1、ICS 11.040 CCS C 00 DB13 河北省 地方标准 DB 13/T 5313 2020 脑卒中医学影像诊断流程与规范 Medical imaging diagnosis process and specification of stroke 2020 - 12 - 29 发布 2021 - 01 - 29 实施 河北省市场 监督 管理 局 发布 DB13/T 53132020 I 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草 。 本文件由河北省卫生健康委员会提出。 本文件 起草单位： 河北医科大学第二医院。 本
2、文件主要起草人： 张岩、田欣、蒋斌虎、杨冀萍、杨桦、耿左军、刘怀军、南成睿、周立霞、 王玉昭、宋鹏、高国栋、王 勇、赵松、李英、王亚、李彩英、宋振虎、程豪、王颖杰、张宁、吴艳凯、 马利 。 DB13/T 53132020 II 引 言 脑卒中，又称脑血管疾病，是严重威胁广大人民身体健康的多发病和常见病。早期诊断、早期治 疗和规范化、程序化及科学化的医学影像诊疗技术是提高本病治愈率和减少致残率的重要环节。在影 像学检查诊断阶段，只有系统规范化的检查方法及顺序，才能更好地了解脑血管疾病的发生原因，从 而为临床后续的治疗提供有力的证据。 DB13/T 53132020 1 脑卒中医学影像诊断流程与规
3、范 1 范围 本文件 规定了 脑卒中的医学影像学检查内容、检查流程和影像解读等。 本文件适用于脑卒中的医学影 像诊断。 2 规范化引用文件 本文件没有规范 性 引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 缺血半暗带 ischemic penumbra 围绕在不可逆性损伤脑组织之外的缺血脑组织，其电生理活动消失但尚能维持自身离子平衡，代 表缺血中心坏死区以外的可逆性损伤组织。 3.2 血管致密征 densification sign 急性期血管内血凝块形成时， CT图像中血管密度较正常明显增高。 注 1： 正常血管内血液 CT 值 20 HU 30 HU，当血栓形成收缩时
4、，水分减少、红细胞聚集， CT 值可增加至 50 HU 80 HU。 注 2： 血管 致密征的显示取决于血凝块的范围和时期，同样取决于血管本身的大小。 注 3： 理论上“血管致密征”应出现在其他征象（脑岛消失征、脑回消失征）出现之前。大脑中动脉是该征象好发 部位，其他血管也可发生。 注 4： 血管致密征于 7 天内密度逐渐下降，与血液难以区分、甚至低于血液密度。 3.3 岛带征 insular ribbon sign CT图像中岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失，表现为脑岛灰质、白质界限模糊。 3.4 豆状核征 lentiform nucleus sign CT图像中豆状核轮廓模糊
5、，密度与脑白质一致或稍低。 岛带征与 豆状核征均为脑梗死早期征象。 3.5 早期脑缺血改变（ EIC） early ischemic change CT图像中与对侧半球脑组织相比密度降低区域。 3.6 脑缺血 cerebral ischemia DB13/T 53132020 2 脑血流量的减少不足以维持脑的正常代谢、功能以及脑组织结构的病理过程。 注： 也称为缺血性脑损伤。 3.7 脑微结构紊乱 brain microstructure disorder 脑的缺血缺氧，甚至脑的水肿。 注： 具体表现包括脑沟、脑裂、脑池的变窄，脑室系统的变小，脑神经核团及灰白质交界面边缘模糊，脑血管高 密度征
