1、呼吸科主治医师-35 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，分数：100.00)1.恶性胸腔积液如何选择药物? （分数：3.00）_2.如何根据临床症状和体征确定有无胸腔积液? （分数：3.00）_3.胸腔积液影像学检查有哪些诊断价值的特征表现? （分数：3.00）_4.如何确定胸腔积液的性质? （分数：3.00）_5.胸腔积液患者日常生活需要注意些什么? （分数：3.00）_6.漏出液和渗出液如何鉴别? （分数：3.00）_7.如何鉴别恶性胸腔积液和非恶性胸腔积液? （分数：3.00）_8.胸腔积液的病理生理特点是什么? （分数：3.00）_9.什么
2、是气胸? （分数：3.00）_10.气胸的病因有哪些? （分数：3.00）_11.气胸临床常见哪些类型? （分数：3.00）_12.气胸的临床表现有哪些? （分数：3.00）_13.气胸患者临床体征与积气量有何关系? （分数：3.00）_14.气胸应进行哪些辅助检查? （分数：3.00）_15.气胸的诊断标准是什么? （分数：3.00）_16.气胸常与哪些疾病鉴别诊断? （分数：3.00）_17.气胸主要通过哪些方式治疗? （分数：3.00）_18.气胸排气治疗有哪些具体方法和要点? （分数：3.00）_19.气胸治疗的注意事项有哪些? （分数：3.00）_20.气胸有哪些并发症?如何治疗?
3、（分数：3.00）_21.自发性气胸的发生机制是什么? （分数：4.00）_22.如何治疗自发性气胸? （分数：4.00）_23.什么是结核性胸膜炎? （分数：4.00）_24.结核性胸膜炎的临床表现有哪些? （分数：4.00）_25.结核性胸膜炎疼痛产生的机制和哪些因素有关? （分数：4.00）_26.结核性胸膜炎应进行哪些辅助检查? （分数：4.00）_27.结核性胸膜炎如何分型? （分数：4.00）_28.结核性胸膜炎常与哪些疾病鉴别? （分数：4.00）_29.结核性胸膜炎如何进行穿刺抽液治疗? （分数：4.00）_30.胸腔药物治疗结核性胸膜炎有哪些要点? （分数：4.00）_呼吸科
4、主治医师-35 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，分数：100.00)1.恶性胸腔积液如何选择药物? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)常用的抗癌药物：许多化疗药物具有使浆膜腔粘连与杀灭癌细胞的双重作用，使胸膜恢复正常的屏蔽功能。临床常用的有以下几种。 1)顺铂(DDP)：临床上应用最多的一种腔内注射用药。一般用量每次 4080mg，但也可以用至80100mg/m 2 。有效率可达 80%左右。 2)卡铂(CBP)：常用剂量为 300500mg，加入生理盐水 20ml腔内注入。有效率为 50%80%。 3)5-氟尿嘧啶(5-FU)：是最早
5、用于治疗恶性胸腔积液的药物，每次用量 5002 000mg，有效率一般为38%66%。 4)阿霉素(ADM)：具有胸膜硬化与杀伤癌细胞的双重作用。每次用量 10100mg，可每 721 日给药 1次，其有效率为 39.5%86.1%。 5)博来霉素(BLM)：属抗生素类抗癌药，该药能抑制：DNA 合成，治疗恶性胸腔积液既是一种温和的硬化剂，又是一种杀瘤和抑制肿瘤的细胞毒性药物，且胸腔内注射后较少发生包裹性胸腔积液所致的小腔反应，对骨髓抑制作用较小。常用剂量为每次 4560mg，每 2周 1次，有效率约为 84%。 6)丝裂霉素(MMC)：除抗肿瘤作用外，还有明显的胸膜固定作用，有效率 70%以
6、上。每次 615mg，每周12 次。 7)羟基喜树碱(HCPT)：每次 20mg，每周 1次。 (2)胸膜硬化剂：也叫胸膜粘连剂，常用的有四环素、滑石粉等。经胸腔镜吸净胸腔积液，将滑石粉喷洒在胸膜腔可提高胸膜粘连的效率。 (3)生物免疫调节剂： 1)短小棒状杆菌(CP)：是一种用甲醛灭活的厌氧棒状疫苗。一般胸腔内每次使用剂量为 714mg，其缓解率为 93.1%，约 80%患者仅注射 1次就可见效。 2)高聚金葡素(HASL)：主要有效成分是 C型金黄色葡萄球菌肠毒素，对 T细胞具有强大刺激功效。可与其他抗癌药物如顺铂等合用。常用量每次为 10 000 U，每周 2次，共 25 次。HASL+
7、DDP 联合胸腔内注射，治疗总有效率可达 82.5%。2.如何根据临床症状和体征确定有无胸腔积液? （分数：3.00）_正确答案：()解析：压迫症状的轻重取决于胸腔积液生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量250ml 时可以没有症状；中等或大量积液则表现为不同程度的憋气、胸闷和呼吸困难；迅速增长的胸腔积液或基础肺功能较差的患者，即使胸腔积液量不多也将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位。少量积液，尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底积液，常无明显体征。中大量积液者表现有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检
