1、ICS 03.080.01 A 12 DB13 河 北 省 地 方 标 准 DB 13/T 16032012 养老服务机构老年人健康评估规范 2012 - 09 - 05发布 2012 - 09 - 15实施 河北省质量技术监督局 发 布 DB13/T 16032012 I 前 言 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。 本标准由张家口市质量技术监督局提出。 本标准起草单位：石家庄市民政局、河北北方学院第一附属医院、张家口市第三医院、张家口市质 量技术监督局。 本标准主要起草人：姜连吉、闫尽美、唐婕、何继红、赵全利、修颖毅。 DB13/T 16032012 1 养老服务机构老年人健
2、康评估规范 1 范围 本标准规定了养老服务机构健康评估的基本要求、健康分级标准、评估规范、评估管理和质量评价 与改进的要求。 本标准适用于河北省内各类养老服务机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB13/T 1441 养老服务机构服务质量星级划分与评定 医疗机构基本标准（试行） 医药卫生档案管理暂行办法 3 术语与定义 3.1 健康评估 指养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。 3.2 健康等级 指养老服务机构根据健
3、康评估的结果对住院老人的健康状况作出的等级划分。 3.3 精神状况 指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面外在表现。 3.4 功能评估 指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成日常生活活动能力的评估。 3.5 社会功能 指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。 3.6 DB13/T 16032012 2 决定能力 指老人是否能自主选择接受或拒绝养老机构服务的能力。 3.7 风险评估 指养老服务机构对在照顾老人过程中可能出现的、或易造成老人意外伤害的各种危险因素的评价和 预测。 3.8 健康档案 指养老服务机构对住院（住院均指入住养老服务机构）老人的健康评估结果和有
4、关信息的记录，以 及既往诊疗资料和体检记录。 3.9 评估室 指由养老服务机构设立的、用于提供健康评估的专门场所。 3.10 评估员 从事健康评估工作的专业人员。 4 健康评估要求 4.1 评估的目的 4.1.1 评估结果仅作为老人现有健康状况的说明，而非疾病的诊断。 4.1.2 提供老人健康管理的主要内容和要求，提供入院（指入住养老服务机构，下同）、转介、出院 以及制订老人照顾计划的依据。 4.1.3 提供老人生活照料服务和医疗护理服务定性的、定量的要求。 4.1.4 提供老人照顾服务中意外风险的几率，采取规避风险措施的依据。 4.2 基本要求 4.2.1 入住养老服务机构的老人均应接受健康
5、评估。 4.2.2 健康评估应遵循规定的程序和规范，评估结果须由评估员签字确认。 4.2.3 应使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。 4.3 评估内容 4.3.1 健康史 应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息， 还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题信息。 DB13/T 16032012 3 4.3.2 精神状况 应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的信息和行为问 题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定定量表。 4.3.3 功能活动 应包括语言、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、
6、个人卫生等日常功能活动的信息， 应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。 4.3.4 社会功能 应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择 的使用精神卫生评定表。 4.4 评估分类 4.4.1 入院评估 入院时应对老人进行入院评估，事先应向老人和送养人解释评估的目的和要求，并取得老人合作。 评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面的评估应在十四天内完成，所有健康资料 由完成评估的评估员确认，并建立健康档案。 4.4.2 例行评估 主要回顾和总结老人目前面临的主要健康问题，评估结束后应在健康档案中作阶段小结。例行评估 每年不少于一次
