1、 DB5104 四川省（攀枝花市） 地方标准 DB 5104/ T72018 攀枝花市老年人健康档案的建立 与管理规范 2018 - 12 - 01 发布 2019 - 01 - 01 实施 攀枝花市质量技术监督局 发布 DB5104/ T72018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 基本原则 . 1 3 建档流程 . 1 4 建档内容与要求 . 1 5 评估项目 . 2 6 老年人健康能力评估 . 2 7 评估结果 . 8 8 健康指导与管理要求 . 9 9 存档 . 10 附录 A（资料性附录） 个人信息填写模板 . 11 附录 B（资料性附录） 健康体检表模板 . 14
2、附录 C（资料性附录） 老年人中医体质咨询表 . 1 附录 D（资料性附录） 老年人精神心理及情感评估细则 . 3 附录 E（资料性附录） 老年人照护问题的评估细则 . 8 DB5104/ T72018 II 前 言 本标准按照 GB/T1.1 2009标准化工作导则 第 1部分：标准的结构和编写的要求编写。 本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督 局、攀枝花市卫计委提出。 本标准由攀枝花市卫计委归口。 本标准起草单位：攀枝花市卫计委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市中心医院、攀枝花市第三 人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产业协会。 本标准主要起草人：陈力
3、、李英勇、林天才、王正中、李和凌。 本标准为首次发布。 DB5104/ T72018 1 攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范 1 范围 本标准规定了老年人健康档案的建立与管理工作的基本原则、建档流程、评估项目、建档内容与要 求、健康指导与管理要求、存档要求。 本标准适用于为年龄大于 65 岁者 ，且在攀枝花市居住 时间大于三个月的慢病患者、退休养老人群 或独居老人提供健康指导工作的管理。 2 基本原则 2.1 掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素 。 2.2 做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗 。 2.3 提高老年人对健康意义的认识，学习维护自身的基本健康知识，改善生活质量 。
4、3 建档流程 图 1 建档流程图 4 建档内容与要求 4.1 个人基本信息 4.1.1 主要包括基本信息、医疗费用支付方式、既往史、个人史、家族史及遗传病史和残疾情况。具 体 个人 信息填写空白模板见附录 A。 4.1.2 填写的信息资料应保证与老人沟通的一致性、齐 全性和准确性。 4.2 健康体检 4.2.1 主要包括基本信息内容、自觉症状、一般情况、生活方式、职业病危害因素接触史、体格检查、 辅助检查。具体信息填写空白模板见附录 B。 4.2.2 体检记录应符合真实性、有效性。 填信息 做体检 辨体质 荐调养 询情况 出评价 给指导 DB5104/ T72018 2 5 评估项目 评估项目
5、内容包括： 5.1 老年人中医体质辨识及调养 5.2 自我健康状态； 5.3 老年人生活自理能力； 5.4 吞咽障碍评估； 5.5 老年人精神心理及情感评估； 5.6 老年人照护问题评估。 6 老年人健康能力评估 6.1 老年人中医体质辨识及调养 6.1.1 体质辨识 老年人中医体质咨询表，见附录 C。 6.1.2 体质判定 体质判定标准见表 1。 DB5104/ T72018 3 表 1 体质判 定标准 体质类型 评估标准 累加得分 条目编号 气虚 为 11分 （ 2）（ 3）（ 4）（ 14） 为倾向 9-10分 排除 8分 阳虚 为 11分 （ 11）（ 12）（ 13）（ 29） 为倾
