1、 ICS 11.020 CCS C 00 35 福建省地方标准 DB35/T 1959 2021 老年综合评估基本数据集 Basic dataset of comprehensive geriatric assessment 2021-02-09 发布 2021-05-09 实施 福建省市场监督管理局 发布 DB35/T 19592021 I 目次 前言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引 用文件 . . 1 3 术语和定 义 . . 1 4 缩略语 . . 2 5 数据集元 数据属性 . . 2 6 数据元属 性 . . 3 附录 A（资料性） 老年综合评估项目 . 18 附录
2、 B（资料性） 简易精神状态检查（MMSE） . 27 附录 C（资料性） 蒙特利尔认知评估（MoCA） . 31 附录 D（资料性） 谵妄评估法（CAM-ICU） . 36 附录 E（资料性） 简版老年抑郁量表（GDS-15） . 38 附录 F（资料性） 焦虑自评量表（SAS） . 39 附录 G（资料性） 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） . 41 附录 H（资料性） 膀胱过度活动症状评分（OABSS） . 43 附录 I（资料性） 国际前列腺症状评分（IPSS） . 44 附录 J（资料性） 工具性日常生活活动能力量表（IADLs） . 45 参考文献 . . 47 索引 . . 48
3、DB35/T 19592021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 本文件由福建省卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：福建省立医院。 本文件主要起草人：朱鹏立、张琼瑶、林帆、王淑娥、林春锦、沈金波、游哲斌。 DB35/T 19592021 1 老年综合评估基本数据集 1 范围 本文件规定了老年综合评估基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。 本文件适用于指导卫生行政管理部门、老年医学相关研究机构、各级综合医院、老年病专科医院、 基层卫生服务机构以及中长期照护机构，对60周岁以上、有多种慢性疾病、多种老年问题
4、或老年综合征 且伴有不同程度功能损害的老年群体综合评估的信息采集、存储、共享和数据交换利用。 注： 老年病又称老年疾病，指随着人年龄增加而发病率明显升高，且与衰老密切相关的疾病的总称，属于慢性非传 染性疾病范畴。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 2260 中华人民共和国行政区划代码 GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码 第2
5、部分：婚姻状况代码 GB/T 46582006 学历代码 GB/T 4761 家庭关系代码 WS 364.32011 卫生信息数据元值域代码 第3部分：人口学及社会经济学特征 WS 364.12 2011 卫生信息数据元值域代码 第12部分:计划与干预 WS 364.13 2011 卫生信息数据元值域代码 第13部分:卫生费用 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人 the olde r people 60 周岁以上的公民。 3.2 老年综合征 geriatric syndrome 老年人特有的、由多种原因造成的一种症状或一组症候群。 3.3 老年综合评估 compreh
6、ens ive geriatric assessment 为维持和改善老年人健康及功能状态，采用多学科方法对老年人的躯体情况、功能状态、心理健康 和社会环境状况等进行全面分析，并据此制订针对性治疗计划的系列活动。 DB35/T 19592021 2 3.4 衰弱 frailty 老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。 3.5 共病 comorbidity 个体同时患有 2 种及以上慢性疾病或慢病合并老年综合征。 注： 共病也称多病共存。共病的表现形式既可以是多种躯体疾病共存，也可以是躯体-精神心理疾病共存、精神心 理疾病叠加或疾病-老年综合征共存。 4 缩略语 下
