1、骨外科主治医师专业实践能力-25 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：4，分数：100.00)男性，55 岁。车祸伤后左侧髋部疼痛、功能障碍 2 小时入院。患者过马路时被低速行驶的小汽车从后面撞倒致伤，伤后右侧臀部髋部疼痛，患肢活动障碍，无其他不适，不伴有下肢麻木。患者既往身体健康，无外伤史。伤前患肢活动良好，无感染性疾病史。右髋部后方臀部深压痛，患肢屈曲、内收、内旋、及缩短畸形。髋关节主动活动丧失，被动活动时疼痛加重，保护性肌痉挛。双膝关节活动正常，肢端感觉运动及循环状况良好。（分数：21.00）(1).根据题干信息，可以做出的判断有（分数：7.00
2、）A.髋关节发生了前脱位B.髋关节发生了后脱位C.髋臼发生了骨折D.坐骨神经损伤的可能性比较小E.肌肉断裂的可能性比较大F.已出现了休克的征象(2).根据患者目前的情况，为了明确诊断，首选的辅助检查为（分数：7.00）A.X 线片B.超声C.血管造影D.肌电图E.神经电生理F.MRI(3).若 X 线片显示：左髋关节后脱位并髋臼后壁骨折。进一步检查项目应选择（分数：7.00）A.C 反应蛋白B.血生化检查C.心电图D.肺功能检查E.胸部 X 线片F.CT 扫描骨三维重建患者，女性，58 岁。双膝关节疼痛 1 年余，加重伴不能下蹲 3 个月。（分数：26.00）(1).下列关于膝关节疼痛的叙述，
3、正确的有（分数：6.50）A.骨关节炎、感染、外伤、肿瘤等都可引起膝关节疼痛B.骨关节炎起病缓，化脓性关节炎等起病急C.痛风性关节炎可有进食海鲜、饮酒等诱因，膝骨关节炎一般有明确的外伤史D.半月板损伤引起的关节疼痛定位较准确，血管瘤引起的疼痛不宜找到压痛点E.感染、痛风引起的膝关节的疼痛早期多由过度活动引发，静息后可缓解F.骨关节炎患者和半月板损伤的患者的膝关节都可出现弹响(2).根据问诊和体检结果，接下来的辅助检查应选择 问诊结果 双膝髌骨深面疼痛，定位不准确；无关节发红、发热，偶有关节肿胀；无外伤史；下蹲、上下楼梯或长时间行走可诱发双膝疼痛；关节活动时有摩擦感，无弹响及卡锁症状；无双髋及下
4、肢其他部位疼痛、麻木；双膝晨僵时间较短(小于 15 分钟)，活动后消失，手指关节无晨僵、疼痛；无全身其他关节疼痛；未进行关节穿刺。偶有胃痛，无消化道溃疡、心脑血管病史及药物过敏史。 体检结果 正常步态，双侧股四头肌轻度萎缩，双膝未见肿胀、畸形，双侧 Q 角约 10，皮温正常，关节周围无压痛点，伸屈膝关节时髌股关节及内侧胫股关节有摩擦感，髌股关节挤压痛明显，关节活动度0130。浮髌试验查见少量关节积液，McMurray 试验、侧方应力试验、Lachman 试验、前抽屉试验、后抽屉试验、“4”字试验均为阴性。（分数：6.50）A.双膝正侧位 X 线片B.关节造影C.关节腔穿刺抽液D.肌电图E.神经
5、电生理F.关节镜检(3).该患者应诊断为 辅助检查结果 X 线片：双膝无骨质吸收、破坏及软骨下骨硬化及囊性变；内侧胫股关节及髌股关节间隙稍变窄；胫骨平台及股骨髁边缘骨质增生；髌骨上下极骨质增生，胫骨髁间棘变尖；关节腔穿刺抽液：关节液为黄色清亮；关节镜：滑膜轻中度增生，关节软骨、半月板、前后交叉韧带可有不同程度损伤，可见软骨碎屑，可有游离体、骨赘形成。软骨损伤根据 Outerbridge 分度可分为度度。（分数：6.50）A.化脓性关节炎B.免疫性关节炎C.痛风D.骨关节炎E.风湿性关节炎F.膝关节结核(4).关于该病的治疗，正确的有（分数：6.50）A.治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善
