1、ICS 11.020CCS C 05山 东 省 地 方 标 准DB37/T 4215 202037重 大 呼 吸 道 传 染 病 医 疗 救 援 队 护 理 工 作 指南 2020 -11- 26发 布 2020- 12-26实 施山 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发 布 FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 I 目 次前 言 .III1 范 围 .12 规 范 性 引 用 文 件 .13 术 语 和 定 义 .14 组 织 架 构 与 人 员 配 备 .14.1 组 织 架 构 .14.2 人 员 配 备 .24.3 护 理 班 次 .
2、2 4.4 护 理 人 员 岗 位 职 责 .25 病 区 改 建 .25.1 病 区 设 置 .25.2 设 备 设 施 配 置 .26 感 染 防 控 .36.1 感 染 防 控 管 理 .36.2 护 理 人 员 防 护 .36.3 患 者 防 护 .37 护 理 .47.1 入 院 评 估 .47.2 防 护 用 品 穿 脱 .47.3 交 接 班 .5 7.4 病 情 观 察 .57.5 一 般 护 理 .67.6 专 科 护 理 .77.7 护 理 过 程 中 的 防 护 .128 职 业 暴 露 后 的 应 急 处 置 .138.1 概 述 .138.2 医 务 人 员 职 业
3、暴 露 处 置 流 程 .138.3 患 者 或 穿 污 染 防 护 用 品 人 员 意 外 进 入 清 洁 区 的 处 置 流 程 .138.4 防 护 用 品 不 慎 脱 卸 破 损 处 理 流 程 . 148.5 信 息 上 报 .149 生 活 驻 地 卫 生 防 护 .149.1 房 间 管 理 .14 9.2 个 人 卫 生 防 护 .159.3 心 理 卫 生 支 持 .169.4 用 餐 要 求 .1610 管 理 要 求 .1610.1 病 区 护 理 工 作 管 理 .1610.2 护 患 沟 通 .17 FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORM
4、TEXT 2020 II 10.3 护 理 文 书 书 写 .1710.4 视 频 会 议 .1710.5 请 假 等 日 常 管 理 .18附 录 A（ 资 料 性 ） 护 理 人 员 岗 位 职 责 .19A.1 护 士 长 .19A.2 副 护 士 长 .19A.3 病 区 护 士 .20附 录 B（ 规 范 性 ） 危 重 症 患 者 护 理 交 接 班 流 程 . 22附 录 C（ 规 范 性 ） 经 口 气 管 插 管 固 定 流 程 . 23附 录 D（ 规 范 性 ） 气 管 切 开 固 定 流 程 .24附 录 E（ 规 范 性 ） 床 旁 血 液 净 化 技 术 操 作 规
5、 程 . 25 参 考 文 献 .27 FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 III 前 言本 文 件 按 照 GB/T 1.1 2020 标 准 化 工 作 导 则 第 1部 分 ： 标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定起 草 。请 注 意 本 文 件 的 某 些 内 容 可 能 涉 及 专 利 。 本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任 。本 文 件 由 山 东 省 卫 生 健 康 委 员 会 提 出 、 归 口 并 组 织 实 施 。本 文 件 起 草 单 位 ： 山 东 大 学