7、。 4.4.3 即时评估 当老人健康出现重大变化或危急情况是进行评估。评估时应首先回顾老人既往健康情况、目前出现 的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾的计划，如请医生会诊应在健康档案中同 时记录会诊情况。 4.4.4 风险评估 应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的健康问题进行专门评估。 5 健康分级 5.1 总体等级划分标准 5.1.1 健康完好 全部满足以下几条，评为健康完好： a)自理能力完好。经过测试，工具性日常活动能力等分小于12分，巴氏指数得分大于60分； b)最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗； c)无精神健康问题，社会功能完好。 5
8、.1.2 健康受损 DB13/T 16032012 4 满足以下几条之一者，评为健康受损： a)依赖他人帮助完成日常生活活动，存在发生意外的现实风险； b)存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病； c)最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病，已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向； d)存在病理性的精神问题。 5.1.3 健康堪忧 满足以下几条之一者，评为健康堪忧： a)自理能力严重受损； b)出现危及生命的紧急情况； c)躯体疾病出现明显的恶化； d)存在严重的精神健康问题，或存在伤害自身或他人的风险。 5.2 各维度健康等级划分标准 5.2.1 自理能力 5.2.1.1 完全自理能力 指
9、通过基本活动能力测试，巴氏指数得分大于60分，工具性日常活动能力小于12分，或单项得分大 于3分的项目少于三项。 5.2.1.2 部分自理能力 指通过日常活动能力测试，基本活动能力基本完好，巴氏指数得分大于40分，工具性日常活动能力 得分大于12分，或有三项以上项目受损。 5.2.1.3 无自理能力 指通过日常活动能力测试，基本活动能力受损严重，巴氏指数小于40分。 5.2.2 精神状况 5.2.2.1 精神状况良好 指老人接触主动合作，认知功能良好，无持续的情绪问题和异常行为。 5.2.2.2 精神状况受损 指老人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在异常，但其严重程度较轻，尚能维持正常
10、的 生活活动；其持续时间较短，通常在一个月之内即持续缓解；其原因往往是由于明确的外部因素作用的 结果。 5.2.2.3 精神状况堪忧 指老人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在病理性障碍，或者存在冲动毁物等异常行为， DB13/T 16032012 5 或者精神功能出现严重而快速的衰退；这种精神障碍已经严重影响了正常生活；其持续时间较长或表现 为进行性恶化的趋势；其原因往往是自身内在因素的作用或者不可逆转的器质性病变造成的。 5.2.3 决定能力 5.2.3.1 决定能力完好 指老人通过智能测验和老人选择卫生服务能力问卷测试，能独立作出决定。 5.2.3.2 部分决定能力 指老人仅通过智
11、能测验和老人选择卫生服务能力问卷测试，不能独立做出决定。 5.2.3.3 决定能力缺损 指老人不能完成测试，或经过测试发现存有痴呆，或老人选择卫生服务能力问卷测试得分小于11 分。 6 评估的管理 评估中心负责组织养老服务机构开展评估服务并负责评估员的管理和技术指导；具有较强技术力量 的养老服务机构可以设立专门的评估室并对本机构的评估员进行培训。 6.1 评估中心管理 6.1.1 设立条件 6.1.1.1 有两名以上具有卫生专业中级技术职称的专职评估员。 6.1.1.2 具有完备的评估设施，能承担评估员的培训和资格认定。 6.1.1.3 至少有两名具有100小时的评估经验的评估员作为专职培训师
