1、心内科主治医师专业实践能力-8 及答案解析(总分：100.01，做题时间：90 分钟)一、案例题(总题数：12，分数：100.00)案例 患者男性，66 岁。自诉 50 余年前在医院体检被告知可能存在“心脏病”，具体诊断不详。10 余年前开始反复出现活动后胸闷、气促，体力明显下降，一直未予特殊治疗；体检曾发现血压达 150/90mmHg，平素监测血压波动在 120/80mmHg 左右，未行正规降压治疗。既往无慢性呼吸系统疾病。本次发病前因天气变化受凉，后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不伴发热，未应用抗生素治疗；同时出现夜间平卧时胸闷、气促等呼吸困难症状，坐起后可稍缓解，与体力活动无明显关系；随后
2、出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，伴有尿量减少，不伴颜面部或腰骶部水肿，体力明显下降，一直未到医院就诊。上述症状日趋严重遂来就诊。 体检：T 36.3，R 24 次/分，P 68 次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自动体位，口唇无发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较对侧稍弱，左下肺可闻及细湿啰音。全心扩大，心音有力，心率 76 次/分，律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及双期杂音，以收缩期为主。腹软，肝肋下 34 指，无明显压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。（分数：6.00）(1).根据目前的信息，
3、本次病情加重最可能的诱因是（分数：2.00）A.呼吸道感染B.肺栓塞C.心律失常D.心肌梗死E.血容量增加F.风湿活动(2).根据目前的信息，该患者的治疗应采取 辅助检查结果 血常规：WBC 7.13G/L，N79.10% ，L 13.4%，M 5.50%，RBC 3.9610 12 /L，HGB 121g/L，PLT 11010 9 /L。尿常规：蛋白 2+，潜血 1+，余阴性。生化：BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4mol/L，BUA 332.3mol/L，TB 31.7mol/L ，DB 16.2mol/L ，AST 23U/L，ALT 9U/L，TP 57.5g/L，ALB
4、 28.7g/L ，空腹血糖 4.54mmol/L，TC 3.51mmol/L，TG 0.57mmol/L，HDL-C 1.59mmol/L，LDL-C 1.79mmol/L，K + 3.0mmol/L，Na + 140mmol/L。心肌酶+TnI：CK 346U/L ，LDH 278U/L ，CK-MB 质量测定 1.5ng/ml，TNI 0.083ng/ml，D-Dimer 1.05mg/L 。NT-pro BNP：9000pg/ml。凝血功能：PT 14.3s，INR 1.13，APTT 42.2s。心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全(舒张期二尖瓣开口面积 0.6cm 2 )，左心耳
5、附壁血栓形成(2.5cm6.7cm)；主动脉瓣重度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；肺动脉增宽并中度肺动脉高压；双房、左室增大(LA 8.2cm，LV 6.1cm，RA 5.9cm，RV 3.9cm)，LVEF 34%；少量心包积液；心律失常。心电图：提示心房纤颤，不完全性右束支传导阻滞，、aVF 导联 ST-T 改变。胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱，双肺门影增大；普大心，主动脉结相对缩小；双侧胸膜增厚、粘连；右下肺外带透亮度减低，需鉴别少许感染与胸腔积液。（分数：2.00）A.抗感染治疗B.抗心衰治疗C.抗凝治疗D.溶栓治疗E.降压治疗F.纠正低清蛋白血症、低钾血症等支持对症治疗(3).对于该
