1、心内科主治医师专业知识-26 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、A1/A2(总题数：20，分数：40.00)1.男性，48 岁，因偶发心悸，24 小时动态心电图发现：平均心率 62 次/分，房性期前收缩 58 次/24 小时，ST 段无异常，应采取的最佳处理是（分数：2.00）A.美托洛尔口服B.普罗帕酮口服C.钾镁盐类口服D.临床观察E.地高辛静滴2.女性，26 岁。阵发性心慌 2 年，每次心慌突然发生，持续半小时至 2 小时不等。本次发作时心律齐，心率 200 次/分，按摩颈动脉窦心律能突然减慢至正常；心电图 QRS 波形态正常，P 波不明显。诊断为（分数：2.00
2、）A.心房扑动B.窦性心动过速C.心房颤动D.阵发性室上性心动过速E.阵发性室性心动过速3.患者女性，28 岁，偶有心悸症状。心电图如下图所示，应诊断为 （分数：2.00）A.间歇性预激综合征B.室性期前收缩C.房性期前收缩伴室内差异传导D.间歇性左束支阻滞E.间歇性右束支阻滞4.患者女性，26 岁，偶发胸闷、心悸。心电图如下图所示，应诊断为 （分数：2.00）A.窦性心律不齐B.二度型房室传导阻滞C.二度型房室传导阻滞D.二度型窦房阻滞E.二度型窦房阻滞5.男，37 岁，患风心病 15 年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇发绀，大动脉搏动摸不到
3、，呼吸停止，其原因是（分数：2.00）A.脑栓塞B.急性左心衰竭C.癫痫大发作D.心脏性猝死E.急性右心衰竭6.女性，47 岁，高血压病 5 年，血压 150/96mmHg，同时患有糖尿病。该患者高血压病应诊断为（分数：2.00）A.高血压级，低危组B.高血压级，高危组C.高血压级，极高危组D.高血压级，中危组E.高血压级，低危组7.男性，26 岁。血压 220/120mmHg。下列哪项表现对于诊断该患者为肾血管性高血压最有特征性（分数：2.00）A.有高血压家族史B.眼底可见动脉交叉受压C.上腹部可闻连续高调杂音D.血浆肾素水平升高E.尿蛋白(+)，红细胞 5 个/HP8.女，50 岁，发作
4、性胸痛 1 个月，常放射至左肩，左臂内侧，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。首选的检查方法是（分数：2.00）A.心电图运动负荷试验B.心脏 X 线片检查C.动态心电图D.心肌酶测定E.超声心动图9.男性，47 岁，10 天前患急性前壁心肌梗死入院，一天来胸痛再发，呈持续性，在吸气时及仰卧位时加重，坐位或前倾位时可减轻。查体：体温 37.5，血压正常，右肺底叩浊，呼吸音减弱，可闻及心包摩擦音，胸部 X 线片示右侧胸腔少量积液。WBC 1110 9 /L，血沉 28mm/h。最可能的诊断是（分数：2.00）A.心肌梗死扩展B.不稳定型心绞痛C.变异型心绞痛D.肺栓塞E.心肌梗死后综合征
5、10.女，68 岁，2 周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3 小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压 110/70mmHg，心率 118 次/分，律齐，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。该病人的诊断最可能是（分数：2.00）A.支气管肺炎B.扩张型心肌病C.支气管哮喘D.风心病二尖瓣关闭不全E.急性心肌梗死并发左心衰竭11.男性，59 岁。急性前壁心肌梗死，起病第 3 天发生心房颤动。心室率 187 次/分，血压 82/60mmHg，气急发绀，宜首选哪项治疗措施（分数：2.00）A.静脉注射毛花苷丙B.同步直流电复律C.静脉注射美多心
6、安D.静脉注射多巴酚丁胺E.静注胺碘酮12.男性，41 岁。活动后心悸、气喘 1 年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第 2 肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3/6 级)，首先应想到的疾病为（分数：2.00）A.动脉导管未闭B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣关闭不全D.室间隔缺损E.主动脉瓣狭窄13.30 岁，男性，常感疲乏无力，劳累后感胸骨后疼痛，主动脉瓣区喷射性粗糙的收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减弱，脉搏细弱，X 线检查有左心室肥厚及升主动脉扩张，可能的诊断是（分数：2.00）A.冠心病心绞痛B.肥厚性梗阻型原发性心肌病C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.高血压性心脏病14.女性，
