1、DB5101四 川 省 成 都 市 地 方 标 准 DB 5101/T 342018老年护理常见风险防控指南 2018 -12- 25发布 2018- 12 -31实施成都市质量技术监督局 发 布 ICS 01.040.01 C04 DB5101/T 342018 I 目 次前 言 .II1 范 围 .12 规 范 性 引 用 文 件 .13 术 语 和 定 义 .14 常 见 风 险 .35 基 本 要 求 .36 防 控 要 求 .3附 录 A（ 资 料 性 附 录 ） 跌 倒 评 估 .10 附 录 B（ 资 料 性 附 录 ） 压 疮 评 估 .12附 录 C（ 资 料 性 附 录 ）
2、 营 养 评 估 .14附 录 D（ 资 料 性 附 录 ） 吞 咽 功 能 评 估 .16附 录 E（ 规 范 性 附 录 ） 痰 液 粘 稠 度 评 估 .17参 考 文 献 .18 DB5101/T 342018 II 前 言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由成都市民政局提出。本标准起草单位：成都市民政局、成都信息工程大学、成都市同行社会工作服务中心。本标准主要起草人：代曦、陈胡兰、肖云忠、余世容、龚雪萍。 DB5101/T 342018 1 老 年 护 理 常 见 风 险 防 控 指 南1 范 围本 标 准 规 定 了 老 年 护 理 常 见 风 险 要 求 的
3、 术 语 和 定 义 、 常 见 风 险 、 基 本 要 求 、 防 控 指 南 。本 标 准 适 用 于 成 都 市 行 政 区 域 内 养 老 服 务 组 织 、 提 供 医 养 结 合 服 务 的 医 疗 机 构 中 的 老 年 护 理 常 见 风险 的 防 控 指 南 。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的 。 凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 仅 所 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文件 。 凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 其 最 新 版 本 （ 包 括 所 有 的 修 改 单 ） 适
4、用 于 本 文 件 。 GB/T 13800 手 动 轮 椅 车GB/T 29353 养 老 机 构 基 本 规 范GB 50763 无 障 碍 设 计 规 范YY 0003 病 床YY 0571 医 用 电 气 设 备 第 2部 分 ： 医 院 电 动 床 安 全 专 用 要 求3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 。3.1 老 年 护 理 即 诊 断 和 处 理 老 人 现 存 的 或 潜 在 的 健 康 问 题 的 反 应 。 比 如 老 人 心 理 健 康 、 各 种 疾 病 的 护 理 。3.2老年人年 满 60周 岁 的 自 然 人 。3.3养老
5、服务组织依 法 登 记 、 为 老 年 人 提 供 生 活 照 料 、 康 复 护 理 、 精 神 慰 藉 、 休 闲 娱 乐 及 基 本 医 疗 护 理 、 健 康 管 理 、意 外 救 护 、 养 生 保 健 、 安 宁 照 护 等 服 务 的 组 织 ， 包 括 养 老 机 构 和 社 区 -居 家 养 老 服 务 机 构 。 3.4 DB5101/T 34 2018 2 养老机构为 老 年 人 提 供 集 中 居 住 、 生 活 照 料 、 膳 食 、 康 复 、 护 理 、 医 疗 保 健 等 综 合 服 务 的 养 老 服 务 组 织 。选 自 GB/T29353-2012 养 老