6、向 9-10分 排除 8分 阴虚 为 11分 （ 10）（ 21）（ 26）（ 31） 为倾向 9-10分 排除 8分 痰湿 为 11分 （ 9）（ 16）（ 28）（ 32） 为倾向 9-10分 排除 8分 湿热 为 11分 （ 23）（ 25）（ 27）（ 30） 为倾 向 9-10分 排除 8分 血瘀 为 11分 （ 19）（ 22）（ 24）（ 33） 为倾向 9-10分 排除 8分 气郁 为 11分 （ 5）（ 6）（ 7）（ 8） 为倾向 9-10分 排除 8分 特禀 为 11分 （ 15）（ 17）（ 18）（ 20） 为倾向 9-10分 排除 8分 平和 为 17 分，同时其他
7、 8 种体质得分都 8 分 对（ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）各条目得分相加其中， （ 2）（ 4）（ 5）（ 13）反 向计分，即 1 5,2 4， 3 3， 4 2， 5 1 基本是 17 分，同时其他 8 种体质得分都 10 分 排除 不满足上述条件者 6.2 老年人生活自理能力评定 6.2.1 老年人日常生活功能指数评定 老年人日常生活功能指数评定 见表 2 DB5104/ T72018 4 表 2 日常生活功能指数评定量表 评估项目 分值 分值 分值 分值 得分 0 分 5 分 10 分 15 分 大便 失禁 一周内偶尔失禁 能控制 / 小便 失禁 一天内偶尔失禁 能控制或
8、插尿管患者 能独立管理尿管 / 修饰 需要依赖别人帮助提供 工具，如挤好牙膏，准备 好水 能够独立洗脸、刷牙、剃须 / / 用厕 需完全依赖别人到厕所 及离开 需要别人部分帮助自己到厕所 及离开 能自己到厕所及离开 / 吃饭 需依赖别人喂食 需别人夹菜、盛饭后自己进食 能自己进食任何食物 / 移动 需要完全依赖两人及以 上从床上搀扶至椅子移 动，无法独立坐稳 需要部分依赖两人从床上搀扶 至椅子移动，能够独立坐稳 需要部分依赖一人从 床上搀扶至椅子移 动，能够坐稳，甚至 站立 能够独立从 床上至椅子 移动，然后 回来 活动 无法自行活动或步行 能依靠轮椅自行出门不需要帮 助 需要一人指导或帮助
9、步行 能独自步行 或借助辅助 工具步行 穿衣 需要完全依赖别人穿衣 需要别人帮助系纽扣、拉拉链 等，但患者能独立披上外套 完全能自行穿衣包括 系纽扣、拉拉链，穿 鞋等 / 上楼梯 无法上楼梯 需要在别人帮助或指导下上楼 梯 可独立或借助辅助工 具上楼梯 / 洗澡 完全需要别人帮助洗澡 洗澡不需要帮助或监督，能够独 立完成 / / 注： 评定标准：总分为 100 分，得分越高， 老年人生活自理能力越好 。 a) 极严重功能缺陷： 10-20 分； 严重功能缺陷： 50-70 分； 中度功能缺陷： 75-95 分； 轻度功能缺陷： 100 分。 6.2.2 老年人 工具性日常生活 活动功能评估 老
10、年人工具性日常生活活动功能评估见表 3 DB5104/ T72018 5 表 3 工具性日常生活活动功能评估量表 评估项目 分值 分值 得分 0 分 1 分 购物 独立购买日常生活用 品 独立完成所有购物需求 每一次上街购物都需 要人陪伴 完全不上街购物 家务 完全不能做家务 能做比较繁重的家务或需偶尔做家务（如搬动沙发、擦地板、擦窗户） 能做比较简单的家务，如洗碗、铺床、叠被 能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度 所有家务都需要别人协助 理财 不能处理财务 可独立处理财 务 可以处理日常的购物，但需要别人的协助与银行的往来或大宗买卖 食物储备 如果准备好一切佐 料，会做一顿适当的 饭菜 能