6、患者的抗心衰治疗，宜采取（分数：2.00）A.利尿：呋塞米B.扩管：硝酸甘油C.神经内分泌拮抗：螺内酯D.强心：洋地黄E.吸氧F.控制水钠摄入，卧床休息案例 患者男性，68 岁，活动后胸闷 3 年，胸痛伴心悸 2 天。（分数：8.00）(1).根据目前的信息，该患者的问诊应主要围绕（分数：2.00）A.肺源性心脏病B.心脏瓣膜病C.继发性高血压D.冠心病E.缩窄性心包炎F.肥厚型心肌病(2).患者下一步应做的辅助检查包括 问诊结果 患者为 68 岁男性，退休工人。近三年来，多于上楼后或慢跑后出现胸闷，位于胸骨中下段后，伴出汗，不伴明显胸痛及放射痛，无明显心悸、头晕、恶心呕吐、黑朦晕厥等，休息
7、5 分钟左右可自行好转。未予诊治。昨日晨起后无明显诱因心前区隐痛，位于胸骨中下段后，伴出汗、心悸不适，有恶心感但未吐，无明显头晕头痛、黑矇晕厥，无放射痛，因症状持续不缓解，为求进一步诊治而来我院，门诊行心电图示“三度房室传导阻滞”。既往高血压病史 10 年，最高血压 180/110mmHg，未规律服药；高脂血症30 余年，未予治疗；大量吸烟史 20 年，20 支/天，尚未戒烟。家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压。 体检结果 T 36.8，R 20 次/分，双侧脉搏对称，P 38 次/分，左上肢 BP 160/100mmHg，右上肢150/95mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，
8、气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，双肺底未及明显干湿啰音。心界不大，心音低钝，律不齐，HR 40 次/分，可及大炮音，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。（分数：2.00）A.心肌酶谱、心肌坏死标记物B.超声心动图C.血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、血脂血糖D.心脏造影E.心电图F.心包穿刺(3).根据目前的信息，该患者可诊断为 检查结果 心肌酶谱、心肌坏死标记物：CK 321U/L，CK-MB 18U/L，LDH 284U/L，TnI 5.2ng/L。血常规：白细胞 10.8G/L，中性粒 78%、凝血象、肝肾功能、电解质、血糖：
9、均正常。血脂四项：胆固醇7.4mmol/L，甘油三酯 4.7mmol/L，HDL-C，0.82mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L。心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。超声心动图：符合下壁心梗声像图改变，EF58%。传染病全套：阴性。（分数：2.00）A.急性非 ST 段抬高型下壁心梗B.三度房室传导阻滞C.高血压病 3 级(极高危组)D.混合型高脂血症E.左心衰竭F.右心衰竭(4).根据患者目前的情况，当前应采取的治疗方案为（分数：2.00）A.抗凝B.抗血小板C.降脂抗炎D.补充血容量E.提升心率F.安装永久起搏器案例 患者，男性，45 岁。
10、突发胸痛伴出汗 5 小时。（分数：8.00）(1).根据目前的信息，针对该患者的问诊应考虑到哪些可能的疾病（分数：2.00）A.气胸B.主动脉夹层C.胸膜性胸痛D.肺栓塞E.急性冠脉综合征F.心脏神经症(2).根据目前的信息，该患者最可能的诊断是 患者，男性，45 岁。商务人员，平素社交应酬多。有长期吸烟及糖尿病病史，有冠心病家族史。5 小时前，晚餐饮酒后突然出现胸闷，呈阵发性，开始持续数分钟，后逐渐延长至半小时间断缓解，且胸闷渐加重休息不能缓解伴全身出汗。 体温：36.2；脉搏：114 次/分；呼吸：22 次/分；血压：90/60mmHg；急性痛苦病容，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率：11
11、4 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，四肢温度偏低。未引出病理征。（分数：2.00）A.气胸B.主动脉夹层C.胸膜性胸痛D.肺栓塞E.急性冠脉综合征F.心脏神经症(3).针对该患者目前的情况，目前应选择的检查为（分数：2.00）A.心电图B.血常规、血沉及 C-反应蛋白C.血肝功能、肾功能、电解质、血脂血糖检测D.血心肌坏死标记物检测E.运动负荷试验F.冠状动脉造影(4).下一步的处理应为 心电图检查 提示 STv 16 明显上抬达 0.20.6mV，结合患者临床症状及心电图表现，可迅速诊断为急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死。（分数：2.00）A.