6、 机 构 基 本 规 范 3.5医疗机构依 照 法 定 程 序 设 立 、 从 事 疾 病 诊 断 、 治 疗 活 动 的 卫 生 机 构 。3.6跌倒 一 种 突 发 、 不 自 主 的 、 非 故 意 的 体 位 改 变 ， 倒 在 地 上 或 更 低 的 平 面 上 。 按 照 国 际 疾 病 分 类 （ ICD-10）对 跌 倒 的 分 类 ， 跌 倒 包 括 以 下 两 类 ： （ 1） 从 一 个 平 面 至 另 一 个 平 面 的 跌 落 ： （ 2） 同 一 平 面 的 跌 倒 。 不包 括 由 于 瘫 痪 、 癫 痫 发 作 或 外 界 暴 力 作 用 引 起 的 摔 倒 。
7、3.7坠床从 床 上 坠 落 在 地 上 的 现 象 。3.8压疮 身 体 局 部 组 织 长 期 受 压 ， 使 相 应 区 域 血 液 循 环 障 碍 ， 影 响 组 织 细 胞 的 供 血 和 供 氧 ， 局 部 组 织 持 续 缺血 、 缺 氧 ， 营 养 不 良 ， 致 使 皮 肤 失 去 正 常 功 能 ， 而 引 起 的 破 损 和 坏 死 。3.9误吸来 自 胃 、 食 管 、 口 腔 或 鼻 的 物 质 从 咽 进 入 气 管 的 过 程 ， 或 指 沿 食 管 进 入 胃 中 的 食 物 （ 或 其 他 根 本 不应 食 用 的 东 西 ） 不 慎 吸 入 了 气 管 。3
8、.10窒息 人 体 的 呼 吸 过 程 由 于 某 种 原 因 受 阻 或 异 常 ， 所 产 生 的 全 身 各 器 官 组 织 缺 氧 、 二 氧 化 碳 潴 留 而 引 起 的组 织 细 胞 代 谢 障 碍 、 功 能 紊 乱 和 形 态 结 构 损 伤 的 病 理 状 态 。 DB5101/T 342018 3 3.11管路滑脱管 路 在 原 有 的 位 置 上 发 生 了 改 变 ， 滑 落 、 脱 出 或 衔 接 处 松 动 、 断 开 的 现 象 。3.12烫伤由 高 温 液 体 （ 沸 汤 、 沸 水 、 热 油 ） 、 高 温 固 体 （ 烧 热 的 金 属 等 ） 或 高
9、温 蒸 汽 或 刺 激 性 化 学 药 品 等 所致 皮 肤 或 肌 肉 损 伤 。 4 常 见 风 险常 见 风 险 因 素 主 要 包 括 跌 倒 、 坠 床 、 压 疮 、 误 吸 、 烫 伤 、 窒 息 、 管 路 滑 脱 、 走 失 、 呃 逆 、 误 服 药 物 。5 基 本 要 求5.1 应 建 立 风 险 防 控 管 理 制 度 ， 至 少 包 括 以 下 内 容 ：a) 风 险 评 估 ；b) 风 险 标 识 ；c) 风 险 告 知 ；d) 健 康 宣 教 ；e) 风 险 上 报 。5.2 应 识 别 老 年 人 发 生 跌 倒 、 坠 床 、 烫 伤 、 压 疮 、 误 吸
10、 、 窒 息 、 管 路 滑 脱 的 风 险 因 素 ， 并 告 知 老 年 人 或 家 属 可 能 发 生 的 风 险 、 不 良 后 果 。5.3 应 指 导 老 年 人 选 择 适 宜 的 运 动 ， 进 行 平 衡 、 步 态 、 肌 力 和 关 节 灵 活 性 的 训 练 。5.4 有 肢 体 活 动 不 便 、 感 知 觉 障 碍 的 老 年 人 ， 应 有 专 人 照 顾 起 居 。5.5 使 用 轮 椅 、 平 车 转 运 老 年 人 时 ， 应 使 用 固 定 带 或 护 栏 。5.6 对 于 风 险 评 估 为 高 度 危 险 的 老 年 人 ， 应 建 立 动 态 的 评
11、 估 观 察 记 录 ， 按 照 附 录 加 强 防 控 措 施 。5.7 对 护 理 人 员 的 风 险 防 控 知 识 培 训 及 考 核 每 年 不 应 少 于 1 次 。5.8 供 老 年 人 使 用 的 设 施 应 符 合 GB 50763 的 要 求 ， 设 备 应 符 合 YY 0003、 YY 0571、 GB/T 13800 的 要求 ， 宜 配 备 老 年 人 安 全 防 护 辅 助 用 具 ， 应 定 期 检 查 、 维 修 并 记 录 。5.9 对 已 发 生 的 风 险 事 件 应 有 原 因 分 析 、 改 进 措 施 及 效 果 评 价 。6 防 控 要 求 6.
