1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 8 2018 高血压专科电子病历数据集 第 8 部分 高血压 护理评估与计划 记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record Part 8 Hypertension nursingevaluation andplan 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 8 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 定义 1 4 数据
2、集元数据属性 1 5 数 据元 公用 属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 5 索引 6 T CHIA 7 8 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱
3、 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济
4、医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 8 2018 3 高血压专科电子病历数据集 第 8 部分 高血压 护理 评估与计划 1 范围 T CHIA 7 8 2018 的本部分规定了 高血压患者护理评估与计划 的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导 高血压患者 护理 评估与计划 基本信息的采集 存储 共享以及倍息系统的开 发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适
5、用于本 文件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 GB T 2261 2 2003 个人基本信息分类与代码 第 2部分 婚姻状况代码 GB T 2261 4 2003 个人基本信息分类与代码 第 4部分 职业类别代码 GB T 3304 1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB T 4761 2008 家庭关系代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 GB T 14396
6、2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和 缩略语 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 数据集名称 高血压 护理评估与计划基本 数据集 T CHIA 7 8 2018 4 标识信息 子集 数据集标识符 HDSB050101 001 08 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 护理计划 入院评估 出院评估 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称
7、卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压 患者 入院后所接受的护理评估 护理计划以及出院评估 数据集特征数据元 入病房方式 Apgar评分值 饮食情况代码 发育程度代码 精 神状态正常标志 睡眠状况 特殊情况 心理状态代码 营养状 态代码 自理能力代码 患者传染性标志 吸烟标志 饮酒标志 护理问题 护理操作项目类目名称 用药指导 生活方式指导 宣教内容 复诊指导等 5 数据 元 公用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法
8、管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 8 2018 3 6 数据元专用属性 6 1 入院评估记录 子集 入院评估记录 子集 的数据元专用属性描述见表 3 表 3 入院评估记录子集 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 08 001 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 08 002 DE08 10 026 00 科室名
9、称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 003 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 004 DE01 00 019 00 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 08 005 DE01 00 026 00 病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 08 006 DE02 01 039 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 H
10、DSB050101 001 08 007 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 08 008 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为 患者出生后按照日历计算的历法年 龄 以实足年龄的相应整数填写 N N1 3 T CHIA 7 8 2018 4 HDSB050101 001 08 009 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月 龄 以分数形式表示 分数的整数 部分代表实足月龄 分数部分分母 为 30 分子为不足
11、1 个月的天数 S1 AN 8 HDSB050101 001 08 010 DE02 01 025 00 民族 患者所属民族在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB T 3304 1991 HDSB050101 001 08 011 DE02 01 018 00 婚姻状况代码 患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB T 2261 2 2003 HDSB050101 001 08 012 DE02 01 052 00 职业类别代码 患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB T 2261 4 2003 HDSB050101 001 08 013 DE02 0
12、1 039 00 联系人姓名 联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 08 014 DE02 01 010 00 联系人电话号码 联系人的电话号码 包括国际 国内区号和分机号 S1 AN 20 HDSB050101 001 08 015 DE06 00 237 00 入病房方式 患者进入病房时采用的方式 如步行 轮椅等 S1 AN 20 HDSB050101 001 08 016 DE05 01 024 00 入院 诊断编码 患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 0
13、01 08 017 DE06 00 092 00 入院日期时间 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 08 018 DE04 01 117 00 主要症状 患者出现的主要症状的描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 019 DE04 10 188 00 体重 kg 患者体重的测量值 计量单位为 kg N N3 5 2 HDSB050101 001 08 020 DE04 10 052 00 腹围 cm 患者腹部周长的测量值 计量单位为 cm N N4 5 1 T CHIA 7 8 2018 5 HDSB05010
