1、ICS 03.080 A 12 DB37 山东省 地 方 标 准 DB 37/T 3584 2019 老年人照护等级划分与评估 2019 - 05 - 29发布 2019 - 06 - 29实施 山 东省市场监督管理局 发布 DB37/T 3584 2019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 照护等级划分 . 1 4 评估对象 . 1 5 评估内容 . 1 5.1 疾病与意外事件情况 . 1 5.2 生活自理情况 . 2 5.3 认知情况 . 4 5.4 情绪行为 . 5 5.5 感知觉与沟通 . 6 6 评估流程 . 6 6.1 评估申请 . 6
2、6.2 现场评估 . 6 6.3 形成结论 . 7 7 评估要求 . 7 7.1 机构要求 . 7 7.2 人员要求 . 7 7.3 周期要求 . 7 7.4 质量控制要求 . 7 附 录 A （规范性附录） 基本信息表 . 9 附 录 B （规范性附录） 老年人照护等级评估申请表 . 10 附 录 C （资料性附录） 评估流程 . 11 附 录 D （规范性附录） 照护等级评估结论告知书 . 12 DB37/T 3584 2019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本标准由山东省民政厅提出、归口并监督实施。 本标准起草单位：山东省标准化研究院、山东省民政厅
3、、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司、 中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司、东营市医疗保障局。 本标准主要起草人：赵振、赵红红、原静、郭禹良、王建武、鲍海峰、王珺、马忠超、刘峰、王立 永、田雅。 DB37/T 3584 2019 1 老年人照护等级划分与评估 1 范围 本标准规定了山东省老年人照护等级划分、评估对象、评估内容、评估流程、评估 要求等。 本标准适用于山东省老年人照护等级划分与评估工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB37/
4、T 3092 2018 养老机构服务人员配备及技能要求 3 照护等级划分 老年人照护等级分为 0级、 1级、 2级 、 3级、 4级、 5级。 4 评估对象 接受照护服务的老年人。包括但不限于： 申请老年人护理补贴、养老助残服务或补贴的人员； 申请入住公办养老机构、运营补贴的养老机构人 员； 申请长期护理保险，或者居家上门医护服务的人员； 接受机构、居家养老服务或主动申请评估的人员； 其他需要评估的人员。 5 评估内容 5.1 疾病与意外事件情况 如精神疾病、慢性病、重病、意外事件等，可参照表 1进行评估： 表 1 疾病与意外事件分项评估表 项目 正常 定期观察 日常观察 协助用药 压疮及特殊
5、护理 得分 0分 3分 5分 10分 15分 精神疾病 评估老年人精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、癫痫所 致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症精神病等精神疾病情况。 慢性病 评估老 年人高血压、冠心病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺炎、慢性气管炎、慢 性支气管炎、哮喘、慢性胃炎、关节炎、颈椎病、肩周炎、腰间盘疾病、骨质疏松、 前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性病情况。 DB37/T 3584 2019 2 表 1 疾病与意外事件分项评估表 （续） 项目 正常 定期观察 日常观察 协助用药 压疮及特殊护理 得分 0分 3分 5分 10分 15分 重病病史 评估老年人急
6、性心肌梗塞、主动脉手术、冠状动脉旁路手术、冠状动脉粥样硬化性心脏 病、脑中风、脑外伤、脑出血、脑梗死、白血病、慢性再生障碍性贫血、血友病、急性 坏死性胰腺炎、急慢性 重症肝炎、消化道出血、尿毒症透析、慢性肾功能性衰竭、重症 糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森病、下肢骨折、恶性肿瘤、器官移植（含手术后的抗 排异治疗）、危及生命的良性脑瘤等重病病史情况。 意外事件 评估老年人跌倒、走失、噎食等意外事件的次数，并按照每月发生的次数酌情给分，一 般在 3次以上则判定为重度异常。 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3分 正常 4-8分 轻度异常 9-15分 中度异常 1 16-35分 中度异常 2 3
7、5分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常 1 3 中度异常 2 4 重度异常 备注 有痴呆情况则直接判定为 4 5.2 生活自理情况 如进食、洗脸 /洗手、刷牙 /漱口等，可参照表 2进行评估。 表 2 生活自理情况分项评估表 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 进食 使用餐具将饭 菜送入口、咀 嚼、吞咽等步骤 不需要他人帮 助 使用餐具，入 口、咀嚼、吞咽 等步骤需他人 语言指导或照 看才能完成 使用餐具有困 难，但在他人部 分协助下可完 成 需喂食，喂食量 超过一半 完全需要帮助， 需通过鼻饲等 方式