12、等相关生化检查的结果出来后决定下一步的治疗方案B.对症治疗，定时监测心电图的变化C.急诊冠脉造影术D.扩充血容量抗休克E.植入临时心脏起搏器F.急诊冠脉搭桥术案例 患者，男，68 岁。间断发热伴体重下降、腹胀、双下肢水肿 3 月。3 个月前出现发热，发热前一周曾在行多颗牙齿根管治疗，使用抗生素后体温可降至正常，但停用后体温又再次升高，近三月体重减轻约 7kg，近三周出现体力耐量明显降低、腹胀、腿肿。 问诊结果 患者 3 个月前行多颗牙齿根管治疗后约一周开始出现发热，体温约波动在 37.538.5之间，自觉症状尚可，日常生活和工作不受影响，在住宅楼附近的社区诊所就诊，静滴抗生素(类型不详)后，体
13、温降至正常，但间隔 25 天后，患者又出现发热，再次使用抗生素后体温又可以降至正常，但停药后间隔几日又重新出现发热，仍为中低度热型，自测体温未超过 39，患者未引起明显重视，一直间断在社区诊所使用抗生素，三周前感到体力明显下降，上三层楼感觉费力，食欲下降，腹胀，有时候出现双下肢轻度水肿，近三月体重减轻约 7kg，到附近医院消化内科就诊，行肝胆 B 超、胃镜、结肠镜和腹部 CT 检查，未发现异常，心脏 B 超，心脏 B 超提示二尖瓣极重度关闭不全，左心扩大，EF38%，遂人住心内科，结合患者既往有心脏瓣膜病史和此次发热前有牙科根管治疗的情况，该院心内科考虑亚急性感染性心内膜炎可能，于是停抗生素做
14、血培养，多次血培养结果提示牛型链球菌。患者既往有 10 年二尖瓣脱垂病史，但未行治疗。（分数：6.00）(1).如果亚急性感染性心内膜炎的诊断成立，下列叙述正确的有（分数：2.00）A.社区获得性感染性心内膜炎的致病菌以金黄色葡萄球菌为主B.院内感染感染性心内膜炎的致病菌以链球菌为主C.半数以上的患者是在风湿性心脏病的基础上发病D.无器质性心脏病者不会发生本病E.心内膜上形成赘生物是基本病理过程F.赘生物形成受累的瓣膜以主动脉瓣和二尖瓣多见(2).根据目前的信息，进一步的辅助检查包括 体检结果 患者轻度贫血貌，精神差，无力体型，T 37.2，R22 次/分，P96 次/分，BP 100/80m
15、mHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，二尖瓣听诊区可闻及明显收缩期杂音约级，性质柔和，向腋下传导，未闻及奔马律，颈静脉充盈，肝颈征阳性，肝肋下 1 指，双下肢轻度凹陷性水肿。神经等系统检查未见异常。（分数：2.00）A.心脏 CTB.血培养C.心电图D.胸部 X 线片E.冠脉造影F.心脏 B 超(3).根据目前的信息，该患者可诊断为 辅助检查结果 血常规：WBC 11.3G/L；RBC 4.2210 12 /L；HGB 90g/L；PLT 33210 9 /L。ESR28mm
16、/h。动脉血气分析(未吸氧)未见异常。心脏 B 超：二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣多发赘生物形成，左心扩大，左室 6.8cm，EF38%。血培养：因患者外院血培养有阳性结果(牛型链球菌)，而且患者近一周一直在使用抗生素，未进一步行血培养。（分数：2.00）A.肺炎B.二尖瓣重度关闭不全C.心力衰竭D.肺源性心脏病E.亚急性感染性心内膜炎F.消化道恶性肿瘤案例 患者女性，74 岁。8 年前发现血压高，最高血压为 174/110mmHg，平时未规律服药，血压一般在140150/90100mmHg，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况。7 天前于下楼时出现胸前区疼痛，休息后仍持续，约
17、20 分钟后稍有缓解，无恶心、呕吐、晕厥等症状。2 天前患者于大便后再发胸痛，伴呼吸困难、心悸，于当地医院就诊时血压未测出，考虑为“急性右室心肌梗死”，给予升血压治疗(具体治疗不详)，效果不佳，仍有呼吸困难、心悸，并出现腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等不适，为求进一步诊断，特来我院就诊，急诊科以“急性心肌梗死，右心衰竭?”收治入院。起病来，患者精神、食欲差，体力下降。患者既往无糖尿病史及高脂血症，否认吸烟史、药物过敏史及类似疾病家族史。（分数：8.00）(1).根据目前的信息，对该患者可能诊断应为（分数：2.00）A.高血压并发心衰B.急性冠脉综合征C.急性右室心梗D.右心衰竭E.急性肺栓塞F.急性
18、感染诱发心衰(2).根据目前的信息，该患者心衰的可能病因为 体检结果 T 36.6，R 26 次/分，P 116 次/分，BP 82/54mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张。呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显的干湿啰音。心界不大，心音有力，心率 116 次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期 2/6 级收缩期杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈回流征(+)，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿，双下肢静脉曲张明显。（分数：2.00）A.急性右室心肌梗死B.肥厚型心肌病C.急性肺栓塞D.高血压E.心脏瓣膜关闭不全F.扩张
