1、ICS 11.020 C 50 DB11 北京市 地方标准 DB11/T 1645 2019 医疗行为关键控制点编码规范 Coding guidlines for critical events in medical behaviors 2019 - 06 - 18 发布 2019 - 10 - 01 实施 北京市市场监督管理局 发布 DB11/T 1645 2019 I 目 次 前 言 . II 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 3 编码规则 . 1 4 编码内容 . 2 DB11/T 1645 2019 II 前 言 本标准按照 GB T 1.1 2009 给出的规 则起草。 本标
2、准由北京市 卫生健康委员会 提出并归口。 本标准由北京市卫生健康委员会组织实施。 本标准起草单位：北京市医院管理中心、北京积水潭医院、北京大学国际医院、北京安贞医院、北 京朝阳医院、北京市卫生 健康 委员会、北京世纪坛医院、北京市卫生计生委信息中心。 本标准主要起草人：谷水、刘宇、陈伟、姚铁男、况海涛 、 刘立飞、袁江帆 、 赵双 、许学敏、赵 铁夫、王勇、杨新乾、郭默宁、 黄高平 、刘诗卉 、侯佳 、陈辉、刘坤。 DB11/T 1645 2019 1 医疗行为关键控制点编码规范 1 范围 本标准规定了医疗行为关键控制点的编码原则、编码分类和方法及编码内容。 本 标准适用于医疗机构医疗行为关键
3、控制点的编码。 2 术语 和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 医疗行为 medical behavior 医疗机构及其医务人员在组织、实施诊疗活动中通过各种检查，使用药物、器械及手术和操作等方 法，对疾病诊断和治疗的行为。 2.2 关键控制点 critical events 在组织、实施诊疗活动中为提高医疗质量、保障医疗安全所需要密切关注的、对诊疗结果实现具有 明显影响的以及能够体现诊疗计划是否得以有效实施的因素。 3 编码 规则 3.1 代码结构 医疗行为关键控制点编码分四段对应四级分类，共由六位字符构 成。其结构如下： 四级分类 三级分类 二级分类 一级分类 DB11/T 164
4、5 2019 2 3.2 编码层级划分 医疗行为关键控制点四级划分如下： 一 级分为八类，分别是医疗管理关键控制点、医疗制度流程关键控制点、医疗操作关键控制点、 医疗产品关键控制点、医疗环境关键控制点、医疗人文关键控制点、医疗文书关键控制点及医 学发展关键 控制点 ； 二级是对一级分类中项目的不同方面进行细分； 三级是根据二级分类中项目涵盖的不同情况进行细分； 四级分类是确定关键控制点唯一性。 3.3 编码 方法 编码由阿拉伯数字和英文字母组成，编码应具有唯一性。具体划分如下： 一级分类：由一位数字构成。取值范围由 1 9，按照从小到大的顺序作为序列标志； 二级分类：由一位英文字母构成，取值范
5、围由 A Z，按照字母顺序作为序列标志； 三级分类：由两位数字构成。取值范围由 01 99，按照从小到大的顺序作为序列标志，位置 在二级分类之后，无三级编码时，标识为 00； 四级分类：由两位数字构成。取值范围由 01 99，起始标志为 01，按照从小到大的顺序作为 序列标志。位置在三级分类之后，无四级编码时，标识为 00。 4 编码 内容 具体编码表见表 1： 表 1 医疗 行为关键 控制点 编码 表 一级分 类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 1.医疗管理关 键控制点 A.医疗资质 01 医疗机构执业范围 01 在许可的诊疗科目内执业 1A0101 02 开展的技术项目经 备案 /许可
6、 1A0102 02 医务人员执业资质 01 进行 执业注册 1A0201 02 在许可的执业范围执业 1A0202 03 多点执业经备案 1A0203 B.医疗资源 01 医疗岗位设置 01 医疗岗位数量满足需要 1B0101 02 医疗岗位结构合理 1B0102 02 人力资源安排 01 人力资源数量满足需要 1B0201 02 人力资源结构合理 1B0202 03 医用物品配置 01 医用物品数量满足需要 1B0301 02 医用物品 配置 有序 1B0302 DB11/T 1645 2019 3 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 C.医疗收费 01 收费管理