12、1跌倒6.1.1 风 险 评 估 DB5101/T 34 2018 4 跌 倒 风 险 评 估 应 按 照 表 的 规 定 执 行 ， 确 认 跌 倒 风 险 因 素 后 ， 宜 使 用 附 录 A进 行 评 估 ， 并 判 断 风 险程 度 。 表 1 跌 倒 风 险 因 素类 型 因 素生 理 功 能 视 力 障 碍 、 眩 晕 、 听 力 障 碍 、 记 忆 力 和 注 意 力 减 退 、 肢 体 功 能 障 碍 ， 双 下 肢 虚 弱 乏 力 ，无 自 己 控 制 体 位 的 能 力 。既 往 史 至 少 患 有 以 下 一 种 疾 病 ， 心 脑 血 管 病 、 帕 金 森 氏 病
13、、 骨 关 节 病 等 。跌 倒 史 跌 倒 1次 以 上 。 药 物 应 用 使 用 镇 静 安 眠 药 、 降 压 药 、 降 糖 药 、 抗 精 神 疾 病 等环 境 地 面 不 平 、 湿 滑 、 有 障 碍 物 ； 灯 光 灰 暗 或 刺 眼 等 。老 年 人 及 照 顾 者 的 认 知 及 行 为 对 跌 倒 认 知 不 足 或 无 认 知 ， 手 杖 、 助 步 器 、 轮 椅 使 用 不 当 ， 着 装 过 于 肥 大 等 。6.1.2 防 控 措 施6.1.2.1 一 般 防 控 措 施 如 下 ：护 理 人 员 告 知 老 年 人 及 照 顾 者 跌 倒 的 危 险 因 素
14、 、 不 良 后 果 、 服 药 依 从 性 及 预 防 要 求 ；老 年 人 醒 后 应 卧 床 一 分 钟 再 坐 起 、 坐 起 一 分 钟 再 站 立 、 站 立 一 分 钟 再 行 走 ；护 理 人 员 帮 助 老 年 人 选 择 适 宜 的 运 动 项 目 ， 进 行 平 衡 、 步 态 、 肌 力 和 关 节 灵 活 性 的 锻 炼 ；老 年 人 发 生 跌 倒 护 理 人 员 应 能 及 时 给 予 处 理 。6.1.2.2 药 物 应 用 如 下 ： 护 理 人 员 根 据 疾 病 情 况 应 用 降 压 药 应 观 察 血 压 变 化 ；老 年 人 使 用 降 糖 药 ，
15、护 理 人 员 应 观 察 有 无 低 血 糖 反 应 ；老 年 人 使 用 镇 静 、 安 眠 药 应 在 床 上 服 用 。6.1.2.3 环 境 要 求 如 下 ：地 面 应 保 持 平 整 、 干 燥 ；浴 室 内 应 铺 防 滑 垫 ；擦 拭 地 面 时 应 设 置 警 示 牌 ；护 理 人 员 应 在 老 年 人 睡 前 开 启 夜 间 照 明 设 备 。6.1.2.4 护 理 操 作 （ 设 施 设 备 物 品 使 用 ） 要 求 如 下 ：老 年 人 着 装 宜 舒 适 、 合 体 ；老 年 人 沐 浴 时 水 温 不 宜 过 高 、 时 间 不 宜 过 长 ；护 理 人 员
16、应 指 导 老 年 人 正 确 使 用 助 步 器 、 拐 杖 等 辅 助 器 具 ；移 动 老 人 时 ， 护 理 人 员 采 用 正 确 搬 运 方 法 ； 使 用 轮 椅 转 运 老 人 ， 护 理 人 员 应 使 用 固 定 带 和 制 动 装 置 ； 使 用 平 车 ， 应 使 用 护 栏 和 制 动 装 置 。6.2坠床6.2.1 风 险 评 估 DB5101/T 342018 5 坠 床 风 险 评 估 应 按 照 表 2的 规 定 执 行 。 表 2 坠 床 风 险 因 素类 型 因 素生 理 功 能 视 力 障 碍 、 眩 晕 、 部 分 肢 体 活 动 功 能 障 碍 ；
