1、呼吸科主治医师-40 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，分数：100.00)1.肺癌的 TNM 分期有哪些? （分数：3.00）_2.如何进行肺癌 TNM 分期? （分数：3.00）_3.小细胞肺癌如何临床分期? （分数：3.00）_4.中央型肺癌应与哪些疾病相鉴别? （分数：3.00）_5.周围型肺癌应与哪些疾病相鉴别?在影像学上有哪些鉴别点? （分数：3.00）_6.胸腔积液的鉴别诊断? （分数：3.00）_7.小细胞肺癌的治疗原则是什么? （分数：3.00）_8.小细胞肺癌常用化疗方案有哪些? （分数：3.00）_9.小细胞肺癌患者的放疗原则
2、是什么? （分数：3.00）_10.小细胞肺癌患者是否可行手术治疗? （分数：3.00）_11.小细胞肺癌患者治疗后复发的进一步化学治疗方案有哪些? （分数：3.00）_12.期、期非小细胞肺癌患者的治疗原则是什么? （分数：3.00）_13.a 期、b 期 NSCLC 患者的治疗原则是什么? （分数：3.00）_14.b 期、期 NSCLC 患者的治疗原则是什么? （分数：3.00）_15.NSCLC 患者手术治疗的适应证有哪些? （分数：3.00）_16.NSCLC 治疗中放射治疗的原则是什么? （分数：3.00）_17.肺癌放射治疗并发症有哪些?如何预防治疗这些并发症? （分数：3.00
3、）_18.老年肺癌有哪些特点?老年晚期 NSCLC 患者应如何治疗? （分数：3.00）_19.NSCLC 的一线化疗方案有哪些? （分数：3.00）_20.NSCLC 患者二线治疗方案有哪些? （分数：3.00）_21.目前在临床上应用的新一代化疗药物有哪些? （分数：4.00）_22.目前临床上应用的肺癌靶向治疗药物有哪些? （分数：4.00）_23.如何评价肺癌的治疗效果? （分数：4.00）_24.什么是肺结核? （分数：4.00）_25.肺结核的感染途径是什么? （分数：4.00）_26.感染结核分枝杆菌后人会有什么反应? （分数：4.00）_27.肺结核的临床表现有哪些? （分数：
4、4.00）_28.肺结核如何分类? （分数：4.00）_29.肺结核应进行哪些辅助检查? （分数：4.00）_30.肺结核如何治疗? （分数：4.00）_呼吸科主治医师-40 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，分数：100.00)1.肺癌的 TNM 分期有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)临床诊断分期(CTNM)：指非手术或非组织学证实者。 (2)外科评价分期(STNM)：指外科开胸探查和(或)活体组织检查。 (3)手术后病理分期(pTNM)：指有完整的切除标本及病理检查结果。 (4)再治分期(RTNM)：治疗失败后再分期。 (5
5、)尸检分期(ATNM)：分期依据来自尸检。2.如何进行肺癌 TNM 分期? （分数：3.00）_正确答案：()解析：自 1968 年美国抗癌联盟(UICC)颁布第 1 版肺癌 TNM 分期以来，肺癌 TNM 分期系统共进行了 6 次修订，目前，世界各国运用的 UICC 第 6 版肺癌 TNM 分期规范是 2002 年颁布的，它持续沿用了 1997 年第 5版肺癌 TNM 分期规范。在 2009 年 7 月于美国旧金山举行的第 13 届世界肺癌大会上，国际肺癌研究协会(IASLC)颁布了新修订的肺癌 TNM 分期系统。该系统是 IASLC 在完成了全球范围内大量肺癌病例的数据回顾、验证及统计学分