8、进食 洗脸 /洗手 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自身 完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 刷牙 /漱口 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自身 完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 梳头 /洗发 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自身 完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 DB37/T 3584 2019 3 表 2 生活自理
9、情况分项评估表 （续） 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 洗浴 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自 身完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 穿脱上衣 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助（整理衣 物等），但以 自身完成为主 主要靠他人帮 助（系扣子、拉 拉链等），自身 只是配合 完全需要他人 帮助 穿脱裤子 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人
10、动手 协助（整理衣 物等），但以 自身完成为主 主要靠他人帮 助（系扣子、拉 拉链等），自身 只是配合 完全需要他人 帮助 使用厕所 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人提醒 如厕，但自己 能独立如厕或 使用便盆 需要他人动手 协助如厕或使 用便盆，但以 自身完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 小便控制 每次能够不失 控 每月失控 1次左右 每周失控 1次左右 每天失控 1次左右 每次都失控，或 留置尿管 大便控制 每次能够不失 控 每月失控 1次左右 每周失控 1次左右 每天失控 1次左右 每次都失控，或 留置便袋 卧位状态翻身 不需要他人帮 助，自己可独
11、立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自 身完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 起立 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自 身完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 坐凳椅 能够正常完成 在他 人语言指 导或照看下能 够完成 依靠或抓住固 定物体时可以 完成 借助固定物体， 且在他人照看 下才能完成 即使依靠且抓 住固定物体，也 不能完成 平地步行（ 5 米） 能够自行完成 使用拐杖、助 步器等自身能 够完成 借助轮椅或他 人帮助等能够 完成，但以自
12、 身完成为主 主要靠帮助，自 身只是配合 完全需要他人 帮助 保持身体平衡 能够正常完成 在他人语言指 导或照看下能 够完成 依靠或抓住固 定物体时可以 完成 借助固定物体， 且在他人照看 下才能完成 即使依靠且抓 住固定物体，也 不能完成 上下楼 不需要他人帮 助，自己可独立 完成 需要他人 语言 指导或照看才 能完成 需要他人动手 协助，但以自 身完成为主 主要靠他人帮 助，自身只是配 合 完全需要他人 帮助 DB37/T 3584 2019 4 表 2 生活自理情况分项评估表 （续） 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 外出
13、 能够自己步行、 骑车、或搭乘公 共交通外出 只能借助个性 化外出服务外 出 外出必须有人 陪同 完全由他人安 排外出活动 外出完全需要 帮助 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-15分 正常 16-50分 轻度异常 51-100分 中度异常 1 101-150分 中度异常 2 150分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常 1 3 中度异常 2 4 重度异常 备注 有长期卧床、压疮等现象直接判断为 4 注： 除有具体规定外，各评估项应为佩戴眼镜、助听器等常见辅助器具后表现的结果。 5.3 认知情况 如近期记忆、时间定向等，可参照表 3进行评估。 表 3 认知情况分