12、。 6.1.1.4 申请成立评估中心的养老服务机构必须通过三星级评定。养老服务机构星级评定按DB13/T 1441执行。 6.1.2 职责 6.1.2.1 负责养老机构评估员的培训和业务指导。 6.1.2.2 负责老人健康评估争议和技术仲裁。 6.1.2.3 负责建立并维护老人健康信息数据库和健康信息电子档案。 6.2 评估员管理 6.2.1 资格 评估员资格应全部满足以下几条： a)接受过医学或护理学全日制正规教育三年以上，具有注册护士或执业医师资格； b)应在拥有五十张床位以上的专业养老服务机构连续从事老人专业护理或临床工作两年以上； DB13/T 16032012 6 c)完成四十小时以
13、上老人健康评估专门培训和实习，并通过资格考试。 6.3 评估室管理 6.3.1 基本要求 6.3.1.1 可以独立设置也可以作为医务室的附属设施，但不能与医务室的服务流程互相影响。 6.3.1.2 应设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。 6.3.1.3 至少有一名专职评估员。 6.3.1.4 基本设备参照医疗机构基本标准（试行）的相关条款执行。 6.3.2 设备设施 6.3.2.1 体检设施设备及器具 诊断桌椅、诊查床、体温计、听诊器、血压计、手电筒、一次性压舌板、体重计。有条件的可配选 心电图机等其他体检和医疗设备。 6.3.2.2 日常活动能力检查设施及器具 餐具包括:筷子、汤
14、匙、碗盘等；圆、扁玻璃珠；单侧扶手三层阶梯台、模拟银行单据。有条件的 可选配洗衣机等日常生活设备设施。 6.3.2.3 心里测试工具 简易智能筛查问卷、巴氏指数测试表、老人选择卫生服务的能力问卷。有条件可选择韦氏智力表等 其他心里测试工具。 6.3.3 技术管理 6.3.3.1 评估员应掌握相关心里测量的原理和技术。 6.3.3.2 评估员应掌握无菌技术、血压测量、压疮护理、相关医疗护理和医疗仪器的使用。 6.3.3.3 评估员应掌握健康评估知识，熟悉相关物理诊断技术。 6.3.3.4 开展健康评估服务的机构应建立本机构各类健康评估的标准和流程，要求评估员遵照执行。 6.3.3.5 评估内容所
15、涉及的技术标准应参照临床医疗内科常规、临床医疗外壳常规和临床 医疗护理常规的相应规定执行。 6.3.4 评估文件的记录管理 6.3.4.1 老人入院评估、例行评估、即时评估资料应纳入个人健康档案管理。 6.3.4.2 其他各种记录归档的时间和范围应按照医药卫生档案管理暂行办法相关条款执行。 6.3.4.3 健康评估文件和记录保存期不得少于十五年。 6.4 不具备设立评估中心的养老服务机构可以与符合条件的医疗机构签订协议，为老年人提供健康评 估。 DB13/T 16032012 7 7 评估规范 7.1 评估员行为规范 a) 遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠； b) 规范着装，佩戴有
16、自己身份标识的证件，态度和蔼，使用礼貌语言。 7.2 评估前应首先表明自己身份，向老人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老人同意。 7.3 评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。 7.4 评估结束后应及时告知老人及其担保人评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。 7.5 评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一老人分阶段进行评估应分别签字负责。 7.6 对评估结果保密。 8 服务质量检查与改进 8.1 评估中心审验 8.1.1 定期组织案例抽查进行质量评定。 8.1.2 定期组织模拟评估。 8.1.3 严格审核评估员的资质并责成有关机构组织业务培训。 8.2
17、 自查与改进 8.2.1 应对健康评估所提供的各种数据进行分析，并提出持续改进的方案。 8.2.2 应不定时的就健康评估服务的开展情况与住院老人以座谈和问卷等形式进行沟通和交流，出现 问题随时解决。 8.2.3 养老服务机构应对健康评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。 DB13/T 16032012 8 A A 附 录 A （规范性附录） 老人多维健康综合评估问卷 编号： 评估日期： 年 月 日 第一部分 基本资料 姓名： 身份证号： 性别：1.男 2.女 民族：1.汉族 2.其他 宗教信仰：1.无 2.有，注明 年龄： 岁 出生日期： 年 月 日 文化程度：1.文盲 2.小学及以下 3