14、1 001 08 021 DE04 10 081 00 呼吸频率 次 min 患者单位时间内呼吸次数的测量值 计量单位为次 min N N 3 HDSB050101 001 08 022 DE04 10 118 00 脉率 次 min 患者每分钟脉搏次数的测量值 计量单位为次 min N N2 3 HDSB050101 001 08 023 DE04 10 186 00 体温 体温的测量值 计量单位为 N N4 1 HDSB050101 001 08 024 DE04 10 174 00 收缩压 mmHg 收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 08
15、025 DE04 10 176 00 舒张压 mmHg 舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 08 026 DE05 10 053 00 入院原因 因某种疾病或健康问题入院治疗的原因的描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 027 DE06 00 339 00 入院途径代码 患者收治入院的来源分类在特定编码体系中的代码 S3 N1 HDSB050101 001 08 028 DE03 00 080 00 饮食情况代码 患者饮食情况所属类别的分类代码 S2 N1 1 良好 2 一般 3 较差 HDSB050101 001 08
16、029 DE05 10 022 00 发育程度代码 发育情况评估结果的分类代码 S2 N1 1 正力型 2 无力型 3 超力型 HDSB050101 001 08 030 DE05 10 142 00 精神状态正常标志 标识患者精神状态是否正常的标志 L T F HDSB050101 001 08 031 DE05 10 065 00 睡眠状况 患者睡眠状况的描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 032 DE05 10 158 00 特殊情况 对存在特殊情况的描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 033 DE06 00 283 00 心理护理
17、代码 心理护理类别的分类代码 S2 N1 1 根据病人心理状况施行心理护理 2 家属心理支持 HDSB050101 001 08 034 DE05 10 097 00 营养状态代码 患者本人营养情况评估结构类别的分类代码 S3 N1 1 良好 2 中等 3 差 T CHIA 7 8 2018 6 HDSB050101 001 08 035 DE05 10 122 00 自理能力代码 患者本人的基本生活照料能力的分类代码 S3 N1 1 完全自理 2 部分自理 3 不能自理 HDSB050101 001 08 036 DE02 10 022 00 过敏史 患者发生过敏史的详细描述 S1 AN 1
18、000 HDSB050101 001 08 037 DE05 10 031 00 一般健康状况标志 标识患者既往是否健康的标志 L T F HDSB050101 001 08 038 DE02 10 026 00 疾病史 含外伤 患者既往健康状况和疾病 含外伤 的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 039 DE05 10 119 00 患者传染性标志 表示患者是否具有传染性的标志 L T F HDSB050101 001 08 040 DE02 10 103 00 家族史 患者 3 代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾病的详细描述 S1 AN 1000 HDS
19、B050101 001 08 041 DE02 10 031 00 护理观察项目名称 护理观察项目的名称 如患者神志 状态 饮食情况 皮肤情况 氧疗 情况 排尿排便情况 流量 出量 入量等等 根据护理内容的不同选 择不同的观察项目名称 S1 AN 30 HDSB050101 001 08 042 DE02 10 028 00 护理观察结果 对护理观察项目结果的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 043 DE03 00 070 00 吸烟标志 标识患者是否吸烟的标志 L T F HDSB050101 001 08 044 DE03 00 065 00 停止吸烟天数
20、 患者停止吸烟的总天数 计量单位为 d N N 5 HDSB050101 001 08 045 DE03 00 073 00 吸烟状况代码 患者过去和现在吸烟情况的分类代码 S2 N1 1 从不吸烟 2 过去吸 已戒烟 3 吸烟 HDSB050101 001 08 046 DE03 00 053 00 日吸烟量 支 最近一个月内平均每天的吸烟量 计量单位为支 N N 3 T CHIA 7 8 2018 7 HDSB050101 001 08 047 DE03 00 030 00 饮酒标志 标识患者是否饮酒的标志 L T F HDSB050101 001 08 048 DE03 00 054 0
21、0 日饮酒量 mL 患者平均每天的饮酒量相当于白酒量 计量单位为 mL N N 3 HDSB050101 001 08 049 DE06 00 280 00 通知医师标志 标识是否已通知医师的标志 L T F HDSB050101 001 08 050 DE06 00 279 00 通知医师日期时间 通知负责医师时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 08 051 DE05 10 144 00 评估日期时间 患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 08 052 DE02 01 039 00
22、 责任护士签名 在已开展责任制护理的科室 负责 本患者整体护理的责任护士签署的 在公安户籍管理部门正式登记注册 的姓氏和名称 S1 A 40 HDSB050101 001 08 053 DE02 01 039 00 接诊护士签名 负责患者入院接诊的护士签署的公 安户籍管理部门正式登记注册的姓 氏和名称 S1 A 40 HDSB050101 001 08 054 DE09 00 053 00 签名日期时间 进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 6 2 护理计划 记录子集 病危 重 护理记录子集的数据元专用属性描述见表 4 表 4 护理计划记录子集 数据元专用属性 内部标识
23、符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 T CHIA 7 8 2018 8 HDSB050101 001 08 001 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 08 002 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 003 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 004 DE01 00 019 00
24、 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 08 005 DE01 00 026 00 病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 08 006 DE02 01 039 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 08 007 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 08 008 DE02 01 026 00 年龄 岁 患
