1、ICS 03.080A 12 DB14山 西 省 地 方 标 准DB 14/ T 2142 2020养老 机构老 年人常 见慢性 病管理 规范 2020-09- 10发 布 2020- 11-10实 施山 西 省 市 场 监 督 管 理 局 发 布 DB14/ T 21422020 2 目 次前言 .31 范围 .12 规范性引用文件 .13 术语和定义 .14 老年人常见慢性病种类 .15 基本要求 .16 慢性病预防 .27 慢性病管理 .2 8 评价与改进 .6参考文献 .8 DB14/ T 21422020前 言本标准RP按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由山西省民
2、政厅提出并监督实施。本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。本标准起草单位：山西省老年公寓、山西省民政康复医院。本标准主要起草人：郝文文、李 英、康红丽。 DB14/T 21422020 1 养老机构老年人常见慢性病管理规范1 范围 本标准规定了养老机构老年人慢性病管理的术语和定义、老年人常见慢性病种类、基本要求、慢性病预防、慢性病管理、评价与改进。 本标准适用于医养结合养老机构，其他养老机构可参照执行。2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文
3、件。 GB/T 29353 养老机构基本规范DB14/T 1331 医疗养老结合基本服务规范DB14/T 1893 养老机构老年人健康档案技术要求DB14/T 2140 养老机构认知症老年人照护服务指南3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 慢性病使个体身体结构及功能出现病理改变，无法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。 3.2 慢性病管理对慢性病采取评估、饮食、治疗等综合性措施，使其达到良好的控制和恢复。4 老年人常见慢性病种类 老年人常见慢性病主要有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、骨关节病、认知症、帕金森综合征等。5 基本要求5.1
4、养老机构应按照 GB/T 29353、DB14/T 1331 的要求，为入住老年人提供慢性病管理服务。 5.2 应建立老年人常见慢性病管理相关制度、工作流程及应急预案。 DB14/T 21422020 2 5.3 应配置与慢性病管理需要的设施、设备。5.4 养老机构应配备取得相应的资格证书的专业技术人员。5.5 应建立老年人慢性病管理相关记录并记入老年人健康档案，档案技术要求应符合 DB14/T 1893 的规定。5.6 应每月对患有慢性病的老年人进行随访，随访结果如实、及时填入健康档案。6 慢性病预防6.1 预防分级6.1.1 一级预防应普及常见慢性病的保健知识，倡导科学的生活的方式，对存在
5、的高危因素尽早干预。 6.1.2 二级预防应早发现、早诊断、早治疗，积极预防并发症，控制或延缓慢性病的进展。6.1.3 三级预防应控制及治疗并发症，尽可能延缓病情恶化，降低致残率及致死率。6.2 预防实施6.2.1 应定期进行老年人常见慢性病的防控知识宣传，指导老年人改善不良生活方式，提高老年人的遵医能力，做好一级预防。6.2.2 应组织机构内老年人每年进行体检，及时掌握身体状况，做好二级预防。6.2.3 应加强慢性病老年人的治疗，指导老年人做好自我管理，包括情绪管理、饮食管理、运动管理、日常生活管理、治疗管理，做好三级预防。 7 慢性病管理7.1 高血压管理7.1.1 评估7.1.1.1 应
6、对老年人进行血压水平及心脑血管危险进行分层。7.1.1.2 应制定血压监测记录表，规律监测血压。7.1.1.3 老年人如出现血压明显高于平时监测结果，或出现神经系统、消化系统或其它脏器症状时应及时转诊。7.1.2 饮食7.1.2.1 轻、中度高血压患者应给予低盐低脂饮食。7.1.2.2 重度高血压患者应严格控制水钠的摄入。 7.1.3 运动7.1.3.1 应指导老年人进行适宜的运动，注意运动强度的控制。 DB14/T 21422020 3 7.1.3.2 应注意老年人运动过程中血压和心率监测，及时调整运动量，如有不适应立即停止并及时干预。7.1.4 治疗7.1.4.1 应指导老年人按时按量服药
7、，注意观察药物副作用。7.1.4.2 应根据血压控制情况及时调整降压治疗方案。7.1.4.3 应提供心理指导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。7.2 糖尿病管理7.2.1 评估7.2.1.1 应对老年人血糖控制情况及相关并发症进行评估。7.2.1.2 应制定血糖监测记录表，定期监测血糖。 7.2.1.3 老年人血糖明显高于平时血糖监测结果，或出现高渗性昏迷、糖尿病酮症或其他特殊突发异常情况时应及时转诊。7.2.2 饮食7.2.2.1 应给予糖尿病饮食，严格饮食管理。7.2.2.2 应定时定量进餐，平衡膳食。7.2.3 运动7.2.3.1 应指导老年人进行适宜的运动，注意运动强度的控制。7.