7、列缩略语适用于本文件。 ADL：日常生活活动（activity o f daily living） CAM：谵妄评估法（confusion as sessment method） GDS：老年抑郁量表（geriatric depression scale） IADL：工具性日常生活活动（instrument al activity of daily living） IPSS：国际前列腺症状评分（internat ional prostate symptom score） MMSE：简易精神智力状态检查（mini-mental state examination） MNA-SF：微型营养评定简表
8、（mini nutrition assessment-short form） MoCA:蒙特利尔认知评估（montrealco gnitiveassessment） NRS：数字评分法（numeric rating scale） OABSS：膀胱过度活动症状评分表（overactive bl adder symptom score） PHQ-2：患者健康问卷2条目（two-i tem patient health questionnaire） PSQI：匹兹堡睡眠质量指数（pittsburghsl eepqualityindex） SAS：焦虑自评量表（self-ratin g anxiety
9、 scale） SPPB：简易体能状况测试（short ph ysical performance battery） 5 数据集元数据属性 数据集元数据属性描述见表1。 表1 数据集元数据 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 老年综合评估基本数据集 数据集标识符 HDSB04.04 数据集发布方单位名称 福建省卫生行政主管部门 关键词 老年综合评估 数据集语种 中文 数据集分类类目名称 卫生管理 DB35/T 19592021 3 表1 数据集元数据 （续） 元数据子集 元数据项 元数据值 内容信息子集 数据集摘要 对老年人的健康管理及综合评估等 数据集特征数据元 Bra
10、den 压疮风险评估得分、 Braden 压疮风险评估结果、微型营养评定简表 筛查得分、 微型营养评定简表筛查结果、 Charlson共病指数评估得分、简易智力 状态评估得分、 简易智力状态评估结果、 简易精神状态检查得分、简易精神状态 检查结果、谵妄评估得分、谵妄评估结 果、抑郁初筛得分、抑郁初筛结果、老 年抑郁评估得分、老年抑郁评估结果、 快速焦虑评估、焦虑自评得分、焦虑自 评结果、数字评分法疼痛评估得分、膀 胱过度活动症状评分得分、膀胱过度活 动症状评分结果、日常生活活动能力指 数评估得分、日常生活活动能力指数评 估结果、简易体能状况测试得分。 6 数据元属性 6.1 数据元公用属性 数
11、据元公用属性描述见表2。 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版 本 V1.0 注册机构 福建省立医院 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 福建省卫生行政主管部门 注册状态 标准状态 提交机构 福建省立医院 6.2 数据元专用属性 6.2.1 基本信息专用属性 数据元基本信息专用属性描述见表3。 DB35/T 19592021 4 表3 基本信息专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元 允许值 HDSB04.01.001 DE01.00.001.00 评估表
12、编号 系统内部唯一编码 S1 N17 HDSB04.01.002 DE01.00.002.00 评估对象姓名 评估对象在公安管理 部门正式登记注册的 姓氏和名称 S1 A 50 HDSB04.01.003 DE01.00.003.00 医生姓名 医生在公安管理部门 正式登记注册的姓氏 和名称 S1 A 50 HDSB04.01.004 DE01.00.004.00 测评日期 评估当日的公元纪年 日期 D D8 HDSB04.01.005 DE01.00.005.00 身份证件类别代 码 评估对象身份证件的 类别代码 S3 N2 WS 364.32011 的 表1 HDSB04.01.006 D
13、E01.00.006.00 身份证件号码 评估对象身份证件上 的唯一法定标识符 S1 AN.18 HDSB04.01.007 DE01.00.007.00 性别代码 评估对象生理性别 S3 N1 GB/T 2261.1 HDSB04.01.008 DE01.00.008.00 出生日期 评估对象出生日的公 元纪年日期 D D8 HDSB04.01.009 DE01.00.009.00 婚姻状况 评估对象当前婚姻状 况代码 S3 N2 GB/T 2261.2 HDSB04.01.010 DE01.00.010.00 居住地址-省 评估对象现住地址的 省、自治区或直辖市 名称 S1 AN.70 G