14、项评估表 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度 异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 近期记忆 能准确说出 3个词语 提醒下或耗费 较长时间能准 确说出 3个词 语 能准确说出 2 个词语 能准确说出 1 个词语 不能准确说出 词语 时间定向 时间观念清楚， 能自行准确说 出 时间观念有些 下降，经提示能 准确说出 时间观念差，经 提示能部分准 确说出，可知上 半年或下半年 时间观念很差， 提示后也无法 准确说出，可知 上午或下午 无时间观念，完 全不理解 空间定向 空间观念清楚， 能自行准确说 出，可单独出远 门，能很快掌握 新环境的方位 空间观念有些 下降，经提示
15、能 准确说出，可 单 独来往于近街， 知道现住地的 名称和方位，但 不知回家路线 空间观念较差， 经提示能部分 准确说出，只能 单独在家附近 行动，对现住地 只知名称，不知 道方位 空间观念很差， 经提示也不能 准确说出，只能 在左邻右舍间 串门，对现住地 不知名称和方 位 无空间观念，完 全不理解，不能 单独外出 DB37/T 3584 2019 5 表 3 认知情况分项评估表 （续） 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 人物定向 知道周围人们 的关系；可分辨 陌生人的大致 年龄和身份，可 用适当称呼 只知家中亲密 近亲的关系，
16、不 会分辨 陌生人 的大致年龄，不 能称呼陌生人 只能称呼家中 人，或只能照样 称呼，不知其关 系，不辨辈分 只认识常同住 的亲人，可称呼 子女或孙子女， 可辨熟人和生 人 只认识保护人， 不辨熟人和生 人，或完全无人 物意识 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3分 正常 4-10分 轻度异常 11-25分 中度异常 1 26-40分 中度异常 2 40分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常 1 3 中度异常 2 4 重度异常 备注 5.4 情绪行为 如情绪稳定情况、强迫行为、破坏行为等，可参照表 4进行评估。 表 4 情绪行为分项评估表 项目 正常 轻度异常
17、中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 情绪 情绪稳定，对客 观事物的主观 态度体验与实 际相符，能被常 人理解 情绪欠稳定， 但对客观事 物的主观态 度与实际相 符 无诱因，情绪变 化大，对客观事 物的主观态度 体验与实际不 相符，但能被常 人理解， 无诱因，情绪变 化大，对客观事 物的主观态度 体验与实 际不 相符，且不能被 常人理解 喜怒无常或毫 无反应，对客观 事物的主观态 度体验与实际 不相符，不能被 常人理解， 强迫行为（每天） 0次 1次 2-3次 4-7次 8次及以上 破坏行为（每天） 0次 1次 2-3次 4-7次 8次及以上 攻击行为（
18、每天） 0次 1次 2-3次 4-7次 8次及以上 自杀行为（每月） 0次 1次 2-3次 4-7次 8次及以上 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3分 正常 4-10分 轻度异常 11-25分 中度异常 1 26-40分 中度异常 2 40分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常 1 3 中度异常 2 4 重度异常 备注 有较强攻击破坏行为判定为 4 DB37/T 3584 2019 6 5.5 感知觉与沟通 如视力、听力、沟通情况等，可参照表 5进行评估。 表 5 感知觉与沟通分项评估表 感知觉与沟通分项 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度
19、异常 得分 0分 3分 5分 10分 15分 视力 能看清书 报上的标准字体 能看清楚大字 体，看不清书报 上的标准字体 视力有限，看不 清报纸大标题， 但能辨认物体 辨认物体有困 难，但眼睛能跟 随物体移动 没有视力，眼睛 不能跟随物体 移动 听力 可正常交谈，能 听到电视、电 话、门铃的声音 在轻声说话或 说话距离超过 2 米时听不清 正常交流有些 困难，需在安静 的环境或大声 说话才能听到 讲话者大声说 话或说话很慢， 才能部分听见 完全听不见 沟通能力 能与他人正常 沟通和交流，待 人接物恰当 能够表达自己 的需要及理解 别人的话，但需 要增加时间或 给予帮助，能主 动与人沟通交 流
20、表达需要或理 解有困 难，需频 繁重复或简化 口头表达，不能 主动与人沟通 交流 频繁重复后仍 难以完全准确 理解和表达，谈 吐内容不清楚， 表情不恰当 不能表达需要 或理解他人的 话，无法与人接 触 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3分 正常 4-6分 轻度异常 7-15分 中度异常 1 16-25分 中度异常 2 25分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常 1 3 中度异常 2 4 重度异常 备注 注： 除有具体规定外，各评估项应为佩戴眼镜、助听器等常见辅助器具后表现的结果。 6 评估流程 6.1 评估申请 老年人或法定监护人提出评估申请，申请人填写基本信