17、无 自 己 控 制 体 位 的 能 力 。既 往 史 至 少 包 括 患 有 心 脑 血 管 病 、 癫 痫 、 帕 金 森 氏 病 等 。坠 床 史 坠 床 1 次 及 以 上 。心 理 、 社 会 因 素 至 少 存 在 精 神 沮 丧 、 焦 虑 、 抑 郁 、 恐 惧 的 症 状 。 服 用 药 物 服 用 安 眠 药 、 抗 精 神 疾 病 等环 境 床 、 平 车 侧 档 未 拉 上 ， 腿 刹 车 装 置 未 锁 住 。老 年 人 及 照 顾 者 的 认 知 对 坠 床 认 知 不 足 或 无 认 知 。6.2.2 防 控 措 施6.2.2.1 护 理 人 员 告 知 老 年 人
18、 及 照 顾 者 坠 床 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果 、 服 药 依 从 性 及 预 防 措 施 。6.2.2.2 病 床 应 符 合 YY 0003的 要 求 ， 医 养 结 合 养 老 院 的 电 动 床 安 全 应 符 合 YY 0571的 要 求 ， 手 动 轮椅 、 车 符 合 GB/T 13800 的 要 求 。6.2.2.3 护 理 人 员 应 将 呼 叫 器 及 常 用 物 品 放 在 老 年 人 随 手 易 取 处 。6.2.2.4 老 年 人 发 生 坠 床 ， 护 理 人 员 应 能 及 时 给 予 处 理 。6.2.2.5 老 年 人 应 遵 医 嘱 服 药
19、 ， 护 理 人 员 应 观 察 药 物 的 不 良 反 应 。 6.2.2.6 出 现 精 神 症 状 或 癫 痫 发 作 的 老 年 人 ， 应 有 人 陪 护 或 经 家 属 同 意 给 予 保 护 性 约 束 。6.2.2.7 转 运 中 使 用 平 车 ， 护 理 人 员 应 使 用 护 栏 和 制 动 装 置 。 移 动 老 人 时 ， 采 用 正 确 搬 运 方 法 。6.3压疮6.3.1 风 险 评 估压 疮 风 险 评 估 应 按 照 表 3的 规 定 执 行 ， 确 认 压 疮 风 险 因 素 后 ， 宜 使 用 附 录 B和 附 录 C进 行 评 估 ， 并 判断 风 险
20、 程 度 。 表 3 压 疮 风 险 因 素 类 型 因 素对 压 力 导 致 的 不 适 感 觉的 反 应 能 力 对 言 语 指 令 有 反 应 但 不 能 表 达 不 适 ， 或 除 了 呻 吟 、 烦 躁 外 不 能 表 达 不 适需 要 翻 身 ： 1 2个 肢 体 有 感 觉 障 碍 ， 导 致 感 觉 疼 痛 或 不 适 的 能 力 受 限 ， 或 对 疼 痛 刺 激 无 反 应皮 肤 潮 湿 的 程 度 皮 肤 偶 尔 或 经 常 潮 湿身 体 的 活 动 程 度 白 天 可 短 距 离 行 走 伴 或 不 伴 辅 助 ， 大 部 分 时 间 需 卧 床 或 坐 轮 椅 活 动
21、改 变 和 控 制 体 位 的 能 力 可 偶 尔 轻 微 改 变 身 体 或 肢 体 位 置 ， 但 不 能 独 立 、 经 常 或 大 幅 度 改 变 ， 或 不 能 够 改 变 位 置 DB5101/T 34 2018 6 表 3 （ 续 ）类 型 因 素日 常 进 食 方 式 很 少 吃 完 一 餐 ， 通 常 每 餐 只 能 吃 完 1/2的 食 物 ； 蛋 白 质 摄 入 仅 是 每 日 3餐 中 的 肉 或 奶 制 品 ；偶 尔 进 食 ， 或 进 食 少 于 需 要 量 的 流 食 或 管 饲 ； 或 禁 食 或 进 食 清 流 或 静 脉 输 液 5天 以 上摩 擦 力 和
22、剪 切 力 移 动 时 需 要 中 等 到 大 量 的 辅 助 ； 不 能 抬 起 身 体 避 免 在 床 单 上 滑 动 ； 坐 位 时 常 常 从 床 上 或 轮椅 上 向 下 滑 ， 需 要 人 帮 助 才 能 复 位 ； 痉 挛 、 躁 动 不 安 导 致 不 断 的 摩 擦皮 肤 状 况 有 陈 旧 性 压 疮 或 存 在 压 疮 ； 皮 肤 弹 性 或 有 水 肿手 术 时 间 长 或 低 温 状 态 老 年 人 及 照 顾 者 的 认 知 对 压 疮 认 知 不 足 或 无 认 知6.3.2 防 控 措 施6.3.2.1 一 般 要 求 如 下 ：护 理 人 员 告 知 老 年