7、37 岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿 6 个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及 2/6 级收缩期杂音，两肺底有小水泡音。超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支传导阻滞。该患者应诊断为（分数：2.00）A.急性病毒性心肌炎B.扩张型心肌病C.二尖瓣狭窄D.心包炎E.肺心病15.女性，19 岁。平素体质差，曾有一次运动后晕厥史，查体发现胸骨左缘 34 肋间可闻及 3/6 级收缩期杂音，下蹲位时杂音减弱，应首先考虑的疾病是（分数：2.00）A.先天性心脏病室间隔缺损B.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全C.肥厚型梗阻性心肌病D.扩张型心肌病伴心功能不全E.限制型心肌病16.女性，22 岁，3 周前
8、因上感发热 5 天。1 天来胸闷，心悸，气短伴头晕，全身乏力。查体：体温 37，脉搏 70 次/分，血压 96/60mmHg，咽充血，双肺清，未闻及啰音，心脏不大，心律不齐，心率 76 次/分，第一心音低钝，ECG 示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。最可能的诊断是（分数：2.00）A.急性心肌炎B.急性心包炎C.扩张型心肌病D.感染性心内膜炎E.冠心病17.女性，33 岁，因气促 2 周就诊，查体颈静脉怒张，血压 90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率 120 次/分，律齐，心音遥远，肝肋下 3 指，移动性浊音(-)，最可能的诊断为（分数：2.00）A.冠心病B.肝硬化C.肺栓塞D.急性
9、渗出性心包炎E.急性纤维蛋白性心包炎18.患者休克，血压低，脉搏 130 次/分，尿量 20ml/h，选用哪种血管活性药物最适宜（分数：2.00）A.多巴胺B.去甲肾上腺素C.异丙肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素(新福林)19.女性，35 岁，腹痛、发热 2 天，血压 80/60mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为（分数：2.00）A.低血容量性休克B.感染性休克C.神经源性休克D.心源性休克E.过敏性休克20.女性，65 岁。8 周前“感冒”后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全史。首先应考虑下列诊断中的（分数：2.00）A.结缔组织病B.急性感染性心内膜
10、炎C.亚急性感染性心内膜炎D.小叶性肺炎E.大叶性肺炎二、A3/A4 型题(总题数：7，分数：40.00)男性，44 岁，有肥厚型心肌病病史，生气后突然出现四肢抽搐，意识丧失，心电图 QRS-T 波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为 300 次/分。（分数：6.00）(1).该患者的心电图表现符合（分数：2.00）A.心房扑动B.心房颤动C.室性心动过速D.心室扑动E.心室颤动(2).应立即给予（分数：2.00）A.利多卡因B.胺碘酮C.同步直流电复律D.非同步直流电复律E.临时起搏器(3).经上述抢救后，患者心电监护示窦性心律，频发室性期前收缩，短阵室性心动过
11、速，此时最恰当的处理为（分数：2.00）A.静脉注射毛花苷 CB.静脉注射普罗帕酮C.静脉注射胺碘酮D.同步直流电复律E.非同步直流电复律女性，58 岁，1 年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛，伴左后背部痛，在休息时也有发生。心电图未见异常。（分数：6.00）(1).采集病史时应特别注意询问（分数：2.00）A.家族史B.吸烟、饮酒史C.近期服用药物的情况D.近期心电图检查结果E.胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式(2).最有价值的无创检查方法是（分数：2.00）A.动态心电图检查B.心脏 X 线检查C.超声心动图D.放射性核素心肌显像E.心脏晚电位检查(3).心电图负荷试验的适应证是（
12、分数：2.00）A.不稳定型心绞痛B.梗死后心绞痛C.心肌梗死急性期D.心肌梗死合并心律失常E.稳定心绞痛患者，男，46 岁。5 天前因压榨性胸痛伴大汗 3 小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1 天后症状缓解，此后病情平稳。4 小时前，患者再次发作胸痛，持续 50 分钟，心尖部可闻 3/6 级收缩中晚期吹风样杂音。（分数：4.00）(1).该患者出现杂音最可能的病因是（分数：2.00）A.心力衰竭B.腱索断裂C.乳头肌功能不全D.室间隔穿孔E.梗塞后综合征(2).下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是（分数：2.00）A.cTnTB.CK-MBC.LDH