19、性心肌病(3).该患者的诊断包括 辅助检查结果 血常规：白细胞 11.210 9 /L，中性粒细胞：79.26%，红细胞 4.310 12 /L，血红蛋白 116g/L，血小板 18310 9 /L。尿常规：尿比重1.03，蛋白 1+，余阴性。肝功能：谷草转氨酶 57U/L ，谷丙转氨酶 48U/L ，余无异常。肾功能、电解质：尿素氮 6.19mmol/L，血肌酐74.5mol/L，尿酸 405.1mol/L，K + 4.2mmol/L，Na + 142mmol/L。空腹血糖 5.39mmoL/L，总胆固醇 3.74mmol/L，甘油三酯 1.57mmo/L，HDL-C 1.10mmol/L，
20、LDL-C 1.83mmol/L。TnI 0.882ng/ml ，D-二聚体 1.6mg/L 。NT-pro BNP 11 884pg/ml 。凝血功能：PT 14.5s，INR 1.16，APTT 37.5s。动脉血气分析：pH 7.464，PaO 2 71.6mmHg，PaCO 2 30.3mmHg，SO 2 95.9%。心脏彩超：右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压。少量心包积液。 心电图：提示窦性心动过速，偶发室早，S1Q3T3，V 1 V 4 导联 T 波倒置或低平，aVF 导联 T 波倒置，V 3R V 5R 导联 Q 波形成。 冠状动脉 CTA 和肺动脉 CTA：冠状动脉
21、可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。双侧基底干及多发叶段肺动脉栓塞，其中右中叶肺动脉及双下叶部分肺动脉完全栓塞；肺动脉增粗，右心影增大，奇静脉及腔静脉内见反流对比剂，提示右心功能不良；双侧胸腔及心包少量积液。 （分数：2.00）A.急性肺栓塞B.急性右心功能衰竭C.下肢静脉血栓形成D.高血压病 3 级极高危组E.冠状动脉粥样硬化F.外周动脉粥样硬化(4).对该患者应采取的治疗措施包括（分数：2.00）A.吸氧B.溶栓治疗C.扩容D.升血压E.降低肺动脉压F.支气管镜取栓案例 患者女性，23 岁患者为会计，近 15 天一直感觉眼前模糊，偶有头晕、呕吐。5 天前视物模糊症状加重，伴头晕、呕吐，呈持
22、续性，不能缓解，无晕厥黑矇，无发热咳嗽咳痰，无胸闷胸痛呼吸困难等症状。当地就诊发现血压 220/130mmHg，给予北京 0 号降压片 1 片 tid 治疗，因症状逐渐加重转院。起病以来，患者精神，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。否认糖尿病、高血压病史，否认结核、肝炎病史，无手术外伤史，输血史，无家族高血压病史。无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等病史。否认发热，关节疼痛。月经量正常。 T 36.5，P 110 次/分，R 22 次/分，左上肢 BP 210/120mmHg，右上肢 BP 200/105mmHg，左下肢BP230/130mmHg，右下肢 BP 220/120mmHg。神
23、志清楚，面肌对称，伸舌居中，呼吸平稳，唇无发绀，气管居中，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR110 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击有酸胀感，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿，神经系统检查未见异常。 眼底检查：双眼视盘边界尚清，视盘附近血管周围灶状出血及棉绒斑，高血压视网膜病变期。（分数：6.00）(1).根据目前的信息，下列关于该患者的叙述，正确的有（分数：2.00）A.可暂不考虑脑血管病B.可暂不考虑高血压累及心脏损害C.需要进一步明确靶器官的功能损害情况D.可暂不考虑肾动脉狭窄E.该患者很可能为恶性高血压F.应当警惕高血压急症的出现(2).根据目前
24、的信息，该患者的诊断包括 辅助检查结果 尿常规：尿蛋白 3+，尿潜血 3+，尿白细胞 2+，沉渣定量分析：尿红细胞定量424.8/l，尿白细胞定量 36.2/l，尿上皮细胞定量 34.0/l，尿管型定量 2.89/l。血常规：红细胞 2.64T/L，血红蛋白 82g/L，血细胞比容 23.5%，中性粒细胞 74.5%，嗜酸性粒细胞 0.4%，血小板112/L。肝功能肾功能电解质：直接胆红素 1.4mol/L，谷氨酰转肽酶 5U/L，总蛋白 57.7g/L，清蛋白33.0g/L，清球比例 1.3；BUN 18.86mmol/L，Cr 456.4mol/L，尿酸 432.9mol/L；钠 135.