6、（包括静脉） 。 3.8 Alberta卒中项目早期 CT评分（ ASPECTS） albertastroke program early CT score 评价缺血性脑卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变（ early ischemic change， EIC）的一种 简单、可靠和系统的方法 ,可对缺血性病变快速进行半定量评价 ,有助于判定溶栓效果和远期预后。 注 1： 该评分系统在 CT扫描图像中选取大脑中动脉（ MCA）供血区 2个层面上的 10个区域：（ 1）核团层面，即丘脑 和纹状体层面：划分为 M1、 M2、 M3、岛叶（ I）、豆状核（ L）、尾状核 （ C）和内囊后肢（ IC）
7、 7个区域；（ 2）核 团以上层面（核团层面以上约 2cm）： M4、 M5和 M6。两者的界限为尾状核头部，在轴位 CT扫描中，任何位于尾状核 及其以下层面的缺血性改变均被定义为核团层面，而在尾状核头部层面以上的缺血性改变则被定义为核团以上层 面。这 10个区域的权重相同，均为 1分。 注 2： 具体评分方法为从 10 分中减去存在 EIC 的区域数， 10 分代表 CT 平扫正常， 0 分表示 MCA 供血区广泛缺血。 ASPECTS 的信度和内部一致性较高，显著提高了 MCA 供血区域 EIC 的敏感性。 3.9 CT脑灌注成像（ CTP） CT cerebral perfusion i
8、maging 在静脉注射对比剂的同时，对选定的感兴趣区层面进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像 素的时间 -密度曲线，并根据此曲线通过数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部 CBF、 CBV和 MTT等血 流动力学参数和灌注图像表现。 注 1： 脑血流量（ cerebral blood flow， CBF），在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量， CBF CBV/MTT。 注 2： 脑血容量（ cerebral blood volume， CBV），存在于一定量脑组织血管结构内的血容量。 注 3： 平均通过 时间（ mean transit time， MTT），开始注射对比剂到时间
9、 -密度曲线下降至最高强化值一半时的 时间，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间。 注 4： 达峰时间（ TTP 或 Tmax），指在时间 -密度曲线上从对比剂开始出现到对比剂浓度达到峰值的时间。 注 5： 缺血半暗带，是 MTT 增加 +CBF 降低（ 60%） +正常或轻度升高的 CBV 或 MTT 增加 +CBF 降低（ 30%） +CBV 降低（ 60%） 注 6： 梗死组织，是 CBF 明显降低（ 30%） +CBV 明显降低（ 40%） +MTT 明显增加 3.10 MR血流灌注成像（ MR PWI） MR perfusion weighted imaging 顺磁性对比剂高压注射
10、后，以 2ml/s或更快速率，对兴趣区 10层 13层厚组织，反复成像，观察对 比剂通过组织信号变化情况。 注 1： 在 T2WI 中，对比剂通过时，组织信号强度下降，而对比剂通过后，信号会部分恢复。 注 2： 忽略 T1 效应，则 T2WI 的信号强度变化率与局部对比剂浓度成正比，与脑血容量成正比。 3.11 弥散加权成像（ DWI） diffusion weighted imaging 一种根据分子的布朗运动，通过 ADC值的检测数据来成像的技术。 注 1： 缺血半暗带为“异常的 DWI 异常的 PWI”的不匹配区 。 注 2： 梗死组织为“异常的 DWI=异常的 PWI” 。 3.12