13、D.ASTE.CK男，38 岁，劳累后心悸、气短 5 年，近一周间断咯血，无发热。查体：双颊紫红，口唇轻度发绀，颈青脉无怒张。两肺未闻干、湿口罗音。心浊音界在胸骨左缘第 3 肋间向左扩大，心尖部局限性舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进。肝脏不肿大，下肢无水肿。（分数：8.00）(1).本病诊断应首先考虑（分数：2.00）A.肺结核B.风心病二尖瓣狭窄C.室间隔缺损D.扩张型心肌病E.风心病二尖瓣关闭不全(2).本病最易发生的心律失常是（分数：2.00）A.一度房室传导阻滞B.心房颤动C.心室颤动D.室性期前收缩E.窦性心动过缓(3).本病致死的主要原因是（分数：2.00）A.心功能不全B.心律失常
14、C.肺栓塞D.亚急性感染性心内膜炎E.呼吸道感染(4).预防本病的关键在于（分数：2.00）A.注意休息B.劳逸结合，增强体质C.积极防治高血脂D.积极防治风湿热E.预防金黄色葡萄球菌感染患者，男，36 岁。3 年来出现劳累后胸闷、头晕，1 小时前因胸闷自用硝酸甘油片后感头晕加重，并出现短暂黑矇而来院。既往无高血压病史，无烟酒史，其父有类似病史。查体：血压 120/70mmHg，脉率 68 次/分，双肺(-)，心界不大，心律整，胸骨左缘 34 肋间可闻 3/6 级收缩期吹风样杂音，A2 减弱。（分数：6.00）(1).最可能的诊断是（分数：2.00）A.肥厚型心肌病B.扩张型心肌病C.先天性心
15、脏病D.缺血性心脏病E.限制性心肌病(2).应首选的检查是（分数：2.00）A.心电图B.超声心动图C.心肌核素显像D.冠状动脉造影E.X 线胸片(3).适宜该患者治疗的药物是（分数：2.00）A.硝酸酯类B.洋地黄类C.利尿剂D. 受体阻滞剂E.硝普钠男性，65 岁。高血压 10 年，呼吸困难一周，不能平卧 2 天来诊。查体：神清，端坐位，血压155100mmHg，两肺可闻及干、湿口罗音，心界向左下扩大，心尖部 3 级收缩期杂音，下肢凹陷性水肿，心电图示心房纤颤，心室率 142 次/分。（分数：4.00）(1).控制该患者的，应选择（分数：2.00）A.利多卡因缓慢静脉注射B.普萘洛尔缓慢静
16、脉注射C.毛花苷 C 缓慢静脉注射D.维拉帕米缓慢静脉注射E.美西律缓慢静脉注射(2).该患者病情平稳后一直应用地高辛及呋塞米，一天发生腹泻后出现心慌，心电图示频发室性期前收缩，心率 58 次/分。下列选项中可采取的措施为（分数：2.00）A.地高辛剂量加倍B.应用临时起搏器C.应用利多卡因D.应用阿托品E.应用硝酸甘油患者，女，34 岁。因 1 个月来发热、乏力、咳嗽，1 天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温 37.9，脉率 96 次/分，血压 128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部 3/6 级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb 96g/L
17、，WBC 12.810 9 /L，尿蛋白()，镜检 RBC 13/HP。（分数：6.00）(1).对该患者最可能的诊断是（分数：2.00）A.肺结核B.缺铁性贫血C.急性肾小球肾炎D.感染性心内膜炎E.室间隔缺损(2).该患者不可能出现的体征是（分数：2.00）A.Roth 斑B.杵状指C.水冲脉D.Osler 斑E.线状出血(3).为确诊，最重要的临床检查是（分数：2.00）A.胸部 X 线片B.血培养加药敏C.超声心动图D.肾活检E.心电图三、B 型题(总题数：5，分数：20.00) A.起搏器植入 B.异丙基肾上腺素 C.直流电转复心律 D.药物控制心室率 E.临床观察心律变化（分数：4
18、.00）(1).风湿性心脏病 20 年，心房纤颤 5 年，心率 152 次/分，首选（分数：2.00）A.B.C.D.E.(2).急性下壁心肌梗死，二度型房室传导阻滞，心率 56 次/分，血压 13/8kPa，首选（分数：2.00）A.B.C.D.E. A.脑血管意外 B.心肌梗死 C.心力衰竭 D.尿毒症 E.休克（分数：4.00）(1).急进型高血压死因多为（分数：2.00）A.B.C.D.E.(2).我国高血压死因多为（分数：2.00）A.B.C.D.E. A.全心衰竭 B.右心房衰竭 C.右心室衰竭 D.左心房衰竭 E.左心室衰竭（分数：4.00）(1).二尖瓣狭窄致肺淤血是因（分数：
19、2.00）A.B.C.D.E.(2).主动脉瓣关闭不全致肺淤血、肺水肿是因（分数：2.00）A.B.C.D.E. A.奇脉 B.腹水 C.肝脏肿大 D.心界扩大 E.血压增高（分数：4.00）(1).扩张型心肌病与心包积液的主要鉴别点是（分数：2.00）A.B.C.D.E.(2).渗出性心包炎与缩窄性心包炎的主要鉴别点是（分数：2.00）A.B.C.D.E. A.金黄色葡萄球菌 B.草绿色链球菌 C.肺炎球菌 D.衣原体 E.肠杆菌（分数：4.00）(1).亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是（分数：2.00）A.B.C.D.E.(2).急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是（分数：2.00）A.