14、B/T 2260 HDSB04.01.011 DE01.00.011.00 居住地址-市（地 区/州） 评估对象现住地址的 市（地区或州）名称 S1 AN.70 GB/T 2260 HDSB04.01.012 DE01.00.012.00 居住地址-县 （区） 评估对象现住地址的 县（区）名称 S1 AN.70 GB/T 2260 HDSB04.01.013 DE01.00.013.00 居住地址-乡（镇 /街道办事处） 评估对象现住地址的 乡、镇或街道办事处 名称 S1 AN.70 HDSB04.01.014 DE01.00.014.00 居住地址-村（街 /路/弄等） 评估对象现住地址的
15、街、路、里或弄名称 S1 AN.70 HDSB04.01.015 DE01.00.015.00 居住地址-门牌 号码 评估对象现住地址的 门牌号码 S1 AN.70 HDSB04.01.016 DE01.00.016.00 照护情况 评估对象照护情况代 码 S3 N1 1.独居 2.家人同住 3.雇用保姆 4.其他 DB35/T 19592021 5 表 3 基本信息专用属性 （续） 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示 格式 数据元 允许值 HDSB04.01.017 DE01.00.017.00 评估对象经济状 况 评估对象经济
16、状况 代码 N N1 1.有固定经济来 源支付日常所需 2.经济来源不足 支付日常所需 HDSB04.01.018 DE01.00.018.00 教育程度 评估对象受教育最 高程度的类别代码 S3 N2 GB/T 46582006 HDSB04.01.019 DE01.00.019.00 宗教信仰 宗教信仰代码 N N2 1.无 2.基督教 3.伊斯兰教 4.佛教 5.道教 6.印度教 7.其他宗教信仰 HDSB04.01.020 DE01.00.020.00 医保代码 评估对象医疗费用 来源类别代码 S3 N.2 WS 364.132011 的表2 HDSB04.01.021 DE01.00
17、.021.00 医保类型 评估对象参加医疗 保险的类别名称 S1 A.20 HDSB04.01.022 DE01.00.022.00 享受低保标志 标识评估对象是否 有享受居民最低生 活保障 L T/F HDSB04.01.023 DE01.00.023.00 退休前工作类型 评估对象退休前工 作类型代码 S2 N1 1.脑力 2.体力 3.混合型 HDSB04.01.024 DE01.00.024.00 退休前职业暴露 标志 标识评估对象是否 有职业暴露史 L T/F HDSB04.01.025 DE01.00.025.00 目前工作情况 标识评估对象目前 是否有工作 L T/F HDSB0
18、4.01.026 DE01.00.026.00 独立生活能力 评估对象独立生活 能力代码 N N2 1.需要他人照顾 2.无需他人照顾 HDSB04.01.027 DE01.00.027.00 主要照顾者 评估对象与照顾者 的关系代码 N N2 GB/T 4761家庭关 系代码 DB35/T 19592021 6 6.2.2 生活方式专用属性 数据元生活方式专用属性描述见表4。 表4 生活方式专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元允许值 HDSB04.02.001 DE02.00.001.00 吸烟状况 评估对象过去和现在 的
19、吸烟情况 S2 N1 1.从不吸烟 2.过去吸，已戒 烟 3.吸烟 HDSB04.02.002 DE02.00.002.00 吸烟时长（年） 评估对象持续吸烟年 限 N N.3 HDSB04.02.003 DE02.00.003.00 日吸烟量（支） 评估对象最近 1 个月 内平均每天的吸烟量 N N.3 HDSB04.02.004 DE02.00.004.00 饮酒状况 评估对象过去和现在 的饮酒情况 S2 N1 1.从不饮酒 2.过去饮酒，已 戒酒 3.饮酒 HDSB04.02.005 DE02.00.005.00 饮酒时长（年） 评估对象持续饮酒年 限 N N.3 HDSB04.02.0