11、DB13/T 53132020 3 多平面重建 （ MPR） multiplanar reconstruction 将扫描范围内所有的轴位图像叠加起来再对某些标线标定的重组线所指定的组织进行冠状、矢状 位、任意角度斜位图像重组。 3.13 最大密度投影 （ MIP） maximal intensity projection 一种应用广泛的 CT及 MRI图像后处理技术。 注 1： MIP 能反应相应像素的 X 线衰减值，较小的密度变化也能在 MIP 图像上显示 . 注 2： MIP 能很好地显示血管的狭窄、扩张、充盈缺损 及区分血管壁上的钙化与血管腔内的对比剂。 3.14 磁共振血管成像 ma
12、gnetic resonance angiography 磁共振可以行血管造影，即显示血管，可发现血管狭窄和闭塞的部位。 4 脑卒中影像学检查内容 脑卒中是我国致残率 /死亡率的首要病因，其中约 80%为缺血性脑卒中。脑卒中患者的影像学检查 方案通过评价脑实质、脑血管和微循环状态（见表 1），着重解决 3个问题 : a) 判断脑卒中为缺血性还是出血性； b) 大血管有无栓塞，是否存在动脉瘤； c) 哪些脑组织已经梗死、哪些脑组织尚可挽救，即是否存在缺血半暗带。 表 1 脑卒中 影像学检查内容 脑实质（ Parenchyma） 评价急性缺血性脑卒中的早期征象，排除脑出血 血管（ Pipes） 评
13、价头（颅内循环）颈部（颅外循环）是否存在血管内血栓，是否存在动脉瘤 微循环（ Microcirculation） 评价脑血容量（ CBV）、脑血流（ CBF）和平均通过时间（ MTT） 缺血半暗带（ Penumbra） 评价在缺血状态持续存在的情况下，脑组织的梗死风险情况 5 脑卒中的影像学检查流程 5.1 检查流程图 脑卒中的影像学检查流程见图 1。 DB13/T 53132020 4 说明： 1 多模式 CT一站式快速卒中成像 2 卒中一站式 CT检查 = 平扫 CT + CTA + CTP 图 1 脑卒中的影像学检查流程图 5.2 注释 5.2.1 影像检查首要目的是排除脑出血和类卒中病
14、变，量化梗死组织的程度以选择适宜溶栓治疗的患 者。平扫 CT 的缺血程度量化标准见图 2。 平扫 CT / MRI-DWI 怀疑脑卒中的患者 出血性 缺血性 CTA+CTP MRA+PWI 初始判断：缺血性脑卒中早期征象？低灌注？血管狭 窄 /闭塞？ 二次评价：灌注结果的量化、精确定位、动脉狭窄（若 存在）的直观化 /量化 图像显示： 平扫 CT CTP/PWI： TTP、 CBF、 CBV、 MTT CTA： MPR、 MIP CTA / MRA 初始判断 :是否存在动脉 瘤 二次评价： 动脉瘤部位、 大小、形态 DB13/T 53132020 5 说明： 10分 =M1+M2+M3+M4+
15、M5+M6+C(尾状核 )+L(豆状核 )+IC(内囊 )+I(岛叶 )。该评分系统与 NIHSS呈负相关。 图 2 缺血 10-分制量化标准（ ASPECT） 5.2.2 平扫 CT 与 MRI 在诊断急性脑出血方面准确性相似，比较 而言， CT 更快捷、方便。 5.2.3 动脉瘤的规范影像报告具有重要临床意义，可以指导治疗方案并能详细评价动脉瘤栓塞情况， 即动脉瘤残余。 5.2.4 DWI 是判断急性脑梗死的金标准，敏感性明显高于平扫 CT。 DWI+ADC 图判断梗死时间（ infarct age）较可靠。 5.2.5 动脉内血栓可通过平扫 CT 上的“血管致密征”检测。 5.2.6 对
16、于不清楚脑卒中发病时间的患者（“ wake-up”卒中）， DWI/ADC（ +）和 FLAIR（ -）提示脑 卒中发病在 6 小时以内。 5.2.7 CTA 评价血管优于 MRA。 CTA 是评价侧枝血管的常用方法。 FLAIR 也可以提供侧枝血管的某些 信 息。 5.2.8 与平扫 CT 和 CTA 相比， CTP 在检测缺血方面更有价值。 5.2.9 CTP 和 MRP 可用于定义缺血半暗带，但由于缺乏标准化，具有普遍性的阈值尚未建立。大量研 究使用 Tmax 6 定义缺血半暗带。多模式成像可确认从急性再灌注治疗获益的缺血半暗带患者。 5.2.10 即便对于不适合静脉 /动脉溶栓治疗的患
