕而苦恼（头晕） 1 2 3 4 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感） 1 2 3 4 13 我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难） 4 3 2 1 14 我手脚麻木和刺痛（手足刺痛） 1 2 3 4 DB52/T 16232021 18 15
34、我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良） 1 2 3 4 16 我常常要小便（尿频） 1 2 3 4 17 我的手常常是干燥温暖的（多汗） 4 3 2 1 18 我脸红发热（面部潮红） 1 2 3 4 19 我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍） 4 3 2 1 20 我做噩梦（噩梦） 1 2 3 4 总粗分 标准分 说明：20条目中有15项是负性词汇陈述的，按1-4分顺序评分， 其余5项（第5.9.13.17.19项）是 正性词陈述的，按4-1顺序反向积分 SAS主要统计指标为总分。将20个项目的各个 得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整数 部分，就得到标准分。 评估结果判读：
35、 50分：无焦虑 50-59分：轻度焦虑，必要时进一步专科医生评估 60-69分：中度焦虑，需要进一步专科医生评估 70分以上：重度焦虑，需要进一步专科医生评估 评估员： 日期： D.8 谵妄评定量表（CAM） 表D.9 谵妄评定量表（CAM） 序号 项目 判断标准 1 急性发作和病情具有波 动性。 患者的精神状态是否有急性改变或较基础水平发生急性变化？这种异常 在一天中是否有波动？ 2 注意力不集中 患者是否很难集中注意力（如易转移话题、很难保持说话的主题）？ 3 思维混乱 患者是否具有思维混乱或思维不连贯（对话不切题、意思不明确、语无 伦次或突然转移话题）？ 4 意识状态的改变： 患者的意
36、识是否正常？意识状态可分为：清晰、过分警觉、嗜睡（易叫 醒） 、昏睡（不易叫醒） 、昏迷（不能叫醒） 评估结果： 是（ ） 否（ ） 说明：诊断谵妄需要符合特征1及特征2，并符合特征3或特征4任一条。 评估员： 日期： DB52/T 16232021 19 D.9 尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF） 表D.10 尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF） 1.请根据您近四周情况回答下列问题： 您漏尿的次数？（在一空格内打） 从来不漏尿 0分 一星期大约漏尿1次或经常不到1次 1分 一星期漏尿2 次或3次 2分 每天大约漏尿1次 3分 一天漏尿数次 4分 一直漏尿 5分 2我们想知道您认为自己漏尿的量是
37、多少？（在一空格内打） 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） 不漏尿 0分 少量漏尿 2分 中等量漏尿 4分 大量漏尿 6分 3 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ 请在0（表示没有影响）10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有影响 有很大影响 总分： 说明：总分为以上3个问题得分之和。 评估结果判读： 0-7分：轻度尿失禁 8-14分：中度尿失禁 15-21分：重度尿失禁 评估员： 日期： D.10 大便失禁评估量表（Florida评分 表D.11 大便失禁评估量表（Florida 评分） 大便失禁 频率 类型
38、 从不 很少 有时 经常 总是 成型大便 0 1 2 3 4 液体 0 1 2 3 4 DB52/T 16232021 20 肛门排气 0 1 2 3 4 需穿着护垫 0 1 2 3 4 生活方式改变 0 1 2 3 4 总分 说明：从不=从未发生；很少=每月1次；有时=每周1次但每月1次；经常=每天1次但每周1 次；总是=每天1次。 评估结果判读： 0 =正常， 20=完全失禁； 评估员： 日期： D.11 便秘评估 Roma III 表D.12 便秘评估 Roma III 在过去1年中，至少有12周（3个月）的时间出现下面的症状： 序号 问题 是 否 1 1/4的时间有排便费力感 2 1/
39、4的时间粪便呈硬结状或团状 3 1/4的时间有排不尽感 4 1/4的时间有排便时肛门阻塞感 5 1/4的时间有排便时需要手法帮助 6 1/4的时间有每周排便3次 总分 说明：回答“是”者记1分，“否”记0分 评估结果判读：2分即可诊断便秘 评估员： 日期： DB52/T 16232021 21 D.12 疼痛数字评定量表(NRS) 表D.13 疼痛数字评定量表(NRS) 0（无痛） 1-3（轻度疼痛） 4-6（中度疼痛） 7-10（重度疼痛） 评分 说明：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有 多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数
40、字。 评估员： 日期： D.13 面部表情分级评分法（FRS） 说明：疼痛评估时，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，让患者选择一张最能表达其 疼痛的脸谱。评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、 老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。 评估员： 日期： D.14 匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI） 表D.14 匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI） 条 目 项目 评分 0分 1分 2分 3分 1 近1个月，晚上上床睡觉通常在_点钟 DB52/T 16232021 22 2 近 1 个月，从上床到入睡通常需要 _min 15min 1
41、6-30min 31-60min 60min 3 近1个月，通常早上_点起床 4 近1个月，每夜通常实际睡眠_h（不等于卧床时间） 5 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼 a.入睡困难（30min内不能入睡） 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 b.夜间易醒或早醒 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 c.夜间去厕所 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 d.呼吸不畅 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 e.咳嗽或鼾声高 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 f.感觉冷 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 g.感觉热 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 h.做噩梦 无 1次/周 1-2
42、次/周 3次/周 i.疼痛不适 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 j.其它影响睡眠的事情，如有，请 说明： 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 6 近 1 个月，总的来说，您认为您的 睡眠质量： 很好 较好 较差 很差 7 近1个月，您用药物催眠的情况： 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 8 近1个月，您常感到困倦吗？ 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 9 近1个月您做事情的精力不足吗？ 没有 偶尔有 有时有 经常有 评分方法 成分 内容 评分 0分 1分 2分 3分 A、睡眠质量 条目6计分 很好 较好 较差 很差 B、入睡时间 条 目2和5a计 分累计 0分 1-2分 3-4
43、分 5-6分 C、睡眠时间 条目4计分 7h 6-7h （不含6h） 5-6h （含6h） 5h D、睡眠效率 以条目1、3、4的应答计算 睡眠效率* 85% 75-85%（不含 75%） 65-75% （含75%） 65% E、睡眠障碍 条目5b5j计分累计 0分 1-9分 10-18分 19-27分 F、催眠药物 条目7计分 无 1次/周 12次/周 3次/周 G、日间功能 障碍 条目8和 9的计分累计 0分 1-2分 3-4分 5-6分 DB52/T 16232021 23 说明: 睡眠效率计算方法： 100%; PSQI总分=A+B+C+D+E+F+G 总分： 评估结果判读： 0-5分：睡眠质量很好 6-10分：睡眠质量还行 11-15分：睡眠质量一般 16-21分：睡眠质量很差 评估员： 日期： D.15 简易微型营养评价（MNA-SF）量表 表D.15 简易微型营养评价（M