20、06 DE02.00.006.00 饮酒频率代码 评估对象饮酒频率 S3 N1 1.从不 2.偶尔（每月少 于3天） 3.经常（每周1 至6天） 4.每天 HDSB04.02.007 DE02.00.007.00 饮酒种类代码 评估对象饮酒种类 S3 N1 1.白酒 2.啤酒 3.红酒 4.黄酒及其他 HDSB04.02.008 DE02.00.008.00 日饮酒量 评估对象饮酒单位 数，1个饮酒单位指 8 g10 g乙醇，相当 于285ml啤酒或120ml 葡萄酒或30ml烈性 酒。 N N5，2 HDSB04.02.009 DE02.00.009.00 周运动次数 （次/周） 评估对象每
21、周进行运 动的次数 N N.2 DB35/T 19592021 7 表 4 生活方式专用属性 （续） 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元允许值 HDSB04.02.010 DE02.00.010.00 运动时长（min） 评估对象平均每次 运动所用时长 N N.3 HDSB04.02.011 DE02.00.011.00 坚持运动时间 （月） 评估对象坚持运动 的时长 N N.2 HDSB04.02.012 DE02.00.012.00 运动方式说明 评估对象主动锻炼 最常采用的运动方 式的描述 S1 AN.100 6.2.3 预立
22、医疗自主计划专用属性 数据元预立医疗自主计划专用属性描述见表 5。 表5 预立医疗自主计划专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元允许值 HDSB04.03.001 DE03.00.001.00 了解自身病情意 愿标志 标识评估对象是否 有了解自身病情意 愿 L T/F HDSB04.03.002 DE03.00.002.00 预立医疗自主计 划意愿标志 标识评估对象是否 希望完全由自己预 立医疗自主计划意 愿 L T/F HDSB04.03.003 DE03.00.003.00 生前预嘱意愿标 志 标识评估对象是否 有在考虑到
23、自己将 来可能出现不能做 医疗决定的情形 （如昏迷、痴呆） ， 是否有预先提出需 要或者不需要哪些 医疗措施的个人意 愿 L T/F HDSB04.03.004 DE03.00.004.00 终末期患者意向 居住场所 当处于疾病终末期 时，希望的居住场 所代码 S2 N1 1.家里 2.机构 3.其他 DB35/T 19592021 8 6.2.4 健康状况专用属性 数据元健康状况专用属性描述见表 6。 表6 健康状况专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示 格式 数据元 允许值 HDSB04.04.001 DE04.00.0
24、01.00 皮肤浮肿标志 标识评估对象是否 有皮肤浮肿情况 L T/F HDSB04.04.002 DE04.00.002.00 皮肤压疮标志 标识评估对象是否 有皮肤压疮情况 L T/F HDSB04.04.003 DE04.00.003.00 Braden压疮风险 评估得分 根据附录 A 的表 A.1 中“Braden 压 疮风险评估”相关 内容评估的最终评 判得分 N N.2 HDSB04.04.004 DE04.00.004.00 Braden压疮风险 评估结果 根据附录 A 的表 A.1 中“Braden 压 疮风险评估”相关 内容评估的最终评 判结果代码 S3 N1 1.低危（15
25、18 分） 2.中危（1314 分） 3.高危（1012 分） 4.极高危 （9分） HDSB04.04.005 DE04.00.005.00 目前饮食状态 目前饮食状态代码 S3 N1 1.正常饮食 2.半流质饮食 3.流质饮食 4.肠内营养补充 5.全肠内营养 6.肠内+肠外营养 7.全肠外营养 HDSB04.04.006 DE04.00.006.00 非自愿性体重下 降标志 标识评估对象是否 有出现3个月内非 自愿性体重下降百 分比大于或等于 5% 或 6 个月内非自愿 性体重下降百分比 大于或等于10% L T/F DB35/T 19592021 9 表 6 健康状况专用属性 （续）
26、内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元 允许值 HDSB04.04.007 DE04.00.007.00 饮食摄入量减少 饮食摄入量减少情 况代码 S2 N1 1.无摄入量减 少或摄入量减 少1/4 2.摄入量减少 1/4 HDSB04.04.008 DE04.00.008.00 微型营养评定简 表筛查得分 根据附录 A 的表 A.1中 “微型营养评 定（MNA-SF） ”相关 内容筛查的评判结 果代码 N N.2 HDSB04.04.009 DE04.00.009.00 微型营养评定简 表筛查结果 根据附录 A 的表