6、齐 鲁 医 院 。本 文 件 主 要 起 草 人 ： 曹 英 娟 、 费 剑 春 、 韩 辉 、 李 玉 、 胡 昭 、 菅 向 东 、 侯 新 国 、 钟 宁 、 栾 晓 嵘 、 刘 春兰 、 周 敏 、 张 敏 、 李 红 梅 、 王 静 、 张 秋 洁 、 郑 会 珍 、 张 艳 艳 、 赵 燕 、 战 玉 芳 、 秦 凤 萍 、 李 颖 霞 、 王 娅 琳 、薛 友 儒 、 于 书 卷 、 李 雪 萍 、 蒲 林 哲 、 王 伟 丽 、 白 华 羽 、 王 宁 、 赵 鲁 峰 。 FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 1 重 大 呼 吸
7、 道 传 染 病 医 疗 救 援 队 护 理 工 作 指 南1 范 围本 文 件 规 定 了 重 大 呼 吸 道 传 染 病 医 疗 救 援 护 理 队 伍 的 组 织 架 构 与 人 员 配 备 、 病 区 改 建 、 感 染 防 控 、护 理 、 职 业 暴 露 后 的 应 急 处 置 、 生 活 驻 地 卫 生 防 护 、 日 常 管 理 等 。本 文 件 适 用 于 重 大 呼 吸 道 传 染 病 山 东 省 医 疗 救 援 队 护 理 工 作 。2 规 范 性 引 用 文 件本 文 件 没 有 规 范 性 引 用 文 件 。 3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用
8、于 本 文 件 。3.1 体 外 膜 肺 氧 合 extracorporeal membrane oxygenation， ECMO通 过 静 脉 内 插 管 将 血 液 从 体 内 引 流 到 体 外 ， 经 膜 式 氧 合 器 （ 膜 肺 ） 氧 合 并 排 出 二 氧 化 碳 后 ， 再 用 驱动 泵 将 血 液 经 动 脉 或 者 静 脉 灌 入 体 内 的 心 肺 支 持 技 术 。注 ： ECMO治 疗 期 间 ， 全 身 氧 供 和 血 流 动 力 学 处 在 相 对 稳 定 的 状 态 ， 让 患 者 心 脏 和 肺 得 到 充 分 的 休 息 ， 为 心 肺 功 能 的恢 复
9、 赢 得 时 间 。3.2 经 鼻 高 流 量 湿 化 氧 疗 high-flow nasal cannula， HFNC一 种 通 过 高 流 量 鼻 塞 持 续 为 患 者 提 供 可 以 调 控 并 相 对 恒 定 吸 氧 浓 度 （ 21% 100%） ， 温 度 （ 31 37 ） 和 湿 度 的 高 流 量 （ 8L/min 80L/min） 吸 入 气 体 的 氧 疗 方 式 。 4 组 织 架 构 与 人 员 配 备4.1 组 织 架 构4.1.1 根 据 上 级 部 门 要 求 和 重 大 呼 吸 道 传 染 病 治 疗 的 需 要 ， 组 建 医 疗 救 援 队 。4.1.
10、2 组 建 医 疗 救 援 队 时 宜 根 据 预 计 的 任 务 量 合 理 安 排 足 够 的 医 疗 护 理 人 员 ， 其 中 护 理 队 宜 ： 设 队 长 、 副 队 长 ； 设 病 区 护 士 长 ， 可 设 分 管 感 染 预 防 与 控 制 、 护 理 质 量 管 理 、 物 资 保 障 管 理 的 副 护 士 长 或 组 长 ，每 病 区 设 若 干 责 任 护 理 小 组 ； 设 生 活 与 心 理 支 持 互 助 组 ， 设 总 协 调 ， 按 原 工 作 科 室 划 片 区 设 组 长 与 副 组 长 。4.1.3 护 理 队 组 织 架 构 见 图 1。 FORMT
11、EXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 2 图 1 医 疗 救 援 护 理 队 架 构 图4.2 人 员 配 备4.2.1 重 症 、 危 重 症 病 患 护 理 按 照 床 护 比 1:6配 置 护 理 人 员 ， 同 时 根 据 疫 区 实 际 的 重 症 、 危 重 症 的 救护 状 况 进 行 预 判 ， 适 当 提 高 床 护 比 例 ， 预 留 可 机 动 安 排 的 护 理 人 员 ； 床 护 比 达 不 到 1:6时 ， 弹 性 排 班 ，合 理 安 排 休 息 时 间 ， 各 病 区 、 各 责 任 小 组 业 务 力 量 宜 保 持 均