11、独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 会将已做好的饭菜加 热 需要别人把饭菜做 好、摆好 交通 当有人陪伴，可搭乘 计程车或大众交通工 具 能够自己搭乘大众交通工具或自己开车、骑车 可搭计程车或大众交通工具 完全不能出门 能够自己搭计程车，但不会搭乘大众交通工具 使用电话 完全不会使用电话或不适用 独立使用电话，含查电话簿、拨号等 仅可拨熟悉的 电话号码 仅会接电话，不会拨电话 洗衣 完全依赖他人洗衣服 自己清洗所有衣物 只清洗小件衣物 服药 需要提醒或少许协助 能自己负责在正确时间用正确的药物 如果事先准备好服用 的药物分量，可自行 服用 不能自己服药 注： 评定标准： a) 正常： 8 分；
12、 b) 轻度依赖： 6-7 分； c) 重度依赖： 3-5 分； d) 严重依赖： 2 分。 DB5104/ T72018 6 6.3 功能独立性 评估 6.3.1 评估项目 主要包括以下内容： 6.3.1.1 自理活动：包括进食、梳洗修饰、沐浴、穿上身衣服、穿下身衣服、上厕所。 6.3.1.2 括约肌控制：包括膀胱管理、大肠管理 。 6.3.1.3 转移：包括床、椅、轮椅、坐厕、浴盆、浴室。 6.3.1.4 行走：包括步行或轮椅、上下楼梯。 6.3.1.5 交流：包括理解、表达。 6.3.1.6 社会认知：包括社会交往、解决问题、记忆。 6.3.2 评估标准： 评定标准应遵循以下赋分要求：
13、6.3.2.1 7分：完全独立：能独立完成所有活动，活动完成规范，无须矫正，不用辅助设备和帮助， 并在合理的时间内完成。 6.3.2.2 6分：有条件的独立：能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的 时间，或有安全方面的顾虑。 6.3.2.3 5分：监护或示范：患者在没有身体接触性帮助的前提下能完成活动，但需要他人监护、提 示或规劝；或者需要他人准备或 传递必要的用品。 6.3.2.4 4分：需小量身体接触性的帮助：给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度 75%。 6.3.2.5 3 分：中等帮助：需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达 50%75%。 6.3.2.
14、6 2 分：大量帮助：患者在活动中的用力程度为 25%50%。 6.3.2.7 1 分：完全依赖：患者在活动中的用力程度为 025%。 6.4 分级标准 根据日常生活功能指数评定量表、工具性日常生活活动功能评估量表、 3.2.3 功能独立性评定分 值总和进行分级。 分级标准要求如下： 6.4.1 完全独立： 126 分； 6.4.2 基本独立： 108-125 分； 6.4.3 极轻度依赖或有 条件的独立： 90-107 分； 6.4.4 轻度依赖： 72-89 分； 6.4.5 中度依赖： 54-71 分； DB5104/ T72018 7 6.4.6 重度依赖： 36-53 分； 6.4.
15、7 极重度依赖 19-35 分； 6.4.8 完全依赖： 18 分。 6.5 吞咽障碍评估 6.5.1 评估方法 洼田饮水试验。 6.5.2 评估内容与分级 6.5.2.1 1 级（优）：能顺利地 1 次将水咽下。 6.5.2.2 2 级（良）：分 2 次以上，能不呛咳地咽下。 6.5.2.3 3 级（中）：能 1 次咽下，但有呛咳。 6.5.2.4 4 级（可）：分 2 次以上咽下，但有呛咳。 6.5.2.5 5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。 6.5.3 操作方法 患者端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况。 6.5.4 评估标准 6.5.4.1 治愈：吞咽障碍消失，饮水试
