1、妇产科主治医师专业实践能力（案例分析题）模拟试卷 1 及答案解析(总分：46.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：6，分数：46.00)患者，女性，30 岁，已婚，1 一 0 一 11。因“阴道流血 8d，右下腹剧痛 4h”就诊。（分数：8.00）(1).该患者最可能的诊断为（分数：2.00）A.输卵管妊娠破裂B.宫内妊娠流产C.急性阑尾炎D.卵巢囊肿蒂扭转E.出血性输卵管炎(2).下列叙述正确的有（分数：2.00）A.输卵管峡部妊娠多在妊娠 34 个月左右破裂B.卵巢黄体破裂与月经周期有一定的关系C.输卵管妊娠破裂时可引起全腹疼痛D.输卵管妊娠破裂时可出现里急后重E.宫内妊娠
2、流产腹痛常局限于下腹中央(3).根据病史和体格检查结果，该患者进一步的检查应选择 病史询问结果孕育史 1011，平素月经规则，持续 5 日净，8 天前出现阴道出血，以为月经来潮，但持续至今仍未净，4 小时前患者无明显诱因下出现右下腹剧痛，撕裂样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门坠胀感，当地卫生院考虑“急性阑尾炎”，建议转院行手术治疗。平素体健，无下腹不适史，发病前无不洁进食，1 年前有人工流产史。 体格检查结果急性病容、面色苍白、满身大汗、脉搏细数，血压 9050mmHg。腹部检查，见外形稍膨隆，右下腹压痛(+)，伴轻度肌紧张，移动性浊音()。妇科检查为外阴、阴道少量血迹；宫颈举痛明显；子
3、宫及双附件触诊不满意。（分数：2.00）A.妊娠试验B.B 超检查C.CTD.MRIE.宫颈涂片(4).对于该患者的治疗，应采取的措施有辅助检查结果血 CG 值为 2735Uml，B 超提示右输卵管增粗，盆腔积液深 63cm，（分数：2.00）A.应快速备血B.建立静脉通道C.输血D.吸氧E.急行患侧输卵管切除术患者，女性，39 岁，1021。因“痛经 10 年，加剧伴性交痛 2 年”就诊。（分数：8.00）(1).对于该患者应考虑的疾病有（分数：2.00）A.子宫内膜异位症B.盆腔炎C.子宫腺肌病D.盆腔淤血综合征E.宫颈炎(2).根据问诊和体检结果，该患者最可能的诊断为 问诊结果该患者在结
4、婚前有人工流产史，结婚后 2年不避孕一直未孕，然后行辅助生育技术受孕。10 年前剖宫产后出现痛经并进行性加剧，最近 2 年痛经较重难忍，需要卧床休息，一般镇痛药无效而需要强镇痛药如杜冷丁等，同时伴有明显的性交痛、肛门坠胀、坠痛和排便疼痛，但不愿腹腔镜检查。 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科三合诊检查为外阴阴性，阴道内无紫蓝色结节，但后穹窿部饱满；宫颈轻糜无举痛；子宫正常大小、无压痛、质地中等、两侧子宫骶韧带增粗并触及多个痛性结节，子宫直肠陷窝可触及一个大约直径为 30cm 的边界不清楚、活动差、质硬而未累及直肠黏膜的痛性肿块；二侧附件区未触及肿块、无压痛。（分数：2.00）A.子宫内膜
5、异位症B.盆腔炎C.子宫腺肌病D.盆腔淤血综合征E.宫颈炎(3).进一步的辅助检查宜选择（分数：2.00）A.腹腔镜检查B.血清 TSHC.腹部 X 线D.病理组织学检查E.腹部 CT(4).若患者基本确定为深部浸润型子宫内膜异位症型，拟行手术治疗，术前的检查应包括（分数：2.00）A.胸部 X 线摄片B.血、尿常规C.心电图D.IVPE.膀胱镜患者，女性，26 岁，0020。因“葡萄胎清宫后 70 余天，不规则阴道流血 20 天”就诊。（分数：10.00）(1).该患者不规则阴道流血的主要原因有（分数：2.00）A.葡萄胎清宫后发生滋养细胞肿瘤B.若已建立规则月经，尔后出现停经和阴道流血，应
6、考虑滋养细胞肿瘤可能性较大C.葡萄胎清官后持续不规则阴道流血者要考虑葡萄胎残余和葡萄胎清宫后子宫内膜炎可能D.若子宫明显大于相应孕周，应视为高危葡萄胎E.若卵巢黄素化囊肿直径6cm，应视为高危葡萄胎(2).针对该患者，下列叙述正确的有（分数：2.00）A.若葡萄胎清宫后阴道流血停止、而后又出现不规则阴道流血，再次妊娠可能较大B.若已建立规则月经，尔后出现停经和阴道流血，应考虑滋养细胞肿瘤可能性较大C.葡萄胎清官后持续不规则阴道流血者要考虑葡萄胎残余和葡萄胎清宫后子宫内膜炎可能D.若子宫明显大于相应孕周，应视为高危葡萄胎E.若卵巢黄素化囊肿直径6cm，应视为高危葡萄胎(3).该患者最可能的诊断为