23、人 或 照 顾 者 压 疮 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果 及 预 防 措 施 ；保 持 床 单 位 平 整 、 清 洁 、 干 燥 、 无 碎 屑 ；改 善 老 年 人 全 身 营 养 状 况 ， 宜 每 周 测 量 体 重 一 次 ； 可 计 算 体 重 指 数 ；老 年 人 发 生 压 疮 ， 护 理 人 员 应 能 及 时 给 予 处 理 。6.3.2.2 护 理 要 求 如 下 ：护 理 人 员 应 给 老 年 人 每 2小 时 变 换 体 位 一 次 ， 必 要 时 增 加 翻 身 频 次 ， 可 使 用 气 垫 床 或 骨 隆 突 处使 用 防 护 垫 及 预 防 压 疮
24、 贴 膜 ；变 换 体 位 时 ， 护 理 人 员 应 采 用 提 单 式 方 法 床 上 移 动 或 搬 运 ， 避 免 拖 、 拉 、 拽 、 推 等 动 作 ； 护 理 人 员 应 观 察 老 年 人 受 压 皮 肤 情 况 ， 不 应 按 摩 局 部 压 红 皮 肤 ， 协 助 进 行 肢 体 肌 肉 按 摩 和 关 节被 动 运 动 ；老 年 人 会 阴 及 肛 门 周 皮 肤 应 保 持 清 洁 干 燥 ； 护 理 人 员 应 及 时 更 换 潮 湿 被 服 ；使 用 面 罩 、 夹 板 、 石 膏 等 治 疗 的 老 年 人 ， 护 理 人 员 要 对 局 部 皮 肤 观 察 与
25、 防 护 ； 使 用 便 盆 时 禁 止拖 拉 拽 。6.4误吸6.4.1 风 险 评 估误 吸 风 险 评 估 应 按 照 表 4的 规 定 执 行 ， 确 认 误 吸 风 险 因 素 后 ， 宜 使 用 附 录 D进 行 评 估 ， 并 判 断 吞 咽 功能 异 常 程 度 。 表 4 误 吸 风 险 因 素 类 型 因 素生 理 功 能 吞 咽 功 能 异 常 （ 能 一 次 饮 下 30ml水 ， 但 有 呛 咳 或 分 两 次 以 上 饮 下 ， 屡 屡 呛 咳 ， 难 以 全 部咽 下 ） ， 咳 嗽 反 射 下 降 DB5101/T 342018 7 表 4 （ 续 ）类 型 因
26、 素既 往 病 史 至 少 包 括 患 有 脑 血 管 病 、 痴 呆 、 帕 金 森 氏 病 、 COPD（ 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ） 等误 吸 史 有 一 次 及 以 上 发 生医 源 性 因 素 人 工 气 道 的 建 立 ， 大 量 镇 静 药 应 用 、 管 饲 喂 养 等老 年 人 及 照 顾 者 的 认 知 对 误 吸 认 知 不 足 或 无 认 知6.4.2 防 控 措 施6.4.2.1 一 般 要 求 如 下 ： 护 理 人 员 告 知 老 年 人 及 照 顾 者 误 吸 的 危 险 因 素 、 不 良 后 果 及 预 防 措 施 ；老 年 人 饮 食 要 以 松 软
27、的 食 物 为 主 ， 不 要 过 硬 或 过 稀 ；老 年 人 发 生 误 吸 ， 护 理 人 员 应 能 立 即 给 予 处 理 。6.4.2.2 进 餐 护 理 要 求 如 下 ：老 年 人 进 餐 时 取 坐 位 或 半 卧 位 ， 颈 胸 腰 部 骨 折 或 手 术 者 ， 可 采 用 侧 卧 位 ；老 年 人 进 餐 中 保 持 安 静 ， 不 讲 话 ， 进 餐 速 度 不 宜 过 快 。 出 现 呛 咳 应 立 即 停 止 ；老 年 人 进 餐 后 需 保 持 坐 位 或 半 卧 位 30分 钟 以 上 ；有 一 侧 舌 肌 瘫 痪 、 失 语 能 够 吞 咽 者 ， 需 协