8、2.3.2 应指导老年人避免空腹运动，运动时准备饼干、糖果等应急食品。7.2.3.3 运动中及时监测血糖及老年人反应，如出现不适，应立即停止运动并及时干预。7.2.4 治疗 7.2.4.1 应指导老年人按时按量服药，用药期间注意监测血糖情况，防止低血糖出现。7.2.4.2 应根据血糖控制情况调整降糖治疗。7.2.4.3 应提供心理指导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。7.3 冠心病管理7.3.1 评估7.3.1.1 应明确老年人冠心病类型。7.3.1.2 应了解老年人的生活习惯，判断有无诱发的危险因素。7.3.1.3 对心绞痛应了解心绞痛发作的频率、疼痛部位、疼痛性质及持续时间。7.3.2
9、 饮食7.3.2.1 应给予老年人低盐低脂低胆固醇饮食。 7.3.2.2 应多提供蔬菜、水果，适当增加高蛋白饮食。7.3.3 运动7.3.3.1 应指导老年人进行适宜的运动，注意运动强度的控制。 DB14/T 21422020 4 7.3.3.2 应注意老年人运动过程中血压和心率监测，及时调整运动量，如有不适应立即停止并及时干预。7.3.4 治疗7.3.4.1 应指导老年人完善相关检查、按时服药、常备急救药品。7.3.4.2 应指导老年人在急性发作时采取即时控制措施，对症处理后症状仍持续不缓解的老年人应及时转诊。7.3.4.3 应指导缓解期老年人进行心功能康复训练。7.3.4.4 应提供心理指
10、导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。7.4 脑血管病管理7.4.1 评估 7.4.1.1 应明确脑血管病的具体类型。7.4.1.2 应了解老年人的生活习惯，判断有无诱发的危险因素。7.4.2 饮食7.4.2.1 应给予低盐低脂饮食。7.4.2.2 应对有吞咽功能障碍者给予调整食物性状，必要时鼻饲饮食。7.4.3 运动7.4.3.1 应根据老年人运动障碍的程度，指导其选择适宜的运动方式。7.4.3.2 应注意老年人运动过程中血压和心率监测，如有不适应立即停止并及时干预。7.4.4 治疗7.4.4.1 应对急性发作期突然出现的意识障碍、运动障碍、感觉障碍、吞咽障碍、言语障碍、平衡障 碍、视觉障
11、碍的老年人及时转诊。7.4.4.2 应指导存在功能障碍的缓解期老年人进行功能康复治疗。7.4.4.3 应提供心理指导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。7.5 慢性阻塞性肺疾病管理7.5.1 评估7.5.1.1 应评估咳嗽、咳痰的程度及伴随症状。7.5.1.2 应评估有无日常活动受限及受限程度。7.5.2 饮食7.5.2.1 应给予高蛋白、高热量饮食。7.5.2.2 应少食多餐，保证足够的饮水量。 7.5.3 运动7.5.3.1 应指导老年人在空气流通的场地进行运动，注意运动强度的控制。7.5.3.2 应注意老年人运动过程中血氧饱和度监测，及时调整运动量，如有不适应立即停止并及时干预。 DB
12、14/T 21422020 5 7.5.4 治疗7.5.4.1 应保持居住环境清洁、室内空气流通。7.5.4.2 应指导急性发作期老年人采取合理体位，及时控制症状，需要时及时转诊。7.5.4.3 应指导缓解期老年人合理用药、合理使用辅助呼吸或排痰器械、进行呼吸功能康复训练。7.6 骨质疏松管理7.6.1 评估7.6.1.1 应根据老人骨密度结果，评估骨质疏松的程度。7.6.1.2 应评估有无跌倒风险。7.6.2 饮食7.6.2.1 应高钙饮食。 7.6.2.2 应戒饮浓茶、咖啡及碳酸饮料。7.6.3 运动7.6.3.1 应保持运动场所光线充足，无障碍物，衣物宽松舒适。7.6.3.2 应指导老年