16、验评定 1 级。 6.5.4.2 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2 级。 6.5.4.3 无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定 3 级以上。 6.6 老年人精神心理及情感评估 老年人精神心理及情感评估可包括： 6.6.1 认知功能评估： 6.6.2 画钟试验； 6.6.3 简易智能评估； 6.6.4 痴呆简易认知功能评估。 6.6.5 老年人谵妄的评估； 6.6.6 老年人抑郁的评估； 6.6.7 老年人焦虑的评估。 6.7 老年人照护问题的评估 老年人照护问题的评估可包括： DB5104/ T72018 8 6.7.1 老年人跌倒风险评估； 6.7.2 老年人压疮风险评估； 6.7
17、.3 老年人营养评价量表（ MNA-SF） 。 注： 第 5.6和 5.7条要求的筛查项目及 分值见附录 E和附录 D。评价标准见表 4。 表 4 评估标准 评估项目 项目内容 分级 标准要求 得分 精神心理及情感 认知功能 3 个词一个也记不 住，定为痴呆 0 分 能记住 3 个词中的 1-2 个 1-2 分 能记住 3 个词，不定 为痴呆 3 分 谵妄 为谵妄 la+lb+2 皆为 “ 是 ” ，且 3 或 4 任何一项为 “ 是 ” 非谵妄 除上述外 抑郁 无抑郁症患病风险 在 0.5 以下（总得分 40 分以下） 可能有轻微至轻度抑 郁症 0.50-0.59（总得分 40-47 分）
18、有中度至重度抑郁症 0.60-0.69（总得分 48-55 分） 有重度抑郁症 0.70 以上（总得分 56 分以上） 焦虑 轻度焦虑 50-59 分 中度焦虑 60-69 分 重度焦虑 69 分以上 照护问题 跌倒风险 高危跌倒、坠床 4 分 压疮风险 低危 15-18 分 中危 13-14 分 高危 10-12 分 极高危 9 分 营养评价 正常营养状态 12-14 分 有营养不良风险 8-11 分 营养不良 0-7 分 7 评估结果 评估结果报告模板可参照表 5。 DB5104/ T72018 9 表 5 评估结果报告模板 评估项目 评估方法 分值（结果） 评估结论 自我健康状态 按自我
19、认可程度 老年人生活自理能力 日常生活功能指数 工具性日常生活活动功能 功能独立性量表 吞咽障碍评估 洼田饮水试验 老年人精神心理及情感 评估 认知功能 谵妄 焦虑 抑郁 老年人照护问题评估 跌倒风险 压疮风险 营养评价量表（ MNA-SF） 注： 当“精神心理及情感”中的认知功能评定为痴呆时，宜请相关专 业人员对精神心理及情感进行进一步的专科评估。 7.1 住院治疗情况 应 包括住院史或家庭病床史 ，涵盖内容分别有： 7.1.1 住院史中应涵盖入 /出院日期、原因、医疗机构名称和病案号； 7.1.2 家庭病床史中应涵盖建 /撤床日期、原因、医疗机构名称和病案号。 7.2 主要用药情况 应记录
20、以下信息： 7.2.1 用药情况； 7.2.2 药物名称； 7.2.3 用法及用量； 7.2.4 服药依从性： 1、规律； 2、间断； 3、不服药。 7.3 非免疫规划预防接种史 7.3.1 如有，应记录接种名称、日期、机构。 7.3.2 如没有，应记录“无”。 7.4 健康评价 7.4.1 对老年人健康予以评价，即体检有无异常。 7.4.2 评价结果应客观、真实。 8 健康指导与管 理要求 DB5104/ T72018 10 8.1 纳入慢性病患者健康管理包括建议复查和建议转诊。 8.2 危险因素控制 可包括： 8.2.1 戒烟； 8.2.2 健康饮酒； 8.2.3 饮食控制； 8.2.4
21、锻炼； 8.2.5 减体重（目标 _）； 8.2.6 建议接种疫苗 _； 8.2.7 其他。 9 存档 9.1.1 按年度进行整理归档。 9.1.2 归档资料涵盖建立健康档案所需填写的所有项目内容。 DB5104/ T72018 11 A A 附 录 A （资料性附录） 个人信息填写模板 A.1 基本信息内容 A.1.1 编号 XXX-XXXXX A.1.2 姓名 XX A.1.3 性别：男、女、未知的性别、未说明的性别 A.1.4 出生年月 XXXX 年 XX 月 XX 日 A.1.5 出生地 XX 省 XX 市 XX 县 A.1.6 民族：汉族 少数 民 族 A.1.7 身份证号 A.1.