17、者，灌注成像也有助于指导血压的管理、预测恶性梗 死、判断病因、鉴别脑卒中和类卒中病变等。 5.2.11 具体脑缺血诊断流程见附录 A。 6 影像解读 6.1 脑卒中亚型 DB13/T 53132020 6 脑卒中主要分为出血性脑卒中（脑血肿、蛛网膜下腔出血等）和缺血性脑卒中，其中约 80%为缺血 性脑卒中 。疑有脑卒中的患者，第一步即为鉴别缺血性和 /或出血性脑卒中。平扫 CT被认为是检测急性 脑出血的标准方法。 6.2 脑卒中评价 6.2.1 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是发展变化的，不同阶段的影像表现不同、且可能引起并发症。因此，影像随访是 必要的。具体脑缺血诊断流程，参见附录 A。 6.2
18、.1.1 急性期 缺血性脑卒中急性期（ 24h）影像表现： a) 平扫 CT 的阳性征象约见于 40% 50%的急性缺血性脑卒中患者； b) 早期征象包括：灰白质界限消失（岛叶带征、基底节模糊征等，由细胞毒性水肿导致）、血 管致密征（血管高密度征）等； c) 血管致密征（由血管内急性血栓形 成引起）最具特异性，但敏感性低。发病 12h 24h，可见 脑回肿胀和脑沟消失征象。通过调整窗位 /窗宽，可提高敏感性：标准窗（窗位 20/窗宽 80） 的敏感性约 57%，改善窗（窗位 32/窗宽 8）的敏感性可提高至 71%。 6.2.1.2 亚急性期 缺血性脑卒中亚急性期（ 2d 14d）影像表现：
19、a) 脑梗死亚急性期的典型影像学表现为受累血管供血区域的脑灰白质楔形低密度改变以及脑回 样强化； b) 脑回样强化征象通常 48h 后开始出现， 2 周左右达高峰， 2 个月后消失； c) 脑水肿引起的占位效应 7d 时达高峰，之后衰减、消失。因此发病 1 周后影像复查是必要 的。 6.2.1.3 慢性期 缺血性脑卒中慢性期（ 14d）影像表现： a) 典型的影像学特征为楔形的脑软化灶。最终的梗死区域的体积是变化的，可小于或大于基线 水平； b) 脑实质的缺失常伴有脑室的代偿性扩张。 6.2.2 出血性脑卒中 6.2.2.1 出血性脑卒中，需要预测血肿是否有扩大的趋势，并在报告中予以提示。 6
20、.2.2.2 大多数研究将血肿扩大定义为脑出血患者后续 CT 扫描时血肿体积较首次 CT 增加 12.5 ml 或 33%。首次 CT 扫描在脑出血发病 6h 内，后续 CT 扫描则在首次 CT 后 24h 内。 6.2.2.3 目前临床工作中血肿常按公式（ 1）评估。 式中： V 血肿体积； A 血肿深度（血肿所占的层面数层厚）； （ 1） DB13/T 53132020 7 B 任何层面上最大的长度； C 任何层面上最大的宽径。 6.2.2.4 CTA 与 CT 中某些表现与血肿扩大存在关联性，我们需给予提示： a) 点征： CTA 上呈现的点征是指原始图像中“血肿内的强化灶”。点征预测血
21、肿扩大的敏感性 51%、特异性 85%、阳性预测值 61%、阴性预测值 78%； b) 渗漏征： CTA 期和延迟期（ CTA 期后 5 min），设定感兴趣区（ ROI）直径为 10 mm，并计算其 CT 值，延迟期 ROI 内 CT 值较 CTA 期增加 10%的现象定义为渗漏征。渗漏征对预测血肿扩大 的敏感性为 93.3%、特异性为 88.9%，均高于点征； c) 混合征： CT 平扫混合征为同一血肿内混合存在相对低密度区与相邻高密度区的现象，且需满 足： 1) 低密度区与高密度区之间有可被肉眼识别的明显分界； 2) 血肿中 2 个密度区 CT 值至少相差 18 HU 以上； 3) 相对