6、析后，向 UICC 和美国癌症联合委员会(AJCC)提出建议并被采纳的。 肺癌新 TNM 分期系统： 原发肿瘤 T 定义(见表 1)：通过对资料完整的 67 725 例 NSCLC 原发肿瘤因素对长期生存率影响的分析，将 T 1 分为 T 1 a(2cm)、T 1 b(2cm、3cm)；将 T 2 分为 T 2 a(3cm、5cm)、T 2 b(5cm、7cm)；将7cm 者定义为 T 3 。原发肿瘤所在肺叶内出现卫星结节与其他 T 3 期肿瘤相同，非原发肿瘤所在肺叶内出现转移灶预后与其他 T 4 期肿瘤相同，优于 M 1 。因此，将原发肿瘤所在肺叶内发现结节定义为 T 3 ；同侧非原发肺叶内
7、出现结节定义为 T 4 。 表 1 原发肿瘤 T 定义 分期 定义 T x 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找 到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T 0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T 1 原发肿瘤最大径3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及叶支 气管近端 T 1 a 肿瘤最大径2cm T 1 b 肿瘤最大径2cm 但3cm T 2 肿瘤最大径3cm 但7cm，或具有以下任一特征：侵犯 主支气管，距离隆突2cm；侵犯脏层胸膜；肺不张或 阻塞性肺炎波及肺门区域，但未累及一侧全肺 T 2 a 肿瘤最大径3cm 但5cm T 2 b 肿瘤最大径5cm 但7
8、cm T 3 肿瘤最大径7cm；或直接累及胸壁(含肺上沟瘤)、横膈、壁 层心包、纵隔胸膜；或肿瘤位于主支气管内距隆突2cm， 但未及隆突；或相关肺不张或阻塞性肺炎波及至一侧全肺； 原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌结节 T 4 任何大小的肿瘤侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或 椎体；或原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌结节 区域淋巴结定义(表 2，表 3)：明确区域淋巴结状态是肺癌分期和治疗至关重要的组成部分。40 年来，世界各地的肺癌研究者根据胸内淋巴结的解剖部位将肺癌区域淋巴结进行定位，并用不同数字进行表示，从而绘制出肺癌区域淋巴结分布图来表示临床及病理淋巴结转移情况。 表 2 区域淋巴结
9、 N 定义 分期 定义 N x N 0 N 1 N 2 N 3 区域淋巴结不能被评价 无区域淋巴结转移 同侧支气管周围和肺门及肺内淋巴结转移，包括直接侵犯 同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移 表 3 区域淋巴结的定义 N 2 淋巴结 所有的淋巴结均在纵隔胸膜内 上纵隔淋巴结 (14 区) 1 区 最高纵隔淋巴结，位于头臂(左无名)静脉上缘水平线以 上的淋巴结，该水平线指的是静脉升向左侧穿过气管 前方中线处 2 区 上气管旁淋巴结，位于主动脉弓上缘切线的水平线和第 一组淋巴结下缘线之间的淋巴结 3 区 包括血管前和气管后淋巴结，位于中线的淋巴