25、0mmol/L，钾 4.7mmol/L，镁 1.01mmol/L。ENA(-)，甲功三项(-)；皮质醇 8Am128、4Pm51、0Am194g/L；CA 3.45nmol/L；RAS：PRA 7474Pmol/(L.h)，Ang 138Pmol/L，ALD 213Pmol/L；抗 G 蛋白耦联受体抗体：抗 1 受体抗体 1：80，抗 AT1 受体抗体 1:40。ECG：窦性心动过速。CT 平扫：颅脑未见明显异常。两侧肾上腺未见异常。B 超：双肾皮髓质与集合系统分界不清，呈肾病声像图改变。双肾动脉阻力指数偏高，双肾血流信号减少。（分数：2.00）A.恶性高血压B.眼底病变期C.肾功能损害(氮质
26、血症期)D.原发性高血压合并急性肾损害E.肾炎并发恶性高血压F.肾上腺有关的继发性高血压(3).根据目前的信息，可判断该患者恶性高血压的基础病因为 进一步的检查结果 肾穿刺和肾脏病理学检查显示肾小球缺血伴节段内皮病变，重度。肾小管间质病变；动脉透明变性、管腔狭窄闭锁及动脉黏液性水肿、坏死和“洋葱皮样”病变。荧光镜下见 2 个体积增大的肾小球：IgM(+4+)，C3(+4+)，C1q(+4+)，C4(+3+)肾小球节段系膜区少量毛细血管袢颗粒状沉积；IgG(-)及 IgA(-)。肾小球电子显微镜所见：肾小球毛细血管袢不规则，内皮细胞未见增生，部分内皮细胞下间隙增宽，基底膜部分节段不规则增厚，足突
27、广泛融合，系膜区及旁区未见电子致密沉积物。（分数：2.00）A.原发性高血压B.肾小球肾炎C.肾病综合征D.慢性肾盂肾炎E.糖尿病肾病F.肾淀粉样变案例 患者女性，41 岁。呼吸困难 5 年，加重 3 月。（分数：9.52）(1).根据目前的信息，该患者可能的疾病为（分数：2.38）A.COPDB.充血性心力衰竭C.支气管哮喘D.急性喉水肿E.弥漫性肺间质纤维化F.自发性气胸(2).根据目前的信息，该患者最可能的诊断为 问诊结果 患者为女性，平日主要处理家务。患者 5 年前开始出现劳力性呼吸困难，爬 1 层楼梯或稍快步行即感到呼吸困难、心悸，休息后可缓解。近 3 月来上述症状发作明显加重，稍活
28、动即出现明显气急，且不能平卧，伴有咳嗽，咳出少量白色黏痰。曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭”，给予相应处理后，症状改善不明显。既往无呼吸系统疾病。患者平时易反复发生扁桃体炎症，自服抗生素可好转，未进行正规治疗。 体检结果 T 37.4，R 27 次/分，P 100 次/分，BPl30/76mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，二尖瓣面容，巩膜无黄染，双侧扁桃体度肿大、无脓点，颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺底可闻及明显的干湿性啰音。心尖搏动有力，心界向左扩大。HR116 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音及开瓣音。腹软，肝脾肋下未触及，周围血管征阴性。
29、双下肢不肿。（分数：2.38）A.COPDB.心房颤动C.支气管哮喘D.二尖瓣狭窄E.弥漫性肺间质纤维化F.自发性气胸(3).进一步的辅助检查应选择（分数：2.38）A.血常规B.运动负荷试验C.心电图D.冠脉造影E.胸部 X 线检查F.超声心动图(4).根据目前的信息，该患者应采取的紧急治疗方案为 辅助检查结果 血常规：WBC 9.010 9 /L，N 68%，L 20%，M 3%，RBC 4.010 12 /L，血沉12mm/h，抗“O”阴性。心电图：心房颤动、左房扩大、心室率 116 次/分。X 线检查：正位时左房显著扩大，心影呈梨形；右心缘呈双心房影；双侧肺门阴影加深，肺血管自下而上再
30、分布，提示肺淤血。超声心动图：左房增大(前后径 45mm、)，余各心腔内径均在正常范围内。M 型超声示二尖瓣前叶活动曲线EF 斜率减低，后叶随前叶向前运动，形成“城墙样”图形。二维超声示二尖瓣前叶增厚，回声增强。舒张期前后叶粘连呈气球样变，二尖瓣口面积明显变小，为 0.8cm 2 ，EF 65%，未见明显反流，其余各瓣膜未见异常。心房内未见附壁血栓。（分数：2.38）A.生命体征监测B.给氧C.静脉给予利尿剂及硝酸甘油D.安装临时心脏起搏器E.应用地高辛联用钙离子拮抗剂控制心室率F.经皮球囊二尖瓣成形术案例 患者男性，56 岁。间断发作性胸痛 3 年，再发加重 1 天（分数：5.00）(1).