6、或恢复关节功能，改善生活质量B.治疗原则是手术治疗为主，保守治疗为辅C.初步治疗方案应先选择非手术治疗D.非手术治疗主要包括：患者教育、功能康复锻炼、物理治疗、使用矫形鞋垫、药物治疗E.非手术治疗 23 个月后，选择进行关节镜下关节清理或截骨矫形手术F.治疗中过程中应禁止运动患者，女，农民，56 岁，2 年前出现腰痛伴左下肢疼痛，服用“止痛药物”(具体不详)可部分缓解疼痛，3 个月前症状加重，经正规保守治疗后症状无改善。（分数：26.00）(1).下列关于腰痛相关疾病的叙述，正确的有（分数：6.50）A.软组织劳损或纤维组织炎的腰疼多位于腰骶部，向臀后部部放射B.腰椎间盘突出症的腰痛多位于椎旁
7、肌，无放射痛C.腰椎肿瘤引起的腰痛及疼痛症状多无缓解的间隙期而呈持续疼痛D.腰椎间盘突出活动时疼痛加剧，休息后减轻，卧床体位E.腰椎间盘突出症出现间歇性跛行时，常伴有下肢的放射性疼痛F.腰椎管狭窄症出现间歇性跛行时，通常无下肢的放射性疼痛(2).根据目前的信息，进一步的辅助检查宜选择 询问结果 腰部胀痛、疼痛向左小腿放射，活动时疼痛加剧，有间歇性跛行下肢麻木位于小腿外侧，无一侧下肢疼痛发凉，上下楼时是无膝关节疼痛发软以及髋部疼痛，无大、小便功能障碍。 体检结果 腰椎生理弧度变直，无侧凸，腰 45 棘突间隙、腰 45 椎旁左侧压痛。腰椎各方向活动受限，向左侧弯时腰腿痛加重，右侧弯时减轻。左侧腰
8、5 感觉支配区感觉减退，左鞍区感觉减退；左踝背伸肌力级减，左蹲趾背伸肌力级，左屈踝肌力级减；左跟腱反射减弱。左直腿抬高试验 30阳性；加强试验 25阳性。双下肢病理反射未引出。 初步的辅助检查结果 X 线片及 CT 片如图 1 和图 2 所示 图 1 X 线片（分数：6.50）A.腰肌劳损B.第三腰椎横突综合征C.梨状肌综合征D.腰椎管狭窄症E.腰椎间盘突出症F.腰椎结核(3).进一步的辅助检查宜选择（分数：6.50）A.血常规、血生化检查B.心电图C.肺功能D.腰椎 MRIE.肌电图F.放射性核素检查(4).关于该患者的治疗，下述正确的有 进一步的辅助检查结果 MRI 示腰 45 椎间盘左后
9、方突出，纤维环未破裂。椎体以及其周软组织无病变，未合并有椎管狭窄；血常规、血生化、心电图无阳性发现，肺功能、血管 B 超正常；腰椎动力位片检查：腰椎无不稳迹象。（分数：6.50）A.首选非手术治疗B.严格卧床 3 周，带腰围逐步下地活动C.骨盆牵引D.首选手术治疗E.L4 左侧椎板开窗F.L4-5 髓核摘除术患者，男性，36 岁，1 年前无明显原因出现左膝下隐痛，行走时加重，休息后可以缓解，夜间疼痛不明显，不需口服镇痛药。1 个月前开始疼痛加重，并且左膝肿胀、活动受限。无体重减轻、恶病质等表现。无外伤史，无其他骨病、骨肿瘤病史和家族史，未予特殊诊断治疗。左膝下膨胀、皮温增高，可触及弹性骨壳(乒
10、乓球)样肿块，有压痛，边界较清楚，无明显动度，左膝关节主动屈伸轻度受限，被动屈伸正常，全身浅表淋巴结无肿大。X 线片检查结果如下图： （分数：27.00）(1).该患者最可能的诊断是（分数：6.75）A.骨巨细胞瘤B.尤因肉瘤C.骨样骨瘤D.软骨肉瘤E.骨肉瘤F.骨软骨瘤(2).下列关于骨巨细胞瘤的叙述，正确的有（分数：6.75）A.属于恶性肿瘤B.好发年龄在 2040 岁C.可发生肺部转移D.部分患者以病理性骨折而就诊E.多伴有关节功能障碍F.好发部位为长骨干骺端和椎体(3).进一步的辅助检查应选择（分数：6.75）A.心电图B.血常规C.血生化D.MRIE.CTF.病理学检查(4).关于该
