1、ICS 03.080 A 12 DB14 山 西 省 地 方 标 准 DB 14/T 18932019 养老机构老年人健康档案技术要求 2019 - 09 - 11发布 2019 - 11 - 11实施 山西省市场监督管理局 发 布 DB14/T 18932019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 5 内容及要求 . 1 附录A（资料性附录） 老年人健康档案首页 . 4 附录B（资料性附录） 老年人护理评估表 . 5 附录C（资料性附录） 代发药协议 . 7 附录D（资料性附录） 护理观察记录 . 8 附录E
2、（资料性附录） 生命体征记录单 . 9 附录F（资料性附录） 血糖记录单 . 11 附录G（资料性附录） 危重护理记录单 . 12 附录H（资料性附录） 离院通知单 . 13 参考文献 . 14 DB14/T 18932019 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由山西省民政厅提出并监督实施。 本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。 本标准起草单位：山西省老年公寓。 本标准主要起草人：秦兰兰、董晓婷、武旭泽。 DB14/T 18932019 1 养老机构老年人健康档案技术要求 1 范围 本标准规定了养老机构老年人健康档案的术语和定义、基本要求及建档内容
3、。 本标准适用于养老机构老年人健康档案的管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 039 老年人能力评估 DB14/T 1330 养老机构基本服务规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人健康档案 养老机构对入住老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表等资料。 4 基本要求 4.1 老年人健康档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.2 老年人健康档案应使用蓝黑墨水笔或碳素笔填写。
4、4.3 老年人健康档案应使用专业术语。 4.4 老年人健康档案书写过程中出现记录错误时，应用双线划在错误处，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.5 老年人健康档案应按照规定的内容填写，并由相应专业技术人员签名。 4.6 老年人健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 h制记录。 4.7 老年人健康档案中涉及知情同意书，应有老年人或托送人签字。 4.8 老年人健康档案中的护理记录单，可另页书写。 4.9 老年人健康档案中相关资料应在老年人离院后及时归档。 5 内容及要求 5.1 健康档案首页 DB14/T 189320
5、19 2 5.1.1 包括老年人姓名、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息；老年人入住诊断健 康信息；家庭成员等社会信息。老年人健康档案首页参见附录A。 5.1.2 老年人健康档案首页中的入住诊断，应详细记录老年人健康信息。 5.2 护理评估记录 5.2.1 包括一般资料、健康评估、监护人意见。 5.2.2 一般资料中的联系人应填写监护人及备用联系人的信息。 5.2.3 健康评估有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称，用红色碳素笔注明。 5.2.4 健康评估使用辅助睡眠药物时，应写明药名、剂量，并交由护理人员保管。 5.2.5 健康评估留置各种引流管者，应注明导管名称、部位、通
6、畅情况。 5.2.6 健康评估皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理观察记录中，并有监护人签字 确认。 5.2.7 健康评估视力、听力有障碍者，应具体描述。 5.2.8 监护人意见要求明确、具体，并签字。 5.2.9 护理评估记录应在老年人入住后24 h内完成。老年人护理评估表参见附录B。 5.3 入住记录 5.3.1 包括基本信息、目前身体状况、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、目前主要健 康问题、健康指导等。 5.3.2 基本信息包括姓名、性别、民族、婚姻状况、入住时间、记录时间、出生年月、籍贯、职业、 病史陈述者等。 5.3.3 病史包括疾病、传染病、输血、过敏史和预