10、结归为同 侧淋巴结 3A 血管前淋巴结：位于主动脉弓上缘水平线以上、大血 管分叉前方 3P 气管后淋巴结：位于胸腔入口处水平以下，奇静脉下 缘水平以上的气管后方 4 区 下气管旁淋巴结，分 4R、4L，均位于纵隔胸膜内 4R 位于气管中线右侧，主动脉弓上缘水平以下、右上叶 支气管上缘水平以上区域 4L 位于气管中线左侧，主动脉弓上缘水平以下、左上叶 支气管上缘水平以上区域(动脉韧带内侧) 4 区以奇静脉弓上缘水平线为界可进步分为上、下两区 主动脉淋巴结 (5，6 区) 5 区 主动脉弓下或主肺动脉窗淋巴结，位于动脉韧带外侧、左 肺动脉第一分叉内侧，并且在纵隔胸膜之内 6 区 主动脉(升主动脉或
11、膈神经旁)旁淋巴结，位于主动脉弓 上缘水平以下的升主动脉和主动脉弓或头臂动脉的侧 面、前面区域 下纵隔淋巴结 (79 区) 7 区 隆突下淋巴结，气管隆突下两个主支气管之间的区域，但 不包括下叶支气管或肺内动脉旁淋巴结 8 区 食管旁淋巴结，与食管壁相邻，气管中线的左侧或右侧 前食管旁淋巴结位于 7 区的下方，但没有明确的界线 9 区 肺韧带淋巴结，位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下段 的淋巴结 N 1 淋巴结 所有的 N 1 淋巴结均位于纵隔胸膜折返的外侧，脏层胸膜之内 10 区 肺门淋巴结，近端肺叶淋巴结，位于纵隔胸膜折返外侧最接近 肺叶的淋巴结，右侧包括毗邻中间支气管的淋巴结；影像学
12、 上肺门阴影可由肺门和叶间淋巴结共同组成 10R 位于右上叶支气管上缘水平以下、毗邻右主支气管和右 侧支气管中间部 10L 位于左上叶支气管上缘水平以下、毗邻左主支气管 11 区 叶间淋巴结，位于叶支气管之间，毗邻近端叶支气管 12 区 叶内淋巴结，毗邻远端叶支气管 13 区 段淋巴结，毗邻段支气管 14 区 亚段淋巴结，位干肺实质内、毗邻亚段支气管 注：pNO 组织病理学诊断时，肺门和纵隔的淋巴结切除至少应包括 6 枚以上淋巴结 远处转移 M 定义(表 4)：统计发现，恶性胸腔积液和对侧肺内结节患者的 5 年生存率相同，仅为 2%，新分期系统将恶性胸腔积液和对侧肺内转移结节定义为 M 1 a
13、，其他肺外远处转移定义为 M 1 b。 表 4 远处转移 M定义 分期 定义M 0 无远处转移 M 1 有远处转移 M 1 a 分开的肿瘤病灶位于对侧肺叶内伴有胸膜结节或出现恶性胸膜或 心包积液 M 1 b 其他远处转移 3.小细胞肺癌如何临床分期? （分数：3.00）_正确答案：()解析：TNM 分期系统在小细胞肺癌(SCLC)中的预测价值不如 NSCLC 重要，目前 TNM 分期在 SCLC 主要应用于极少数需要外科切除的早期病例。美国退伍军人医院的肺癌研究组(VALG)制定了一个比较简便的二期方法：局限期(LD)和广泛期(ED)。局限期定义为肿瘤局限于一侧胸腔和区域淋巴结包括同侧肺门、纵
14、隔、同侧斜角肌锁骨上和对侧肺门淋巴结，这些区域容易被包括于一个可耐受的放射野里。广泛期定义为超过局限期的病变。根据这个定义，同侧胸腔积液、左喉返神经累及、上腔静脉压迫综合征也属于局限期。显然VALG 分期的目的是指导临床在制订治疗策略时选择放疗，30 多年来放射治疗技术得到了巨大的发展，放疗也更广泛地应用于 SCLC 治疗中，但 VALG 分期却一直延续下来。另外由于 VALG 的定义不够精确，目前临床对局限期的理解仍存在一些分歧，主要的争议包括同侧胸腔积液、对侧纵隔淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移的归属。 1989 年 IASLC 的分期共识中，LD 包括肺门、同侧对侧纵隔、同侧对侧锁骨上淋巴结