11、患者的治疗，下述正确的有（分数：6.75）A.最好是彻底消除肿瘤B.应防止复发C.注意挽救肢体功能D.应以放疗为主E.应以化疗为主F.应以手术治疗为主骨外科主治医师专业实践能力-25 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：4，分数：100.00)男性，55 岁。车祸伤后左侧髋部疼痛、功能障碍 2 小时入院。患者过马路时被低速行驶的小汽车从后面撞倒致伤，伤后右侧臀部髋部疼痛，患肢活动障碍，无其他不适，不伴有下肢麻木。患者既往身体健康，无外伤史。伤前患肢活动良好，无感染性疾病史。右髋部后方臀部深压痛，患肢屈曲、内收、内旋、及缩短畸形。髋关节主动活动丧失，被动活
12、动时疼痛加重，保护性肌痉挛。双膝关节活动正常，肢端感觉运动及循环状况良好。（分数：21.00）(1).根据题干信息，可以做出的判断有（分数：7.00）A.髋关节发生了前脱位B.髋关节发生了后脱位 C.髋臼发生了骨折D.坐骨神经损伤的可能性比较小 E.肌肉断裂的可能性比较大F.已出现了休克的征象解析：解析 根据外伤史，以及伤后“患肢屈曲、内收、内旋、及缩短畸形”可判断该患者发生的是髋关节后脱位，根据“患肢活动障碍，无其他不适，不伴有下肢麻木；双膝关节活动正常，肢端感觉运动状况良好。”可判断发生坐骨神经损伤的可能性比较小。目前还没有信息支持髋臼骨折、休克和肌肉断裂。(2).根据患者目前的情况，为了
13、明确诊断，首选的辅助检查为（分数：7.00）A.X 线片 B.超声C.血管造影D.肌电图E.神经电生理F.MRI解析：解析 对于怀疑骨折、脱位的患者，X 线片是最常见的检查方法，能了解骨折、脱位的具体情况，为进一步的诊断和治疗提供依据。(3).若 X 线片显示：左髋关节后脱位并髋臼后壁骨折。进一步检查项目应选择（分数：7.00）A.C 反应蛋白 B.血生化检查 C.心电图 D.肺功能检查 E.胸部 X 线片 F.CT 扫描骨三维重建 解析：解析 根据 X 线片检查结果，该患者需手术治疗的可能性很大。因此需进一步检查来明确：了解骨折及脱位的情况，帮助制定及选择手术方案手术入路。了解患者有无身体其
14、他部位潜在的感染灶存在。评估患者能否耐受手术。右髋关节 CT 扫描骨三维重建可了解骨折及脱位的详细情况。血沉、C 反应蛋白可判断身体其他部位有无潜在的感染灶。血生化检查、心电图、胸片、肺功能检查可评估患者能否承受手术。患者，女性，58 岁。双膝关节疼痛 1 年余，加重伴不能下蹲 3 个月。（分数：26.00）(1).下列关于膝关节疼痛的叙述，正确的有（分数：6.50）A.骨关节炎、感染、外伤、肿瘤等都可引起膝关节疼痛 B.骨关节炎起病缓，化脓性关节炎等起病急 C.痛风性关节炎可有进食海鲜、饮酒等诱因，膝骨关节炎一般有明确的外伤史D.半月板损伤引起的关节疼痛定位较准确，血管瘤引起的疼痛不宜找到压
15、痛点E.感染、痛风引起的膝关节的疼痛早期多由过度活动引发，静息后可缓解F.骨关节炎患者和半月板损伤的患者的膝关节都可出现弹响 解析：解析 引起膝关节疼痛的疾病很多，如关节炎、感染、外伤、肿瘤等，不同的疾病其起病的缓急、诱因均有所差异。骨关节炎起病缓、发展慢、病程长，有时因天气变冷、爬山、跳操、打太极拳、下蹲或久坐起立后诱发膝关节疼痛。化脓性关节炎等起病急、症状重，起病前可有感冒等病史。痛风性关节炎起病急，可有进食海鲜、饮酒等诱因。膝关节外伤可能损伤关节面，造成创伤性关节炎，骨关节炎一般没有明确的外伤史。半月板损伤引起的关节疼痛，疼痛部位多位于关节间隙处，定位较准确；血管瘤引起的疼痛患者自己常能
