1、 ICS 11.020 C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 30092019 可弯曲支气管镜操作技术规程 Flexible bronchoscopy specification 2019 - 05 - 27 发布 2019 - 06 - 17 实施 吉林省市场监督管理厅 发布 DB22/T 30092019 I 前 言 本标准按 GB/T 1.1- 2009 给出的规则起草。 本标准由吉林省卫生健康委员会提出并归口。 本标准起草单位：吉林大学第二医院。 本标准主要起草人：杨俊玲，曲丹华，任锦，尹金植，徐伟，王媛。 DB22/T 30092019 1 可弯曲支气管镜操作技术规程
2、1 范围 本标准规定了可弯曲支气管镜操作的基本要求、适应症、禁忌症、术前准备、镇静和麻醉、操作规 范、术后处理、并发症及其处理和医务人员防护。 本标准适用于可弯曲支气管镜围手术期操作和管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 27949 医疗器械消毒剂卫生要求 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范 消毒管理办法 中华人民共和国卫生部令第27号 2002年7月1日 3 术语和定义 下列术语和定义适用
3、于本文件。 3.1 可弯曲支气管镜 flexible b ronchoscope 一种利用由几万根透光度很高的玻璃或丙烯树脂拉成很细的纤维所组成的导光束来进行光学传导 的软式可弯曲支气管内镜。 3.2 可弯曲支气管镜检查 flexible b ronchoscopy 在施行咽喉局部麻醉后，将可弯曲支气管镜经由口腔或由鼻腔放入或由气管切开口放入，用于做肺 叶、段及亚段支气管及纵隔病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配合TV系统可进行摄影、示 教和动态记录，并可进行经支气管镜下相关治疗。 4 基本要求 4.1 医疗机构应具备呼吸内科或内镜科科室或从业人员。 4.2 从业人员应熟练掌握可弯曲支
4、气管镜操作技术。 4.3 可弯曲支气管镜及配套工作站系统及内镜清洗设备。 4.4 医疗设备、参加人员及支气管镜室消毒应符合 GB/T 27949、WS/T 367、WS 507 和消毒管理办法 的规定。 5 适应症 DB22/T 30092019 2 5.1 不明原因的慢性咳嗽。 5.2 不明原因的咯血或痰中带血。 5.3 不明原因的局限性哮鸣音。 5.4 不明原因的声音嘶哑。 5.5 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 5.6 X 线胸片和(或)CT 检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病 变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄等异常改变者。 5.7 肺部手术
5、前检查。 5.8 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂。 5.9 肺或支气管感染性疾病。 5.10 机械通气时的气道管理。 5.11 疑有气管、支气管瘘的确诊。 6 禁忌症 6.1 活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。 6.2 严重的高血压及心律失常。 6.3 新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 6.4 严重心、肺功能障碍及重度肺动脉高压。 6.5 不能纠正的出血倾向。 6.6 严重的上腔静脉阻塞综合征。 6.7 疑有主动脉瘤或主动脉夹层。 6.8 多发性肺大疱。 6.9 全身情况极度衰竭。 7 术前准备 7.1 告知 7.1.1 将支
6、气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受 性。 7.1.2 所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。 7.1.3 检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。 7.2 一般患者的常规准备 7.2.1 检查前需要详细询问患者病史，监测生命体征。 7.2.2 每位患者应行胸部 CT 检查，以确定病变部位。 7.2.3 支气管镜检查前应禁食水 6 小时以上。 7.2.4 需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。 7.2.5 应在检查前检测血常规、心电图以及传染病筛查，宜行凝血常规检测。 7.3
7、 特殊患者的处理 7.3.1 COPD 及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。 DB22/T 30092019 3 7.3.2 吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血 C0 2浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血 C0 2 浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。 7.3.3 心肌梗死后 6 周内应尽量避免支气管镜检查。 7.3.4 脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。 7.3.5 有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血 小板计数和(或)凝血酶原时间(PT)。 7.3.6 对于拟行活
8、检的患者，若应用抗凝药物，应停用抗凝药物至少 5 个半衰期，或应用少量拮抗剂。 7.3.7 极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其 PT 国际标准化比值降 至2.5 以下。 8 镇静和麻醉 8.1 宜应用利多卡因行表面麻醉，行鼻部麻醉时，可应用 2%利多卡因凝胶或 2%利多卡因喷雾；行咽喉 部麻醉时，2%4%的利多卡因雾化吸入。 8.2 经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量，成人利多卡因的总用量应限制在 8.2 mg/kg,按 体重 70 kg 的患者计算，2%的利多卡因用量不超过 29 ml。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者， 使用时可适当减量。 8.3
9、 应在麻醉师配合下行静脉麻醉或镇静。可选用咪达唑仑、右美托咪定或丙泊芬镇静，宜合用芬太 尼、舒芬太尼或瑞芬太尼镇痛 。 8.4 轻中度镇静宜选用咪达唑仑镇静或伍用芬太尼，用法如下： a) 60 岁以下患者的初始剂量为 0.03 mg/kg0.05 mg/kg，在操作开始前 5 min10 min给药， 药物约在注射后的 2 min 起效； b) 应缓慢静脉给药，约为 1 mg/30 s； c) 如果操作时间长，必要时可追加 1 mg，但总量不宜超过 5 mg； d) 年龄超过 60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。 9 操作流程 9.1 术中监护 9.1.1 检查时宜行心电、血压和血氧饱和
10、度监测。 9.1.2 所有受检者术中均应通过鼻、 口或人工气道给予吸氧， 并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在 90% 以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。 9.1.3 在支气管镜检查过程中，应有专职护士配合。 9.1.4 支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。 9.2 流程 9.2.1 多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。 9.2.2 经鼻或经口插入，有人工气道患者也可通过人工气道插入。 9.2.3 应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、会厌、声门、声带活动情况，在充分气管麻醉后，通 过声门将纤支镜送入气管， 在徐徐送镜时注意观察气管粘膜及软骨环情况， 直至隆突