7、 01 收费合规 1C0101 02 收费流程合理 1C0102 03 收费金 额 正确 1C0103 02 收费 告知 01 履行自费 告知 1C0201 02 费用 告知 充分 1C0202 D.医疗制度 01 核心制度 01 建立核心制度 1D0101 02 核心制度正确 1D0102 02 现行其他制度 01 现行其他制度及时 更新 1D0201 02 现行其他制度 可操作性 强 1D0202 2.医疗制度流 程关键控制点 A.制度执行 01 首诊负责制 01 执行首诊负责制 2A0101 02 首诊负责制落实规范 2A0102 02 三级医师查房制度 01 执行三级医师查房制 2A0
8、201 02 三级查房制度落实规范 2A0202 03 分级护理制度 01 执行 分 级护理制度 2A0301 02 分级护理制度落实规范 2A0302 04 疑难病例讨论制度 01 执行疑难病例 讨论 制度 2A0401 02 疑难 病例讨论制度 落实 规范 2A0402 05 会诊制度 01 执行会诊制度 2A0501 02 会诊制度落实规范 2A0502 06 急危重患者抢救制度 01 执行急危重患者抢救制度 2A0601 02 急危重 患者抢救制度 落实 规范 2A0602 07 手术分级管理制度 01 执行手术分级管理 2A0701 02 手术 分级管理 制度落实 规范 2A0702
9、 08 术前讨论制度 01 执行 术前讨论制度 2A0801 02 术前 讨论 制度落实 规范 2A0802 09 死亡病例讨论制度 01 执行死亡 病例 讨论制度 2A0901 02 死亡 病例讨论制度 落实 规范 2A0902 10 查对制度 01 执行查对制度 2A1001 02 查对 制度 落实 规范 2A1002 11 病历管理制度 01 执行病历管理制度 2A1101 02 病历管理制度落实 规范 2A1102 DB11/T 1645 2019 4 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 2.医疗制度流 程关键控制点 A.制度执行 12 危急值报告制度 01
10、执行危急值报告制度 2A1201 02 危急值报告制度落实 规范 2A1202 13 信息安全管理制度 01 执行信息安全管理制度 2A1301 02 信息安全管理制度落实 规范 2A1302 14 抗菌药物分级管理制 度 01 执行抗菌药物分级管理制度 2A1401 02 抗菌药物分级管理制度落实 规范 2A1402 15 新技术和新项目准入 制度 01 执行新技术和新项目准入制度 2A1501 02 新技术和新项目准入制度落实 规范 2A1502 16 手术安全核查制度 01 执行手术安全核查制度 2A1601 02 手术安全核查制度落实 规范 2A1602 17 值班和交接班制度 01
11、执行值班和交接班制度 2A1701 02 值班和交接班制度落实 规范 2A1702 18 临床用血审核制度 01 执行临床用血审核制度 2A1801 02 临床用血审核制度落实 规范 2A1802 B.医院 感染 01 器械 相关性感染 01 控制手术部位感染 2B0101 02 避免其他 器械操作 相关性感染 2B0102 02 非器械相关性医院感 染 01 控制肺部 感染 2B0201 02 控制法定传染病 医院 感染 2B0202 03 避免其他医院 感染 2B0203 03 医院感染管理 相关 01 设置医院感染管理 部门 2B0301 02 医院感染管理 制度 健全 2B0302 0
12、4 医疗废物 管理相关 01 建立健全管理 制度 2B0401 02 管理制度落实规范 2B0402 C.诊疗识别 01 患者识别 01 患者 身份识别 正确 2C0101 02 操作 部位识别 正确 2C0102 02 物品识别 01 医疗器械 识别 正确 2C0201 02 药品识别正确 2C0202 03 消毒药剂 识别 正确 2C0203 DB11/T 1645 2019 5 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 2.医疗制度流 程关键控制点 D.岗位职责 01 在岗状态 01 依责在岗 2D0101 02 值岗 人员状态正常 2D0102 02 岗位职责履行