16、描述出准确的压痛点。骨关节炎引起的疼痛早期多为过度活动引发，静息后可缓解。其他如感染性、痛风性、免疫性关节疾病，以及各种原因引起的膝关节的牵涉疼痛一般无此表现。早期骨关节炎患者其关节软骨损伤程度较轻，伸屈膝活动时一般不会有摩擦感，而出现关节软骨明显损伤后则会有摩擦感，也可能偶尔出现髌股关节的弹响，但这种弹响可重复性较低。半月板损伤的患者在伸屈膝关节时可伴有弹响，特别是外侧盘状半月板，而且半月板损伤引起的弹响常能在相同屈膝角度重复多次出现。(2).根据问诊和体检结果，接下来的辅助检查应选择 问诊结果 双膝髌骨深面疼痛，定位不准确；无关节发红、发热，偶有关节肿胀；无外伤史；下蹲、上下楼梯或长时间行
17、走可诱发双膝疼痛；关节活动时有摩擦感，无弹响及卡锁症状；无双髋及下肢其他部位疼痛、麻木；双膝晨僵时间较短(小于 15 分钟)，活动后消失，手指关节无晨僵、疼痛；无全身其他关节疼痛；未进行关节穿刺。偶有胃痛，无消化道溃疡、心脑血管病史及药物过敏史。 体检结果 正常步态，双侧股四头肌轻度萎缩，双膝未见肿胀、畸形，双侧 Q 角约 10，皮温正常，关节周围无压痛点，伸屈膝关节时髌股关节及内侧胫股关节有摩擦感，髌股关节挤压痛明显，关节活动度0130。浮髌试验查见少量关节积液，McMurray 试验、侧方应力试验、Lachman 试验、前抽屉试验、后抽屉试验、“4”字试验均为阴性。（分数：6.50）A.双
18、膝正侧位 X 线片 B.关节造影C.关节腔穿刺抽液 D.肌电图E.神经电生理F.关节镜检 解析：解析 根据问诊和体检结果，该患者应高度怀疑骨关节炎的可能。对于骨关节疾病患者 X 线片是首选的辅助检查。双膝 X 线片可对双膝关节的力线及骨质情况进行评估，可观察是否有骨赘形成、非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变等改变，排除造成骨质破坏的关节疾病。必要时可以加照屈膝45髌骨轴位片，评估髌股关节。必要时可进行 E-MRI(肢体核磁共振)检查，可发现半月板等关节内结构损伤，对关节软骨损伤程度、软骨下骨坏死情况进行评估，还可发现有无胭窝囊肿，以及对关节内感染作出判断，但由于价格昂贵，对于骨关节炎患
19、者一般不作为首选。CT 对髌股关节进行评估，但由于价格相对较高，一般不采用。骨关节炎患者的关节液是黄色清亮的，通过关节穿刺抽液可进一步排除关节内感染、出血，以及免痰性及痛风性关节炎。关节镜检不但可以清楚地了解关节内结构的情况、明确诊断，而且还可同时进行治疗。(3).该患者应诊断为 辅助检查结果 X 线片：双膝无骨质吸收、破坏及软骨下骨硬化及囊性变；内侧胫股关节及髌股关节间隙稍变窄；胫骨平台及股骨髁边缘骨质增生；髌骨上下极骨质增生，胫骨髁间棘变尖；关节腔穿刺抽液：关节液为黄色清亮；关节镜：滑膜轻中度增生，关节软骨、半月板、前后交叉韧带可有不同程度损伤，可见软骨碎屑，可有游离体、骨赘形成。软骨损伤
20、根据 Outerbridge 分度可分为度度。（分数：6.50）A.化脓性关节炎B.免疫性关节炎C.痛风D.骨关节炎 E.风湿性关节炎F.膝关节结核解析：解析 该患者符合骨关节炎诊治指南(2007 版)中膝关节骨关节炎的诊断标准(下表)，应诊断为：双膝关节骨关节炎。 序号 条件 1. 2. 3. 4. 5. 6. 近 1 个月内反复膝关节疼痛 X 线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 关节液(至少 2 次)清亮、黏稠，WBC2000 个/ml 中老年患者(年龄40 岁) 晨僵30 分钟 活动时有骨摩擦音(感) 注：综合临床、实验室及 X 线检查，符合
