1、ICS 03.080.01 A 20 DB12 天津市 地 方 标 准 DB12/T 892 2019 老年人能力评估 Ability assessment for older adults 2019 - 07 - 16发布 2019 - 08 - 15实施 天津市市场监督管理委员会 发布 DB12/T 892 2019 I 目 次 前 言 . II 引 言 . III 1 范围 . 1 2 术语与定义 . 1 3 评估指标 . 1 4 评估结果 . 1 5 评估实施 . 3 附录 A（规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 . 4 附录 B（规范性附录） 老年人能力评估表 . 6 附录 C（
2、规范性附录） 老年人能力评估报告 . 9 参考文献 . 10 DB12/T 892 2019 II 前 言 本标准依据 GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准由天津市民政局提出并归口。 本标准起草单位：天津市河东区明泽养老服务评估中心、天津市民政局、中南大学、河东区民政局、 北京有心科技有限公司。 本标准主要起草人：丁俊全、孙兆元、冯辉、夏梦涵、胡恒瑜、张孟喜、杨云霞、唐四元、虞仁和、 于芳、王进。 DB12/T 892 2019 III 引 言 天津市是全国最早进入人口老龄化的省份之一，老龄化形式严峻，失能老年人数不断攀升， 社会化 养老的需求日益增加。为满足失能老年人群对养老服务
3、的需求，政府相关部门大力推进养老服务评估工 作。编写组在参考国内外老年人能力评估标准及文献资料的基础上，结合我国国情，以及天津市失能老 年人的现状 ,编制了本标准。本标准的制定旨在通过简明科学的方法划分老年人能力等级，反映社区老 年人失能现状，为政府部门制定相关养老服务政策提供科学的参考依据。 DB12/T 892 2019 1 老年人能力评估 1 范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于 60岁及以上申请老年人能力评估的社区老年人。 2 术语与定义 下 列术语和定义适用于本文件。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条
4、件。 2.2 日常生活自理能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、 修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。 2.3 视听与沟通能力 activity of communication vision and hearing 个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.4 认知能力 activity of cognition 反映个体的思维能力，是认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。 3 评估指标 3.1 一级指标共 3
5、个，二级指标共 18个，具体指标见表 1。 表 1 老年人能力评估指标 一级指标 二级指标 日常生活自理能力 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯（ 10） 视听与沟通能力 视力、听力、沟通交流能力（ 3） 认知能力 定向力、记忆力、常识、计算、识记（ 5） 3.2 老年人基本信息见附录 A，各项指标的评分标准见附录 B。 4 评估结果 4.1 一 级指标的分级 DB12/T 892 2019 2 4.1.1 日常生活自理能力是通过对 10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 2。 表 2 日常生活自理能力等级划分 分级 分级名称 分级
6、标准 0 能力完好 总分为 100 分 1 轻度依赖 总分为 65 95 分 2 中度依赖 总分为 45 60 分 3 重度依赖 总分为 40 分 4.1.2 视听与沟通能力是通过对 3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 3。 表 3 视听与沟通能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 13 18 分 1 轻度受损 总分为 7 12 分 2 中度受损 总分为 3 6 分 3 重度受损 总分为 0 2 分 4.1.3 认知能力是通过对 5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 4。 表 4 认知能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完
7、好 总分为 31 32.5 分 1 轻度异常期 总分为 22 30.5 分 2 中度异常期 总分 10.5 21.5 分 3 重度异常期 总分 10 分 注： 当认知功能评定为重度异常期时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。 4.2 老年人能力等级划分 4.2.1 对日常生 活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这 3个一级指标评估等级数值表，该等级数 值表根据一级指标分 0 3级和相应权重分配得到，见表 5。 表 5 一级指标各等级对应的分值 一级指标 等级分值 日常生活自理能力 能力完好 0 分 中度失能 13.7 分 轻度失能 6.9 分 重度失能 20.6 分 视听与沟通能