13、01 履行岗位职责 2D0201 02 履行 岗位 职责 规范 2D0202 E.传递过程 管理 01 检查 结果管理 01 及时报告危急值 2E0101 02 避免忽视检查指标 2E0102 03 避免丢失检查结果 2E0103 02 标本管理 01 避免丢失检验标本 2E0201 02 避免丢失病理标本 2E0202 03 避免丢失其他重要 人体标本 2E0203 03 医嘱传递 01 医嘱信息管理规范 2E0301 02 口头医嘱传递正确 2E0302 3.医疗操作关 键控制点 A.治疗 相关 01 诊断 01 诊断正确 3A0101 02 诊断及时 3A0102 03 诊断全面 3A0
14、103 02 治疗 01 治疗及时 3A0201 02 治疗方案正确 3A0202 03 治疗操作正确 3A0203 03 转诊 01 转科恰当 3A0301 02 转院 恰当 3A0302 B.手术 /器械操作 相关 01 术前准备 01 手术适应征掌握恰当 3B0101 02 注意手术禁忌征 3B0102 03 手术方案选择恰当 3B0103 04 术前讨论充分 3B0104 05 术前 风险评估充分 3B0105 06 手术时机选择恰当 3B0106 02 术中操作 01 手术部位正确 3B0201 02 手术避免并发症 3B0202 03 改变手术方案恰当 3B0203 04 手术避免
15、遗留异物于体内 3B0204 05 术中突发情况处置及时 3B0205 DB11/T 1645 2019 6 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 3.医疗操作关 键控制点 B.手术 /器械操作 相关 02 术中操作 06 避免术中组织器官损伤 3B0206 07 避免术中大出血 3B0207 08 避免术中物理损伤 3B0208 03 术后管 理 01 术后及时发现并发症 3B0301 02 术后合理处置并发症 3B0302 03 术后不遗漏重要诊断 3B0303 04 术后复诊告知到位 3B0304 05 术后 突发状况 抢救及时 3B0305 C.麻醉相关 01
16、术前 相关 01 术前按规定访视患者 3C0101 02 术前正确判断病情 3C0102 03 术前麻醉告知充分 3C0103 02 术中相关 01 麻醉药物选择正确 3C0201 02 麻醉药物剂量正确 3C0202 03 麻醉技术操作正确 3C0203 04 麻醉中及时发现患者重要病情变化 3C0204 05 麻醉中 及时处理患者病情变化 3C0205 03 术后相关 01 麻醉恢复阶段发现患者重要病情变化 3C0301 02 麻醉恢复阶段 及时处置 患者 病情变化 3C0302 D.输血相关 01 输血过程 01 及时输血 3D0101 02 必要输血 3D0102 03 血型正确 3D
17、0103 02 输血反应 01 避免输血导致感染 3D0201 02 恰当处置输血反应 3D0202 E. 检验相关 01 检验问题 01 检验操作规范 3E0101 02 检验操作正确 3E0102 02 报告问题 01 报告正确 3E0201 02 报告及时 3E0202 F.医学影像 、 介 入 技术 01 影像诊断 01 适应症选择恰当 3F0101 02 注意禁忌症 3F0102 02 检查 操作 01 操作前准备充分 3F0201 DB11/T 1645 2019 7 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 3.医疗操作关 键控制点 F.医学影像 、 介 入
18、技术 02 检查 操作 02 依照诊疗常规操作 3F0202 03 造影剂避免外漏 3F0203 04 操作正确避免导致损伤 3F0204 05 正确处置并发症 3F0205 03 报告 相关 01 报告正确 3F0301 02 报告及时 3F0302 G.用药 相关 01 药品开具 01 按照适应征用药 3G0101 02 注意禁忌征用药 3G0102 03 药品名称正确 3G0103 04 药品剂量 正确 3G0104 05 给药途径 正确 3G0105 06 注意药品配伍禁忌 3G0106 02 药品 调配 01 药品 调配 正确 3G0201 02 药品剂量调配 正确 3G0202 0