15、区，同时也包括同侧胸腔积液(细胞学阳性或阴性)者，即 TNM 分期中的ab 期。其分期的主要依据是对侧锁骨上淋巴结转移和同侧胸腔积液者的预后优于有远处转移者，与其他局限期者的预后相似。 NCCN 肿瘤临床指南中局限期包括了对侧纵隔淋巴结、同侧锁骨上淋巴结，而对侧肺门淋巴结、对侧锁骨上淋巴结、恶性心包积液和恶性胸腔积液则归于广泛期。目前国内临床应用的局限期定义为：病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。4.中央型肺癌应与哪些疾病相鉴别? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)支气管内膜结核：支气管内膜结核时支气管黏膜充血、水肿、溃
16、疡、肉芽组织增生和瘢痕形成，可引起支气管狭窄和阻塞，导致远端炎症和肺不张，常规胸片与肺癌鉴别一般较困难。支气管内膜结核CT 具有一定特征：支气管内膜结核不同于肺癌，如病变范围较广，可有多个支气管受累；支气管常见狭窄和扩张相间；支气管壁增厚主要由黏膜病变造成，故可见内径狭窄和阻塞，气管外径不增大，局部无肿块；由于肺结核常伴有支气管播散，病变不局限于肺叶或肺段，并可伴发结节性病变和空洞形成。上述特点有可能区别于肺癌。痰涂片、支气管镜检查是诊断结核的主要方法。 (2)肺门纵隔淋巴结结核：肺门纵隔淋巴结结核是原发综合征的主要组成之一，一般发生于儿童及青年，中年以上也可发生，大多数患者有结核接触史、发热
17、、乏力、盗汗等结核中毒症状，PPD 试验常呈强阳性，胸片表现易与中央型肺癌相混淆。 胸部 CT 可显示多组淋巴结受侵并融合，增大淋巴结周围常有浸润阴影，淋巴结可液化或部分钙化。支气管镜及 TBNA 有助于诊断，如诊断仍不能确诊，可行纵隔镜、胸腔镜检查或开胸肺活组织检查以明确诊断。必要时也可考虑诊断性抗结核治疗。个别患者抗结核治疗 3 个月，体温仍未能得到控制，应积极进行组织病理学、细菌学诊断。 (3)结节病：结节病是一个多系统受累的肉芽肿性疾病，其病因和发病机制尚不清楚。由于 X 线影像常表现为双侧肺门及纵隔淋巴结增大，易误诊为中心型肺癌。 结节病确诊标准为：临床和(或)影像学表现；病理表现为
18、非干酪性肉芽肿；组织病理、痰和其他体液中未发现细菌、真菌或肿瘤细胞。X 线显示双侧肺门、纵隔淋巴结对称性增大，是结节病最常见的表现，以中纵隔淋巴结增大最常见，如上腔静脉后、升主动脉旁、隆突部及隆突下淋巴结增大，淋巴结直径1.153.15cm。中纵隔增大的淋巴结很大，甚至占据半个胸腔。淋巴结呈土豆状，互不融合，不侵犯血管或支气管，极少出现肺不张，可自行消失或缩小。肺内病变分为肺泡结节型、肉芽肿结节及肺纤维化。肺泡结节型：为肺泡内浸润性病变，表现为边缘模糊的斑片状病灶，其中见含支气管像，可发生于两肺各叶，但以两肺上叶病变多，也可局限于一侧肺上叶。肉芽肿结节：病灶呈规则的结节状，散在分布于两肺各叶，
19、结节似转移瘤，常见多发；结节沿支气管血管束分布，表现为支气管血管束增粗，呈串珠状；较大的单发结节呈肿块状病灶，与肺癌较难鉴别。肺纤维化：肺纤维化多发生于肺泡结节病变的部位，纤维化的范围决定于肺泡结节的范围。病变广泛时达两肺外围部，从肺尖到横膈。结节病的诊断必须依赖于组织病理学。应首选支气管镜检查。支气管镜联合 TBLB，可了解肺组织有无受到结节病的累及。经上述检查多数结节病患者能得到组织病理学确诊。当采取上述方法仍不能确诊时，可考虑做纵隔镜、胸腔镜、开胸肺活组织检查等进一步进行检查。 (4)气管、支气管良性肿瘤：本组疾病早期常元症状，可存在假性哮喘性哮鸣音或伴有咳嗽、呼吸困难及咯血等。随着支气