8、查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状，典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现。3.胸腔积液影像学检查有哪些诊断价值的特征表现? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)X 线检查：胸片主要判断有无胸腔积液、胸腔积液量的多少。分为游离性胸腔积液(少量、中量、大量)、包裹性积液、叶间积液、肺下积液及纵隔胸膜腔积液。少量积液时肋膈角变钝，中大量积液可见大片致密阴影。 (2)CT检查：敏感性比 X线胸片高，能确定微量胸腔积液。对于局限性(包裹性)胸腔积液的诊断比较准确，可
9、以提示胸腔积液的量和包裹的位置，为进一步的治疗提供可靠的依据。胸腔积液的 CT表现为肺外周与胸壁呈平行的弧形、新月形或半月形影，密度均匀，呈液性密度。 (3)B超检查：可测定胸腔积液部位、深度及量，主要用于准确选定穿刺的最佳部位。4.如何确定胸腔积液的性质? （分数：3.00）_正确答案：()解析：胸腔穿刺抽出液体，胸腔积液检查常规、生化、免疫学、细胞学、肿瘤学标志物检查(癌胚抗原CEA等)以及肿瘤细胞学检查(找癌细胞)，初步判断胸腔积液的成因以及良恶性，有助于病因诊断。5.胸腔积液患者日常生活需要注意些什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)避免暴饮暴食，忌食生冷食物，注意多食
10、富含粗纤维、高热量、高蛋白的食物。 (2)戒烟，避免受凉，居住地应保持干燥、注意通风、保证空气洁净，从而预防呼吸道感染。 (3)避免劳累，可积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。 (4)遵照医嘱按时服药，定期门诊复查。 (5)一旦出现胸痛、呼吸困难，需尽量放松，避免紧张、焦虑，条件允许可予以吸氧，并立即到医院救治。6.漏出液和渗出液如何鉴别? （分数：3.00）_正确答案：()解析：胸腔积液根据发生机制的不同可分为漏出液(transudate)和渗出液(exudation)。胸腔积液的鉴别诊断首先是确定积液性质为漏出液还是渗出液。两者的区分对于分析胸腔
11、积液的病因有重要意义。判断漏出液或渗出液公认准确性较好的方法是 Light标准。该标准有 3项指标：胸腔积液/血浆蛋白含量比值0.5。胸腔积液中 LDH含量200IU。胸腔积液/血浆 LDH含量比值0.6。符合上述任何一项即可确定为渗出液。 (1)漏出液：通过正常毛细血管膜形成的胸腔积液为漏出液。漏出液的特征是含有少量的蛋白或其他大分子物质。当胸膜毛细血管静水压与胶体渗透压之间关系紊乱，胸腔积液的产生量超过液体的吸收能力时形成。临床常见于全身毛细血管压增加、肺毛细血管压增加、血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔压力明显降低等情况。引起漏出液的原因 95%以上为充血性心力衰竭，其次为肾病综合征、肝硬化、
12、肾盂积水及腹膜透析等。 (2)渗出液：胸膜毛细血管壁通透性异常增高形成的胸腔积液为渗出液。渗出液中蛋白含量较高。通常由于感染、肺栓塞或肿瘤的炎症所致。此外某些疾病损害淋巴输出管影响蛋白自胸腔的排出，也使胸腔积液中蛋白含量增加形成渗出液。据美国统计，渗出液 80%以上是肺炎、肺癌和肺栓塞所致。在我国结核性胸膜炎也是渗出性胸腔积液的常见原因之一，而肺栓塞相对少见。7.如何鉴别恶性胸腔积液和非恶性胸腔积液? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)恶性胸腔积液： 1)全身任何器官的肿瘤都可转移至胸膜。肺癌晚期引起恶性胸腔积液最为常见，其次是乳腺癌。其他原因引起的恶性胸腔积液也表明病情进展，预后
13、不佳。 2)恶性胸腔积液除原发病的临床表现外主要表现为活动时的呼吸困难和咳嗽，其程度与胸膜腔液体量的多少有关。病变侵犯壁层胸膜、肋骨或胸壁时可出现显著的胸痛。约 25%患者在确诊恶性胸腔积液时无明显症状。 3)X线胸片显示胸腔积液的同时伴有肺部肿块多容易诊断。单纯表现为胸腔积液时应注意与其他疾病鉴别。大量胸腔积液而纵隔不向对侧移位，或大量胸腔积液伴同侧肋间隙变窄等常提示恶性胸腔积液。 4)恶性胸腔积液可以是血清样、洗肉水样或血样。胸腔积液中红细胞计数常在(3050)10 9 /L。 5)恶性胸腔积液的诊断有赖于胸腔积液或胸膜活体组织检查组织中发现肿瘤细胞。如两者均为阴性而患者又疑为恶性胸腔积液