22、低密度区未被高密度区完全包裹。 不同出血时间的血液混合导致混合征的出现，血肿再次出血进一步导致血肿扩大。混合征预 测 ICH 患者血肿扩大的敏感 39.3%、特异性 95.5%、阳性预测值 82.7%及阴性预测值 74.1%。 混合征可作为血肿扩大的独立预测因素。最近研究发现，脑出血上可见混合征 患者预后较差。 d) 黑洞征： 其定义为血肿内黑洞（低密度区）被相邻高密度血肿完全包裹的现象，且需满足： 1) 形状各异（可为近圆形或杆状），与邻近脑组织不相连； 2) 有明显的边界； 3) 血肿内两密度区的 CT 值至少相差 28 HU。 黑洞征预测 ICH 患者早期血肿扩大的敏感性 31.9%、特
23、异性 94.1%、阳性预测值 73.3%及阴性 预测值 73.2%。黑洞征的出现表明异质血肿内存在不同时期的出血，因此可作为 ICH 患者血 肿扩大的预测因素； e) 漩涡征： 定义为 CT 平扫上 2 个或以上连续平面高密度血肿内可见低密度区（ 30 HU 50 HU， 低 或等同于脑实质密度）； f) 岛征： 其特征为 CT 平扫脑出血血肿周围的多灶性小出血。需满足以下两个标准中的任一条件 即可定义： 1) 存在 3 个分散小血肿全部与主要血肿分离； 2) 存在 4 个小血肿，部分或全部与主要血肿相连。这些分散的小血肿好似分离的小岛， 可以是圆形或椭圆形。 岛征预测 ICH 患者早期血肿扩
24、大的敏感性 44.7%、特异性 98.2%、阳性预测值 92.7%及阴性预 测值 77.7%。岛征具有很高的特异性，可提示血肿扩大，其出现也意味着脑出血患者预后不 良。 6.2.3 脑卒中并发症 6.2.3.1 缺血性脑卒中最重要的 2 个并发症是恶性脑水肿和出血性 转化，二者通常具有迟发性征。 6.2.3.2 出血性转化约见于 15% 45%的急性缺血性脑卒中患者，通常发生于脑卒中发病后 24 h 72 h，组织型纤溶酶原激活剂治疗后出血性转化的风险可增加 10 倍。 出血性转化分为 4型： 出血性梗死 1 型（ Hemorrhagic Infarct type 1， HI1） ，梗死灶边缘
25、小的出血点； 出血性梗死 2 型（ Hemorrhagic Infarct type 2， HI2） ，梗死区域内出血点融合； 脑实质血肿 1 型（ Parenchymal Hematoma type 1， PH1） ，血肿不足梗死区域 的 30%，占位 DB13/T 53132020 8 效应轻微； 脑实质血肿 2 型（ Parenchymal Hematoma type 2， PH2） ，血肿超过梗死区域的 30%，伴有 明显的占位效应，或血肿累及非梗死区域。 注： HI1、 HI2通常无症状， PH2预后不良。 6.2.3.3 恶性脑水肿见于 10% 15%的大脑中动脉缺血性脑卒中患者。
26、 平扫 CT上的中线结构移位程度常用于监测病情恶化情况，前 2天内中线移位大于 5 mm与神经功能恶 化和早期死亡密切相关。 6.2.3.4 大面积脑梗死预示着出血性转化的即将出现。 缺血范围超过大脑中动脉的 1/3 供血区域预示恶性脑水肿，侧枝循环不良也增 加了恶性脑水 肿的风险。 血脑屏障通透性异常增加常预示恶性脑水肿和出血性转化。 6.2.4 侧枝循环 6.2.4.1 良好的侧枝循环状态可增加血管再通 /再灌注的成功率、减缓缺血性病变范围的生长、减小 梗死体积、降低出血性转化率等。 6.2.4.2 CTA 是评价侧枝循环的金标准。 6.2.5 动脉瘤的影像学报告 6.2.5.1 对于动脉
27、瘤的影像学规范报告需包括： a) 成像模式和时间； b) 动脉瘤的部位； c) 动脉瘤的大小和形态； d) 动脉瘤出血； e) 动脉瘤栓塞后即刻及随访过程中，详细评价。 6.2.5.2 成像模式和时间：不同的成像模式可能会带来不同的结果判读， CT/MR 难以准确判断动脉瘤 的解剖部位、 CTA/MRA 评价顶 -颈比（ dome-to-neck ratio）的准确性相对较差。 6.2.5.3 动脉瘤的部位： a) 描述左右侧、中线部位；多发动脉瘤，须分别描述每个动脉瘤的部位； b) 部位影响动脉瘤的形成、生长、破裂、治疗风险和复发风险。 6.2.5.4 动脉瘤的大小和形态： a) 动脉瘤大小