27、A.1中 “微型营养评 定（MNA-SF） ”相关 内容筛查的评判结 果代码 S2 N1 1.正常（1214 分） 2.营养不良风 险（811分） 3.营养不良 （07分） HDSB04.04.010 DE04.00.010.00 饮水呛咳标志 标识评估对象是否 有发生饮水时因水 进入气管而引起咳 嗽的情况 L T/F HDSB04.04.011 DE04.00.011.00 佩戴义齿标志 标识评估对象是否 有佩戴义齿的情况 L T/F HDSB04.04.012 DE04.00.012.00 牙龈疾病标志 标识评估对象是否 有发生于牙龈组织 的病变，如肿痛、 刷牙出血等 L T/F HDSB
28、04.04.013 DE04.00.013.00 药物过敏标志 标识评估对象是否 有由药物引起过敏 反应 L T/F HDSB04.04.014 DE04.00.014.00 过敏药物名称 导致过敏反应药物 的通用名称 S1 AN.50 DB35/T 19592021 10 6.2.5 疾病及服药状况专用属性 数据元疾病及服药状况专用属性描述见表 7。 表7 疾病及服药状况专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示格式 数据元 允许值 HDSB04.05.001 DE05.00.001.00 慢性疾病标志 标识评估对象是否存 在
29、需要持续治疗 1 年 以上， 发生形态学改变 并影响功能的疾病 L T/F HDSB04.05.002 DE05.00.002.00 Charlson共病指 数评估得分 根据附录 A 的表 A.1 中“Charlson 共病指 数评分” 相关内容评估 的得分 N N.2 HDSB04.05.003 DE05.00.003.00 服药依从性情况 评估服药依从性类别 的代码 S2 N1 1.按医嘱规律服 药 2.间断服药 3.不服药 HDSB04.05.004 DE05.00.004.00 药品名称 目前长期 （通常指持续 一个月以上） 服用药物 的化学名 S1 AN.50 HDSB04.05.0
30、05 DE05.00.005.00 用药年数 目前长期 （通常指持续 一个月以上） 用药的持 续用药年数 N N.3 HDSB04.05.006 DE05.00.006.00 频率 目前长期 （通常指持续 一个月以上） 用药的单 位时间内服用的次数 S1 AN.20 参考WS 373.1 HDSB04.05.007 DE05.00.007.00 剂量单位 药物剂量的计量单位 S1 AN.6 HDSB04.05.008 DE05.00.008.00 次剂量 单次使用药品的剂量 N N.5，2 HDSB04.05.009 DE05.00.009.00 用药途径 目前长期 （通常指持续 一个月以上）
31、 服用药物 的使用途径代码 S3 N.3 WS 364.122011 的表2 DB35/T 19592021 11 6.2.6 老年综合征专用属性 数据元老年综合征专用属性描述见表 8。 表8 老年综合征专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元 允许值 HDSB04.06.001 DE06.00.001.00 嗅觉障碍标志 标识评估对象是否存 在部分或全部嗅觉功 能丧失 L T/F HDSB04.06.002 DE06.00.002.00 嗅觉障碍发病 年份 嗅觉障碍的发病年份 （4位） N N.4 HDSB04
32、.06.003 DE06.00.003.00 味觉障碍标志 标识评估对象是否存 在部分或全部味觉功 能丧失 L T/F HDSB04.06.004 DE06.00.004.00 味觉障碍发病 年份 味觉障碍的发病年份 （4位） N N.4 HDSB04.06.005 DE06.00.005.00 视力障碍 评估对象分辨两个发 光点间最小距离的能 力下降（矫正后） S2 N1 1.视力正常 2.视力障碍， 但不影响日常 生活 3.视力障碍且 影响日常生活 HDSB04.06.006 DE06.00.006.00 听力障碍 听觉系统中的传音、 感音以及对声音综合 分析的各级神经中枢 发生器质性或功