21、息表（附录 A）、老年人照护等级评 估申请表（见附录 B），提交身份证、户口簿、县级及以上医疗机构出具的医学诊断等相关证明材料。 6.2 现场评估 评估人员参照附录 C所给出的流程，使用评估表格进行评估。其中各分项评估结果应经过参与的评 估人员一致认同，方可视为有效。 DB37/T 3584 2019 7 6.3 形成结论 评估员根器分项评估结果，根据老年人照护等级评估 结论参照表（表 6）确定评估结论，并填 写照护等级评估结论告知书（见附录 D）。 表 6 老年人照护等级评估结果参照表 照护等级 等级标准 0级 疾病与意外事件、生活自理情况、认知情况、情绪行为分级均为 0，感知觉与沟通分级为
22、 0或 1 1级 疾病与意外事件、生活自理情况分级为 0或 1，认知情况、情绪行为、感知觉与沟通分级为 2以下 2级 疾病与意外事件、生活自理情况为 1，但认知情况、情绪行为、感知觉与沟通均为 2；或有一项为 3 3级 疾病与意外事件、生活自理情况为 2，且认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 1项的分级为 2以下；或生活自理情况为 1，但疾病及意外事件、认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 2项为 3或 4 4级 疾病与意外事件、生活自理情况为 2或 3，且认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 1项为 3或 4 5级 疾病与意外事件、生活自理情况其中任 1项为 4。 7 评估要求 7.1 机
23、构要求 评估机构应是依法独立登记的企事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专业人员、办公场 所、服务设施，有条件安装统一的评估操作系统。 7.2 人员要求 以下人员可参与评估，并应符合 DB37/T 3092 2018中相关的技能、资质要求，每次评估应至少由 2 人进行，其中至少 1人应具有医学背景： 养老护理员； 医生； 护士； 康复治疗师（士）； 营养师； 心理咨询师； 老年社会工作者； 其他能够参与评估的人员。 7.3 周期要求 老年人照护等级评估为动态评估，接受养老照护服务前进行首次评估，接受照护服务后，若无特殊 变化每 6 12个月定期评估一次；特殊情况导致老年人身体发生变化时，
24、应进行即时评估。 7.4 质量控制要求 7.4.1 评估时老人及监护人应在场；评估结果由老人或监护人确认。 7.4.2 评估人员应按规定流程进行评估，记录评估信息。 7.4.3 评估过程宜根据实际情况视频录像，并妥善保管或上传。 DB37/T 3584 2019 8 7.4.4 评估机 构应建立质量管理体系、内部监督体系，以保证评估过程及结果的科学性、公正性、准 确性。 7.4.5 应配合接受主管部门或第三方机构的抽查或调查，并针对发现的问题采取纠正和预防措施。 DB37/T 3584 2019 9 A A 附 录 A （规范性附录） 基本信息表 表 A.1 基本信息表 姓名 拼音 照片 身份
25、证件类 型 身份证件号 码 性别 年龄 出生日期 生肖 民族 血型 籍贯 婚姻状况 文化程度 政治面貌 宗教信仰 离退休前单 位性质 生活照料情 况 服务对象类别 医疗保险类 别 社保卡号 养老金收入 联系电话 居住地 居住状况 户籍性质 户籍地 子女情况 紧急联系人 紧急联系人 电话 紧急联系人住址 监护人 监护人关系 监护人身份证 监护人电话 监护人住址 人员性质 孤老人员 独居老人 纯老家庭 失独老人 失能老人 失智老人 无子女老人 机构养老人员 居家养老补贴人员 高龄补贴 DB37/T 3584 2019 10 B B 附 录 B （规范性附录） 老年人照护等级评估申请表 表 B.1
26、老年人照护等级评估申请表 年 月 日 姓名 性别 出生年月 文化程度 曾经主要职业 婚姻 状况 子女情况 _子 _女 社保类别 职工 居民 身份证号 现住址 联系电话 所属街道居委会 申请评估缘由： 温馨提示： 根据有关规定，申请享受特定社会保障待遇，必须接受专业人员对本人相关情况的评估。工作人员将 登门调查，并实施查看病历资料、现场评估等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及 相关人员应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。 本人已 认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。 评估对象签字： 家属或监护人签字： 监护人与评估对象关系
27、 ： 年 月 日 受理机构（部门）意见： （公章） 负责人签字： 年 月 日 注： 本表由受理机构（部门）负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式 3份，照护机构、评估机构、申 请人各一份；由评估机构受理的一式 2份，评估机构与申请人各一份。 DB37/T 3584 2019 11 C C 附 录 C （资料性附录） 评估流程 评估流程见图 C.1。 图 C.1 评估流程 DB37/T 3584 2019 12 D D 附 录 D （规范性附录） 照护等级评估结论告知书 表 D.1 照护等级评估结论告知书 姓名 性别 年龄 身份证号 (或社保卡号 ) 评估结论 0级 1级 2级 3级 4级 5级 本次评估有效期 月 照护建议及注意事项： 评估机构： 年 月 日 申请人签名： 年 月 日 注： 本表由申请人和评估机构各存档一份。 _