21、1+2 条或 1+3+5+6 条或 1+4+5+6 条司诊断膝关节骨关节炎(4).关于该病的治疗，正确的有（分数：6.50）A.治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量 B.治疗原则是手术治疗为主，保守治疗为辅C.初步治疗方案应先选择非手术治疗 D.非手术治疗主要包括：患者教育、功能康复锻炼、物理治疗、使用矫形鞋垫、药物治疗 E.非手术治疗 23 个月后，选择进行关节镜下关节清理或截骨矫形手术F.治疗中过程中应禁止运动解析：解析 骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨关节炎的总体治疗原则是：非药物与药物治疗相结合，必要时手
22、术治疗。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。因为该患者双膝无明显的机械性功能障碍，如关节内游离体、影响关节活动度的骨赘等，也没有反复的关节肿胀积液、滑膜增生肥厚等，同时也没有半月板、关节内韧带损伤的征象，故初步治疗方案选择非手术治疗，内容包括：患者教育及功能康复锻炼、物理治疗、使用矫形鞋垫、药物治疗。如果以上非手术治疗 23 个月后，患者症状无明显改善甚至出现加重，或出现关节内游离体等，可选择进行关节镜下关节清理或截骨矫形手术。治疗过程中适量的活动有利于关节软骨的营养，过度的活动又会引起关节软骨的损伤，所以运动度的把握很重要。患
23、者应该根据自己运动后的感觉不断调整运动量以及选择正确、适合的运动方式，避免有害的运动。患者，女，农民，56 岁，2 年前出现腰痛伴左下肢疼痛，服用“止痛药物”(具体不详)可部分缓解疼痛，3 个月前症状加重，经正规保守治疗后症状无改善。（分数：26.00）(1).下列关于腰痛相关疾病的叙述，正确的有（分数：6.50）A.软组织劳损或纤维组织炎的腰疼多位于腰骶部，向臀后部部放射B.腰椎间盘突出症的腰痛多位于椎旁肌，无放射痛C.腰椎肿瘤引起的腰痛及疼痛症状多无缓解的间隙期而呈持续疼痛 D.腰椎间盘突出活动时疼痛加剧，休息后减轻，卧床体位 E.腰椎间盘突出症出现间歇性跛行时，常伴有下肢的放射性疼痛 F
24、.腰椎管狭窄症出现间歇性跛行时，通常无下肢的放射性疼痛 解析：解析 腰椎间盘突出症的腰部疼痛多为酸胀痛，部位多位于腰骶部、向臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部放射。而软组织劳损或纤维组织炎疼痛的部位多位于椎旁肌，无放射痛。腰椎间盘突出活动时疼痛加剧，休息后减轻，卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。腰椎结核和腰椎肿瘤也可以出现腰痛伴下肢的疼痛症状，但多无缓解的间隙期而呈持续疼痛，并且多伴随有全身症状。可以和腰椎间盘突出症相鉴别。腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症均可出现间歇性跛行，不同之处在于后者大多都无其他阳性体征，而且无下
25、肢的放射性疼痛。但有时两种疾病可以并存。(2).根据目前的信息，进一步的辅助检查宜选择 询问结果 腰部胀痛、疼痛向左小腿放射，活动时疼痛加剧，有间歇性跛行下肢麻木位于小腿外侧，无一侧下肢疼痛发凉，上下楼时是无膝关节疼痛发软以及髋部疼痛，无大、小便功能障碍。 体检结果 腰椎生理弧度变直，无侧凸，腰 45 棘突间隙、腰 45 椎旁左侧压痛。腰椎各方向活动受限，向左侧弯时腰腿痛加重，右侧弯时减轻。左侧腰 5 感觉支配区感觉减退，左鞍区感觉减退；左踝背伸肌力级减，左蹲趾背伸肌力级，左屈踝肌力级减；左跟腱反射减弱。左直腿抬高试验 30阳性；加强试验 25阳性。双下肢病理反射未引出。 初步的辅助检查结果