20、管内良胜肿瘤的增大，支气管部分或完全阻塞，可引起反复发作性肺炎、肺不张、阻塞性肺炎等，与中心型肺癌不易鉴别。仔细观察标准胸片，往往发现大气管内有肿瘤存在，为进一步证实，可行气管体层像及胸部 CT。支气管镜检查可显示肿瘤及病变部位，其特点之一是肿瘤周围黏膜显示正常，肿瘤表面光滑。纤维支气管镜检查或开胸肺活组织检查有助于诊断。 (5)纵隔肿瘤及囊肿：有时纵隔肿瘤及囊肿应与肿块型肺癌鉴别。首先应从肿物所在的部位推测肿瘤的起源和性质，一般上纵隔肿物常见于胸腺肿瘤、主动脉瘤、胸骨后甲状腺。前纵隔为皮样囊肿。中纵隔为心包囊肿、支气管囊肿、恶性淋巴瘤。后纵隔为神经源性肿瘤、脂肪瘤、膈疝及食管病变。 要确定上
21、述各类肿瘤诊断，CT 扫描非常重要，可了解病灶与纵隔、邻近器官的关系，也可显示肿瘤的密度，如肿物密度与水一致，可能为支气管囊肿。增强 CT 或血管造影可清楚显示主动脉瘤等。当肿物内有脂肪及钙化成分时应考虑畸胎瘤。 (6)纵隔淋巴瘤：纵隔淋巴源性肿瘤常为全身淋巴瘤的一部分，原发纵隔者不到 10%，早期缺乏典型的临床表现，需与中央型肺癌鉴别，临床表现、胸部影像学及病理是鉴别的主要依据。淋巴瘤常有明显发热、皮疹等全身症状，刺激性咳嗽不明显，病情进展快，恶性程度高。X 线显示纵隔内有增大淋巴结影，以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和隆突下组，肺门淋巴结也可受累。纵隔淋巴瘤颇似中心型肺癌，
22、但淋巴瘤病灶特点为对称性的双侧肺门、纵隔淋巴结增大，边缘不清晰，淋巴结相互融合。肿瘤向周边组织如血管、气管、肺、血管外脂肪层侵犯，可以直接侵犯胸膜，形成胸膜下小结节影；也可以侵犯胸壁形成软组织肿块；较早易出现胸膜下转移和胸腔积液。纵隔内的病变大都与周身淋巴结病变同时发现，也可单独发生于纵隔。纵隔淋巴瘤的诊断依据为淋巴结穿刺涂片或活体组织检查发现恶性淋巴瘤细胞。 (7)复发性多软骨炎：复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一种少见的风湿病，为反复发作的潜在性破坏性疾病，常发生于耳、鼻、咽喉、气管、支气管和关节等软骨组织。RP 的软骨组织病理表现为软骨变性、坏死
23、、溶解及炎症反应。严重的呼吸道软骨病变可导致中央气道狭窄或气管塌陷致肺不张、肺部感染，甚至窒息死亡。不少患者被误诊为支气管肺癌，结合临床表现及查体应该能考虑到本疾病，因多数病例存在耳、鼻及关节等软骨病变。本病多见于中年人，女性略多于男性。 (8)肺炎：无论是社区获得性肺炎或医院获得性肺炎应特别注意与阻塞性肺炎鉴别。患者有反复同一部位肺炎，抗感染治疗疗效差，结合 X 线检查发现肺体积缩小，有膨胀不全，气管或支气管管腔壁增厚，有不规则狭窄，局部僵硬，或成锥形梗阻，气管腔内有软组织影，则有利于阻塞性肺炎的诊断。5.周围型肺癌应与哪些疾病相鉴别?在影像学上有哪些鉴别点? （分数：3.00）_正确答案：
24、()解析：周围型肺癌应注意与肺脓肿、肺结核球、球型干酪肺炎、炎性假瘤、机化性肺炎、肉瘤、肺错构瘤、支气管囊肿、肺动静脉瘤、肺内纤维瘤、畸胎瘤等疾病相鉴别。 影像学检查对周围型肺癌的鉴别诊断具有重要作用，尤其是 CT 检查的意义更不容忽视。虽然影像学检查往往可以提示结节的良恶性，但由于有些征象在良恶性病变中可交叉出现，给诊断的正确性造成困难。影像学在鉴别方面的意义有以下几点。 (1)结节或肿块的形态：肺癌结节多数有分叶，良性肿物仅 11.5%呈分叶，且分叶较浅。 (2)边缘特征：肺癌结节多数边缘清楚而不规则，周边毛糙或呈毛刺。一些生长缓慢、分化较好、低度恶性肿瘤可有此表现，但 11.5%良性肿瘤