18、.初中 4.高中 5.专科 6.大学或以上 婚姻状况：1.从未结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.离婚 经济来源：大约￥ 元/月 1.退休金 2.家人/亲友资助 3.养老保险 4.综合社会保障 5.公共福利金 6.其他 居住情况：1.独居 2.与配偶同住 3.儿女同住 4.与亲戚或其他人同住 家庭成员：（请在备注栏中用表示老人的主要照顾者） 姓名 关系 职业 同住与否 联系电话 备注 联系人： 单位： 住址： 联系电话： 其他联系方法： 一般求医处： 医疗费用承担：1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他 （注明） 评估种类：1.首次评估 2.定期例行评估 3.出院前评估
19、4.病情或其他情况变化 评估者职业：1.医生 2.护士 3.社会工作者 4.护理员/护工 资料来源：1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告 资料可信度：1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠 签名： DB13/T 16032012 9 第二部分 健康史 疾病诊断 请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。请同时指出是否正在接受医护人 员的治疗或导致服务使用者在过去90天内曾住院治疗。（请其提供病历等） 空白没有此病 1有此病，但目前没有医护人员的监察（包括社区康复护士、物理或康复医疗师） 2有此病，且正在接受医护人员的监察（包括社区康复护士、物理或康复医疗师）
20、 心脏、循环系统疾病 代谢和内分泌疾病 A冠心病 V糖尿病 B心率失常 W原发性骨质疏松症 C心瓣膜疾病 X高脂蛋白血症 D高血压病 泌尿生殖系统疾病 E肺心病 Y肾炎或尿路感染 F风湿性心脏病 Z前列腺肥大 呼吸系统疾病 其他疾病 G支气管哮喘 aa病毒性肝炎 H慢性支气管炎 bb肺结核 I慢性阻塞性肺病 Cc慢性肾功能衰竭 神经精神系统疾病 Dd白内障 J阿尔菜末病 Ee青光眼 K老年期痴呆（非阿氏病） Ff视网膜脱落 L急性脑血管疾病 Gg牙周病 M帕金森病 Hh营养不良 N老年抑郁症 Ii大疱性类天疱疮 消化系统疾病 O消化性溃疡 P便秘 骨骼/运动系统疾病 Q关节炎 R颈椎病 S股骨
21、颈骨折 T退行性骨关节炎 U骨质疏松症 药物使用 如果老人正接受医务人员的督导，请在下面的表格中注明老人正使用的各种药物（包括按时或偶尔 服用的药物）的种类数目过去7天内曾服用过的药物，并用标出老人自备的药物。 a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药） 1.否 2.是 b.在过去7天中完全或几乎完全遵从医生的处方 DB13/T 16032012 10 1.完全遵从 2.出于合理的原因不完全遵从 3.不完全遵从 4.没有用药 c.对某些药物过敏 1.否 2.青霉素类 3.庆大霉素类 4.磺胺类 5.其他 （请注明） 药物的名称与剂型 用法 每次用药的数量 频率 1 2 3 4 5 6 7
22、 8 9 10 备注： 用法按以下编号分类：1口服；2肌肉注射；3静脉点滴；4静脉注射；5舌下；6肛门给药；7皮下注 射；8外用；9吸入；10其他 频率按以下编号分类：PRN需要时使用；QH/Q2H/Q4H.每小时/2小时/4小时1次；QD每日1次；BID 每日2次；TID每日3次；QID每日4次；5D每日5次；QOD每2日1次；QW每周1次；O其他 特殊治疗/护理程序 请注明在过去7天里服务使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的 服务。请同时显示对所接受的治疗计划的遵从程度。 空白不适用 1完全遵守治疗计划 2部分遵守治疗计划 3没有接受治疗计划 特殊治疗方案 A输氧治
23、疗 B输血 C癌症化学疗法 D透析治疗 F放射疗法 G气管造口治疗护理 H腹部造口治疗护理 I针灸，按摩 J物理治疗 K已安装起搏器 L已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术 DB13/T 16032012 11 营养与皮肤 a 在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上） 1.否 2.是 b 严重营养不良 1.否 2.是 c 病理性肥胖 1.否 2.是 d 在身体任何一处有压力性溃疡 1.否 2.是 e 在身体任何一处有淤血性溃疡 1.否 2.是 f 其他需要治疗的皮肤病 1.否 2.是，请注明（ ） 其他状况 a 局部的一处或多处疼痛 1.否 2.是 b 存在跌倒