28、助 进 餐 ；严 重 吞 咽 功 能 障 碍 、 不 能 经 口 进 食 及 意 识 障 碍 者 ， 护 理 人 员 遵 医 嘱 给 予 管 饲 喂 养 。6.4.2.3 管 饲 护 理 要 求 如 下 ：管 饲 喂 养 给 予 前 ， 护 理 人 员 要 给 老 年 人 翻 身 、 吸 痰 ， 床 头 抬 高 30， 喂 养 后 30min内 不 宜 吸 痰 、翻 身 、 降 低 床 头 ；喂 养 前 ， 护 理 人 员 确 定 胃 管 位 置 并 观 察 胃 潴 留 量 、 颜 色 、 性 质 ； 喂 养 时 ， 护 理 人 员 应 做 到 饮 食 入 量 从 少 到 多 、 速 度 由
29、慢 到 快 ， 顿 服 前 后 给 予 温 水 冲 管 ；老 年 人 胃 潴 留 量 200ml， 护 理 人 员 应 及 时 上 报 。6.5窒息6.5.1 风 险 评 估窒 息 风 险 评 估 应 按 照 表 5的 规 定 执 行 。 表 5 窒 息 风 险 因 素类 型 因 素 误 吸 风 险 见 表 4过 敏 史 发 生 过 严 重 的 过 敏 反 应 或 过 敏 性 休 克痰 液 粘 稠 度 痰 的 外 观 明 显 粘 稠 ， 呈 黄 色 ； 吸 痰 管 常 因 负 压 过 大 而 塌 陷 ； 玻 璃 接 头 内 壁 上 滞 有 大 量 痰 且不 宜 用 水 冲 净 。 DB5101
30、/T 34 2018 8 表 5 （ 续 ）类 型 因 素气 管 内 异 物 食 物 、 药 物 、 呕 吐 物 、 痰 液 吸 入 气 管 堵 塞 气 道 ， 引 起 呼 吸 困 难 。6.5.2 防 控 措 施6.5.2.1 护 理 人 员 告 知 老 年 人 及 照 顾 者 窒 息 危 险 因 素 、 不 委 后 果 、 窒 息 的 症 状 及 预 防 措 施 。6.5.2.2 进 餐 护 理 按 照 5.4.2.2的 规 定 执 行 ； 管 饲 护 理 按 照 5.4.2.3的 规 定 执 行 。6.5.2.3 老 年 人 发 生 窒 息 ， 护 理 人 员 应 给 予 急 救 。6.
31、5.2.4 痰 液 粘 稠 、 咳 痰 困 难 者 ， 护 理 人 员 应 及 时 吸 痰 ， 定 时 予 以 翻 身 、 叩 背 ， 遵 医 嘱 给 予 雾 化 吸 入 ，促 进 排 痰 。 老 年 人 服 用 药 物 或 静 脉 用 药 时 ， 护 理 人 员 应 观 察 药 物 反 应 ， 有 无 喉 头 水 肿 等 症 状 ， 发 现 异 常及 时 上 报 并 给 予 处 理 。 6.6管路滑脱6.6.1 常 见 风 险 因 素应 根 据 表 6的 内 容 判 断 管 路 滑 脱 的 常 见 风 险 因 素 。表 6 管 路 滑 脱 的 常 见 风 险 因 素类 型 因 素意 识 及
32、认 知 意 识 模 糊 、 有 幻 觉 （ 幻 视 、 幻 听 等 ） ， 认 知 与 配 合 能 力 下 降 。管 路 固 定 不 牢 ； 位 置 不 合 适 ； 部 分 脱 出 。 各 种 引 流 液 颜 色 、 量 异 常 。照 顾 者 的 认 知 对 管 路 滑 脱 的 认 知 不 足 或 无 认 知 。6.6.2 防 控 措 施6.6.2.1 应 观 察 管 路 位 置 ， 固 定 牢 固 ， 标 识 明 确 ， 定 时 进 行 评 估 。6.6.2.2 发 现 管 路 扭 曲 、 移 位 、 堵 塞 、 打 折 、 受 压 时 ， 应 及 时 给 予 妥 善 固 定 。6.6.2.