25、及肉芽肿炎性病变也有上述表现。 (3)结节内部结构：2cm 肺癌结节密度偏低，不均匀。良性结节密度均匀一致。结节内出现弧形、环形、爆米花样、同心圆或普遍均匀的钙化多数是良性。但并非所有的钙化都是良性，特别是偏心性钙化很难支持良性。胸透及低千伏 X 线平片对肺野的钙化诊断较好。由于当前广泛使用高千伏技术，对钙化的诊断会有一定困难。薄层 CT 密度测量法也有可能漏掉钙化的检测。如结节中发现脂肪密度，错构瘤诊断无疑。 (4)支气管及血管受累情况：结节邻近的支气管有截断、阻塞或狭窄，管壁局部增厚，血管受侵，恶性可能大。如结节相邻，支气管扩张与狭窄相间出现，管壁局部无增厚，为良性。螺旋 CT 可评价肺孤
26、立结节对血管的侵犯，但根据血管受累情况不能绝对区分良、恶性肺部结节。 (5)淋巴结受累以恶性为主。 (6)胸膜凹陷征提示为肺癌。 (7)CT 值在结节定性诊断中价值不一。早期认为高 CT 值(164Hu)支持良性病变，近期研究认为利用某一绝对 CT 值作为良、恶性结节鉴别标准不可靠，因其受到很多因素的影响。目前一般利用增强扫描 CT 值净增数，即 CT 值，恶性结节增强幅度为 30.23Hu，良性结节平均仅增强(9.87.2)Hu，故对良、恶性有一定价值，有明显强化者，恶性可能性大，无强化倾向者一般为良性。但恶性病变与良性炎性病变在强化上有重叠，故特异性低。 在胸部影像学分析中，应注意综合分析
27、，往往良、恶性征象同时存在，要考虑关键的征象。若不能确定时，有赖于组织学检查。6.胸腔积液的鉴别诊断? （分数：3.00）_正确答案：()解析：肺癌患者在首次诊断时，约 15%已有恶性胸腔积液，随着病情进展，约 50%最终有恶性胸腔积液。各种病理类型的肺癌都可能有恶性胸腔积液，其中肺腺癌最多见，约 70%发展为胸腔积液。因此，肺癌的恶性胸腔积液需与以下疾病鉴别。 (1)其他脏器的转移恶性胸腔积液：如乳腺癌(25%)、淋巴瘤(8%)、卵巢癌(4%)、胃癌(3%)等，均易发生胸腔转移，产生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液产生的机制常见为胸膜上的转移瘤增加了胸腔内渗出、胸膜淋巴管的阻塞、纵隔肺门淋巴增大致
28、淋巴液回流受阻及胸导管阻塞等多种原因。一般恶性胸腔积液时，诊断即可确定，但还需寻找原发癌。 (2)结核性渗出性胸膜炎：结核性胸膜炎有一定的临床特点，以青壮年发病居多，近年来中老年发病有增加趋势。多数患者伴有结核中毒症状，如发热、盗汗、乏力等。胸腔积液为中等量，肺野内常有结核病灶。积液呈透明，草黄色，少数为血性(1.5%2%)，老年人血性胸腔积液发生率可达 23.8%。胸腔积液涂片找结核菌是快速诊断方法。结核菌培养也是必需的，传统的改良罗氏培养基法需 46 周时间，难以满足临床急需。胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)及溶菌酶升高有利于结核诊断。患癌症时，胸腔中 T 淋巴细胞增殖受抑制，因此 ADA