33、能性 异常，导致听力出现 不同程度的减退。 S2 N1 1.听力正常 2.听力障碍， 但不影响日常 生活 3.听力障碍且 影响日常生活 HDSB04.06.007 DE06.00.007.00 语言能力问题 标志 标识评估对象是否存 在言语、书写或符号 表达能力受损或口语 或书面语言理解能力 受损。 L T/F HDSB04.06.008 DE06.00.008.00 认知功能评估 可行性标志 标识评估对象的认知 功能是否可以被正常 评估 L T/F HDSB04.06.009 DE06.00.009.00 简易智力状态 评估得分 附录A的表A.1中 “简 易智力状态评估”相 关内容评估的得分
34、 N N.2 DB35/T 19592021 12 表 8 老年综合征专用属性 （续） 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示 格式 数据元 允许值 HDSB04.06.010 DE06.00.010.00 简易智力状态评 估结果 附录A的表A.1中 “简易智力状态评 估”相关内容评估 的结果代码 S2 N1 1.正常 （35 分） 2.认知功能缺损 （02分） HDSB04.06.011 DE06.00.011.00 简易精神状态检 查得分 附录B的表B.1评 估的得分 N N.2 HDSB04.06.012 DE06.00.012
35、.00 简易精神状态检 查结果 附录B的表B.1评 估结果代码 S2 N1 1.正常（2730 分） 2.认知功能障碍 （27分） HDSB04.06.013 DE06.00.013.00 蒙特利尔认知评 估得分 附录C的表C.1的 得分 N N.2 HDSB04.06.014 DE06.00.014.00 蒙特利尔认知评 估结果 附录C的表C.1的 结果代码 S2 N1 1.正常（2630 分） 2.认知功能障碍 （26分） HDSB04.06.015 DE06.00.015.00 谵妄评估得分 附录D的表D.1的 得分 N N.2 HDSB04.06.016 DE06.00.016.00
36、谵妄评估结果 附录D的表D.1的 结果代码 S2 N1 1.无谵妄（19 分） 2. 可能有谵妄 （2022分） 3. 谵妄（22 分） HDSB04.06.017 DE06.00.017.00 抑郁初筛得分 附录A的表A.1中 “患者健康问卷 2 条目”评估的得分 N N.2 HDSB04.06.018 DE06.00.018.00 抑郁初筛结果 附录A的表A.1中 “患者健康问卷 2 条目”评估结果代 码 S2 N1 1.正常（3分） 2.异常（3分） HDSB04.06.019 DE06.00.019.00 老年抑郁评估得 分 附录E的表E.1评 估的得分 N N.2 HDSB04.06
37、.020 DE06.00.020.00 老年抑郁评估结 果 附录E的表E.1评 估结果代码 S2 N1 1.正常 （14 分） 2.轻度抑郁（5 9分） 3.中度抑郁（ 10分） DB35/T 19592021 13 表 8 老年综合征专用属性 （续） 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示 格式 数据元 允许值 HDSB04.06.021 DE06.00.021.00 快速焦虑评估标 志 标识评估对象是否 觉得紧张或担心有 什么不好的事情要 发生 L T/F HDSB04.06.022 DE06.00.022.00 焦虑自评得分 附
38、录F的表F.1评 估的得分 N N.2 HDSB04.06.023 DE06.00.023.00 焦虑自评结果 附录F的表F.1评 估结果代码 S3 N1 1.正常 （20分） 2.轻度焦虑 （2035分） 3.中度焦虑 （3640分） 4.重度焦虑 （4180分） HDSB04.06.024 DE06.00.024.00 睡眠满意度 评估对象对自身睡 眠满意度情况 S2 N1 1.满意 2.不满意，但不 影响日常活动 3.不满意，且影 响日常活动 HDSB04.06.025 DE06.00.025.00 匹兹堡睡眠质量 指数评估得分 附录G的表G.1评 估的得分 N N.2 HDSB04.0
39、6.026 DE06.00.026.00 匹兹堡睡眠质量 指数评估结果 附录G的表G.1评 估结果代码 S3 N1 1.05 分 睡眠 质量很好； 2.610 分 睡眠 质量还行； 3.1115 分 睡 眠质量一般； 4.1621 分 睡 眠质量很差。 HDSB04.06.027 DE06.00.027.00 疼痛情况标志 标识评估对象是否 有持续一个月以上 的疼痛 L T/F DB35/T 19592021 14 表 8 老年综合征专用属性 （续） 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元 允许值 HDSB04.06.0