12、 衡 。4.2.2 负 责 重 症 、 危 重 症 护 理 的 护 士 宜 具 有 ICU专 业 背 景 ， 有 较 强 的 业 务 能 力 和 较 高 的 职 业 素 质 。4.2.3 身 心 健 康 ， 能 承 担 高 强 度 医 疗 救 治 工 作 。4.3 护 理 班 次合 理 设 置 护 理 班 次 ， 每 班 次 均 宜 包 括 责 任 班 、 感 控 班 、 主 班 ， 在 污 染 区 连 续 工 作 时 间 不 宜 超 过 4小时 。 各 班 工 作 职 责 分 别 参 见 A.3.2、 A.3.3、 A.3.4。 4.4 护 理 人 员 岗 位 职 责护 理 人 员 岗 位
13、职 责 参 见 附 录 A。5 病 区 改 建5.1 病 区 设 置5.1.1 根 据 病 房 或 现 有 场 地 的 实 际 状 况 ， 因 地 制 宜 、 合 理 布 局 。5.1.2 设 立 清 洁 区 、 潜 在 污 染 区 和 污 染 区 等 相 对 独 立 的 区 域 ， 在 污 染 区 、 潜 在 污 染 区 和 清 洁 区 之 间 设缓 冲 区 （ 根 据 建 筑 布 局 或 面 积 可 设 立 缓 冲 间 1、 缓 冲 间 2） ； 在 每 个 缓 冲 区 之 间 设 隔 离 门 且 单 向 开 放 ；设 置 医 务 人 员 通 道 和 患 者 通 道 ； 全 部 医 务 人
14、 员 掌 握 病 区 平 面 图 及 分 区 界 线 ， 张 贴 醒 目 标 识 。5.1.3 根 据 收 治 患 者 的 情 况 设 置 病 房 ， 提 供 患 者 独 立 使 用 的 接 水 间 、 卫 生 间 和 医 疗 污 物 间 等 设 施 。5.1.4 设 置 医 护 办 公 室 、 值 班 室 和 配 药 室 等 工 作 专 用 区 域 。 5.1.5 设 置 仓 库 、 工 作 人 员 更 衣 室 、 浴 室 、 餐 厅 和 穿 防 护 服 清 洁 间 等 工 作 配 套 区 域 。5.2 设 备 设 施 配 置5.2.1 急 救 物 品 及 药 品 FORMTEXT DB37
15、/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 3 5.2.1.1 配 备 一 定 数 量 、 符 合 传 染 病 防 控 要 求 的 抢 救 车 、 急 救 药 品 、 氧 气 筒 及 配 套 装 置 、 心 电 监 护 仪 、心 电 图 机 、 除 颤 仪 、 注 射 泵 、 输 液 泵 、 气 管 插 管 用 物 、 简 易 呼 吸 器 、 电 动 式 负 压 吸 引 器 、 高 流 量 呼 吸 治疗 仪 、 无 创 呼 吸 机 、 有 创 呼 吸 机 、 血 液 净 化 装 置 及 ECMO 等 设 备 。5.2.1.2 所 有 仪 器 设 备 宜 有 专 人 管 理 ，
16、 定 期 清 洁 ， 用 后 消 毒 ， 性 能 良 好 、 处 于 备 用 状 态 ， 标 识 清 晰 。5.2.1.3 急 救 物 品 、 药 品 宜 有 专 人 管 理 ， 用 后 及 时 补 充 ， 同 时 注 意 有 效 期 。5.2.2 消 毒 设 备配 备 一 定 数 量 的 空 气 消 毒 机 、 床 单 位 消 毒 机 、 空 气 净 化 器 、 喷 壶 、 紫 外 线 灯 等 。5.2.3 气 体 及 负 压 设 备配 备 一 定 数 量 、 足 够 压 力 的 壁 氧 系 统 、 压 缩 空 气 系 统 及 负 压 系 统 。5.2.4 其 他 设 施 5.2.4.1 配