14、时，应考虑胸腔镜或开胸活体组织检查。 (2)非恶性胸腔积液：常见的有以下几种。 1)结核性胸膜炎引起的胸腔积液：结核性胸膜炎是机体感染结核杆菌后引起胸膜发生的充血、渗出、坏死、增生及纤维化等炎症性病理变化过程。渗出期以胸腔积液为主，称结核性渗出性胸膜炎，是非恶性胸腔积液的主要原因之一。 结核性胸膜炎多数缓慢起病，主要症状为干咳、胸痛和发热。一般为低热，少数可不发热。约 1/3呈急性表现，发热可达 39。胸腔积液量较多时可有呼吸困难。慢性患者可伴有消瘦。 结核性胸腔积液通常为单侧、中等量积液。部分患者同时存在肺实质结核病变。结核性胸腔积液外观通常为草黄色或血浆样，很少为明显血性。典型的结核性胸腔
15、积液中淋巴细胞50%，如淋巴细胞80%则强烈支持结核性或恶性胸腔积液。结核性胸腔积液中嗜酸性粒细胞很少超过 10%。间皮细胞也很少。如间皮细胞5%则结核性的可能性很小。此外，胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)浓度70 U/L 有助于诊断结核性胸腔积液。 胸腔积液涂片或培养查出结核杆菌可确诊结核性胸膜炎。但胸腔积液涂片的阳性率10%，胸腔积液培养阳性率仅为 25%。胸膜活体组织检查中显示肉芽肿改变有助于结核性胸腔积液的诊断。胸腔镜下胸膜活体组织检查阳性率较高。胸膜活体组织检查培养结核菌的分离率可达 85%，对确诊结核性胸膜炎有重要价值。 2)肺炎引起的胸腔积液：为渗出液，肺炎周围渗出是胸腔积液的常见
16、原因。通常肺炎伴发的胸腔积液量少，胸腔积液 pH7.30，LDH500 U/L，经抗生素治疗后可自行吸收。少数肺炎伴发的胸腔积液，胸腔积液中含有大量中性粒细胞。如白细胞计数1010 9 /L，pH7.2，LDH1 000U/L，或胸腔积液呈明显脓性或含有细菌，则提示合并脓胸。 3)腹腔疾病引起的胸腔积液：渗出液可由膈下病变引起，如上腹部脓肿(膈下脓肿、肝脓肿等)或手术后穿孔等。患者常有发热、呼吸困难，同侧膈肌抬高等症状。急性胰腺炎是腹腔疾病引起胸腔积液的常见原因之一。通常引起左侧或双侧胸腔积液，积液为渗出液，外观常为血性，胸腔积液中淀粉酶水平较血清中明显增高。 4)免疫性疾病引起的胸腔积液：类
17、风湿胸膜炎是类风湿关节炎的重要临床表现，男性多见。胸腔积液为渗出液，胸腔积液特征为低糖(糖含量常16.7mmoL/L)、低 pH值、高 LDH，补体水平低，类风湿因子滴度增高。胸腔积液吸收慢，可持续数月甚至数年。约 5%系统性红斑狼疮患者可伴有胸腔积液。症状有胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热，常可听到胸膜摩擦音。胸腔积液为渗出液，胸腔积液中抗核抗体(ANA)滴度增高，并可查到狼疮细胞。皮质激素治疗后胸腔积液常可吸收。 5)乳糜胸引起的胸腔积液：胸腔积液中三酰甘油浓度12.5mmol/L 称乳糜胸。外观为牛奶样，苏丹染色呈阳性。乳糜胸主要系乳糜液经胸导管漏出所致。最常见的原因是纵隔淋巴瘤，也可由胸部手
18、术或胸外伤所致。由于脂肪、蛋白和淋巴细胞的丢失，乳糜胸常导致营养不良和免疫功能受损。 6)尿毒症引起的胸腔积液：常为血性渗出液，且通常伴有多个浆膜腔积液。胸腔积液随尿毒症的治疗好转而被吸收。 7)Meigs综合征引起的胸腔积液：卵巢良性纤维瘤或其他肿瘤同时引起腹水及大量胸腔积液称为 Meigs综合征。患者多为绝经期后妇女，伴有全身不适、胸痛、腹围增大等表现。胸腔积液常发生于右侧，多为渗出液。胸腔积液中单核细胞较少。摘除卵巢肿瘤后 23 周内胸腔积液可消失。 8)寄生虫引起的胸腔积液：肺吸虫、棘球蚴病及阿米巴等也可引起胸腔积液，肺吸虫多见。30%68%肺吸虫病合并胸腔积液。患者多为中青年，有生食
19、溪蟹或蜊蛄史，或饮用被污染的生水。胸腔积液可为单侧或双侧，或两侧交替发生，积液量可多可少。胸腔积液为渗出液，胸腔积液中糖含量降低，pH7.10。此外，患者血和胸腔积液中嗜酸性粒细胞及 IgE增高，胸腔积液中偶可查到肺吸虫卵。 9)充血性心力衰竭引起的胸腔积液：充血性心力衰竭是引起胸腔积液最常见的原因之一。充血性心力衰竭时，肺循环静水压升高，胸膜毛细血管内压增高可出现漏出液，充血性心力衰竭引起的胸腔积液多为双侧。10)心包疾病引起的胸腔积液：心包疾病是引起胸腔积液的主要原因之一。其发生机制可能与肺循环和体循环的毛细血管压增高所致有关。有报道缩窄性心包炎 60%出现胸腔积液，而左侧胸腔积液占绝大多