33、3 应 观 察 引 流 管 的 通 畅 性 及 引 流 液 的 颜 色 、 量 ， 发 现 异 常 应 及 时 给 予 处 理 。6.6.2.4 应 检 查 置 管 长 度 、 管 路 衔 接 处 有 无 松 动 及 液 体 外 渗 。6.6.2.5 老 年 人 翻 身 、 排 便 、 转 运 时 应 妥 善 固 定 管 路 ， 防 止 牵 拉 。6.6.2.6 老 年 人 出 现 谵 妄 、 烦 躁 不 安 、 不 合 作 时 ， 应 有 专 人 陪 护 ， 并 经 告 知 老 年 人 或 家 属 后 给 予 保 护性 约 束 。6.6.2.7 对 使 用 机 械 通 气 的 老 年 人 ，
34、 气 囊 压 力 应 保 持 在 25cmH 2O 30cmH2O,出 现 躁 动 时 应 遵 医 嘱 给 予 镇静 药 物 。6.7烫伤 DB5101/T 342018 9 6.8常见风险因素应 根 据 表 7的 内 容 判 断 烫 伤 的 常 见 风 险 因 素 。表 7 烫 伤 的 常 见 风 险 因 素类 型 因 素生 理 功 能 意 识 模 糊 、 温 痛 觉 下 降 、 视 力 障 碍 、 部 分 生 活 不 能 自 理 等 。现 病 史 患 有 阿 尔 茨 海 默 氏 病 、 帕 金 森 氏 病 、 糖 尿 病 、 脑 中 风 偏 瘫 等 。环 境 设 施 、 设 备 放 置 不
35、 合 理 。 医 源 性 因 素 热 物 理 治 疗 仪 器 、 药 物 热 疗 、 热 水 袋 等 使 用 方 法 不 正 确 。老 年 人 或 照 顾 者 的 认 知 对 烫 伤 认 知 不 足 或 无 认 知 。6.8.1 防 控 措 施6.8.1.1 使 用 热 水 袋 ， 不 应 直 接 接 触 皮 肤 ， 水 温 应 低 于 50 。6.8.1.2 使 用 各 种 热 物 理 治 疗 仪 器 时 ， 应 按 照 说 明 书 要 求 ， 保 持 安 全 有 效 距 离 。 老 年 人 出 现 谵 妄 、 烦躁 不 安 、 不 合 作 时 ， 应 有 专 人 陪 护 下 进 行 治 疗
36、 。6.8.1.3 药 物 热 疗 时 ， 应 观 察 皮 肤 颜 色 并 询 问 其 感 觉 。6.8.1.4 暖 水 瓶 放 置 位 置 合 理 ， 并 有 固 定 装 置 。6.8.1.5 管 饲 喂 养 前 ， 流 食 温 度 控 制 在 38 40 ， 应 执 行 护 理 操 作 技 术 规 范 。进 行 灌 肠 时 ， 应 按 照 护 理 操 作 技 术 规 范 测 量 灌 肠 液 温 度 。 DB5101/T 34 2018 10 AA附 录 A（ 资 料 性 附 录 ）跌 倒 评 估A.1 跌 倒 风 险 评 估 量 表跌 倒 风 险 评 估 可 按 表 A.1执 行 。 表
37、A.1 Morse跌 倒 风 险 评 估 量 表 项 目 评 分 标 准 得 分近 三 个 月 内 跌 倒 史 否 0是 25超 过 一 个 医 疗 诊 断 否 0是 15行 走 是 否 使 用 辅 助 用 具 不 需 要 /卧 床 休 息 /护 士 协 助 0拐 杖 /手 杖 /助 行 器 15轮 椅 、 平 车 30 是 否 接 受 药 物 治 疗 否 0是 20步 态 /移 动 正 常 /卧 床 不 能 移 动 0双 下 肢 虚 弱 乏 力 10残 疾 或 功 能 障 碍 20认 知 状 态 自 主 行 为 能 力 0无 控 制 能 力 15总 得 分A.2 跌 倒 风 险 程 度 评
38、价 量 表 跌 倒 风 险 程 度 评 价 可 按 表 A.2， 表 A.3执 行 。表 A.2 Morse跌 倒 风 险 程 度 评 价 量 表危 险 程 度 分 值高 度 危 险 45中 度 危 险 25 45低 度 危 险 0 24 DB5101/T 342018 11 表 A.3 老 年 人 跌 倒 风 险 评 估 表运 动 权 重 得 分 睡 眠 状 况 权 重 得 分步 态 异 常 /假 肢 3行 走 需 要 辅 助 设 施 3行 走 需 要 旁 人 帮 助 3 多 醒 1失 眠 1夜 游 症 1跌 倒 史 用 药 史有 跌 倒 史 2因 跌 倒 住 院 3 新 药 1心 血 管