24、的风险 1.否 2.是 c 在过去3天内食物和液体的摄取明显下降 1.否 2.是 d 进食时咀嚼或吞咽有困难 1.否 2.是 生活形态 a 需要特别制定的食谱 1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食 5.其他 （请注明） b 有特别的饮食要求 1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 （请注明） c 对食物或其他物品过敏 1.否 2.花粉 3.酒精 4.贝类食品 5.其他 （请注明） d 在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。 1.否 2.是 签名： DB13/T 16032012 12 第三部分 精神状况 这部分评估是评估服务使用者
25、与环境之间的相处能力，并非为精神病学之评估。评估时应以老人当 时的表现为准。 外表与行为 1 不合时宜的穿着 2 外表污秽、邋遢 3 面部呆板、忧郁或哀伤的表情 4 过多夫人活动，不安分 5 不自主的运动或动作 6 接触被动或不合作 7 以上均没有 言谈与思维 1 言语极少或反复重复 2 说话缺乏逻辑和主题，或逻辑结构混乱 3 存在幻想 4 以上均没有 感觉与知觉 1 有1次以上的幻觉出现 2 对于疼痛和温度的感觉迟钝/过敏 3 皮肤有异常的感觉 4 以上均没有 认知功能 a.存有意识障碍 0 否 1 是 b.记忆/回想 短期记忆良好-可以回想5分钟前发生的事 0 记忆良好 1 有记忆问题 程
26、序记忆良好-可以在无提示之下完成所有或大部分多元工作（如穿衣、煮食） 0 记忆良好 1 有记忆问题 c 对日常生活事务决定能力 1 完全自行决定/没有别人参与意见决定一致且合理 2 在熟悉环境下自行决定面对新事物的决定有些困难 3 有时决定能力欠佳在特殊的情况下，需要别人的提示及监管 4 决定能力经常性欠缺在进行每日常事务时需要别人的提示及监管 5 服务使用者从未（或极少）做决定 d.与90天前比较服务使用者的决定能力比以前差 0 否 1 是 情绪与行为类型 a忧虑，焦虑或哀伤的征状（观察所得的征状，不论征状行为的可以成因） 空白在过去3天内，征状没有出现 1在过去3天内，征状出现过1至2天
27、2在过去3天内，征状每天都有出现 DB13/T 16032012 13 情绪忧伤或哀伤-例：感到生活无意义，事事都不重要，觉得做人无价值或宁愿去死 持续性自我愤恨或憎恨他人-例：容易烦躁，不满或讨厌所接受的照顾 对不切实际的时期产生恐惧-例：担心被遗弃或与其他人相处 重复地投诉健康问题-例：不断地要求医疗护理，过度紧张自己的身体状况 重复不断地抱怨，挂虑-例：不断地寻求别人的注意/确认有关日常规律、膳食等问 题 伤心、疼痛或忧虑的表情-例：皱着眉头 反复哭泣 退出有兴趣的活动-例：不喜欢参与较长时间的活动或与亲友相处不感兴趣 减少社交活动 b情绪低落与90天前比较（或上次评估时），老人的情绪有
28、更低落的现象 0 否 1 是 c异常的行为征状 在最近的一段时间内，老人是否出现/存在异常的行为，包括破坏性的，有违社会规范以及无目的 的行为。如果出现这些行为征状，它们是否容易改正。 空白在过去3天内没有出现 1有出现，但容易改正 2有出现，不容易改正 游荡-无目的的移动，似乎不顾自身的需要或安全 言语上的粗暴行为-用语言威胁他人，尖叫，咒骂别人 行为上的粗暴行为-打人，推人，性侵犯 社交上不恰当/有破坏性的行为制造噪音，无故尖叫，自我虐待，无视社会公 德，偷他人物品，过早起床以至打搅别人 拒绝接受照顾拒绝打针、吃药，ADL之协助 多疑经常怀疑，疑心重 d行为征状变化与90天前比较，老人的行
29、为征状或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是 昏乱症指征 在过去7天内，精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的觉察能力，思维，精神状态随 着每天的事务起伏） 1 否 2 是 伤人或自伤的风险评估 a存有自杀或自伤的风险 1 否 2 是 b. 存有侵犯别人的风险 1 否 2 是 签名： DB13/T 16032012 14 第四部分 功能评估 沟通能力 配戴眼镜 1 否 2 是 配戴助听器 1 否 2 是 a听力（如有助听器，以使用后的听力为准） 0 听力正常可正常交流，听到电视、电话、门铃 1 轻微困难不是在安静的环境下有困难 2 只在特殊情况下才能听见说话者必须发音清晰及调节音量和