8、力 能力完好 0 分 中度受损 3.4 分 轻度受损 0 分 重度受损 5.2 分 认知能力 能力完好 0 分 中度异常期 2.8 分 轻度异常期 0 分 重度异 常期 4.3 分 DB12/T 892 2019 3 4.2.2 将 3个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据见表 6，得到老年人最终 的能力等级结果。 表 6 老年人能力等级划分标准 能力等级 等级名称 能力等级评分 0 能力完好 0 2 分 1 轻度失能 2.1 10 分 2 中度失能 10.1 20 分 3 重度失能 20.1 30 分 等级变更依据 经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个
9、等级 5 评估实施 5.1 评估环境 评估环境应安全、安静、光线明亮，空气清新、温度适宜，适应评估的需要。 5.2 评估员 5.2.1 评估员应具 有大专及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员， 和 非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。 5.2.2 评估员上岗前应参加专业培训，培训合格后持证上岗。 5.3 评估方法 5.3.1 每次评估由 2名及以上评估员进行，同时应有至少 1名被评估者家属或照护人员在场协助。 5.3.2 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录 A填写老年人能力评估基本信息表。 5.3.3 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录 B老
10、年人能力评估表进行逐项评估， 填写 每个项目的评分，确定各一级指标的分级。 5.3.4 评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病 ，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准， 得到老年人最终的能力等级结果，并按附录 C完成老年人能力评估报告。 DB12/T 892 2019 4 A A 附 录 A （规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 评估基本信息见表 A.1。 表 A.1 评估基本信息表 评估表编号 （省直辖市号） -（市号） -（区县） -（街镇号） - 评估原因 1接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3状况变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 本次评估日期 年 月 日
11、 被评估者的基本信息见表 A.2。 表 A.2 被评估者的基本信息表 姓名 （照片） 性别 1 男 2 女 出生年月 年 月 日 身份证号码 社保卡号 民族 1 汉族 2 少数民族（请具体说明 ） 籍贯 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 居住情况 1 与配偶或子女同住 2 与亲戚朋友同住 3 与非亲属关系的人同住 4 独自居住 5 入住养老机构 收入来源 1 退休金 /养老金 2 子女补贴 3 个人储蓄 4 亲友资助 5 其他补贴 / / / 医疗费用支付方式
12、1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 疾病救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他： 子女 1 无子女 2 有子女 户籍所在地 现住地址 联系电话 评估信息来源 1 本人 2 代理人 3 本人与代理人 DB12/T 892 2019 5 代理人信息见表 A.3。 表 A.3 代理人信息表 代理人姓名 与老人的关系 1.配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他 代理人地址 代理人电话 注： 若评估信息来 源中包括代理人，请完善代理人信息 DB12/T 892 2019 6 B B 附 录 B （规范性附录） 老年人能力评估表
13、日常生活自理能力评估见表 B.1。 表 B.1 日常生活自理能力评估表（主要参数） 评估事项 程度选项 进食 ： 指用餐具将食物由容 器送到口中、咀嚼、吞 咽等过程。 分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 洗澡 分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮 助 修饰 ： 指洗脸、刷牙、梳头、 刮脸等。 分 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 穿衣 ： 指穿脱衣服、系扣、拉 拉链、穿脱鞋袜、系鞋 带。 分 10分，可独
14、立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣 /鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 分 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周 1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 小便控制 分 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天 1次）， 或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 如厕 ： 包括去厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、冲水。 分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移 分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5