20、B.C.D.E.心内科主治医师专业知识-26 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、A1/A2(总题数：20，分数：40.00)1.男性，48 岁，因偶发心悸，24 小时动态心电图发现：平均心率 62 次/分，房性期前收缩 58 次/24 小时，ST 段无异常，应采取的最佳处理是（分数：2.00）A.美托洛尔口服B.普罗帕酮口服C.钾镁盐类口服D.临床观察 E.地高辛静滴解析：解析 房性期前收缩通常无需治疗，有明显症状者可给予 -受体阻滞剂、普罗帕酮等。该患者无明显症状，故临床观察即可。2.女性，26 岁。阵发性心慌 2 年，每次心慌突然发生，持续半小时至 2 小时不等。本次
21、发作时心律齐，心率 200 次/分，按摩颈动脉窦心律能突然减慢至正常；心电图 QRS 波形态正常，P 波不明显。诊断为（分数：2.00）A.心房扑动B.窦性心动过速C.心房颤动D.阵发性室上性心动过速 E.阵发性室性心动过速解析：解析 阵发性室上性心动过速的心电图特点：心率 150250 次/分，节律规则；QRS 波群形态和时限正常，P 波为逆行性，有时可不明显。3.患者女性，28 岁，偶有心悸症状。心电图如下图所示，应诊断为 （分数：2.00）A.间歇性预激综合征B.室性期前收缩 C.房性期前收缩伴室内差异传导D.间歇性左束支阻滞E.间歇性右束支阻滞解析：解析 诊断：窦性心律，室性期前收缩呈
22、三联律。心电图显示每 2 个窦性心搏后有一个宽大畸形的 ORS 波群，其前无相关 P 波，为室性期前收缩。4.患者女性，26 岁，偶发胸闷、心悸。心电图如下图所示，应诊断为 （分数：2.00）A.窦性心律不齐B.二度型房室传导阻滞C.二度型房室传导阻滞 D.二度型窦房阻滞E.二度型窦房阻滞解析：解析 诊断：窦性心律，二度型(文氏型)房室传导阻滞。心电图显示窦性心律，频率 65 次/分，P-P 间期较规则；PR 间期由 0.20 秒逐渐延长达 0.40 秒，随后 P 波之后脱落一个 QRS 波群，形成 5:4 的房室传导；脱落一个 QRS 之后，PR 间期又恢复到 0.20 秒左右，随后又逐渐延
23、长，为典型的二度型房室传导阻滞。5.男，37 岁，患风心病 15 年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇发绀，大动脉搏动摸不到，呼吸停止，其原因是（分数：2.00）A.脑栓塞B.急性左心衰竭C.癫痫大发作D.心脏性猝死 E.急性右心衰竭解析：解析 患者突发意识丧失，伴大动脉搏动消失，可判断为心脏性猝死。其他四个选项均不会出现大动脉搏动消失。6.女性，47 岁，高血压病 5 年，血压 150/96mmHg，同时患有糖尿病。该患者高血压病应诊断为（分数：2.00）A.高血压级，低危组B.高血压级，高危组 C.高血压级，极高危组D.高血压级，中危组E.高
24、血压级，低危组解析：解析 根据国际统一标准，高血压的分级：级血压为 140159/9099mmHg；级血压为160179/100109mmHg；级血压180/110mmHg。该患者血压为 150/96mmHg 属于级高血压，又根据高血压病者有无心血管疾病的危险因素与靶器官损害情况，将其分为低、中、高、极高危 4 个组。其中合并糖尿病的级高血压者属于高危组。7.男性，26 岁。血压 220/120mmHg。下列哪项表现对于诊断该患者为肾血管性高血压最有特征性（分数：2.00）A.有高血压家族史B.眼底可见动脉交叉受压C.上腹部可闻连续高调杂音 D.血浆肾素水平升高E.尿蛋白(+)，红细胞 5 个
25、/HP解析：解析 肾血管性高血压近半数患者在上腹部或肾区可闻及血管杂音。8.女，50 岁，发作性胸痛 1 个月，常放射至左肩，左臂内侧，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。首选的检查方法是（分数：2.00）A.心电图运动负荷试验 B.心脏 X 线片检查C.动态心电图D.心肌酶测定E.超声心动图解析：解析 心电图是发现心肌缺血最常用的检查方法，其中最常用的又是运动负荷试验。动态心电图较耗时。心绞痛时，心脏 X 线检查一般无异常发现。心肌酶测定主要用于心肌梗死的辅助诊断。超声心动图可检测到缺血区心室壁的运动异常。9.男性，47 岁，10 天前患急性前壁心肌梗死入院，一天来胸痛再发，呈持续性
26、，在吸气时及仰卧位时加重，坐位或前倾位时可减轻。查体：体温 37.5，血压正常，右肺底叩浊，呼吸音减弱，可闻及心包摩擦音，胸部 X 线片示右侧胸腔少量积液。WBC 1110 9 /L，血沉 28mm/h。最可能的诊断是（分数：2.00）A.心肌梗死扩展B.不稳定型心绞痛C.变异型心绞痛D.肺栓塞E.心肌梗死后综合征 解析：解析 选项 A 是指患者发生急性心肌梗死后，由于种种因素未能及时开通阻塞的梗死相关血管，致使冠脉阻塞范围进一步扩大(多为血栓形成)，导致梗死范围也进一步扩大。而本患者急性心肌梗死后已10 天，再发出现持续性胸痛，应首先考虑有再梗死的可能性，而不是心肌梗死扩展。患者再发胸痛的特