26、X 线片及 CT 片如图 1 和图 2 所示 图 1 X 线片（分数：6.50）A.腰肌劳损B.第三腰椎横突综合征C.梨状肌综合征D.腰椎管狭窄症E.腰椎间盘突出症 F.腰椎结核解析：解析 该患者 X 线片显示腰椎退变。CT 示腰 45 椎间盘左后方突出，硬膜囊受压。结合问诊及体检结果，该患者应最可能的诊断是腰椎间盘突出症。(3).进一步的辅助检查宜选择（分数：6.50）A.血常规、血生化检查 B.心电图 C.肺功能 D.腰椎 MRI E.肌电图F.放射性核素检查解析：解析 CT 检查示腰 45 椎间盘突出症，随后的检查有以下目的：明确疾病的性质，和其他疾病相鉴别，并且用于指导治疗；明确腰椎间
27、盘突出的范围和严重程度，有无其他部位的突出，确定治疗方案；根据检查结果和有无合并疾病，初步制定手术方式、减压范围、是否需行内固定治疗；评价 L 5 神经根和马尾神经受压情况，间接评估神经受损程度；评估患者能否耐受手术、有无手术禁忌证。MRI 检查除了可观察 CT 所能显示的改变之外，还可以更清楚地显示软组织信号改变，包括髓核是否脱出，以及与未脱出部分的关系、并可排除椎管内占位病变，如马尾肿瘤。观察 L 5 神经根和马尾神经受压情况；脊柱周围以及椎体有无病变。同时在横轴位的平片上，可以测量椎管的前后径，判断是否合并有椎管狭窄。在临床工作中，许多的神经内科和外科疾患以及外周神经病变都有四肢麻木、感
28、觉异常等症状，可以行肌电图检查相鉴别。血常规、血生化检查、心电图、肺功能、血管 B 超等可了解患者有无手术禁忌证，完善术前准备，排除合并有糖尿病、下肢血管病变等引起四肢麻木的疾病，并减少手术并发症。(4).关于该患者的治疗，下述正确的有 进一步的辅助检查结果 MRI 示腰 45 椎间盘左后方突出，纤维环未破裂。椎体以及其周软组织无病变，未合并有椎管狭窄；血常规、血生化、心电图无阳性发现，肺功能、血管 B 超正常；腰椎动力位片检查：腰椎无不稳迹象。（分数：6.50）A.首选非手术治疗B.严格卧床 3 周，带腰围逐步下地活动C.骨盆牵引D.首选手术治疗 E.L4 左侧椎板开窗 F.L4-5 髓核摘
29、除术 解析：解析 腰椎间盘突出症非手术治疗适合于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可以自行缓解者；CT/MRI 显示椎间盘纤维环基本完整者。本患者非手术治疗无效，症状较重影响工作和生活者；神经损伤症状明显；MRI 显示纤维环破裂，有手术适应证，需行手术治疗，应行 L4 左侧椎板开窗、L 45 髓核摘除术。患者，男性，36 岁，1 年前无明显原因出现左膝下隐痛，行走时加重，休息后可以缓解，夜间疼痛不明显，不需口服镇痛药。1 个月前开始疼痛加重，并且左膝肿胀、活动受限。无体重减轻、恶病质等表现。无外伤史，无其他骨病、骨肿瘤病史和家族史，未予特殊诊断治疗。左膝下膨胀、皮温增高，可触及弹性骨壳(
30、乒乓球)样肿块，有压痛，边界较清楚，无明显动度，左膝关节主动屈伸轻度受限，被动屈伸正常，全身浅表淋巴结无肿大。X 线片检查结果如下图： （分数：27.00）(1).该患者最可能的诊断是（分数：6.75）A.骨巨细胞瘤 B.尤因肉瘤C.骨样骨瘤D.软骨肉瘤E.骨肉瘤F.骨软骨瘤解析：解析 该患者的发病年龄、临床表现及查体结果均与骨巨细胞瘤符合，尤其是 X 线片也与骨巨细胞瘤的表现相吻合：左胫骨近端骨质呈偏心性溶骨性破坏，边界清晰、有硬化，骨皮质膨胀变薄呈“肥皂泡状”外观，无骨膜反应和成骨，病灶骑跨在已闭合的骺线上。骨样骨瘤常发生于儿童和少年，好发部位以下肢长骨为主。病灶呈圆形或卵圆形瘤巢，被反应