30、音调 3 听力严重不健全缺乏听觉能力 b自我表达能力（以任何方式表达意思） 0 完全能够明白 1 通常能够明白用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示 2 一般能够明白用词或思维有困难，需要别人提示 3 有时能明白只能表达具体的要求 4 从未或极难明白 c理解能力（以任何方式理解语言） 0 完全能够理解 1 通常能够理解可能漏解部分讯息内容，但如给予时间，则不需要别人提示 2 一般能够理解可能漏解部分讯息内容，需要旁人提示 3 有时能够理解对一些简单直接的沟通能做出适当的反应 4 从未或极难理解 d视力（如佩戴眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准） 0 良好 1 轻微不健全能看清楚大字
31、体，但看不清报中的标准字体 2 中度不健全视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体 3 高度不健全辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动 4 严重不健全没有视力或只有光感，眼睛不会跟随物体移动 e视力限制/困难 看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光 1 否 2 是 f视力减退与90天前相比，服务使用者的视力有减退 1 否 2 是 g若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度 方法： 有效程度：0 有效 1 部分有效 2 无效 日常活动情况 是否需要使用辅助器具 1 否 2 是 请说明需要的辅助器具（如没有，此项不填） 1手杖 2手叉 3拐杖 4助行器 5轮椅 6其他 a移动（步行
32、） 1正常环境下可以独立完成 2只能在室内或平坦地面行走 3需要间歇或少量帮助 4依赖别人或辅助器具 DB13/T 16032012 15 b位置转移 1能独立完成 2需要指导 3需要少量帮助 4依赖别人协助 c洗澡 1能独立完成 2需要指导 3需要少量帮助 4依赖别人的协助 d穿衣 1能独立完成 2需要指导穿衣或选取衣物 3需要少量帮助 4依赖别人的协助 e个人卫生 1能独立完成 2需要提醒与指导 3需要少量帮助 4完全需要协助 f进食 1能独立完成 2使用辅助设施可以独立完成 3需要少量帮助 4需要喂食 g小便 1正常排泄 2需定时如厕或提示 3失禁，每日少于1次 4失禁，每日多于1次 h
33、大便 1正常排泄 2需定时如厕或提示 3失禁，每日少于1次 4失禁，每日多于1次 自我照顾能力 a预备膳食 1能自行处理 2若提供材料，能自行处理 3可准备或自购食物但食物不合适 4身体或精神上不能自理 b料理家务 1能自行处理，但粗重家务需协助 2只能处理轻巧的家务 3处理轻巧的家务也不理想 4需别人定期协助及指导 c购物 1能自行购物 2只能购买一些日常用品 3需别人陪同 4身体或精神上不能处理 d外出 1能自行外出 2可外出，但不便使用公共交通工具 3需别人陪同 4身体上或精神上不能处理 e使用电话 1能自行处理 2只能拨打熟悉号码 3只能接听电话 4身体或精神上不能处理 f药物/治疗
34、1能自行处理 2需要提醒或少量协助 3若每次预先准备能自行处理 4抗拒/不会处理 g洗衣服 1能自行处理 2若提供材料，能自行处理 3若每次预先准备能自行处理 4身体或精神上不能处理 h理财 1能自行处理 2若提供材料，能自行处理 3若每次预先准备能自行处理 4身体或精神上不能处理 社会功能 参与感 a能轻松地与他人相处（喜欢与他人在一起） 1 否 2 是 b与家人/朋友公开发生争执或发怒 1 否 2 是 疏离感 a老人每天独处的时间 1 没有或很少 2 约1小时 3长时间，例：整个上午 4所有时间 b老人自称或出现孤独的现象 1 否 2 是 社会活动上的改变 DB13/T 16032012
35、16 老人最近参与社会活动或其他活动的程度有否下降，若有下降，老人自己是否感到沮丧。 1 没有下降 2 有下降，无沮丧 3有下降，有沮丧 签名： 老人健康状况摘要 健康资料回顾 实验室和特殊检查 行为评估得分： SRHMS量表： MMSE量表： QEHCP量表： 巴氏指数： 健康状况指征 1 老人自觉身体不健康 2 患有疾病使认知能力、自我照顾能力下降，情绪或行为异常 3 病情或慢性病的加重 4 病情严重，处于十分虚弱的状态 5 以上都没有 评估者印象 总体健康：1 良好 2受损 3堪忧 自理能力：1完全 2部分存在 3缺如 精神状况：1良好 2受损 3堪忧 决定能力：1完好 2部分 3缺如 处理意见： 1 健康状况较佳，常规处置。 2 部分评估资料不清，需由专业人员进一步评估/处理。 3 健康状况堪忧，须立即交由医生/相关部门评估/处理。 4 其他处理意见： 评估者签名： _