7、防接种史。 5.3.4 个人史包括吸烟、饮酒史、暴露史。 5.3.5 婚育史包括婚姻状况、有无子女等。 5.3.6 家族史包括父母、兄弟、姐妹有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 5.3.7 体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏 膜、全身淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部，肺脏，心脏，腹部，肛门及外生殖器，脊柱及四肢，神 经系统等。 5.3.8 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机 构名称。 5.3.9 入住记录应于老年人入院后24 h内完成。 5.4 老年人能力评估报告 按照MZ/T 039的
8、规定对老年人进行评估，确定护理等级，形成书面报告。 5.5 代发药协议 院外开具的药物，监护人委托养老机构代为管理的，应签订代发药协议。代发药协议参见附录C 5.6 门诊病历 在医疗机构门诊就医过程中，医务人员对老年人诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、 诊断及处理意见等，应及时归档。 5.7 护理观察记录 DB14/T 18932019 3 5.7.1 包括老年人近期饮食、睡眠、生命体征、心理状况、疾病变化，用药效果、心理疏导以及需要 特殊说明的情况。护理观察记录参见附录D。 5.7.2 书写护理观察记录应标明记录时间，具体到分钟。记录具体内容应另起一行。 5.7.3 新入住老年人
9、或老年人在入住期间发生各种身体不适或突发情况、情绪变化时，应至少连续三 天跟踪记录；对于无特殊情况的老年人，应每半月书写一次日常护理观察记录。 5.7.4 老年人护理等级变更、调整区域、调房时，应注明日期和原因。 5.7.5 老年人退住时，应记录退住原因及其他相关情况。 5.8 生命体征监测记录 5.8.1 包括体温、脉搏、呼吸、血压等记录。 5.8.2 记录时间应具体，记录频次应遵医嘱并根据老年人病情变化而定。生命体征记录单参见附录E。 5.9 其他护理记录 5.9.1 包括血糖监测记录、危重护理记录等。血糖记录单见附录F，危重护理记录单参见附录G。 5.9.2 记录血糖值应遵医嘱并根据老年
10、人病情变化而定。 5.9.3 危重护理记录应对生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情处理情况随时记录。 5.9.4 未能及时完成的危重护理记录，应在本班次内完成。 5.10 辅助检查报告 5.10.1 包括入住前和入住期间所做的各项检验、检查结果的记录。 5.10.2 辅助检查报告单应粘贴在检查报告粘贴单上，每张报告单页眉间隔0.5 cm，并在检查报告单 的最上方标出检查日期和项目。 5.11 知情同意书和护理告知书 5.11.1 老年人突发危急重症或需实施特殊检查治疗时，应向老年人或其监护人告知情况，并由老年人 或其监护人签署知情同意书等相关文书。 5.11.2 养老机构对老年人可能出现的跌倒、
11、噎食、肺部感染、压疮风险等并发症和风险应书面告知老 年人及监护人，并由老年人或监护人签字。 5.12 离院通知单 老年人退住后24 h内应完成退住记录填写。离院通知单参见附录H。 DB14/T 18932019 4 A A 附 录 A （资料性附录） 老年人健康档案首页 表A.1 老年人健康档案首页 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 文化程度 婚姻状况 职 业 护理等级 爱 好 性 格 宗教信仰 籍 贯 现住址 原工作单位 身份证号 第一监护人 联系电话 第二监护人 联系电话 家庭成员 情况 入住日期 入住房间 退住日期 入住诊断 退住原因 备注 记录人： 年 月 日 DB14/T
12、18932019 5 B B 附 录 B （资料性附录） 老年人护理评估表 表B.1 老年人护理评估表 区_房间号_床号_姓名_入住时间_档案号_ 一、一般资料 性别：男 女 年龄：_ 出生年月：_ 职业_ 民族：_ 籍贯：_ 宗教：_ 家庭地址： 文化程度：文盲 小学 初中 高中 中专 大学及以上 婚姻状态：未婚 已婚 离婚 再婚 丧偶 职业状态：离休 退休 无业 务农 监护人状态：直系家属 其他：朋友或亲戚 本人单位 无人照顾 医疗费用：省医保 市医保 自费 其他： 信息来源：老年人 家属 其他_ 联系人： 监 护 人： 与老年人关系： 联系电话： 备用联系人一： 与老年人关系： 联系电话
13、： 备用联系人二： 与老年人关系： 联系电话： 入住时间： 入住方式：步行 扶助 轮椅 平车 背送 抱送 其他：_ 入住陪送：家人 朋友 其他：_ 二、健康评估 既往病史：无 有_ 过 敏 史：无 有 过敏药物： 过敏食物： 其他： 饮 食：普食 软食 特殊饮食_禁忌_其他_ 睡 眠：正常 易醒 早醒 多梦 失眠 入睡困难 辅助方式：无 药物 眩 晕：无 有 _ DB14/T 18932019 6 表B.1 老年人护理评估表（续） 大 便：正常 便秘 失禁 造瘘 其他 粪便嵌顿 其他 小 便：正常 尿失禁 尿潴留 留置导尿管 其他 自理能力：自理 部分协助 部分或完全依赖（依据日常生活自理能力