31、可引起胸痛的疾病包括（分数：2.50）A.带状疱疹B.心绞痛C.胸膜炎D.纵隔肿瘤E.食管癌F.脾梗死(2).结合问诊和体检结果，下一步的检查需重点确认的疾病为 问诊结果 患者为农民，男，56 岁，既往身体健康，其父 48 岁时猝死，吸烟史 30 年；间断性发作胸痛3 年，再发加重 1 天入院；患者 3 年前出现胸痛，主要在活动时或者情绪激动中发生，数分钟内可逐渐缓解，部位以左侧为重，间断发作过 6 次，未有晕厥等其他明显不适伴随，未曾去医疗机构诊疗。入院前一天，患者在劳作时再次出现胸痛，且明显比以前重，立即停下休息，半小时不能缓解，伴有胸闷，大汗；无头昏晕厥，无咯血、咳泡沫痰情况，无心慌、心
32、悸，也未伴有恶心呕吐发生。当时未行特别处理，直接被家人送往我院。 门诊资料：心肌酶：AST 34U/L，CK 63U/L，LDH 126U/L，CK-MB 0.2ng/ml，TNI(-)；D-二聚体：(-)；心电图：见下图。 （分数：2.50）A.冠脉病变B.瓣膜病C.心肌病D.肺部恶性肿瘤E.肺部感染F.肺间质性疾病案例 患者男性，21 岁，反复心慌伴晕厥 2 年，再发心慌 2 天。患者于 2 年前多于剧烈活动后出现心慌，伴晕厥 3 次，无胸闷、胸痛、气促、发热等不适。发作时均在医院治疗(具体用药不详)后症状缓解，但呈反复发作。2 年前被诊断为“致心律失常型右室心肌病，室性心动过速”，给予
33、ICD 植入术。并长期服药治疗(倍他洛克，能气朗等)，症状控制可，近 2 月来因劳累出现反复发作心慌，发作时心率为 110130 次/分，伴乏力食欲缺乏，稍活动感头晕，休息后可缓解，无胸痛、气促、发热等。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝、血吸虫病史，无药物过敏史。（分数：10.00）(1).根据目前的信息，该患者最可能的诊断是（分数：2.50）A.属于生理反应的范畴B.药物中毒C.器质性心脏病D.全身性疾病E.心律失常F.自主神经功能紊乱(2).根据目前的信息，下一步的辅助检查应选择 体检结果 T36，R20 次/分，P116 次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无
34、黄染出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率 116 次/分，心律轻度不齐，心尖部第一心音分裂。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。（分数：2.50）A.血常规、尿常规、大便常规B.肝功能、肾功能、电解质C.甲功三项D.放射性核素检查E.心电图检查F.心-肺运动试验(3).该患者可进一步诊断为 检查结果 心电图检查：心房率：75 次/分，心室率：127 次/分，QRS 波群形态畸形，P 波与 ORS 波无关，QRS 波频率P 波频率。实验室检查：血常规：WBC 5.7G/L，N 53.82%，RBC
35、3.73T/L，Hgb6.7g/L，HCT 34.9%，PLT 119G/L。尿常规和大便常规正常。凝血功能：PT 17.0s，INR 1.42。肝肾功能电解质：总胆红素 53.5mol/L，直接胆红素 23.1mol/L，-GT 310U/L，胆汁酸14.5mol/L，ALT 117U/L，AST70U/L，清蛋白 40.4g/L，球蛋白 20.6g/L；Cr 77.3mol/L，尿酸463.8mol/L；K + 3.9mmol/L，Na + 139mmol/L，Cl - 104mmol/L，Ca 2+ 2.29mmol/L。血糖血脂：血糖4.3mmol/L，TG 1.91mmol/L，TC
36、 3.97mmol/L，HDL-C1.16mmol/L，LDL-C 2.18mmol/L，Apo A1 1.10g/L，Apo B 0.28g/L。D-Dimer：0.34mg/L(0.50mg/L)。（分数：2.50）A.房性心动过速B.预激综合征C.室性心动过速D.心房颤动E.心室颤动F.室内传导阻滞(4).对该患者，当前应采取的治疗措施有（分数：2.50）A.间断吸氧B.心肌营养支持C.药物降低心率D.电复律E.植入心脏起搏器F.外科治疗案例 患者女性，70 岁。2 年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续
37、时间约 5min 左右，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，23min 症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史 2 年，最高血压 160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史 2 年，未经正规治疗。T 36，R 20 次/分，P 59 次/分，BP 150/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音及附加音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。（分数：10.00）(1).该患者最可能的诊断是（分数：2.50）A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛
38、C.心肌梗死D.左心衰竭E.肥厚梗阻型心肌病F.心包炎(2).根据辅助检查结果，该患者可进一步诊断为 辅助检查结果 静息时心电图：窦性心律，T v16 倒置。发作时心电图：入院后患者于病区步行活动时胸闷再发，T v1v6 双向低平，“假性正常化”，时测 TnI 0.003ng/ml(参考值0.3ng/ml)。缓解时心电图：立即给予舌下含服硝酸甘油 0.5mg，23min 后症状缓解，T 波恢复静息时倒置状态，第二日复查 TnI 0.001ng/ml(参考值0.3ng/ml)。心脏超声：升主动脉稍宽，左房稍大。胸片：未见明显异常。肝肾功能电解质心肌酶谱：ALT 17U/L；AST 18U/L；B
39、UN 5.17mmol/L；Cr 49.3mol/L；Na 139mmol/L；K 4.2mmol/L；CK-MB 1.1ng/ml(参考值6.6ng/ml)；TnI 0.001ng/ml(参考值0.3ng/ml)。血脂、血糖、甲状腺功能：空腹血糖 5.6mmol/L；总胆固醇 4.89mmol/L；甘油三酯 1.46mmol/L；HDL-C 1.36mmol/L；LDL-C 3.17mmol/L。血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查都未发现异常。（分数：2.50）A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛C.心肌梗死D.左心衰竭E.心包炎F.心理性疾病(3).该患者的治疗可
40、选用药物有（分数：2.50）A.硝酸酯制剂B. 受体阻滞剂C.钙拮抗剂D.阿司匹林E.地高辛F.他汀类药物(4).经过抗心肌缺血、抗血小板、ACEI 及他汀等药物治疗，患者在住院期间仍有心绞痛发作，且发作时心电图变化特点类似。目前应采取的进一步检查为（分数：2.50）A.心室造影B.心脏 X 线C.冠脉造影D.运动试验E.心肌活检F.心脏 CT案例 患者男性，68 岁。有较长时间反复出现活动后气促的症状，5 年前曾经就诊行心脏超声检查提示有心脏瓣膜病，主动脉瓣轻-中度狭窄，后间断服用利尿剂等药物，最近轻微活动就可出现气促症状，同时伴有胸前区疼痛。（分数：8.49）(1).如果 5 年前的诊断成
41、立，关于主动脉瓣狭窄，下列叙述正确的有（分数：2.83）A.最常见的病因是先天性主动脉瓣畸形B.单纯的风湿性主动脉瓣狭窄居多，少数并二尖瓣病变C.患者出现气促症状多与活动相关D.心脏瓣膜病进展可导致胸痛症状E.体循环栓塞以脑栓塞最常见F.终末期右心衰多见(2).根据问诊和体检结果，进一步的辅助检查应选择 问诊结果 患者既往身体健康，无心血管疾病史。10 年前开始常于活动时出现气促症状，休息后能逐渐缓解，未出现过晕厥，夜间一直能平卧入睡，无端坐呼吸，双下肢水肿等其他心衰症状。病初症状较轻未介意，5 年前，由于体力活动稍受限，到当地医院就诊发现心脏瓣膜病，主动脉瓣轻-中度狭窄，间断服用过利尿剂，
42、受体阻滞剂等药物，症状缓解不明显，后自行停服。一周前轻微活动时就可出现气促不适，症状较前加重，并且伴有胸痛，为行进一步诊治来我院住院治疗。 体检结果 T 36.8，P 88 次/分，R 20 次/分，BP 130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，端坐位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，双肺底听诊可闻及少量湿啰音。心界扩大，律齐，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部、神经系统检查未见异常。（分数：2.83）A.心电图B.BNPC.ESR、ASO、CRPD.心脏超声E.胸部 X 线片F.冠脉造影(3).根据目前的信息，应采取的临时急症处理措施
43、包括 辅助检查结果 血常规：N 77% 。BNP 850pg/ml。尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶+TnI、ESR、ASO、CRP 均在正常范围。心脏超声：主动脉瓣瓣缘回声增强、瓣叶变形、僵硬，瓣叶开放明显受限，左室增大，室壁增厚。胸部影像学：双肺轻度淤血，左心增大。冠状动脉造影：冠状动脉未见异常。（分数：2.83）A.无需特殊治疗B.避免剧烈运动C.小剂量利尿剂D.小剂量硝酸甘油E.大剂量 受体阻滞剂F.小动脉血管扩张剂案例 患者男性，45 岁。二十余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于感冒受凉后加重，严重时伴有轻微喘息，不伴有长期低热、乏力、盗汗、胸痛、咯血、心慌