28、（ X）应报告三个维度上的绝对值和分类，小动脉瘤（ 5 mm）、中动脉瘤（ 5 mm X 15 mm）、大动脉瘤（ X 15 mm），分类标准为最大径； b) 形态学特征有助 于确定治疗方案，颈为动脉瘤起源处，顶为动脉瘤体部，宽颈（ 4 mm）、 窄颈（ 4 mm），顶 -颈比 2 提示不需要辅助方法；体积计算对于弹簧圈型号、数量的具有 参考意义，但不规则形动脉瘤在计算体积方面存在困难。 6.2.5.5 动脉瘤出血：描述和报告出血的部位和程度，推荐使用 Fisher CT Grading Scale（见表 2）。 表 2 Fisher CT Grading Scale Fisher 分组 非增
29、强 CT 上血液形式 1 蛛网膜下腔未见血液 2 血液弥漫分布于蛛网膜下腔或血块垂直厚度 1 mm 3 蛛网膜下腔局限血凝块 ，或垂直各层面血块厚 1mm 4 脑内或脑室内血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血 DB13/T 53132020 9 6.2.5.6 动脉瘤栓塞后即刻及随访过程中，需详细评价栓塞情况，即动脉瘤残余（大小、形态、血流）， 并于 6 个月、 18 个月对于动脉瘤再生长情况进行随访观察（见表 3）。 表 3 动脉瘤栓塞后评价分级 分级 定义 0 动脉瘤完全栓塞 1 90%以上的动脉瘤栓塞 2 70% 89%动脉瘤栓塞 3 50% 69%动脉瘤栓塞 4 25% 49%动脉瘤栓塞
30、5 少于 25%动脉瘤栓塞 A DB13/T 53132020 10 附 录 A （资料性） 脑缺血诊断流程 表 A.1给出了脑缺血诊断流程。 表 A.1 脑缺血诊断流程 进度 问题 解决策略 意见 结果 检查技术质量控制与评价 1 适应证； 2 方法是否适宜； 3 低剂量与防护措施； 4 参数优化； 5 图像清晰度（对比度，密度，亮度适宜）；可分辨解 剖细节充分，病变显示全面，周围关系明确； 6 可量化的技术指标是否存在； 7 能否达到诊断目的 1 严格掌握适应证，本着先简后难， 先无创后有创的检查流程，本着这 种原则选择首检方法 2 实现首诊医生影像检查的目的 3 优化参数，科学实施低剂量
31、成像 4 按质控标准全面考量图像质量，保 证达到诊断目的。 按项进行，持续 改进后可 向下运行 综合考评，结果 明确并可信后 可下行运行 阅片原则与程序 普通成像技术获得图像；强化扫描图像；其他 以得分情况进行评价 二次核准 二次核准 阅片内容、流程： 1 大脑纵裂形态位置； 2 脑沟、裂、池的位置形态与宽度； 3 脑室系统形态大小位置； 4 脑灰白质交界线清楚； 5 神经核团（基底节）轮廓清楚； 6 灰白质密度（信号）均匀，分布适宜； 7 脑干和小脑解剖结构清楚，有无异常改变 多种设备成像： 1 正常影像学表现； 2 先天畸形或变异； 3 多种异常征象； 4 单灶性征象； 5 病灶的位置，
32、形态是否与脑血管灌注区域相符； 6 病变与周围结构的关系； 7 中线结构是否有移位 8 脑脊液循环系统是否异常； 9 脑回形态与数目是否异常 1 比较影像学方法（比较出）； 2 对比剂强化后（对照）； 3 寻找相似性，近似性，相同点； 4 对脑的解剖学结构、脑的密度、脑 室系统的形态与位置大小进行系统 性评价； 5 对脑沟裂池进行评价，评价是否存 在脑水肿和脑缺血，并评价其程度 6 以上综合评价后可下行 严格执行，逐条进行，评 价各项指标后按序下行 运行 结果明确并可 信，有很明确的 可操作性，其结 果能与要求内 容吻合 DB13/T XXXXX2020 11 表 A.1 脑缺血诊断流程 (续