14、评定表） 肢体活动：自如 障碍_瘫痪： 偏瘫 单瘫 截瘫 交叉瘫 使用辅助器类别: 拐杖 助行器 轮椅 其他_ 带管情况：无 有：_ 体格检查：体温_ 脉搏_ 次min 呼吸_次min 血压_mmHg 身高_体重_ 意识状态：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 皮肤完整性：完整 破损：_压疮：_ 视 力：正常 视力下降 障碍：（左或右眼/失明/疾病） 听 力：正常 听力下降 障碍：（左或右耳聋及原因） 语 言：正常 困难 说话不被理解 不能说话 自 知 力：对身体疾病完全认知 部分认知 不能认知 认知能力：正常 认知能力下降 丧失 情 绪：正常 抑郁 兴奋 焦虑 其他：悲观 恐惧 _
15、理 解 力：正常 困难 不能理解 沟通交流：合作 欠合作 不能合作 服药情况：合作 拒药 其他：藏药 吐药 治疗依从性：合作 被动合作 不合作 职业状态：离休 退休 无业 务农 监护人状态：直系 无人照顾 其他 三、监护人意见 1.用 药：接受管理 拒绝接受管理 2.慢 性 病：常规治疗 间断治疗 不治疗 3.住院期间合并症：可以治疗 不治疗 4.临终关怀：继续抢救 减轻痛苦 不抢救 评估护理员（签名）： 评估时间： 年 月 日 时 分 监 护 人（签名）： 签名时间： 年 月 日 时 分 DB14/T 18932019 7 C C 附 录 C （资料性附录） 代发药协议 甲方： 电话： 乙方
16、（老年人姓名）： 监护人姓名： 与老年人的关系： 通讯地址： 电话： 经甲乙双方共同协商，乙方委托甲方按下述治疗方案给老人发放药物，并签订本协议。 一、甲方的义务和责任 1、严格按照上述治疗方案给乙方发放药物。 2、注意观察老人用药后反应。 3、乙方有情况及时通知其家属及监护人。 4、如果因用乙方带回的治疗方案及药物使乙方在治疗中发生意外情况，甲方应积极抢救，但不承 担有关费用及由此导致的不良后果。 二、乙方的权利和义务 1、出具用药的医嘱及购药发票。 2、保证药品质量。 3、医疗过程中出现不适时应及时告知甲方。 4、遵守甲方有关规章制度。 三、其他需要说明的情况 四、本协议一式两份，双方各执
17、一份。自双方签字盖章后生效，治疗完毕或乙方退住时自动中止。 甲 方： 乙 方： 乙 方 监 护 人： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 DB14/T 18932019 8 D D 附 录 D （资料性附录） 护理观察记录 表D.1 护理观察记录 E 姓名 区 房间号 床号 入住时间 档案号 姓名 区 房间号 床号 住时间 档案号 第 页 F G DB14/T 18932019 9 E H 附 录 E （资料性附录） 生命体征记录单 表E.1 体温和呼吸 姓名_ _区_房间号_床号_ 入住时间_档案号_ I 姓名_ _区_间号_床号_ 入住时间_档案号_ J 第 页 第 页 日期 时间 体
18、温值() 呼吸(次分) 签名 日期 时间 体温值() 呼吸(次分) 签名 DB14/T 18932019 10 表E.2 血压和脉搏 姓名_ _区_房间号_床号_ 入住时间_档案号_ 第 页 日期 时间 血压值(mmHg) 脉搏（次/分） 签名 日期 时间 血压值(mmHg) 脉搏（次/分） 签名 DB14/T 18932019 11 F K 附 录 F （资料性附录） 血糖记录单 表F.1 血糖记录单 姓名_ _区_房间号_床号_ 入住时间_档案号_ 第 页 日期 治 疗 各时点血糖 备 注 空腹 早餐后2h 午 餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前 0Am 3Am 5Am DB14/
19、T 18932019 12 G L 附 录 G （资料性附录） 危重护理记录单 表G.1 危重护理记录单 姓名_ _区_房间号_床号_ 入住时间_档案号_ 日期 时间 体温 脉搏 呼吸 血压 神志 瞳孔 入量（ml） 出量（ml） 病 情 处 理 签名 左 右 项目 量 项目 量 第 页 DB14/T 18932019 13 H M 附 录 H （资料性附录） 离院通知单 N 表G.1 危重护理记录单 OP .1 表H.1 离院通知单 档案号：_ 记录人： 年 月 日 房 号 姓 名 性 别 年 龄 老人类别 入住时间 退住时间 已办理 所有离院 手续 特此通知 护 理 部（签字） 年 月 日 医 务 室（签字） 年 月 日 接 待 室（签字） 年 月 日 院 长（签字） 年 月 日 备 注： DB14/T 18932019 14 参 考 文 献 1 养老机构管理办法中华人民共和国民政部令第49号 2 养老机构设立许可办法中华人民共和国民政部令第48号 3 医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国民政部令第35号 4 医疗机构病例管理规定卫医发2002 193号 5 病例书写基本规范京卫医发2010 51号 6 国家基本公共卫生服务规范2011年版 _