29、活性降低；患结核时，细胞免疫功能升高，淋巴细胞明显增多，故 ADA 在胸腔积液中含量明显升高，阳性率达 70%，故对结核性胸腔积液的诊断具有重要意义。胸膜活体组织检查，阳性率可达30.4%80%。患者接受正规的抗结核治疗并及时抽液，一般 12 个月胸腔积液即可消失。 (3)弥漫性恶性胸膜间皮瘤：胸膜间皮瘤是一种少见的胸膜原发性肿瘤，可发生于任何年龄，来源于胸膜间皮细胞。可发生于胸腔任何部位的脏壁层胸膜，分良性与恶性两种，恶性胸膜间皮瘤常为弥漫性并伴大量胸腔积液，与癌性胸腔积液不易区分。恶性胸膜间皮瘤并发胸腔积液有如下特点：常有石棉接触史，但需仔细询问病史；剧烈胸痛(88.9%)，咳嗽、进行性气
30、短伴恶病质；胸片显示患者胸廓呈大片状浓密阴影，纵隔向健侧移位不明显，肋间隙变窄，胸膜广泛不规则增厚和结节状突出的致密模糊阴影；胸部 CT 能清晰显示恶性间皮瘤的病变部位、形态、病变范围、与胸膜表面有弥漫性或分叶样不规则肿块。病变沿肋隔角伸展，逐渐包围肺组织，也可伸入肺叶间裂扩散到纵隔及心包，甚至对侧胸腔。胸腔积液常为中到大量，单侧积液多，血性多见，较为黏稠，抽液困难。胸腔积液抽出后又迅速出现明显的胸膜增厚，多次穿刺局部出现结节。胸腔积液持续诊断不明或久治不愈。 胸腔积液的比重较高，为 1.0201.028，镜下可见大量增生型间皮细胞，有时可找到间皮瘤细胞，此时恶性间皮瘤即可确诊。由于胸腔积液细
31、胞学阳性率仅 14.3%，因此给诊断带来了困难，需反复多次行胸膜活组织检查，但因取材较少，可导致假阴性，阳性率仅 57.4%。必要时需行胸腔镜或开胸探查，行胸膜活体组织检查。 恶性间皮瘤往往与肺腺癌不易鉴别，需通过组织学、免疫组化及电镜鉴别。组织病理学检查：组织化学方面，间皮瘤细胞能产生高酸性黏液物质如透明质酸，用奥辛兰及 Hela 胶体铁染色阳性；而 65%70%肺腺癌细胞内含有中性或弱酸性黏液物质，因此显示 PAS 及黏液卡红染色阳性。免疫组化：间皮瘤显示间皮细胞相关抗原阳性，如 AMA D-2 呈阳性，一般着色在胞质。血栓调节素(thrombodulin)及钙网膜蛋白(calretini
32、n)阳性，而肺腺癌为阴性或极少表达。此外间皮瘤的间皮瘤细胞角蛋白、EMA、S100 蛋白、波形蛋白(vimentin)免疫组化及单克隆抗体 k1 阳性，而肺腺癌为阴性。癌胚抗原 CEA、LeuM1、BerEp4 和AUA1 仅腺癌为阳性。肉瘤样间皮瘤除上述免疫组化阳性外，MSA 及 CK 呈阳性。据此可对肺腺癌及恶性间皮瘤进行鉴别。超微结构检查也有助于两者的鉴别，恶性间皮瘤表面有无数的微绒毛，细长而迂曲、长宽之比为 15.711.4:1，细胞桥粒大，较多的界面张力丝及细胞核周张力丝丰富。而腺癌细胞表面仅有短而直的微绒毛，表面附有多糖蛋白物质，细胞间桥粒较小，胞质内包涵物多，如多囊小体、板层体及
33、较多黏液颗粒和多糖蛋白复合小体。7.小细胞肺癌的治疗原则是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)对于局限期患者，推荐同步化放疗，以铂类/足叶乙甙为基础的方案化疗 4 个周期，胸部放疗应于第 1 或第 2 个周期开始，放疗剂量为每日 1.8 Gy 或更高(总剂量为 45 Gy)。完全缓解者推荐给予预防性头颅放射治疗。 (2)对于广泛期患者，推荐进行标准联合方案的足量化疗，化疗不能立即缓解的转移部位，特别是脑、硬膜外和骨转移，需用放疗。8.小细胞肺癌常用化疗方案有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：小细胞肺癌最常用的联合化疗方案(见下表)是拓扑异构酶抑制剂加上顺铂(EP