22、8 婚育情况：未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况 A.1.9 文化程度：文盲及半文盲、小学、初中、高中 /技校 /中专、大学专科及以上文化、不详 A.1.10 职业：国家机关、党群组织，企业、事业单位负责人，专业技术人员，办事人员和有关人员， 商业、服务业人员，农、林、牧、渔、水利生产人员，生产、运输设备操作人员及有关人员，军人， 不便分类的其他从业人员 A.1.11 工作单位 A.1.12 详细家庭地址 （具体到门牌号） A.1.13 本人电话 A.1.14 联系人姓名及关系及电话 A.2 医疗费用支付方式 A.2.1 城镇职工基本医疗保险 A.2.2 城镇居民基本医疗保险 A.2.3
23、 新型农村合作医疗 A.2.4 贫困救助 A.2.5 商业 医疗保险 A.2.6 全公费 A.2.7 全自费 A.2.8 其他 A.3 既往史 A.3.1 平素身体情况 健康，无功能障碍 有轻至中度活动受限 导致严重症状但不限制活动 导致活动严重受限，如长期卧床、生活无法自理 DB5104/ T72018 12 A.3.2 有无高血压病 A.3.3 有无糖尿病 A.3.4 有无心脏病 A.3.5 有无慢支炎肺气肿 A.3.6 有无脑血管意外 A.3.7 有无恶性肿瘤 A.3.8 有无精神疾病 A.3.9 有无肝炎 A.3.10 有无结核 A.3.11 有无其他传染疾病 A.3.12 有无重大外
24、伤史 A.3.13 有无手术史 A.3.14 有无输血史 A.3.15 有无食物及药物过敏史 A.3.16 有无中毒史 A.3.17 有无预防接种史 A.4 个人史 A.4.1 居住环境优、良、中、差 A.4.2 有无传染病接触史 A.4.3 有无疫区、疫水接触史 A.4.4 有无化学物质接触史 A.4.5 有无放射线接触史 A.4.6 有无性病冶游 史 A.4.7 有无吸烟嗜好 A.4.8 有无饮酒嗜好 A.5 家族史及遗传病史 A.5.1 无 A.5.2 高血压 A.5.3 糖尿病 A.5.4 冠心病 A.5.5 慢性阻塞性肺疾病 A.5.6 恶性肿瘤 A.5.7 脑卒中 A.5.8 精神
25、疾病 A.5.9 结核病 A.5.10 肝炎 A.5.11 先天畸形 A.5.12 其他 DB5104/ T72018 13 A.6 残疾情况 A.6.1 无 A.6.2 视力残疾 A.6.3 听力残疾 A.6.4 言语残疾 A.6.5 肢体残疾 A.6.6 智力残疾 A.6.7 其他残疾 DB5104/ T72018 14 B B 附 录 B （资料性附录） 健康体检表模板 B.1 基本信息内容 姓名： _编号： _ 体检日期： _年 _月 _日 责任医生： _ B.2 自觉症状 1、无症状； 2、头痛； 3、头晕； 4、视物旋转； 5、视物模糊； 6、心悸； 7、胸闷； 8、 胸痛； 9、
26、 慢性咳嗽； 10、咳痰； 11、咯血； 12、呼吸困难； 13、多饮； 14、多食； 15、多尿； 16、体重下降； 17、 乏力； 18、皮下瘀血或出血点； 19、关节肿痛； 20、下肢水肿； 21、视力模糊； 22、手脚麻木； 23、尿 急； 24、尿痛； 25、血尿； 26、颜面浮肿； 27、便秘； 28、腹泻； 29、恶心呕吐； 30、眼花； 31、耳鸣； 32、乳房胀痛； 33、其他 B.3 一般情况 B.3.1 体温： _ B.3.2 脉率： _次 /分钟 B.3.3 呼吸频率： _次 /分钟 B.3.4 血压：左侧 _mmHg 右侧 _mmHg B.3.5 身高： _cm B.