33、 ) 进度 问题 解决策略 意见 结果 分析内容如下： 1 大脑纵裂：位于中线；无移位 2 大脑镰：密度，宽度 3 皮质的脑沟 4 大脑和小脑：形状，沟的数量、宽度，无粗沟， 无局部变窄或增宽；边界清楚的脑池 5 脑皮质可识辨：大脑皮质宽度（厚度），分布 （无异位组织），密度（均匀），无钙化或出血， 在大脑皮质和颅板之间无异常的液体积聚 6 脑室：形态，大小（与年龄匹配），对称（无 单侧或局部扩张），无颅压增高征象 7 脑白质：密度（均匀），无低密度、高密度， 与皮质相关的正常厚度 8 基底神经节：豆状核形态位置，轮廓（是否清 晰），密度（低 /高）；尾状核形态位置，轮廓， 密度 9 内囊和外
34、囊：大小，位置，密度 10 丘脑：轮廓，密度 11 胼胝体：结构，形态，大小，密度 12 脑干：形态密度，脚间池（形态、大小、位置、 边缘） 13 小脑：大体形态（对称） 14 小脑皮质：厚度，密度 15 小脑白质：密度 16 小脑脑沟：形态，宽度 17 四脑室：形态，位置，密度 18 颅内血管：走行，宽度（粗径），无异常扩张 或狭窄，分布适宜，管腔粗细程度（瘤状扩张）， 管壁（光滑、隆起、凹陷），密度（低、等、 高），钙化 19 静 脉：大脑大静脉，大脑内静脉，表浅静脉与 静脉窦（清晰可识，边界清楚，无异常密度） 20 其他 1 测量移位方法是否科学可信 2 是否选择了适宜的窗宽和窗位来观察
35、脑组织的密度 差 3 是否能分辨脑灰白质结构，灰白质交界线是否清楚 4 所发现的异常影像学表现有何医学意义 5 这些异常变化能否预测脑事件发生，可能发生哪一 类的脑事件 6 下一步应该做何种检查（指影像学方面检查） 7 能否达到临床诊断需求 8 所描述的医学影像学表现与临床体检及实验室结果 是否吻合 9 建议临床医生下一步进行哪方面的检查 10 丘脑形态应进行 两侧比较，仔细观察其边缘清晰程 度 11 胼胝体密度是否一致，有无胼胝体占位或缺血改 变；胼胝体是否变窄或增厚 12 脚间池是否增大，大脑脚是否对称，脑干是否存在 旋转或其他变形 13 小脑溪是否变窄或增宽 14 图像质量是否能全部显示
36、上述内容，其显示程度如 何 15 是否按脑室内容物密度调整窗宽窗位来观察脑室 内结构 16 脑血管显示是否全面，豆纹动脉能否显示 17 血管内是否有斑块，是否能辨认软斑块 是否有血栓形成 18 血管的密度评价指标是指在同一层面上与邻近脑 实质相比较其密度高、等、低 19 CTA/MRA： 是否在标准正位相上观察其血管的分布， 走行与位置，管腔是否规则，管壁是否局限性增厚 1 校准显示器各项指标，调好到最佳 显示环境 2 采用比较影像学方法，比较分析脑 结构 3 除外伪结果 4 必须依据可量化的指标（如 CT 值） 进行评估和预测提出针对性很强的 建议 5 能做到明确回答首诊医生所提问题 6 做
37、好各个环节的质控工作 7 必须有明确的意图 8 调整窗宽和窗位进行观察 9 反复多方位的比较观察；测量其厚 度 10 测量脚间池大小 11 测量脑干转位角度和程度 12 寻找缩窄和增宽的意义 13 抽检 1-3 幅图像，按比较影像学方 法逐项核对，做好图像的质控工作 14 认真测量脑血管的走行、位置、粗 细、管壁厚度和管腔最大径线 15 用适宜的窗口技术认真观察和分 辨管腔内的密度与信号是否均匀一 致 16 观察脑静脉系统的各分支是否分 布均匀，深部静脉是否有扩张或充 盈缺损，脑血管的密度与信号是否 均匀 1 进一步核准确保各项 技术指标达标后可下 行 2 复核后可下行运行 3 做好质控 4
38、评估和预测指标结果 5 现有的检查应有初步 的印象诊断 6 评价其可信度 7 紧贴临床医学 8 指明下行检查的目的 和应注意的事项 9 应注意观察边缘是否 清楚 10 测量方法应可靠 11 同时要评估听神经、 面神经情况 12 复核 13 寻找可能的原因，并 予以调控 14 重点观察是否有与脑 脊液相同密度（信号） 的病变 15 注重标准的扫描技术 16 注意调节窗口技术 17 利用相比较的方法操 作 18 注重观察主支及所有 分支是否有狭窄或闭 塞 有何医学意义 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信 可信并有指导 化意义 可信 可信 可信 可信 可信 DB1