20、数。心包疾病引起胸腔积液多为漏出液。 11)肾病综合征引起的胸腔积液：肾病综合征引起胸腔积液的机制为低蛋白血症，从而引起血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液发生。肾病综合征引起的胸腔积液多为漏出液。 12)肝硬化引起的胸腔积液：肝硬化并发腹水患者引起胸腔积液的频率相对较高。肝硬化引起的胸腔积液可能是单侧或双侧，多为漏出液。 13)放线菌病引起的胸腔积液：大多数是由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病。肺放线菌病表现为慢性肺炎症状，肺实变或空洞形成，多在肺中下叶，50%病例可波及胸膜，30%左右可形成脓胸或胸壁脓肿、瘘管，排出含硫黄色颗粒的脓液。将颗粒加水镜检，可见排列成放线状菌丝。 14)石棉接触
21、引起的胸腔积液：有报道 3%石棉接触者可出现胸腔积液。石棉接触引起胸腔积液一般无症状，为少量到中量积液。积液中中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞增高。 15)药物性胸腔积液：能引起胸腔积液的药物主要有呋喃妥因、硝苯呋海因、美西麦角、溴隐亭等。呋喃妥因可引起急性和慢性肺部表现。20%患者同时伴有肺浸润和胸腔积液。胸腔积液和肺部浸润有关。多数患者外周血嗜酸性粒细胞增多(350/mm 3 )，淋巴细胞减少(1 000/mm 3 )，胸腔积液中嗜酸性细胞增多。硝苯呋海因和美西麦角及溴隐亭所致的胸膜肺疾病与呋喃妥因相似。 16)放射治疗引起的胸腔积液：胸部放射治疗可引起胸腔积液，并多伴有放射性肺炎，常于
22、半年内发生，积液多为少量，有大量的间皮细胞，其诊断主要依靠病史。8.胸腔积液的病理生理特点是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH 2 O)，胸腔积液中含蛋白质，具有胶体渗透压(8cmH 2 O)。胸腔积液的积聚与消散也与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH 2 O)；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低(11cmH 2 O)。体循环与肺循环血以相等速度被吸收。根据动物实验测算，人体每日胸膜腔可有 0.51L 液体通过。胸腔积液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，
23、较多蛋白质进入胸膜腔，使胸腔积液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸腔积液中蛋白质积累，导致胸腔积液。门静脉性肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫性疾病、心血管疾病或胸外伤等，都有可能产生胸腔积液。9.什么是气胸? （分数：3.00）_正确答案：()解析：胸膜腔为不含气体的密闭的潜在腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，即称为气胸。气胸可分为自发性、外伤性、医源性三类。自发性气胸是指在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜突然自发破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气泡自发破
24、裂，肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。自发性气胸可分为原发性和继发性，原发性气胸常发生在无基础疾病的健康人，继发性气胸常发生在有基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。自发性气胸是内科急症，其发病率男性多于女性。10.气胸的病因有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)原发性自发性气胸：原发性自发性气胸是指常规胸部 X线检查未发现明显病变者所发生的气胸，通常是由于位于脏层胸膜下的肺大疱或小囊肿破裂引起，多发生在肺尖部。此型气胸好发于 2040 岁、体形瘦长男性，右侧多见，且易复发(30%见于同侧复发，10%见于对侧复发)，吸烟可增加原发性自发性气胸的危险性。 (2)继
25、发性自发性气胸：继发性自发性气胸是指在原有肺部疾病的基础上发生的气胸，常因 COPD、肺结核、肺癌和肺尘埃沉着症等基础疾病形成肺大疱破裂所致。 (3)其他：胸膜上有异位子宫内膜，在经期可以破裂而发生气胸，称为月经性气胸。航空、潜水作业如无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境，或机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛、剧烈咳嗽、屏气，甚至大笑等，有时也可诱发气胸。11.气胸临床常见哪些类型? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)闭合性(单纯性)气胸：破口较小，随着肺萎陷自行闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸腔内压视气体量的多少可为正压，亦可为负压。抽气后压力下降，不再上升