11、， 观察其是否锐利、 增宽及活动情况。 9.2.4 确认两侧主支气管管口，一般先检查健侧后患侧。 DB22/T 30092019 4 9.2.5 自上而下依次检查各叶、段支气管，注意粘膜外观，通畅情况，有无狭窄及堵塞，有无肿物及 分泌物等。健侧支气管检查完毕后将镜退回到气管分叉（隆突）处，再依次检查患侧各支，特别重视对 亚段支气管的检查。 9.2.6 在可弯曲支气管镜检查时，应始终保持视野位于支气管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管 壁引起支气管痉挛，或造成粘膜损伤。 9.2.7 重点对可疑部位进行观察，特别重视对亚段支气管的检查。 9.2.8 在纤支镜检查过程中，管腔病变肉眼观察虽有一定特征
12、，但为了进一步明确诊断，还有赖于取 得组织学，细胞学或细菌学的证据，可按镜下所观察到的病变情况，结合患者病史、胸部影像学特点， 利用不同的器械采集标本。常用的方法有钳检、刷检、针吸活检（TBNA）、经支气管肺活检（TBLB）、 冷冻活检、支气管肺泡灌洗（BAL）等。 9.2.9 对于镜下所见新生物活检时，宜取足够数量活检标本送病理检查。 9.2.10 对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。 9.2.11 对于内镜下可见的肿瘤，宜联合应用活检、刷检、灌洗。 9.2.12 弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)
13、时，不必将 X 线透 视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行 TBLB 时，应考虑在 X 线透视下进行。 9.2.13 对弥漫性肺疾病患者，TBLB 取标本时，宜从一侧肺取足够数量样本。 9.3 重症监护室的支气管镜检查 9.3.1 重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备。 9.3.2 重症监护室患者行支气管镜检查的并发症发生率高于一般患者。 9.3.3 支气管镜检查过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测。 9.3.4 对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸入氧浓度、 支气管镜通过三通导管进入气管导管等)， 保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。 9
14、.3.5 机械通气的患者在使用常规剂量的镇静/麻醉剂时， 常会导致更深程度的镇静/麻醉效果,有以下 情况的患者操作风险较大，接受检查前应谨慎考虑： a) 机械通气时 PEEP14 cmH 2O(1 cmH20=0.098 kPa)； b) 颅内压高； c) INR1.5； d) 血小板20109 /L； e) 气管套管直径7.5 mm。 10 术后处理 10.1 部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后， 仍需要持续吸氧一段时 间。 10.2 一般应在 2 小时后才可进食、饮水，避免误吸。 10.3 对于行 TBLB的患者，疑有气胸时应及时进行胸部影像学检查。 10.4
15、 应通过口头及书面形式告知已行 TBLB 的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。 10.5 对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在 24 小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设 备。 10.6 使用镇静剂的门诊患者和老年人或行 TBLB 的高危患者，当日应有人陪伴。 10.7 部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不 需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。 DB22/T 30092019 5 11 并发症及其处理 11.1 麻醉药物过敏或过量 11.1.1 要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。 11.1
16、.2 气道注入麻醉药后约有 30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多。 11.1.3 对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进行对症处理，如使用血管活性药 物、抗抽搐药物，对心率过缓者应用阿托品，心脏停搏者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者应立即 环甲膜穿刺或气管切开，同时给予肾上腺素、糖皮质激素抗过敏治疗。 11.2 心脏停搏 多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即就地施行人 工心肺复苏术。 11.3 喉痉挛或喉头水肿 多见于插管不顺利， 或麻醉不充分的患者， 大多在拔出支气管镜后病情可缓解。 严重者应立即吸氧， 给予抗组胺药，或静脉给予
17、糖皮质激素，必要时建立人工气道。 11.4 支气管痉挛 多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出支气管镜，按哮喘严重发作进行处理。 11.5 发热 较多见，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外， 应酌情应用抗生素。 11.6 低氧血症 支气管镜检查过程中动脉血氧分压下降十分常见，进行支气管镜检查时PaO 2：一般下降2.67 kPa(20 mmHg)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下施行检查，实施相应处理。 11.7 出血 施行组织活检者均有出血，少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血者，可采用下列方案止血治 疗： a) 经支气管镜注入冰盐水；
18、 b) 经支气管镜注入稀释的肾上腺素，肾上腺素 2 mg，加人生理盐水 20 ml 内，每次可注入 5 ml l0 ml； c) 经支气管镜注入稀释的凝血酶，凝血酶 200 u加入生理盐水 20 ml 内； d) 必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等； e) 支气管镜的负压抽吸系统一定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道； f) 对较大量出血患者， 必须高度重视， 并积极采取措施， 必要时可换用硬质气管镜填塞出血局部、 介入下行支气管动脉栓塞止血或请胸外科手术等措施止血。 12 医务人员的防护 DB22/T 30092019 6 12.1 所有医务人员应接种
19、乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结 核菌素纯蛋白衍生物试验。 12.2 在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具。 12.3 对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时， 医务人员应配戴高级 防微粒子口罩。 12.4 医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套。 12.5 针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。 12.6 工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检，参加工作后，职业保健 部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉。 12.7 为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒， 有条件者在烟尘柜中进行更好。 12.8 在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵 害。 12.9 使用一次性附件可减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。 12.10 为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。 12.11 从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁等知识的培训。 _