19、3 医嘱 执行 01 医嘱执行 正确 3G0301 02 给药技术 正确 3G0302 03 给药途径正确 3G0303 04 进行药敏实验 3G0304 H.病理相关 01 病理操作 01 病理操作正确 3H0101 02 病理 报告 01 病理 报告 正确 3H0201 02 病理报告 及时 3H0202 I.护理质量 01 护理操作 01 执行医嘱 正确 3I0101 02 穿刺部位处置得当 3I0102 03 避免损伤神经 3I0103 04 避免局部感染 3I0104 05 避免断针遗留体内 3I0105 06 避免异物 /空气输入体内 3I0106 07 护理有创操作正确 3I01
20、07 08 生活护理规范 3I0108 09 病情监护规范 3I0109 10 药液外渗处理规范 3I0110 02 其他 护理 01 护理与护理级别相符 3I0201 02 护理级别与病情相符 3I0202 DB11/T 1645 2019 8 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 3.医疗操作关 键控制点 I.护理质量 02 其他 护理 03 病情观察及处理及时 3I0203 04 避免护工进行医疗操作 3I0204 03 护理 不良事件 01 避免压疮 3I0301 02 避免管路滑脱 3I0302 03 避免跌倒（坠床） 3I0303 04 避免用药错误 3I0
21、304 05 避免意外事件 3I0305 4.医疗产品关 键控制点 A.器械相关 01 器械 资质 01 采购制度流程合理 4A0101 02 采购流程 执行 规范 4A0102 03 器械质量合格 4A0103 04 产品质量标识依规留存 4A0104 02 器械 使用 01 医疗器械使用规范 4A0201 02 避免医疗器械过期使用 4A0202 03 保证医疗器械正常运转 4A0203 B.药剂 相关 01 药品资质 01 采购制度流程合理 4B0101 02 采购流程 执行 规范 4B0102 03 药品、试剂质量合格 4B0103 02 药品 质量 01 避免药品过期使用 4B020
22、1 02 药品 依规保管 4B0202 5.医疗环境关 键控制点 A.医院物理环境相 关 01 基础设施 01 设施质量合格 5A0101 02 规范设施使用 5A0102 03 规范设置标识 5A0103 02 环境安全 01 警示标识设置明确 5A0201 02 建筑 规划 规范 5A0202 03 食品安全 01 提供质量合格食品 5A0301 02 提供恰当食品 5A0302 6.医疗人文关 键控制点 A.医患沟通 01 沟通方法 01 医务人员具备沟通技巧 6A0101 02 沟通语言恰当 6A0102 03 合理引导患者期望 6A0103 02 沟通意识 01 沟通治疗效果恰当 6
23、A0201 02 避免贬损医疗同行 6A0202 DB11/T 1645 2019 9 表 1 （续） 一级分类 二级分类 三级分类 四级分类 编码 6.医疗人文关 键控制点 B.说明告知 01 说明告知 01 说明病情信息 6B0101 02 说明治疗方案 6B0102 03 说明 替代医疗方案 6B0103 04 说明医疗风险 6B0104 05 实际操作与知情同意相符 6B0105 06 尊重患方决定 权 6B0106 C.隐私与信息 01 诊疗中隐私保护 01 操作中保护患者隐私 6C0101 02 避免侵犯患者隐私 6C0102 02 患者信息保护 01 避免泄露患者信息 6C020
24、1 D.适度诊疗 01 诊疗过程 01 开具必要检查项目 6D0101 02 给予必要治疗措施 6D0102 7.医疗文书关 键控制点 A 医疗文书 的书写 与保管 01 文书书写 01 依规书写或修改病历文书 7A0101 02 及时书写病历文书 7A0102 03 禁止伪造篡改病历文书 7A0103 04 出具合法医疗证明 7A0104 02 文书保管 01 禁止隐匿销毁病历文书 7A0201 02 避免丢失病历文书 7A0202 03 依法复制封存病历文书 7A0203 8.医学发展关 键控制点 A.医学技术及应用 01 新技术新项目 01 依规开展新技术 8A0101 02 依规开展新项目 8A0102 02 医疗技术应用 01 符合当时的医疗水平 8A0201 02 符合当地的医疗水平 8A0202 _