44、等症状，未行正规诊疗，仅于症状严重时给予抗生素、止咳化痰等处理，短期治疗后症状可缓解。两月前受凉后咳喘症状再发加重，咳痰为灰白色黏液痰，量较多，伴明显活动后气促，在当地给以抗感染(具体不详)、镇咳化痰(痰易净、咳特灵等)等治疗效果不佳，喘憋症状逐渐加重，并出现夜间不能平卧入睡。近期病程中不伴发热畏寒、心慌、胸痛、咯血、晕厥、腹胀食欲缺乏、尿量减少及下肢水肿。曾在外院行胸片检查，提示“双肺纹理明显增强，普大心，心影增大成烧瓶样”。病程中患者近期精神睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显下降，体重变化不明显。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝等传染病病史，无食物、药物过敏史。有 30 年吸烟史，日均
45、 10 支；30年饮酒史，日均 250ml。长期从事接触粉尘类物质的工作(石料加工)，因慢性咳喘在外院曾经诊断为“慢性支气管炎”。否认先天性心脏病、消化、内分泌、血液及神经系统疾病病史。 查体：T 36.8，P 86 次/分，R 22 次/分，BP 110/88mmHg。发育正常，营养稍差，神志清楚，慢性病容，扶行步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀(手指氧饱和度 96%)，咽部略充血，颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿啰音，可闻及少许散在哮鸣音，心界向两侧扩大，心音低钝遥远，心率 86 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未
46、及病理性杂音，未闻及心包摩擦音和心包叩击音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肝颈反流征及移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动正常，周围血管征(-)。（分数：15.00）(1).根据目前的信息，关于该患者叙述，正确的有（分数：3.00）A.可以明确为矽肺B.有呼吸道感染的可能C.可能为心源性呼吸困难D.可能有心脏的增大E.可能有心包积液F.心脏疾患可能是目前患者的主要病因(2).结合辅助检查结果，可以得出结论有 辅助检查结果 心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。心肌损伤标记物：CK-MB 质量测定1.0ng/ml，TNI 0.001ng/ml。NT-pr
47、oBNP：200.4pg/ml。血常规：WBC 6.4G/L，N 70.8%，RBC 3.99T/L，HGB 103g/L，PLT 319G/L。甲状腺功能、凝血功能、尿常规和大便常规正常。肝肾功能电解质：胆红素正常，ALT 84U/L，AST 45U/L，总蛋白 65.4g/L，清蛋白 38g/L；Bun 5.89mmol/L，Cr 76.1mol/L，尿酸正常；K + 3.8mmol/L，余电解质正常。血糖血脂：FBG 5.7mmol/L，TG 0.76mmol/L，TC 2.68mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C 1.19mmol/L。D-Dimer0.50mg/L。
48、胸部 X 线片检查：肺淤血，间质性肺水肿，双肺感染可疑，心脏普大。超声心动图检查：大量心包积液(平卧位：右室前壁前暗区厚约 1.2cm，左室后壁后暗区厚约 3.1cm，左室侧壁侧暗区厚约 2.9cm、)，余心脏形态结构及瓣膜活动正常。腹部 B 超检查：肝胆胰脾，腹膜后大血管旁未见明显异常，未见明显腹腔积液。（分数：3.00）A.急性心肌受损B.双肺感染可疑C.很可能为肺栓塞引起的呼吸困难D.存在心源性呼吸困难E.心包炎症为慢性期F.心包积液压迫支气管、肺和肺淤血是呼吸困难急性加重的主要原因(3).根据目前的信息，该患者心包积液的病因基本可排除的是 进一步辅助检查结果 肺部 CT 平扫：左肺下叶
49、降主动脉旁结节，性质待定；双肺间质性病变；左肺多发低密度类结节灶，双侧叶间裂增厚，其中左侧斜裂上多发小结节灶，鉴别于肿瘤与炎性病变；纵隔及双侧腋窝淋巴结增多，增大；双侧胸腔积液，双肺下叶节段性膨胀不全；心包积液。心包积液检查：血性浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数：5000010 6 /L，白细胞总数：180010 6 /L。生化：总蛋白48.3g/l，总胆固醇 2.0mmol/L，LDH269U/L，ADA15U/L。心包积液细胞学：镜检见大量红细胞，部分淋巴细胞，少量可疑核异质细胞。心包积液涂片未找到抗酸杆菌。痰液检查：涂片未找到真菌及抗酸杆菌，培养结果为正常口腔细菌生长。血液结核相关抗体、肿瘤标记物、自身免疫抗体、病毒学均为阴性结果。（分数：3.00）A.病毒感染B.化脓性感染C.结缔组织疾病