27、点为与呼吸、体位有关，同时体征表现出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表现，与一般的心绞痛不同，故 B、C 两个选项也不支持。肺栓塞可在急性心肌梗死患者病程中出现。但肺栓塞主要表现为胸痛伴呼吸困难，临床有严重的低氧血症并难以用一般吸氧方式来缓解，本例临床特点不符合肺栓塞表现，故排除选项 D。心肌梗死后综合征，一般出现在急性心肌梗死后一周至数月，临床可反复出现发热、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉可增快。其发生机制可能与机体对坏死物质的过敏反应有关。结合本例特点，应首先考虑该诊断。10.女，68 岁，2 周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3 小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，
28、并气促，不能平卧，血压 110/70mmHg，心率 118 次/分，律齐，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。该病人的诊断最可能是（分数：2.00）A.支气管肺炎B.扩张型心肌病C.支气管哮喘D.风心病二尖瓣关闭不全E.急性心肌梗死并发左心衰竭 解析：解析 患者反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解，为典型心绞痛症状。3 小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死。气促、不能平卧、双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调的表现，故选 E。11.男性，59 岁。急性前壁心肌梗死，起病第 3 天发生心
29、房颤动。心室率 187 次/分，血压 82/60mmHg，气急发绀，宜首选哪项治疗措施（分数：2.00）A.静脉注射毛花苷丙B.同步直流电复律 C.静脉注射美多心安D.静脉注射多巴酚丁胺E.静注胺碘酮解析：解析 急性心肌梗死发生心室颤动时，应尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。12.男性，41 岁。活动后心悸、气喘 1 年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第 2 肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3/6 级)，首先应想到的疾病为（分数：2.00）A.动脉导管未闭B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣关闭不全D.室间隔缺损E.主动脉瓣
30、狭窄 解析：解析 胸骨右缘第 2 肋间为主动脉瓣第二听诊区，此区听到杂音首先考虑主动脉病变；主动脉狭窄时，左心室每次射血量减少，反射性心率加快以满足全身血供，心率加快心肌耗氧量增加，活动后氧耗增多，故出现心悸、气喘等症。13.30 岁，男性，常感疲乏无力，劳累后感胸骨后疼痛，主动脉瓣区喷射性粗糙的收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减弱，脉搏细弱，X 线检查有左心室肥厚及升主动脉扩张，可能的诊断是（分数：2.00）A.冠心病心绞痛B.肥厚性梗阻型原发性心肌病C.主动脉瓣狭窄 D.主动脉瓣关闭不全E.高血压性心脏病解析：解析 该题根据心脏杂音和主动脉瓣第二心音的特点可做出判断。心绞痛发作时，由于乳头肌
31、缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全，所产生的收缩期杂音在心尖部。肥厚性梗阻型原发性心肌病流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第 34 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也常可听到收缩期杂音。不同于主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂音。主动脉关闭不全的杂音为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。轻度反流时，杂音限于舒张早期，音调高；中或重度反流时，杂音粗糙，为全舒张期。高血压心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进(不是减弱)、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。14.女性，37 岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿 6 个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及 2/6 级收缩期杂