27、3.6 体重： _kg B.3.7 腰围： _cm B.3.8 体质指数（ BMI）： _kg/ B.4 生活方式 B.4.1 体育锻炼 锻炼频率： 1、每天； 2、每周一次以上； 3、偶尔； 4、不锻炼 每次锻炼时间： _分钟 坚持锻炼时间： _年 锻炼方式 ： _ B.4.2 饮食习惯： 1、荤素均衡； 2、荤食为主； 3、素食为主； 4、嗜盐； 5、嗜油； 6、嗜糖 B.4.3 吸烟情况 吸烟状况： 1、从不吸烟； 2、已戒烟； 3、吸烟 日吸烟量：平均 _支 DB5104/ T72018 15 开始吸烟年龄： _岁 戒烟年龄： _岁 B.4.4 饮酒情况 饮 酒频率： 1、从不； 2、
28、偶尔； 3、经常； 4、每天 日饮酒量：平均 _两 是否戒酒： 1、未戒酒； 2、已戒酒，戒酒年龄： _岁 开始饮酒年龄： _岁 近一年内是否曾醉酒： 1、是； 2、否 饮酒种类： 1、白酒； 2、啤酒； 3、红酒； 4、黄酒； 5、其他 _ B.5 职业病危害因素接触史 B.5.1 无； B.5.2 有（工种 _从业时间 _年） 。 毒物种类： B.5.2.1 粉尘 _防护措施 1 无 2 有 _ B.5.2.2 放射物质 _防护措施 1 无 2 有 _ B.5.2.3 物理因 素 _防护措施 1 无 2 有 _ B.5.2.4 化学物质 _防护措施 1 无 2 有 _ B.5.2.5 其他
29、 _防护措施 1 无 2 有 _ B.6 体格检查 B.6.1 体型：无力型、正立型、超力性 B.6.2 营养状态：良好、中等、不良 B.6.3 意识状态 ： 意识清晰 意识障碍： 1、嗜睡 2、意识模糊 3、谵妄 4、昏睡 5、昏迷 B.6.4 面容与表情： 1、正常面容 2、急性面容 3、慢性面容 4、贫血面容 5、肝病面容 6、肾病面 容 7、甲亢面容 8、甲减面容 9、二尖瓣面容 10、肢端肥大症面容 11、伤寒面容 12、苦笑面容 13、 满月面容 14、面具面容 B.6.5 步态： 1、正常步态 2、蹒跚步态 3、醉酒步态 4、共济失调步态 5、慌张步态 6、剪刀步态 7、间歇性跛
30、行 B.6.6 皮肤、黏膜： 1、正常； 2、潮红； 3、苍白； 4、发绀； 5、黄染； 6、色素沉着； 7、出血点； 8、皮疹； 9、蜘蛛痣； 10、皮下结节； 11、肿块； 12、黏膜溃疡； 13、其他 _ B.6.7 淋巴结： 1、未触及； 2、锁骨上； 3、腋窝； 4、腹股沟； 5、其他 _ B.6.8 头颅： 1、正常 2、畸形 _ B.6.9 视力：左眼 _右眼 _（矫正视力：左眼 _右眼 _） B.6.9.1 瞳孔：大小 _mm，对光反射 _ B.6.9.2 巩膜： 1、正常； 2、黄染； 3、充血； 4、其他 _ B.6.9.3 眼底： 1、正常； 2、异常 _ B.6.10
31、听力： 1、听见 2、听不清楚或无法听见 DB5104/ T72018 16 B.6.11 口腔： B.6.11.1 口唇： 1、红润； 2、苍白； 3、发绀； 4、皲裂； 5、疱疹 B.6.11.2 舌质：淡白、红、绛、紫、青 B.6.11.3 舌苔：薄白、白、白腻、黄、黄腻、无苔、黑； B.6.11.4 齿列： 1、正常； 2、缺齿； 3、龋齿； 4、义齿（假牙） B.6.11.5 咽部： 1、无充血； 2、充 血； 3、淋巴滤泡增生 B.6.11.6 扁桃体肿大：无肿大 、 I肿大、 II肿大、 III 肿大 B.6.12 颈部： B.6.12.1 颈动脉异常搏动： 1、有； 2、无 B
32、.6.12.2 颈静脉怒张： 1、有； 2、无 B.6.12.3 甲状腺肿大： 1、有； 2、无 B.6.12.4 颈部血管杂音： 1、有； 2、无 B.6.13 胸部： B.6.13.1 胸廓： 1、正常； 2、畸形； 3、桶状胸； 4、其他 _ B.6.13.2 胸壁： 1、正常； 2、水肿； 3、皮下气肿； 4、肿块； 5、静脉怒张； 6、其他 _ B.6.14 肺脏： B.6.14.1 双侧呼吸运动： 1、对称； 2、不对称 B.6.14.2 肋间隙： 1、正常； 2、增宽； 3、变窄 B.6.14.3 语颤： 1、对称； 2、不对称 B.6.14.4 胸膜摩擦感： 1、有 ； 2、无
