1、 ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 32532021 成人肠造口护理操作规范 Standard for Nursing carefor adult stoma patients 2021 - 06 - 01 发布 2021 - 06 - 15 实施 吉林省市场监督管理厅 发布 DB22/T 32532021 I 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则给出的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由吉林省卫生健康委员会提出并归口。 本文件
2、起草单位：吉林省人民医院。 本文件主要起草人：王迪、刘立华、饶艳伟、隋双梅、田路、刘美艳、刘丹、赫威、赵瑞、齐艳芳、 陈蕾。 DB22/T 32532021 1 成人肠造口护理操作规范 1 范围 本文件规定了成人肠造口护理操作前准备、操作步骤、操作后宣教、造口评估和注意事项。 本文件适用于医疗机构成人肠造口护理操作。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 肠造口 enterostomy 出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。 4 操作前准备 4.1 评估 4.1.1 评估患者病情、意识、自理能力
3、、合作程度、心理状态、家庭支持情况，造口类型及对造口知 识了解程度。 4.1.2 检查造口功能状况、粘膜血液循环及周围皮肤情况、造口袋内排泄物情况，有无造口并发症。 4.2 环境 关闭门窗，光线充足，室内温度22 24 ，注意遮挡患者，保护隐私。 4.3 护士 着装规范，洗手，戴口罩。 4.4 患者 向患者解释造口护理的目的、方法、注意事项和配合要点。护士指导采取舒适卧位，暴露造口部位， 使用成人尿垫铺于患者造口侧。 4.5 用物 4.5.1 治疗车上层 DB22/T 32532021 2 生理盐水棉球换药碗1 个、镊子2 把、弯剪子1 把、检查手套1 盒、肠造口测量尺、棉签、造口底 盘、造口
4、袋、造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏/贴环、黏胶祛除剂、治疗巾、卫生纸、婴儿用湿巾、 免洗洗手液。 4.5.2 治疗车下层 医用垃圾桶、生活垃圾桶。 5 操作步骤 5.1 携用物到患者床旁，核对患者身份信息，洗手，带手套。 5.2 将治疗巾置于患者造口旁，一手固定上侧皮肤，一手由上而下轻柔揭除底盘和造口袋，扔至医疗 垃圾桶。如摘除困难，可用粘胶去除剂。 5.3 用盐水棉球由外而内消毒清洁造口周围皮肤，使用后棉球扔至医疗垃圾桶，肠造口测量尺测量造 口直径，选择合适的底盘。脱手套，洗手，戴手套。 5.4 造口周围喷洒造口粉，棉签涂抹均匀后去除多余造口粉。随后使用液体皮肤保护膜，喷在造口周 围皮肤，直
5、径大于 15 cm，待干。 5.5 使用防漏膏/贴环围住造口周围，使防漏膏与皮肤充分贴合。 5.6 用弯剪子按照测量尺寸剪好底盘，以大于测量值 1 mm2 mm 为宜，揭去底盘衬纸，粘贴底盘，将 造口底盘由下而上紧密贴上，轻压造口底盘 30 s，由内向外侧轻轻加压，使底盘与皮肤完全贴合，扣 紧造口袋。 5.7 将造口袋尾端开口处夹闭。造口袋尾端摆向应根据患者病情而定，平卧位选择横向、半坐卧位选 择斜向，自由活动选择垂直摆向。脱去手套，洗手。 5.8 协助患者取舒适卧位，整理床单位，整理用物。做好保暖，垃圾归类，开窗通风。记录造口类型、 位置、大小、黏膜情况及周围皮肤状况。 6 宣教 6.1 操
6、作过程中向患者或照护者介绍护理要点。 6.2 告知患者及照护者，每日观察排泄物的颜色、量、性状及气味。避免增加腹压的运动，以免形成 造口旁疝。 6.3 观察造口粘膜血运情况及周围皮肤有无浸渍、湿疹、皮炎、破溃等并发症。 6.4 讲解预防并发症的方法。 6.5 操作过程中使用清水或生理盐水清洁皮肤，避免使用含有酒精的用品。 6.6 进食易消化、产气少的食物，少食韭菜、大蒜等辛辣、气味重的食物，少量多餐，养成规律饮食 及排便习惯。 7 造口评估 7.1 位置 右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中和脐部。 7.2 类型 DB22/T 32532021 3 按时间可分为永久造口和临时造口，
7、按切口方式分为单腔造口、双腔造口和袢式造口。 7.3 颜色 正常造口为鲜红色，有光泽且湿润。颜色苍白提示贫血，暗红色或淡紫色提示缺血，黑褐色或黑色 提示坏死。 7.4 高度 造口理想高度为1 cm2 cm。若造口高度过于平坦或回缩，易引起潮湿相关性皮肤损伤；若突出或 脱垂，会造成佩戴困难或造口粘膜出血等并发症。 7.5 形状 可为圆形、椭圆形或不规则形。 7.6 大小 可用量尺测量造口基底部的宽度。若造口为圆形应测量直径，椭圆形应测量最宽处和最窄处，不规 则的可用图形来表示。 7.7 黏膜皮肤缝合处 评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况。 7.8 造口周围皮肤 正常造口周围皮肤是颜色正
8、常、完整的。若出现皮肤红、肿、破溃、水疱、皮疹等情况，应判断并 发症的类型。 7.9 袢式造口支撑棒 评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤。 7.10 排泄物 一般术后48 h72 h开始排泄，回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便，量约1500 ml左右， 逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等；结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。若排泄物含有 血性液体或术后5 d仍无排气、排便等均为异常。 8 操作注意事项 8.1 造口换药过程中，动作轻柔，清洁皮肤的范围直径大于 15 cm。 8.2 清洁造口周围皮肤要彻底，正确评估皮肤情况，是否有破溃、红肿、黏膜分离等并发症。 8.3 造口底盘剪裁后，应抚平内缘，避免刺激损伤造口。 8.4 皮肤保护膜不含酒精成分。保证底盘黏贴前的皮肤干净和干爽，常规使用附件产品，及时排出造 口袋内的积气、积液和粪便，预防渗漏等造成的皮肤问题。 _