25、者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 以实足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 08 009 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以分数形式表示 分数的整数部分代 表实足月龄 分数部分分母为 30 分 子为不足 1 个月的天数 S1 AN 8 HDSB050101 001 08 055 DE05 01 024 00 疾病诊断编码 患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 08 056 DE06 00 211 00 护理等
26、级代码 护理级别的分类在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV001 07 01 HDSB050101 001 08 057 DE06 00 212 00 护理类型代码 护理类型的分类在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV001 07 02 HDSB050101 001 08 058 DE02 10 022 00 护理问题 患者入院后需要采取的相应护理措施 S1 AN 1000 T CHIA 7 8 2018 9 的问题 HDSB050101 001 08 059 DE06 00 342 00 护理操作名称 进行护理操作项目的名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 08 06
27、0 DE06 00 210 00 护理操作项目类目名称 多个护理操作项目的名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 08 061 DE06 00 209 00 护理操作结果 多个护理操作项目结果详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 062 DE06 00 209 00 导管护理描述 对患者进行导管护理的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 08 063 DE06 00 229 00 气管护理代码 气管护理类别的分类代到 S2 N1 1 翻身拍背 2 雾化吸入 3 吸痰 HDSB050101 001 08 064 DE04 10
28、 259 00 体位护理 标识体位护理描述 S1 AN 30 HDSB050101 001 08 065 DE04 50 068 00 皮肤护理 对患者进行皮肤护理的描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 066 DE06 00 291 00 饮食指导代码 饮食指导类别在特定编码体系中的代码 S2 N2 CV001 07 03 HDSB050101 001 08 067 DE02 01 039 00 护士签名 护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 08 054 DE09 00 053 00 签名日期时间 进行电子
29、签名时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 6 3 出院评估 与指导 记录子集 生命体征测量记录子集的数据元专用属性描述见表 5 表 5 出院评估与指导记录 子集 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 T CHIA 7 8 2018 10 HDSB050101 001 08 001 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 08 002 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50
30、 HDSB050101 001 08 003 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 004 DE01 00 019 00 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 08 005 DE01 00 026 00 病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 08 006 DE02 01 039 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 08 007 DE02
31、 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 08 008 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 以实足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 08 009 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以分数形式表示 分数的整数部分代 表实足月龄 分数部分分母为 30 分 子为不足 1 个月的天数 S1 AN 8 HDSB050101 001 08 068 DE05 01
32、 024 00 出院诊断编码 出院诊断在特定编码体系中的编码 S3 AN 11 HDSB050101 001 08 069 DE05 01 017 00 出院日期时间 患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间 DT DT15 HDSB050101 001 08 028 DE03 00 080 00 饮食情况代码 患者饮食情况所属类别的分类代码 S2 N1 1 良好 2 一般 3 较差 HDSB050101 001 08 035 DE05 10 122 00 自理能力代码 患者本人的基本生活自我照料能力分类 S2 N1 1 完全自理 2 部分自理 T CHIA 7 8 2018 11 HDSB
33、050101 001 08 070 DE06 00 193 00 出院情况 对患者出院情况的详细描述 S1 AN 100 HDSB050101 001 08 071 DE06 00 223 00 离院方式代码 患者本次住院离开医院的方式在特定编码体系中的代码 S3 N2 CV001 08 01 HDSB050101 001 08 072 DE06 00 136 00 用药指导 患者出院后用药指导的描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 08 066 DE06 00 291 00 饮食指导代码 饮食指导类别在特定编码体系中的代码 S1 AN 100 CV001 07 03 HDSB
34、050101 001 08 073 DE06 00 238 00 生活方式指导 对患者出院后进行生活方式指导 S1 AN 100 HDSB050101 001 08 074 DE06 00 124 00 宣教内容 医护人员对服务对象进行相关宣传指导活动的详细描述 S1 AN 100 HDSB050101 001 08 075 DE06 00 299 00 复诊指导 患者出院后再次就诊情况指导 S1 AN 100 HDSB050101 001 08 067 DE02 00 039 00 护士签名 护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001