34、 方案)，以及环磷酰胺、阿霉素加上长春新碱加或不加拓扑异构酶抑制剂(CAV 方案)。 表 小细胞肺癌的常用化疗方案 方案 剂量 EP 拓扑异构酶抑制剂 顺铂 卡铂 100120mg/m 2 第13 日 60mg/m 2 第 1日 300mg/m 2 第1 日或AUC 5 CAV 环磷酰 1 胺 阿霉素 长春新碱 000mg/m 2 第1 日 45mg/m 2 第 1日 2mg/m 2 第 1日 CAE 环磷酰胺 阿霉素 拓扑异构酶抑制剂 1 000mg/m 2 第1 日 45mg/m 2 第 1日 50mg/m 2 第15 日 CAVE 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 拓扑异构酶抑制剂 托普替康
35、1 000mg/m 2 第1 日 50mg/m 2 第 1日 1.5mg/m 2 第1 日 50mg/m 2 第15 日 1.5mg/m 2 第15 日 拓扑异构酶抑制剂加上顺铂的 EP 方案已经成为小细胞肺癌化疗的一线方案，部分原因是与含阿霉素的方案相比在辅助放疗时它的耐受性更好。为了避免顺铂可能引起的恶心、呕吐、耳毒性和周围感觉神经障碍等毒性作用，许多肿瘤专家用卡铂来代替顺铂。卡铂和拓扑异构酶抑制剂联合治疗小细胞肺癌的疗效和顺铂方案无明显差异。卡铂给药更方便，无需大量水化或利尿。虽然非血液系统的毒性作用降低了，卡铂却会带来累积性的粒细胞抑制、贫血和血小板减少等血液系统毒性。9.小细胞肺癌患
36、者的放疗原则是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)胸部放疗： 1)广泛期患者的随机研究显示由于肿瘤在转移灶部位的复发，在化疗基础上辅以放疗对疗效没有改善。对于局限期患者，胸部放疗有其合理性，Meta 分析显示胸部放疗提高了局限期患者的生存期。 2)胸部放疗的具体实施包括化疗与放疗的时序(同时、序贯或交替应用)、时机(早或晚)、放射野的范围(初始肿瘤体积或肿瘤退缩后的缩野)、剂量及其分割等。在联合放化疗的临床研究中，同期或早放疗优于晚放疗。早放疗指放射治疗在化疗的第一周期或第二周期开始。放射剂量多数学者建议在 4660 Gy。在多数分割方法的研究中，结果显示超分割提高了生存率，
37、ECOG/RTOG 研究比较了每日 1 次共 5 周和每日 2次共 3 周总剂量为 45 Gy 的同期 EP 方案化疗的研究结果，显示超分割提高了远期疗效。由于多数学者认为化疗可以消灭亚临床病灶或微小病变，因此建议不进行扩大照射野，照射野包括化疗前原发肿瘤外 1cm正常组织、受累淋巴结区和高危转移区。 (2)预防性头颅照射：约高达 50%SCLC 患者会发生颅内转移，脑转移癌出现症状后放疗就难以完全控制，病死率很高。随机和非随机研究显示预防性头颅放射治疗(PCI)可有效预防脑转移，但没有明显延长生存期。目前的观点认为对获完全缓解的局限期患者，主张进行全脑预防性照射，获完全缓解的广泛期患者也可以考虑。对并发症较多、一般状况差或精神心理不健全者不推荐给予 PCI。PCI 的推荐剂量为 24 Gy(分8 次)至 36 Gy(分 18 次)，建议低剂量分割放疗(每次 1.82 Gy)。放疗可引起晚期继发神经病变，特别是单次放疗剂量超过 3 Gy 和(或)同步联用化疗时。PCI 不应与全身化疗同时应用，以免增加神经毒性，化疗结束后小剂量 PCI 的神经毒性较小。10.小细胞肺癌患者是否可行手术治疗? （分数：3.00）_正确答案：()解析：临床分期为(T 1-2 ，N 0 )的 SCLC 应该考虑能否手术切除。如果淋巴结或局部组织未