33、 B.6.14.5 皮下捻发感： 1、有； 2、无 B.6.14.6 肺部叩诊： 1、清音； 2、过清音； 3、浊音； 4、实音； 5、鼓音 B.6.14.7 呼吸音： 1、清晰； 2、粗糙； 3、减低 B.6.14.8 啰音： 1、无； 2、湿啰音； 3、干啰音； 4、其他 _ B.6.14.9 胸膜摩擦音： 1、有； 2、无 B.6.15 心脏 ： B.6.15.1 心前区： 1、正常； 2、异常搏动； 3、隆起； 4、其他 _ B.6.15.2 心尖搏动： 1、正常； 2、抬举样； 3、其他 _ B.6.15.3 心包摩擦音： 1、有； 2、无 B.6.15.4 心界： 1、不大； 2、
34、向左扩大； 3、向左下扩大； 3、其他 _ B.6.15.5 心率： _次 /分钟 B.6.15.6 心律： 1、整齐； 2、不齐； 3、绝对不齐 B.6.15.7 杂音： 1、无； 2、有 _ B.6.15.8 周围血管： 1、正常； 2、交替脉； 3、水冲脉； 4、脉搏短绌； 5、奇脉 6、其他 _ B.6.16 腹部 ： B.6.16.1 外形： 1、平坦； 2、膨隆； 3、凹陷； 4、舟状腹 B.6.16.2 压痛： 1、无； 2、有 _ B.6.16.3 反跳痛： 1、无； 2、有 _ B.6.16.4 肌紧张： 1、无； 2、有 _ B.6.16.5 肝肋下： 1、未触及； 2、触
35、及 _ B.6.16.6 脾肋下： 1、未触及； 2、触及 _ DB5104/ T72018 17 B.6.16.7 肝区叩痛： 1、无； 2、有 B.6.16.8 肾区叩痛： 1、无； 2、有 B.6.16.9 移动性浊音： 1、无； 2、有 _ B.6.16.10 肠鸣音： _次 /分钟 B.6.17 脊柱四肢： B.6.17.1 脊柱外形： 1、正常； 2、向左侧凸； 3、向右侧凸； 4、其他 _ B.6.17.2 脊柱叩击痛： 1、无； 2、有 B.6.17.3 四肢外形： 1、正常； 2、异常 _ B.6.17.4 四肢肌力： 1、正常； 2、异常： _肌力： 0 级、 1 级、 2
36、 级、 3 级、 4 级 B.6.17.5 四肢水肿： 1、无； 2、有 _ B.6.17.6 杵状指 /趾： 1、无； 2、有 _ B.6.18 神经系统 ： B.6.18.1 腹壁浅反射： 1、存在； 2、消失 B.6.18.2 肱二头肌反射： 1、存在； 2、消失 B.6.18.3 肱三头肌反射： 1、存在； 2、消失 B.6.18.4 膝腱反射： 1、存在； 2、消失 B.6.18.5 跟腱反射： 1、存在； 2、消失 B.6.18.6 Brudzinski 征： 1、阴性； 2、阳性 B.6.18.7 Kernig 征： 1、阴性； 2、阳性 B.6.18.8 Babinski 征：
37、 1、阴性； 2、阳性 B.6.18.9 Hoffmann 征： 1、阴性； 2、阳性 B.6.18.10 Gordon 征： 1、阴性； 2、阳性 B.6.18.11 Oppenheim 征： 1、阴性； 2、阳性 B.7 辅助检查 B.7.1 血常规：白细胞 _109/L ；红细胞 _1012/L ；血红蛋白 _g/L；血小板 _ 109/L ；中性粒细胞百分比 _%；其他 _ B.7.2 尿常规： 尿蛋白 _；尿糖 _；尿酮体 _；尿隐血 _；其他 _ B.7.3 空腹血糖： _mmol/L 或 _mg/dL B.7.4 心电图： 1、正常； 2、异常 _ B.7.5 尿微量白蛋白 _m
38、g/dL B.7.6 大便隐血： 1、阴性； 2、阳性 B.7.7 糖化血红蛋白 _% B.7.8 乙型肝炎表面抗原： 1、阴性； 2、阳性 B.7.9 肝功能：血清丙谷转氨酶 _U/L：血清谷草转氨酶 _U/L；白蛋白 _g/L；总 胆红素 _umol/L；直接胆红素 _umol/L；间接胆红素 _umol/L B.7.10 肾功能：血清肌酐 _umol/L；血尿素氮 _mmol/L；肾小球滤过率 _ml/min B.7.11 电解质：血钾浓度 _mmol/L；血钠浓度 _mmol/L；血钙浓度 _mmol/L B.7.12 血脂：总胆固醇 _mmol/L；甘油三酯 _mmol/L；血清高密
39、度脂蛋白胆固醇 _ _mmol/L；血清低密度脂蛋白胆固醇 _mmol/L B.7.13 胸部 X 线片： 1、正常； 2、异常 _ DB5104/ T72018 18 B.7.14 B 超： 1、正常； 2、异常 _ B.7.15 宫颈涂片： 1、正常； 2、异常 _ DB5104/ T72018 1 C 附 录 C （资料性附录） 老年人中医体质咨询表 序号 问题 没有 很少 有时 经常 总是 赋分 1 您精力充沛吗？（指精神充沛，乐于做事） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 2 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 分 2 分 3 分 4 分
40、5 分 3 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 4 您说话声音低弱无力吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 5 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 6 您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 7 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 8 您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 9 您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重） BMI 24 24-25 25-26 26-28 28 1 分 2 分
41、 3 分 4 分 5 分 10 您眼睛干涩吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 11 您手脚 发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 12 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝 关节等，有一处或多处怕冷） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 13 您比一般人耐受寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷 空调、电扇等） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 14 您容易感冒吗？（指每年感冒的次数） 2次 2-4 5-6 8 每月 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 15 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
42、1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 16 您有口苦口 腻，或睡觉打鼾吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 17 一年内 您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时） 没有 1-2次 3-4次 5-6 次 都会 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 18 您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹、风疙瘩） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 19 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤 在没有外伤的情况下出现青一块、紫一块的情况） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 20 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 21 您的皮肤或口唇干燥吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 22 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 23 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 24 您有面色或目眶晦暗