17、 备 清 洁 区 与 缓 冲 区 及 污 染 区 的 通 讯 设 备 ， 如 对 讲 机 、 IPAD等 ； 医 疗 护 理 信 息 化 设 备 、 手 机通 讯 设 备 等 。5.2.4.2 配 备 一 定 数 量 的 冰 箱 、 治 疗 车 、 轮 椅 、 平 车 、 晾 物 架 等 。6 感 染 防 控6.1 感 染 防 控 管 理6.1.1 病 区 布 局 宜 符 合 5.1 的 要 求 。6.1.2 天 气 条 件 允 许 情 况 下 ， 病 区 环 境 保 持 良 好 的 自 然 通 风 。 每 日 通 风 2次 3 次 ， 每 次 不 少 于 30min。房 间 中 人 数 限
18、制 在 患 者 所 需 护 理 和 支 持 的 最 低 数 量 。 环 境 物 体 表 面 和 地 面 有 肉 眼 可 见 污 染 物 时 ， 先 使 用消 毒 湿 巾 或 一 次 性 吸 水 材 料 （ 如 纱 布 、 抹 布 等 ） 沾 取 5000mg/L的 含 氯 消 毒 液 小 心 移 除 。 无 肉 眼 可 见 污染 时 ， 使 用 1000mg/L 的 含 氯 消 毒 液 擦 拭 消 毒 ， 每 日 2 次 3次 。 6.1.3 可 复 用 的 护 目 镜 使 用 后 放 入 2000mg/L含 氯 消 毒 液 的 消 毒 桶 内 浸 泡 消 毒 ， 将 “ 正 在 消 毒 ，
19、请 勿打 开 ” 标 识 牌 置 于 桶 盖 上 ， 并 登 记 ； 消 毒 后 及 时 取 出 、 清 水 冲 洗 、 晾 干 备 用 。 有 条 件 时 集 中 送 供 应 室 低温 蒸 汽 或 低 温 等 离 子 消 毒 。6.1.4 使 用 双 层 黄 色 垃 圾 袋 鹅 颈 式 方 法 扎 袋 包 装 医 疗 废 物 ， 包 装 外 有 明 确 标 识 并 及 时 密 封 规 范 处 置 。患 者 生 活 垃 圾 按 医 疗 废 物 处 理 。6.2 护 理 人 员 防 护6.2.1 工 作 中 严 格 执 行 医 务 人 员 标 准 预 防 措 施 ， 避 免 发 生 职 业 暴
20、露 感 染 疾 病 ， 维 护 护 理 人 员 职 业 安 全 。6.2.2 出 入 污 染 区 按 三 级 防 护 ， 正 确 穿 脱 防 护 用 品 ， 具 体 要 求 见 7.2。6.2.3 护 理 人 员 在 进 行 侵 袭 性 诊 疗 护 理 操 作 过 程 中 ： 保 证 充 足 的 光 线 ， 特 别 注 意 避 免 被 针 头 、 缝 合 针 、 刀 片 等 锐 器 刺 伤 或 者 划 伤 ； 使 用 后 的 锐 器 直 接 放 入 耐 刺 、 防 渗 漏 的 利 器 盒 ， 也 可 使 用 具 有 安 全 性 能 的 注 射 器 、 输 液 器 等医 用 锐 器 ； 严 禁
21、回 套 针 帽 ， 不 用 手 直 接 接 触 使 用 后 的 针 头 、 刀 片 等 锐 器 。6.2.4 护 理 过 程 中 的 人 员 防 护 具 体 要 求 见 7.7。6.3 患 者 防 护6.3.1 无 人 工 气 道 患 者 住 院 期 间 佩 戴 医 用 外 科 口 罩 ， 每 日 更 换 1 个 2个 ， 污 染 时 随 时 更 换 。 FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 4 6.3.2 严 格 处 理 患 者 呼 吸 道 分 泌 物 、 排 泄 物 、 呕 吐 物 等 。 大 量 污 染 物 用 含 吸 水 成 分 的 消
22、 毒 粉 、 漂 白 粉或 一 次 性 吸 水 材 料 完 全 覆 盖 后 ， 浇 上 足 量 的 5000mg/L 10000mg/L的 含 氯 消 毒 液 ， 作 用 30min以 上 ，清 除 干 净 。 清 除 过 程 中 避 免 接 触 污 染 物 。 患 者 的 排 泄 物 、 分 泌 物 、 呕 吐 物 等 配 有 专 门 容 器 收 集 ， 用20000mg/L含 氯 消 毒 剂 ， 按 粪 、 药 比 例 1:2浸 泡 消 毒 2小 时 。7 护 理7.1 入 院 评 估7.1.1 时 间 要 求宜 在 患 者 入 院 或 转 入 2小 时 内 ， 完 成 对 其 生 命 体