26、，表明破裂口不再漏气，胸膜腔内残余气体将自行吸收，维持胸腔内负压，肺随之逐渐复张。 (2)交通性(开放性)气胸：胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压维持在 0cmH 2 O上下；抽气后观察数分钟，压力仍无变化。 (3)张力性(高压性)气胸：胸膜破口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内压增高，压迫活瓣使之关闭，吸入气体不能排出，致使胸膜腔内气体越积越多形成高压，常高于10cmH 2 O(0.98kPa)，甚至高达 20cmH 2 O(1.96kPa)，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，肺受压明显萎陷，纵隔
27、向健侧移位，心脏与血管受压，静脉回流受阻，心脏充盈量减少，心排血量降低。常可造成严重循环障碍而危及生命。12.气胸的临床表现有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)胸痛：发病前部分患者可有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有睡眠中发生。多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，呈针刺样或刀割样，可随深呼吸和咳嗽而加重，持续时间短暂，继之出现胸闷和呼吸困难。 (2)呼吸困难：呼吸困难的程度与气胸发生的缓急、肺萎缩程度和肺部原发病变有关。若气胸发生前肺功能良好，尤其是年轻人，即使肺压缩 80%以上也无明显呼吸困难；若原已存在严重的肺功能减退，即使气胸量
28、小，肺压缩 20%30%即可出现明显的呼吸困难，患者不能平卧或被迫取健侧卧位，以减轻呼吸困难。大量气胸，尤其是张力性气胸时，由于胸膜腔内压骤增，患侧肺完全压缩，纵隔移位，可迅速出现呼吸循环衰竭，表现为烦躁不安、表情紧张、挣扎坐起、胸闷、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至出现休克、意识丧失和呼吸衰竭。13.气胸患者临床体征与积气量有何关系? （分数：3.00）_正确答案：()解析：体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸时体征不明显。大量气胸时，患侧胸部隆起，呼吸运动与语颤减弱或消失；气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或过清音；听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下移或消失。左侧少量
29、气胸或纵隔气肿时，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称 Hamman征。液气胸时，可闻及胸内振水音。血气胸如失血量过多，可致血压下降，甚至发生失血性休克。14.气胸应进行哪些辅助检查? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)X 线胸片：X 线胸片是诊断气胸的重要方法。可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。典型表现为患侧透光度增加，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈外凸弧形线状阴影，纵隔和心脏向健侧移位。合并积液或积血时，可见气液平面。 (2)胸部 CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎陷改变。15.气胸的诊断标准
30、是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。胸部影像学检查显示气胸征是确诊依据。16.气胸常与哪些疾病鉴别诊断? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)支气管哮喘与阻塞性肺气肿：两者均有不同程度的呼吸急促及呼吸困难，体征与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢性进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X 线检查有助于鉴别。 (2)急性心肌梗死：患者亦有突然胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克