39、药 物 1降 压 药 1镇 静 、 催 眠 药 1 戒 断 治 疗 1糖 尿 病 用 药 1抗 癫 痫 药 1其 他 1精 神 不 稳 定 状 态谵 妄 3痴 呆 3兴 奋 /行 为 异 常 2意 识 恍 惚 3自 控 能 力大 /小 便 失 禁 1频 率 增 加 1保 留 导 尿 1 相 关 病 史神 经 科 病 史 1骨 质 疏 松 症 1骨 折 史 1低 血 压 1药 物 /乙 醇 戒 断 1缺 氧 症 1 年 龄 80岁 3感 觉 障 碍视 觉 障 碍 1听 觉 障 碍 1感 觉 性 失 语 1其 他 情 况 1最 终 得 分 ： 低 危 （ 1-2分 ） ； 中 危 （ 3-9分 ）
40、 ； 高 危 （ 10分 ） DB5101/T 34 2018 12 BB附 录 B（ 资 料 性 附 录 ）压 疮 评 估B.1 压 疮 评 估 量 表压 疮 风 险 评 估 可 按 表 B.1执 行 。 表 B.1 压 疮 评 估 量 表 项 目 评 分 标 准完 全 受 损 1分 非 常 受 损 2分 轻 微 受 损 3分 无 受 损 4分感 觉 （ 对 压 力 导 致 的不 适 感 觉 的 反 应 能力 ） 由 于 知 觉 减 退 或 使 用镇 静 剂 而 对 疼 痛 刺 激 无反 应 ； 或 大 部 分 体 表对 疼 痛 感 觉 能 力 受 损 仅 对 疼 痛 有 反 应 ， 除 了
41、 呻 吟 或烦 躁 外 不 能 表 达 不 适 ； 或者 是 身 体 的 1/2 由 于 感觉 障 碍 而 限 制 了 感 觉 疼 痛或 不 适 的 能 力 对 言 语 指 令 有 反 应 ， 但不 是 总 能 表 达 不 适 ； 需要 翻 身 或 1-2 个 肢 体 有感 觉 障 碍 ， 感 觉 疼 痛 或不 适 的 能 力 受 限 对 言 语 指 令 反 应 良好 ， 无 感 觉 障 碍 ，感 觉 或 表 达 疼 痛 不适 的 能 力 不 受 限湿 度 （ 皮 肤 潮 湿 的 程度 ） 持 续 潮 湿 1分 经 常 潮 湿 2分 偶 尔 潮 湿 3分 很 少 潮 湿 4分皮 肤 持 续 暴
42、 露 在 汗 液或 尿 液 等 引 起 的 潮 湿状 态 中 ； 每 次 翻 身 或 移 动 时 都 能 发 现 潮 湿 皮 肤 经 常 但 不 是 始 终 潮湿 ， 每 班 需 更 换 床 单 皮 肤 偶 尔 潮 湿 ， 每 天 需更 换 一 次 床 单 皮 肤 一 般 是 干 爽的 ， 只 需 常 规 换 床单 。活 动 （ 身 体 的 活 动 程度 ） 卧 床 1分 坐 位 2分 偶 尔 行 走 3分 经 常 行 走 4分限 制 卧 床 不 能 行 走 或 行 走 严 重 受限 ； 不 能 负 荷 自 身 重 量 ； 必须 借 助 椅 子 或 轮 椅 白 天 可 短 距 离 行 走 ，
43、伴或 不 伴 辅 助 ， 大 部 分 时间 需 卧 床 或 坐 轮 椅 活动 每 天 至 少 可 在 室 外行 走 2次 ， 在 室 内 2小 时 活 动 一 次移 动 （ 改 变 和 控 制 体位 的 能 力 ） 完 全 不 自 主 1分 非 常 受 限 2分 轻 微 受 限 3分 不 受 限 4分没 有 辅 助 身 体 或 肢 体不 能 够 改 变 位 置 可 偶 尔 轻 微 改 变 身 体 或 肢体 位 置 ， 但 不 能 独 立 、 经 常或 大 幅 度 改 变 可 独 立 、 经 常 、 轻 微 改变 身 体 或 肢 体 位 置 没 有 辅 助 可 以 经 常进 行 大 的 身 体
44、或 肢体 位 置 改 变 营 养 （ 日 常 进 食 方式 ） 非 常 缺 乏 1分 可 能 缺 乏 2分 充 足 3分 营 养 丰 富 4分从 未 吃 过 完 整 的 一 餐 ；每 餐 很 少 吃 完 1/3 的 食物 ； 每 天 吃 两 餐 ， 且缺 少 蛋 白 质 （ 肉 或 奶 制品 ） 摄 入 ； 缺 少 液 体 摄入 ； 不 能 进 食 水 或 食 物 ；禁 食 或 进 食 全 流 或 静脉 输 液 5天 以 上 很 少 吃 完 一 餐 ， 通 常 每 餐 只 能吃 完 1/2的 食 物 ； 蛋 白 质 摄 入仅 是 每 日 3 餐 中 的 肉 或 奶制 品 ； 偶 尔 进 食 ； 或 进 食 少