35、08 054 DE09 00 053 00 签名日期时间 进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 T CHIA 7 8 2018 12 7 数据元值域代码表 7 1 护理等级 代码表 护理等级 代码表 规定了 护理等级类型 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序排列 见表 6 表 6 CV001 07 01护理等级代码表 值 值含义 01 特级护理 02 一级护理 03 二级护理 04 三级护理 7 2 护理类型 代码表 护理类型 代码表 规定了 护理类型 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序排列 见 表 7 表 7 CV001 07
36、 02护理类型代码表 值 值含义 01 基础护理 02 特殊护理 03 辩证护施 99 其他 7 3 饮食指导 代码表 饮食指导 代码表 规定了 饮食类型 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序排列 见 表 9 表 9 CV001 07 03饮食指导代码表 值 值含义 01 普通饮食 02 软食 03 半流食 04 流食 05 禁食 06 禁食水 07 鼻饲禁食 08 低盐低脂饮食 09 糖尿病饮食 99 其他 7 4 离院方式 代码表 T CHIA 7 8 2018 13 离院方式 代码表 规定了 患者离院方式类型 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序
37、排列 见表 10 表 10 CV001 08 01离院方式 代码表 值 值含义 说明 01 医嘱离院 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一 步康复等情况 02 医嘱转院 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步 诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医 疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 03 医嘱转社区卫生服务 机构 乡镇卫生院 指医疗机构粮据患者诊疗情况 将患者转往相 应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转 诊 开展情况如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需填 写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 04 非医嘱离院 指患者未按照医嘱要
38、求而自动离院 如 患者疾病需要住院 治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务 人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 05 死亡 指患者在住院期间死亡 99 其他 指除上述 5 种出院去向之外的其他情况 T CHIA 7 8 2018 14 索 引 B 病区名称 HDSB050101 001 08 003 病房号 HDSB050101 001 08 004 病床号 HDSB050101 001 08 005 C 出院诊断编码 HDSB050101 001 08 068 出院日期时间 HDSB050101 001 08 069 出院情况 HDSB050101 001 08 070 D
39、导管护理描述 HDSB050101 001 08 025 F 腹围 cm HDSB050101 001 08 020 发育程度代码 HDSB050101 001 08 029 复诊指导 HDSB050101 001 08 075 G 过敏史 HDSB050101 001 08 013 H 患者姓名 HDSB050101 001 08 006 患者传染性标志 HDSB050101 001 08 039 呼吸频率 次 min HDSB050101 001 08 014 护理等级代码 HDSB050101 001 08 011 护理类型代码 HDSB050101 001 08 012 护理问题 HD
40、SB050101 001 08 058 护理观察项目名称 HDSB050101 001 08 033 护理观察结果 HDSB050101 001 08 034 护理操作名称 HDSB050101 001 08 037 护理操作项目类目名称 HDSB050101 001 08 038 护理操作结果 HDSB050101 001 08 039 护士签名 HDSB050101 001 08 035 J 疾病诊断编码 HDSB050101 001 08 010 记录日期时间 HDSB050101 001 08 013 接诊护士签名 HDSB050101 001 08 053 疾病史 含外伤 HDSB0
41、50101 001 08 038 家族史 HDSB050101 001 08 040 精神状态正常标志 HDSB050101 001 08 030 K 科室名称 HDSB050101 001 08 002 L 离院方式代码 HDSB050101 001 08 071 T CHIA 7 8 2018 15 联系人姓名 HDSB050101 001 08 013 联系人电话号码 HDSB050101 001 08 014 M 脉率 次 min HDSB050101 001 08 015 民族 HDSB050101 001 08 010 N 年龄 岁 HDSB050101 001 08 008 年龄
42、 月 HDSB050101 001 08 009 P 评估日期时间 HDSB050101 001 08 051 皮肤护理 HDSB050101 001 08 028 Q 气管护理代码 HDSB050101 001 08 026 签名日期时间 HDSB050101 001 08 027 R 入院日期时间 HDSB050101 001 08 011 日吸烟量 支 HDSB050101 001 08 046 日饮酒量 mL HDSB050101 001 08 048 入病房方式 HDSB050101 001 08 015 入院诊断编码 HDSB050101 001 08 016 入院日期时间 HDS
43、B050101 001 08 017 入院原因 HDSB050101 001 08 026 入院途径代码 HDSB050101 001 08 027 S 生活方式指导 HDSB050101 001 08 073 收缩压 mmHg HDSB050101 001 08 018 舒张压 mmHg HDSB050101 001 08 019 睡眠状况 HDSB050101 001 08 031 T 体位护理 HDSB050101 001 08 027 体温 HDSB050101 001 08 017 体重 kg HDSB050101 001 08 019 特殊情况 HDSB050101 001 08
44、032 停止吸烟天数 HDSB050101 001 08 044 通知医师标志 HDSB050101 001 08 049 通知医师日期时间 HDSB050101 001 08 050 X 心理护理代码 HDSB050101 001 08 033 吸烟标志 HDSB050101 001 08 047 吸烟状况代码 HDSB050101 001 08 045 性别代码 HDSB050101 001 08 007 宣教内容 HDSB050101 001 08 074 T CHIA 7 8 2018 16 Y 一般健康状况标志 HDSB050101 001 08 037 饮酒标志 HDSB050101 001 08 047 饮食情况代码 HDSB050101 001 08 028 饮食指导代码 HDSB050101 001 08 066 营养状态代码 HDSB050101 001 08 034 用药指导 HDSB050101 001 08 072 Z 责任护士签名 HDSB050101 001 08 052 职业类别代码 HDSB050101 001 08 012 主要症状 HDSB050101 001 08 018 住院号 HDSB050101 001 08 001 自理能力代码 HDSB050101 001 08 035