39、3/T 53132020 12 表 A.1 脑缺血诊断流程 (续 ) 进度 问题 解决策略 意见 结果 初步印象 a 明确的正常 b 可疑不 正常 c 不正常 d 主要征象（直接征象） e 次要征象（间接征象） 1 非血管性疾病或血管性疾病 2 出血性疾病 3 缺血性疾病 4 脑血管畸形 5 脑动脉硬化症 6 蛛网膜下腔出血 7 出血是否进入脑室系统 1 结合临床资料 2 系统性得出结论 3 结论明确 4 描述准确 5 有病情严重程度的描述 按 ICD-10 标准执行 必要时应利用循证医学 方法解决问题 准确，无差别 初步鉴别诊断 血管性（出血性、缺血性、缺血性病变、出血性转变、 感染性、肿瘤
40、性、中毒代谢性、免疫性疾病、其他） 做到定位诊断，再进行定性 诊断和定量诊断 必要时应采用“危急值” 方法及时与临床医生沟 通 准确，科技信息 含量高 专业性鉴别诊断 血管病分类或分型： 1 出血性：脑出血、下腔出血、脑室出血 2 缺血性：单纯梗死、出血性梗死、梗死出血转变 3 诊断分级： 级诊断 级诊断 建议 先定位再定性诊断或定量诊断 按国际疾病分类法命名疾病，如有不 确定可行描述性诊断 注意血管疾病病因的推 测 有环节质控 一般的定位诊断 幕上（左、右）； 幕下（左、右）； 实质内（左、右）： 1 大脑前动脉区 2 大脑中动脉区 3 大脑后动脉区 4 分水岭区 5 椎基底动脉系统 最好能
41、把病变定位到脑叶或脑回、血 管供应区 不能准确定位时，可描述 出病变的周围界线 结果准确，可传 输打印 DB13/T XXXXX2020 13 表 A.1 脑缺血诊断流程 (续 ) 进度 问题 解决策略 意见 结果 专业的定位诊断 a 更精确的定位：脑叶，脑回，功能区 b 病变形态学方式：局灶性，弥漫性 c 病变数目 1 多灶性：肿瘤、肉芽肿、缺血、寄生虫 2 单灶性：肿瘤、血管病、炎症、寄生虫 3 其他：如血管畸形、动脉瘤 按疾病好发部位与特征，结合临床信 息再次评价影像学信息 认真做好相应的鉴别诊 断工作 结果准确，可传 输打印 预后判定信息与征象 病变： 24h 内有进展； 48h 内有
42、进展； 72h 内可能 有变化； 5-7d 内可能有进展； 14d 以后结局形成 功能：受损；有或可能有；无受损 1 梗死 2 出血 3 动脉瘤破裂 4 脑疝形成或加重 5 后遗症（脑软化、萎缩、脑积水，病变复发、胶质 增生、脱髓鞘，脑功能缺损） 注：对脑功能受损程度的判断与预测，其条件尚有 待积累 1 应给予影像学“危急值”方案，把 相关内容归纳整理 2 注意影像学诊断依据的参照结合 用“危急值”方法运行工 作 结果准确，可传 输打印 最终诊断 DB13/T 53132020 14 参 考 文 献 1 王 武华 ,邓小纯 ,胡凌 . 多模式 CT对缺血性卒中脑侧支循环的评估价值 . 中国脑血
43、管病杂志 2016,(2): 67-71. 2 耿云平 ,郭广春 ,刘蕾 ,任悠悠 ,杨磊 . 灌注 CT微血管通透性对缺血性脑卒中患者出血性转化的 预测 . 中华老年心脑血管病杂志 2015,17(12):1286-1288. 3 张岩 ,刘怀军 ,杨冀萍 .脑解剖微结构异常变化的 CT征象对脑缺血的评估及预测发生脑急性事 件的意义 .磁共振成像 ,2014,5（ 2） :92-102 4 刘怀军 ,张岩 ,杨冀萍 .脑缺血的 CT、 MRI表现及其理解 .磁共振成像 ,2013,4(1):1-12. 5 付凯亮 ,王春霞 ,刘怀军 ,等 .颅内动脉瘤计算流体力学有限元分析 .河北医 药 ,
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