31、等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化性心脏病史。体征、心电图、X 线检查、血清酶学检查有助于诊断。 (3)肺血栓栓塞：大面积肺栓塞也可突然起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐，甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部 X线检查可鉴别。 (4)肺大疱：位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，
32、将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度做胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，很易引起气胸，须认真鉴别。 (5)其他：消化性溃疡、穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及呼吸急促等，应注意与自发性气胸鉴别。17.气胸主要通过哪些方式治疗? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)一般治疗：患者应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛药物。气急发绀者，给予高浓度吸氧。支气管痉挛者可给予支气管扩张剂。 (2)排气治疗：闭合性气胸患者，症状轻
33、微或无症状，肺萎陷20%者可不必抽气，一般情况下气体可自行吸收。肺萎陷20%，症状明显或张力性气胸者，必须排气。根据气胸的类型和积气的多少可采用胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等方法。 (3)化学性胸膜固定术：化学性胸膜固定术适用于气胸反复发作，肺功能欠佳而又不能手术者。可将化学粘连剂(如滑石粉、四环素、50%葡萄糖液等)注入胸膜腔，产生无菌性变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。 (4)手术治疗：手术治疗主要用于多次反复发生气胸、长期排气治疗的肺不张、大量血气胸或双侧自发性气胸、张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率
34、低。可经胸腔镜观察后行粘连烙断术，促使破口闭合。 (5)原发病及并发症的处理：积极治疗原发病，如肺结核者应抗结核治疗。积极预防和处理继发的细菌感染(脓气胸)，严重血气胸除进行抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管；严重纵隔气肿应行胸骨上窝穿刺或切开排气。18.气胸排气治疗有哪些具体方法和要点? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)胸腔穿刺排气：适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。排气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧锁骨中线第 2肋间为穿刺点，一次排气量不宜超过 1 000ml，每日或隔日 1次。张力性气胸病情危重，在无设备情况下，可用 50ml
35、或 100ml注射器以胶管与粗针头连接，迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。也可用大号注射针头，在其尾端扎上一橡皮指套，在指套末端切一小口，插入胸腔排气，高压气体从指套小口排出，当胸腔减至负压时，指套塌陷小口关闭，外界空气不能进入。 (2)胸腔闭式引流：适用于各类气胸、液气胸及血气胸。插管部位一般选择在患侧锁骨中线外侧第 2肋间或腋前线第 45 肋间，一般导管外端连接 Heimlich单向活瓣，或置于水封瓶的水面下 12cm 处，插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在数小时至数日内复张。19.气胸治疗的注意事项有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)张力性气胸和交通性气胸应尽早行胸腔闭式引流术。 (2)若积极解除胸腔积气的同时，肺复张不良，应加强抗感染治疗及排痰，必要时行纤维支气管镜检查明确有无气道阻塞。 (3)对于气胸发生时间小