40、28 DE06.00.028.00 疼痛部位 评估对象持续一个 月以上的疼痛部位 S1 N.2 1.头颈部 2.胸部 3.腹部 4.背部 5.腰部 6.会阴部 7.左上肢 8.右上肢 9.左下肢 10.右上肢 HDSB04.06.029 DE06.00.029.00 数字评分法疼痛 评估得分 附录A的表A.1中 “ NRS 疼痛评分 ” 评 估的得分 N N.2 HDSB04.06.030 DE06.00.030.00 数字评分法疼痛 评估结果 附录A的表A.1中 “ NRS 疼痛评分 ” 评 估结果代码 S3 N1 1.无疼痛（0 分） 2.轻度疼痛 （13分） 3.中度疼痛 （46分） 4
41、.重度疼痛 （79分） HDSB04.06.031 DE06.00.031.00 近一年内尿失禁 情况 评估对象近一年内 出现不自主漏尿的 情况 S2 N1 1.无 2.有，但 1 年 不到6次 3.有， 1年6次 或 6 次以上， 且不同日发生 HDSB04.06.032 DE06.00.032.00 膀胱过度活动症 状评分得分 附录H的表H.1评 估的得分 N N.2 DB35/T 19592021 15 表 8 老年综合征专用属性 （续） 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示格 式 数据元 允许值 HDSB04.06.033
42、DE06.00.033.00 膀胱过度活动症 状评分结果 附录 H 的表 H.1 评 估结果代码 S2 N1 1.轻度膀胱活 动过度（35 分 ） 2.中度膀胱活 动过度（611 分） 3.重度膀胱活 动过度（12 分） HDSB04.06.034 DE06.00.034.00 国际前列腺症状 评分 附录 I 的表 I.1 评 估的得分 N N.2 HDSB04.06.035 DE06.00.035.00 国际前列腺症状 评分表评分结果 附录 I 的表 I.1 评 估结果代码 S2 N1 1.轻度（07 分） 2.中度（819 分） 3.重度（20 35分） HDSB04.06.036 DE0
43、6.00.036.00 便秘标志 评估对象近半年内 是否存在排便次数 减少的情况（每周 少于3次） ，同时粪 便干结或者排便困 难（包括排便费力、 费时、排便不尽 感） 。 L T/F HDSB04.06.037 DE06.00.037.00 大便失禁标志 评估对象近半年是 否存在不自主的大 便漏出情况 L T/F HDSB04.06.038 DE06.00.038.00 FRAIL衰弱筛查 结果 根据附录A的表A.1 中“FRAIL 衰弱筛 查” 评估得出的结 果代码 S2 N1 1.0 条 无衰弱 2.12 条 衰 弱前期 3.3条 衰弱 6.2.7 功能状况评估专用属性 数据元功能状况评
44、估专用属性描述见表 9。 DB35/T 19592021 16 表9 功能状况评估专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 内容及要求 （数据元名 称） 定义 数据元 值的数 据类型 表示 格式 数据元 允许值 HDSB04.07.001 DE07.00.001.00 日常生活活 动能力指数 评估得分 根据附录 A 的表 A.1 中“日 常生活活动（ADL） （Barthel 指数） ”评估的得分 N N.2 HDSB04.07.002 DE07.00.002.00 日常生活活 动能力指数 评估结果 根据附录 A 的表 A.1 中“日 常生活活动（ADL） （Barthel 指数） ” 评
45、估的得分结果代码 S3 N1 1.无需依赖 （100分） 2.轻度依赖 （6199分） 3.中度依赖 （4160分） 4.重度依赖 （040分） HDSB04.07.003 DE07.00.003.00 工具性日常 生活活动能 力量表评估 得分 根据附录 J 的表 J.1 评估的 得分 N N.2 HDSB04.07.004 DE07.00.004.00 工具性日常 生活活动能 力量表评估 结果 根据附录 J 的表 J.1 评估的 得分结果代码 S3 N1 1.正常 （8分） 2.轻度依赖 （67分） 3.中度依赖 （35分） 4.严重依赖 （02分） HDSB04.07.005 DE07.00.005.00 近一年跌倒 次数 跌倒：身体的任何部位因失 去平衡而意外触及地面及其 他低于平面的物体 S3 N1 1.0次 2.1次 3.2次 4.大于等于 1 次，且伴有骨 折或严重损 伤 HDSB04.07.006 DE07.00.