23、 征 、 病 史 、 过 敏 史 、 自 理 能 力 的 评 估 等 。7.1.2 评 估 内 容 了 解 患 者 基 础 疾 病 ， 既 往 就 诊 史 和 疗 效 ， 治 疗 依 从 性 情 况 。 评 估 患 者 发 热 、 呼 吸 困 难 、 紫 绀 等 主 要症 状 体 征 及 其 特 点 ， 有 无 伴 随 症 状 ， 包 括 ： 评 估 自 理 能 力 ； 评 估 患 者 、 意 识 和 镇 静 程 度 ； 评 估 呼 吸 运 动 、 呼 吸 频 率 、 血 氧 饱 和 度 ， 有 无 胸 闷 、 胸 痛 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 、 呼 吸 困 难 、紫 绀 等 症
24、状 ； 评 估 体 温 、 心 率 （ 律 ） 、 呼 吸 、 血 压 的 波 动 情 况 。 有 无 水 肿 、 心 悸 、 肝 大 、 颈 静 脉 怒 张 等 症状 ， 评 估 血 流 动 力 学 监 测 情 况 ； 评 估 尿 液 颜 色 、 性 状 及 量 ， 有 无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 腰 腹 部 疼 痛 、 体 温 升 高 等 全 身 症 状 ； 评 估 有 无 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹 胀 、 腹 泻 或 便 秘 等 消 化 道 症 状 ； 评 估 皮 肤 黏 膜 颜 色 、 弹 性 ， 有 无 水 肿 、 干 燥 、 出 血 、 皮 肤 瘀 点 瘀
25、 斑 等 ； 有 压 力 性 损 伤 者 需 评估 部 位 、 分 期 、 面 积 、 深 度 、 颜 色 、 渗 液 、 有 无 潜 行 /窦 道 、 气 味 、 疼 痛 以 及 伤 口 边 缘 和 周 围皮 肤 状 况 ； 有 切 口 者 评 估 切 口 部 位 、 敷 料 包 扎 、 渗 血 渗 液 等 情 况 ； 管 道 评 估 ： 评 估 引 流 管 固 定 、 通 畅 度 情 况 ， 引 流 液 的 颜 色 、 性 质 和 量 ； 评 估 动 脉 、 静 脉 通 路的 位 置 、 类 型 、 穿 刺 处 皮 肤 、 固 定 、 通 畅 度 ； 护 理 风 险 评 估 ： 包 括 疼
26、 痛 评 估 、 跌 倒 风 险 评 估 、 压 力 性 损 伤 、 VTE风 险 评 估 、 非 计 划 拔 管 等 风险 评 估 。7.2 防 护 用 品 穿 脱护 理 人 员 按 要 求 在 清 洁 区 穿 戴 防 护 用 品 、 在 缓 冲 区 脱 防 护 用 品 ， 具 体 流 程 见 图 2、 图 3。 FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020 5 注 ： 根 据 护 目 镜 、 防 护 服 品 牌 型 号 及 队 员 个 人 情 况 ， 在 征 询 医 院 感 染 管 理 专 家 意 见 后 确 定 防 护 服 、 护 目 镜 穿 戴
27、 前后 顺 序 。 图 2 穿 防 护 用 品 流 程 图 图 3 脱 防 护 用 品 流 程 图 （ 以 双 缓 冲 间 为 例 ）7.3 交 接 班危 重 症 患 者 护 理 交 接 班 时 宜 按 顺 序 逐 项 进 行 交 接 ， 具 体 流 程 宜 符 合 附 录 B的 要 求 。7.4 病 情 观 察7.4.1 生 命 体 征7.4.1.1 持 续 监 测 ， 每 小 时 记 录 危 重 患 者 至 少 每 小 时 监 测 心 率 、 心 律 的 异 常 变 化 ， 及 时 识 别 各 种 心 律失 常 。7.4.1.2 根 据 患 者 血 压 波 动 情 况 设 定 合 理 的 监 测 时 间 ，