15、分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） DB12/T 892 2019 7 0分， 完全依赖他人 平地行走 分 15分，可独立在平地上行走 45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾 、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 上下楼梯 分 10分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 评估总分 分 上
16、述 10个项目得分之和 评价结论：级 0级 能力完好：总分为 100分 1级 轻度受损：总分为 65-95分 2级 中度受损：总分为 45-60分 3级 重度受损：总分为 40分 视听与沟通能力评估见表 B.2。 表 B.2 视听与沟通能力评估表 （主要参数） 评估事项 程度选项 视力 在充足光线下的视力， 若平时戴老花镜或近 视镜，应在佩戴眼镜的 情况下评估 分 12分，视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 8分，视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 4分， 视 力 严 重 下 降 ， 目 标 识 别 困 难 ， 但 眼 珠 能 随 移 动 物体而移动，只能看到光 线、色彩或形状
17、0分，丧失视力 听力 若平时佩 戴助听器，应 在佩戴助听器的情况下 评估 分 3分，听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 2分， 听 力 下 降 ， 若 他 人 轻 声 说 话 或 说 话 距 离 在 2米 之 外 则交流困难，需要在安静 的环境中才能听到 1分，听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告 时所说的话听起来像喃喃自语 0分，丧失听力 沟通能力 包括表达能力和理解能 力 分 3分，无困难，能与他人正常沟通和交流 2分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 1分，表达需要或理解有困难，需频繁重复 或简化口头表达 0分，不能表达需要或
18、理解他人的话 DB12/T 892 2019 8 评估总分 分 上述 3 个项目得分之和 评价结论：级 0级 能力完好：总分为 13 18分 1级 轻度受损：总分为 7 12分 2级 中度受损：总分为 3 6分 3级 重度受损：总分为 0 2分 认知能力评估见表 B.3。 表 B.3 认知能力评估表（主要参数） 评估事项 评分 定向力 分 1. 今天是哪年哪月？（或者星期几？） 0 3 分 2. 这是什么地方？ 0 2.5 记忆力 分 3. 您多大岁数了？（ +3年正确） 0 2 分 4. 最近发生 的事情 （需要事先询问周围人） 0 2.5 分 5. 你是在什么地方出生的？ 0 2 分 6.
19、 中华人民共和国（新中国）何时成立的？ 0 3.5 常识 分 7. 一年有几个月？（或一小时有多少分钟？） 0 2.5 分 8. 国家现任主席（或总理）是谁？ 0 3 计算 分 9. 计算： 100-7=？ 再减 7=？ （答对一个给 2分） 0 2 4 识记 分 10. 倒背数字： 6-8-2 3-5-2-9 （答对一个给 2分） 0 2 4 分 11. 展示五个物品，将梳子 、苹果、钥匙、表、钢笔 5样物品图片展示，再让老年人复 述一遍，然后拿开物品图片，请老年人回忆刚才所见。 评分：回忆完全正确 3.5分 正确回忆 4项 2.5分 正确回忆 3项 1.5分 正确回忆 2项 0.5分 正确
20、回忆 1项或完全错误 0分 评估总分 分 上述 11个项目得分之和 评价结论：级 0级 能力完好：总分为 32.5 31分 1级 轻度异常期：总分为 30.5 22分 2级 中度异常期：总分为 21.5 10.5分 3期 重度异常期：总分 10分 DB12/T 892 2019 9 C C 附 录 C （规范性附录） 老年人能力评估报告 老年人能 力评估报告见表 C.1。 表 C.1 老年人能力评估报告 一级指标分级与 分值（主要参数） C.1.1日常生活自理能力 分 能力完好 0 分 中度失能 13.7 分 轻度失能 6.9 分 重度失能 20.6 分 C.1.2 视听与沟通能力 分 能力完
21、好 0 分 中度受损 3.4 分 轻度受损 0 分 重度受损 5.2 分 C.1.3 认知能力分级 分 能力完好 0 分 中度异常期 2.8 分 轻度异常期 0 分 重度异常期 4.3 分 评估总分（一级指标 分值相加） 老年人 能力等级初步 划分结果 级 0级 能力完好 0 2分 1级 轻度失能 2.1 10分 2级 中度失能 10.1 20分 3级 重度失能 20.1 30分 相关疾病（背景参数） 等级变更依据 1 经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 2 若初步等级确定为“ 3级重度失能”，则不考虑上述情况对最终等级的影响，等级不再提高。 老年人能力等级最终 结果 0级能力完好 1级轻度失能 2级中度失能 3级重度失能 级 评估员签名 、 信息提供者签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日 DB12/T 892 2019 10 参 考 文 献 1 蔡国钧 ,张明园 ,任福民等 .长谷川痴呆量表在老年痴呆筛选中的效度和信度 J.实用老年医 学 ,1991,5(1):21-23. 2 李奎成 ,唐丹 ,刘晓艳 ,徐艳文 .国内 Barthel指数和改良 Barthel指数应用的回顾性研究 J.中 国康复医学杂志 ,2009,24(08):737-740. 3 宋岳涛 . 老年综合评估 M. 北京：中国协和医科大学出版社， 2012.