13、人在地面平整的场所进行适宜的运动，避免进行负重运动。7.6.3.3 老年人运动过程中应循序渐进，控制运动负荷，如发生跌倒及趋势应及时干预。7.6.4 治疗7.6.4.1 应指导老年人补充维生素和钙质。7.6.4.2 应指导老年人增加日晒，促进钙的吸收。7.6.4.3 应指导老年人合理用药，避免使用影响骨质代谢的药物。7.6.4.4 应指导老年人进行符合病情程度的、安全的功能康复治疗。 7.7 骨关节病管理7.7.1 评估7.7.1.1 应明确骨关节病的类型。7.7.1.2 应评估发作频率、持续时间、缓解方式。7.7.2 饮食7.7.2.1 应高钙饮食。7.7.2.2 应适度摄入蛋白质，适当增加
14、维生素的摄入。7.7.3 运动7.7.3.1 急性发作时应尽量卧床休息，避免运动。7.7.3.2 缓解期可以进行适当的锻炼，注意控制运动量，如有不适应立即停止并及时干预。 7.7.4 治疗7.7.4.1 应保持居住环境温度适宜，做好防寒防潮。7.7.4.2 应对急性发作期老年人及时控制症状，合理安全用药，必要时及时转诊。 DB14/T 21422020 6 7.7.4.3 应对缓解期老年人进行符合病情程度的、安全的功能康复训练。7.8 帕金森综合征管理7.8.1 评估7.8.1.1 应评估老年人的功能障碍及日常活动情况。7.8.1.2 应评估老年人的用药情况及药物疗效。7.8.2 饮食7.8.
15、2.1 应多食易消化、易咀嚼的食物，避免误吸。7.8.2.2 应高蛋白、高维生素饮食。7.8.2.3 应对存在吞咽障碍老年人给予流质饮食或鼻饲饮食。7.8.3 运动 7.8.3.1 应指导老年人在地面平整、场地开阔的场所运动。7.8.3.2 应选择徐缓、少量、多次的运动方式，合理调整运动量，如有不适应立即停止并及时干预。7.8.4 治疗7.8.4.1 应指导老年人合理服药，观察药物副作用。7.8.4.2 应指导存在运动功能障碍、呼吸功能障碍、平衡障碍的病情稳定期老年人进行功能康复训练。7.8.4.3 应给予病情加重期老年人积极干预，预防及控制并发症。7.9 认知症管理7.9.1 评估应评估认知
16、症的程度及功能障碍。7.9.2 饮食 7.9.2.1 应为老年人多提供软食或半流质食物，避免噎食。7.9.2.2 应高蛋白、高维生素饮食。7.9.3 运动7.9.3.1 应指导老年人选择适宜的益智运动，注意限制其运动场所及活动范围。7.9.3.2 应注意老年人运动过程中精神、情绪的变化，如有不适应立即停止并及时干预。7.9.4 治疗7.9.4.1 居住环境应符合 DB14/T 2140 的要求。7.9.4.2 应在老年人随身衣物中放置联系方式，防走失、防意外。7.9.4.3 应监督并协助老年人用药，注意观察药物副作用。7.9.4.4 应指导病情稳定期老年人进行认知功能训练、日常生活能力训练。7
17、.9.4.5 应给予病情加重期老年人重点照护，注意清洁卫生，改善营养状况，积极预防并发症。 8 评价与改进 DB14/T 21422020 7 8.1 评价8.1.1 应定期对机构内慢性病管理的服务质量进行评价。8.1.2 应定期召开座谈会、代表会，同时进行满意度调查等。8.1.3 邀请第三方对慢性病管理服务质量进行抽查、评价。8.2 改进8.2.1 针对评价中提出的问题进行归类整理。8.2.2 应针对提出的问题责成专人负责，及时整改。 DB14/T 21422020 8 参 考 文 献1 内科学 人民卫生出版社 20152 现代临床护理常规 人民卫生出版社 20183 老年痴呆诊疗指南 2014 中国医学论坛报4 骨关节炎诊疗指南 2018 中华骨科杂志5 骨质疏松诊疗指南 2018 中国老年学杂志