32、音，两肺底有小水泡音。超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支传导阻滞。该患者应诊断为（分数：2.00）A.急性病毒性心肌炎B.扩张型心肌病 C.二尖瓣狭窄D.心包炎E.肺心病解析：解析 根据心力衰竭(劳累后心悸、气促、下肢水肿，两肺底有小水泡音)、心腔扩大和心律失常，该患者的诊断应首先考虑扩张型心肌病。其他几个选项在心脏舒张期一般不会出现“心尖区闻及 2/6 级收缩期杂音”。15.女性，19 岁。平素体质差，曾有一次运动后晕厥史，查体发现胸骨左缘 34 肋间可闻及 3/6 级收缩期杂音，下蹲位时杂音减弱，应首先考虑的疾病是（分数：2.00）A.先天性心脏病室间隔缺损B.风湿性心脏病二尖
33、瓣关闭不全C.肥厚型梗阻性心肌病 D.扩张型心肌病伴心功能不全E.限制型心肌病解析：解析 伴有心室流出道梗阻的肥厚型梗阻性心肌病患者，可于胸骨左缘 34 肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。下蹲位可增加心脏后负荷，减弱心脏杂音。可在起立或运动时出现眩晕，甚至神志丧失等。室间隔缺损也可于胸骨左缘 34 肋间闻及的杂音与肥厚型梗阻性心肌病类似，但室间隔缺损的杂音在下蹲位时不会减弱。二尖瓣关闭不全可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。扩张型心肌病伴心功能不全者听诊心音减弱，常闻及第三或第四心音，有时可于心尖部闻及收缩期杂音。限制型心肌病体格检查可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马律。16.女性，22 岁，3
34、 周前因上感发热 5 天。1 天来胸闷，心悸，气短伴头晕，全身乏力。查体：体温 37，脉搏 70 次/分，血压 96/60mmHg，咽充血，双肺清，未闻及啰音，心脏不大，心律不齐，心率 76 次/分，第一心音低钝，ECG 示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。最可能的诊断是（分数：2.00）A.急性心肌炎 B.急性心包炎C.扩张型心肌病D.感染性心内膜炎E.冠心病解析：解析 患者的临床表现符合急性心肌炎(病毒性可能性大)；患者无胸痛，体征未见心包摩擦感(音)，不支持急性心包炎；患者心脏无扩大，无心力衰竭表现，不符合扩张型心肌病；患者既往无心脏疾病，无瓣膜病，本次体温不高，感染性心内膜炎的可能性
35、极小；22 岁女性患者冠心病的可能性很小。17.女性，33 岁，因气促 2 周就诊，查体颈静脉怒张，血压 90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率 120 次/分，律齐，心音遥远，肝肋下 3 指，移动性浊音(-)，最可能的诊断为（分数：2.00）A.冠心病B.肝硬化C.肺栓塞D.急性渗出性心包炎 E.急性纤维蛋白性心包炎解析：解析 该患者具有大量心包积液症状：呼吸困难(气促)，也具有大量心包积液的体征：心界向两侧扩大、休克(血压 90/75mmHg)、颈静脉怒张、心音遥远。所以该患者最可能的诊断是急性渗出性心包炎。18.患者休克，血压低，脉搏 130 次/分，尿量 20ml/h，选用哪种血管活
36、性药物最适宜（分数：2.00）A.多巴胺 B.去甲肾上腺素C.异丙肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素(新福林)解析：解析 多巴胺是治疗休克时最常用的血管收缩剂，小剂量的多巴胺，可增加心肌收缩力和心排出量，扩张肾及胃肠道血管。故对休克患者，尤其合并肾功能不全者，应首选多巴胺。休克早期时，微循环处于收缩状态，因此临床上较少使用血管收缩剂(如去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素等)。异丙肾上腺素为 受体兴奋剂，可增加心肌收缩力、加快心率，且易导致心律失常，患者心率超过 120 次/分时，不宜应用。19.女性，35 岁，腹痛、发热 2 天，血压 80/60mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹
37、肌紧张，肠鸣音消失，诊断为（分数：2.00）A.低血容量性休克B.感染性休克 C.神经源性休克D.心源性休克E.过敏性休克解析：解析 患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，说明患者存在有休克，另根据“全腹肌紧张腹膜炎”的体征，该患者应进一步考虑为感染性休克。20.女性，65 岁。8 周前“感冒”后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全史。首先应考虑下列诊断中的（分数：2.00）A.结缔组织病B.急性感染性心内膜炎C.亚急性感染性心内膜炎 D.小叶性肺炎E.大叶性肺炎解析：解析 亚急性感染性心内膜炎病程长，主要累及病变瓣。急性者主要是由毒力强、具有高度侵袭力的细菌侵犯正常瓣膜所致。二、A3/A4 型题(总
38、题数：7，分数：40.00)男性，44 岁，有肥厚型心肌病病史，生气后突然出现四肢抽搐，意识丧失，心电图 QRS-T 波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为 300 次/分。（分数：6.00）(1).该患者的心电图表现符合（分数：2.00）A.心房扑动B.心房颤动C.室性心动过速D.心室扑动E.心室颤动 解析：解析 该患者的心电图表现符合心室颤动的特点。(2).应立即给予（分数：2.00）A.利多卡因B.胺碘酮C.同步直流电复律D.非同步直流电复律 E.临时起搏器解析：解析 室颤一经发现应立即非同步电击除颤。除颤成功后一般要用药物维持窦性心律，以免室颤复发。故选
39、D。(3).经上述抢救后，患者心电监护示窦性心律，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，此时最恰当的处理为（分数：2.00）A.静脉注射毛花苷 CB.静脉注射普罗帕酮C.静脉注射胺碘酮 D.同步直流电复律E.非同步直流电复律解析：解析 胺碘酮适用于严重器质性心脏病患者出现的室性心律失常，可预防室颤发生，减少猝死。普罗帕酮也有效，但一般不用于严重器质性心脏病患者。电复律虽然有效，但不能维持窦律，洋地黄对室性心律失常无效，故选 C。女性，58 岁，1 年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛，伴左后背部痛，在休息时也有发生。心电图未见异常。（分数：6.00）(1).采集病史时应特别注意询问（分数：2.00
40、）A.家族史B.吸烟、饮酒史C.近期服用药物的情况D.近期心电图检查结果E.胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式 解析：解析 根据初步病史，此病人很可能是心绞痛，典型的临床表现是确诊的重要依据，所以采集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点，而其余选项对诊断意义较小。(2).最有价值的无创检查方法是（分数：2.00）A.动态心电图检查B.心脏 X 线检查C.超声心动图D.放射性核素心肌显像 E.心脏晚电位检查解析：解析 放射性核素心肌显像可显示心肌缺血的范围、大小和部位，具有确诊价值。(3).心电图负荷试验的适应证是（分数：2.00）A.不稳定型心绞痛B.梗死后心绞痛C.心肌梗死急性期D.心肌
41、梗死合并心律失常E.稳定心绞痛 解析：解析 由于心电图负荷试验是通过运动增加心脏负荷以激发心肌缺血，因此对不稳定型心绞痛、梗死后心绞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并心律失常者禁作心电图负荷试验。患者，男，46 岁。5 天前因压榨性胸痛伴大汗 3 小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1 天后症状缓解，此后病情平稳。4 小时前，患者再次发作胸痛，持续 50 分钟，心尖部可闻 3/6 级收缩中晚期吹风样杂音。（分数：4.00）(1).该患者出现杂音最可能的病因是（分数：2.00）A.心力衰竭B.腱索断裂C.乳头肌功能不全 D.室间隔穿孔E.梗塞后综合征解析：解析
42、根据患者病情变化的背景，可以判断为心肌梗死出现了并发症，再根据心脏杂音的特点(心尖部可闻 3/6 级收缩中晚期吹风样杂音)应考虑为乳头肌功能不全，而室间隔穿孔的杂音特点为“胸骨左缘 34 肋间出现响亮收缩期杂音伴震颤”。(2).下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是（分数：2.00）A.cTnTB.CK-MB C.LDHD.ASTE.CK解析：解析 心肌酶测定(LDH、AST、CK)的特异性及敏感性均远不如心肌坏死标记物。在心肌坏死标记物中肌钙蛋白 I(cTnI)和 T(cTnT)一般在心肌坏死 34h 后开始升高，特异性很高，是诊断心肌梗死的敏感指标，但 cTnT 在 1014 天内恢复正
43、常，故对 5 天内再梗死诊断意义不大。CK-MB(4h 内升高)不如cTnT、cTnI 敏感，但在心肌梗死后 34 天即可恢复正常，故对该患者再梗死诊断意义最大。男，38 岁，劳累后心悸、气短 5 年，近一周间断咯血，无发热。查体：双颊紫红，口唇轻度发绀，颈青脉无怒张。两肺未闻干、湿口罗音。心浊音界在胸骨左缘第 3 肋间向左扩大，心尖部局限性舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进。肝脏不肿大，下肢无水肿。（分数：8.00）(1).本病诊断应首先考虑（分数：2.00）A.肺结核B.风心病二尖瓣狭窄 C.室间隔缺损D.扩张型心肌病E.风心病二尖瓣关闭不全解析：解析 根据病人典型二尖瓣面容及心脏听诊，可诊断