31、骨包围，生长潜能有限，肿瘤直径很少超过1cm；骨软骨瘤是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间有髓腔。多发生于青少年，随机体发育而增大，当骨骺线闭合后，其生长也停止；骨肉瘤主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重；软骨肉瘤好发部位骨盆最多见，其次是股骨近端、肱骨近端和肋骨，发病缓慢，以疼痛和肿胀为主；尤因肉瘤好发于儿童，多见于长骨骨干、骨盆和肩胛骨，全身情况迅速恶化，常伴有低热、白细胞增多和血沉加快。(2).下列关于骨巨细胞瘤的叙述，正确的有（分数：6.75）A.属于恶性肿瘤B.好发年龄在 2040 岁 C.可发生肺部转移 D.部分患者以病理性骨折而就诊E.多伴有关节功能障碍 F
32、.好发部位为长骨干骺端和椎体 解析：解析 骨巨细胞瘤为交界性或行为不确定的肿瘤。好发年龄在 20-40 岁。病程多为 8 个月以上，多数不伴有邻近关节异常。但是随着肿块的增大、髓内压力的增加以及病理性骨折的发生，后期疼痛可表现为渐进性加重趋势，可以有关节活动受限。好发部位为长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端。部分骨巨细胞瘤患者临床表现不明显，多以病理性骨折而就诊，常常表现为轻微外伤后突发剧烈疼痛和畸形。有不到 3%的患者可能发生肺部转移。(3).进一步的辅助检查应选择（分数：6.75）A.心电图 B.血常规 C.血生化 D.MRI E.CT F.病理学检查 解析：解析 进一步检查的目的
33、：明确病灶的性质(病理学诊断)；评估疾病的范围及程度(骨巨细胞瘤的外科分期)，以选择合理的治疗方案；评估患者能否承受手术。具体检查措施包括：心电图、血常规、血生化检查：了解病人身体的基本状况，评估患者能否承受手术；CT：较 X 线片更为精确，可以清楚的显示肿瘤与周围组织的关系，明确肿瘤的界限，了解肿瘤的侵犯范围，确定肿瘤与关节的关系。此外，三维重建的显示效果较好；MRI：有利于对诊断不明确的骨巨细胞瘤进行鉴别诊断，同时也可进一步确定肿瘤的范围，并且利于早期发现病变；病理学检查：为诊断骨肿瘤最为准确的方法，但需要结合临床和影像检查方可明确诊断；ECT：骨巨细胞表现为病变边界轻微核素浓集，中央无浓
34、集，故可作为与骨肉瘤的鉴别要点之一。ECT 可以确定肿瘤边界及侵袭性，对于确定多病变的病灶有帮助，但是不能定性。(4).关于该患者的治疗，下述正确的有（分数：6.75）A.最好是彻底消除肿瘤 B.应防止复发 C.注意挽救肢体功能 D.应以放疗为主E.应以化疗为主F.应以手术治疗为主 解析：解析 骨巨细胞瘤的治疗目的：彻底消除肿瘤，防止复发，挽救肢体功能。化疗无明显效果，放疗易肉瘤变。目前一般不主张采用化、放疗。属 G 0 T 0 M 01 者，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。对于复发者，应做切除或节段切除术或假体植入术。属 G 12 T 12 M 0 者，采用广泛或根治切除，化疗无效。对发生于手术困难部位如脊椎者可采用放化疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。该患者外科分期为B 期(G 1 T 2 M 0 )，可以采用肿瘤瘤段切除，人工肿瘤关节置换术。