44、为风心病二尖瓣狭窄。(2).本病最易发生的心律失常是（分数：2.00）A.一度房室传导阻滞B.心房颤动 C.心室颤动D.室性期前收缩E.窦性心动过缓解析：解析 房颤为风心病二尖瓣狭窄常见的并发症。(3).本病致死的主要原因是（分数：2.00）A.心功能不全 B.心律失常C.肺栓塞D.亚急性感染性心内膜炎E.呼吸道感染解析：解析 心功能不全是风心病二尖瓣狭窄晚期的并发症，是患者致死的主要原因。(4).预防本病的关键在于（分数：2.00）A.注意休息B.劳逸结合，增强体质C.积极防治高血脂D.积极防治风湿热 E.预防金黄色葡萄球菌感染解析：解析 预防本病的关键在于积极防治风湿热。患者，男，36 岁
45、。3 年来出现劳累后胸闷、头晕，1 小时前因胸闷自用硝酸甘油片后感头晕加重，并出现短暂黑矇而来院。既往无高血压病史，无烟酒史，其父有类似病史。查体：血压 120/70mmHg，脉率 68 次/分，双肺(-)，心界不大，心律整，胸骨左缘 34 肋间可闻 3/6 级收缩期吹风样杂音，A2 减弱。（分数：6.00）(1).最可能的诊断是（分数：2.00）A.肥厚型心肌病 B.扩张型心肌病C.先天性心脏病D.缺血性心脏病E.限制性心肌病解析：解析 根据胸骨左缘 34 肋间收缩期杂音外无其他异常，心界不大，可排除扩张型心肌病和限制性心肌病；胸骨左缘存在杂音可见于先天性室间隔缺损，但患者病史短，可能性小；
46、根据“口含硝酸甘油症状加重”可排除缺血性心脏病；而肥厚型心肌病伴有流出道梗阻的患者可以出现类似的临床表现(应用硝酸甘油后，静脉回心血量下降，左心室舒张末容积减小，左室流出道梗阻加重)。(2).应首选的检查是（分数：2.00）A.心电图B.超声心动图 C.心肌核素显像D.冠状动脉造影E.X 线胸片解析：解析 对肥厚型梗阻性心肌病最简便又有确诊意义的检查是超声心动图，心电图、心肌核素显像检查常无特异性；冠状动脉造影常用来排除缺血性心脏病(冠心病)。(3).适宜该患者治疗的药物是（分数：2.00）A.硝酸酯类B.洋地黄类C.利尿剂D. 受体阻滞剂 E.硝普钠解析：解析 肥厚型梗阻性心肌病治疗应以弛缓
47、心肌、减轻左心室流出道梗阻为原则。硝酸酯类、利尿剂均可因降低前负荷后致使左心室舒张末容积减少，流出道狭窄加重；洋地黄类则直接使心肌收缩力增强而加重流出道狭窄。而 受体阻滞剂可减低心肌收缩力、减慢心室率，相对减轻左室流出道梗阻，可选用。男性，65 岁。高血压 10 年，呼吸困难一周，不能平卧 2 天来诊。查体：神清，端坐位，血压155100mmHg，两肺可闻及干、湿口罗音，心界向左下扩大，心尖部 3 级收缩期杂音，下肢凹陷性水肿，心电图示心房纤颤，心室率 142 次/分。（分数：4.00）(1).控制该患者的，应选择（分数：2.00）A.利多卡因缓慢静脉注射B.普萘洛尔缓慢静脉注射C.毛花苷 C
48、 缓慢静脉注射 D.维拉帕米缓慢静脉注射E.美西律缓慢静脉注射解析：解析 患者存在急性左心衰，除 C 外均为负性肌力药物不宜应用。(2).该患者病情平稳后一直应用地高辛及呋塞米，一天发生腹泻后出现心慌，心电图示频发室性期前收缩，心率 58 次/分。下列选项中可采取的措施为（分数：2.00）A.地高辛剂量加倍B.应用临时起搏器C.应用利多卡因 D.应用阿托品E.应用硝酸甘油解析：解析 应用呋塞米及发生腹泻可导致低钾，在这样条件下应用洋地黄制剂易导致中毒出现心律失常(室性期前收缩常见)，故应停用地高辛并补钾，针对频发室性期前收缩给予利多卡因。患者，女，34 岁。因 1 个月来发热、乏力、咳嗽，1
49、天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温 37.9，脉率 96 次/分，血压 128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部 3/6 级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb 96g/L，WBC 12.810 9 /L，尿蛋白()，镜检 RBC 13/HP。（分数：6.00）(1).对该患者最可能的诊断是（分数：2.00）A.肺结核B.缺铁性贫血C.急性肾小球肾炎D.感染性心内膜炎 E.室间隔缺损解析：解析 根据“发热、心脏有杂音、栓塞(突发失明)、贫血、血尿、脾大”应首先考虑感染性心内膜炎；此外患者发热病程已达 1 个月，故属于亚急性感染性心内膜炎。(2).该患者不可能出现的体征是（分数：2.00）A.Roth 斑B.杵状指C.水冲脉 D.Osler 斑E.线状出血解析：解析 感染性心内膜炎的特征性体征包括