7、 病史询问结果完全性葡萄胎、清宫前 HCG 值 356，478UL、子宫大小明显大于其停经月份，清宫后 10d 阴道流血停止，无性生活史，清宫后 50d 开始少量阴道流血，无腹痛和发热，无咳嗽咯血等。定期随访，清官后血 HCG 水平下降迅速，但近 3 次测定(间隔 1 周)下降不明显，具体为：976UL、928UL 和 1011UL。 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科检查为外阴、阴道少量血迹，无紫蓝色结节；宫颈着色、无举痛；子宫如孕 2 个月大、无压痛、质地软、未触及宫旁血管搏动，两侧附件区未触及肿块、无压痛。入院后血 HCG 值 1053Uml。（分数：2.00）A.葡萄胎清宫后发生
8、滋养细胞肿瘤B.葡萄胎残留C.葡萄胎清宫后再次妊娠D.刮宫过深E.刮宫导致了月经紊乱(4).进一步的检查应选择（分数：2.00）A.盆腔超声B.胸部 X 线摄片C.盆腔 CTD.肝肾功能测定E.心电图(5).关于该患者的治疗，正确的叙述为 辅助检查该患者血、尿常规、心电图、肝肾功能测定无异常发现。胸部 X 线摄片和肺 CT 检查未发现肺转移；超声检查提示子宫如孕 2 个月大，前壁肌层内可见3cm4cm26cm 高回声团块，边界清、无包膜。（分数：2.00）A.若不要求保留生育功能，则首选全子宫切除术和单一药物辅助治疗B.若要求保留生育功能则首选单一药物化疗C.MTX 为常用的一线单一化疗药物D
9、.若化疗无效，应更改化疗方案E.连续 2 个疗程后一 HCG 水平下降一个对数者称化疗有效患者，女，53 岁，因“绝经 3 年，阴道不规则流血 1 年余，加重 3 个月”就诊。（分数：6.00）(1).引起“绝经后不规则阴道流血”可能的原因有（分数：2.00）A.子宫黏膜下肌瘤B.老年性阴道炎C.宫颈癌D.子宫内膜癌E.少量内膜组织脱落(2).进一步的辅助检查应选择 病史询问结果1 年余前开始无明显诱因出现阴道流血，量少，色淡红，持续约 10d，流血自行停止，其后每隔 2030d 即出现阴道不规则流血，均色淡红，每次持续约 10d，均可自行停止，3 个月前开始阴道流血增多，为鲜红色，持续 20
10、d 停止，患者无发热、阴道排液，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠好，二便正常，3 个月前 BMI=324kgm 2 ，3 个月来体重下降 10Kg。既往月经规律，初潮 14 岁，530d，量中，痛经()，50 岁绝经。24 岁结婚，G 1 P 1 。既往高血压病史 8 年，口服药物治疗，血压控制良好。5 年前空腹血糖偏高，OGTT 考虑糖耐量异常。无药物过敏史。个人史无特殊。父亲患高血压病，死于脑血管意外，母亲体健，姑姑患卵巢癌。 体格检查结果查体：T 366，P 80次min，R 20 次min，BP 15085mmHg，身高 162cm，体重 75kg，一般情况好，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常，
11、腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未及包块，移动性浊音()，肠鸣音 4 次min。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，前壁轻度膨出，可见少量血迹，阴道黏膜无明显充血，宫颈轻度糜烂，宫口可见少量鲜红色血迹，子宫中位，孕 6 周大小，质中，表面不平，活动好，无压痛，双侧附件未及异常增厚及压痛。（分数：2.00）A.宫颈防癌涂片B.经阴道彩超C.肿瘤标记物检测D.核磁共振检查E.胸部 X 线片(3).该患者应采取的治疗措施为 辅助检查结果宫颈防癌涂片未见异常；B 超：多发性子宫肌瘤，子宫内膜厚度不均，宫腔可见低回声团块直径 21 cm，侵犯肌层，最薄处距浆膜 03cm，宫腔回声团血流信号丰富，R
12、I=032；CA 125 为 121UL，CP2 为 73UL；MRI 提示宫腔占位性病变，盆腔及腹主动脉旁淋巴结肿大；胸片及腹部肝、胆、胰、脾、肾 B 超无异常。另外，该患者血、尿常规、心电图、肝肾功能测定无异常发现。 子宫分段诊刮结果宫颈仅少许黏液，宫腔刮出糟脆组织，病理提示：(宫腔)子宫内膜样腺癌，中分化，ER(+)，PR(+)。（分数：2.00）A.以“放疗”为主B.以“化疗”为主C.以“孕激素治疗”为主D.以“广泛全子宫切除”为主E.以“筋膜外全子宫+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术”患者，女性，28 岁，0020。因“停经后，发现内裤有咖啡色血迹 2 天”就诊。（分数：8
13、.00）(1).对于该患者的诊断应考虑到的疾病有（分数：2.00）A.流产B.异位妊娠C.葡萄胎D.前置胎盘E.阴道、宫颈炎症(2).基于问诊结果，对于该患者的诊断应考虑到的疾病有 问诊结果该患者平时月经规则，性生活正常，不避孕。末次月经量、形状同平时月经，痛经程度也似平时月经。停经 40 天时自测尿妊娠试验阳性。停经 45 天开始晨起有恶性，持续至今(第 65 天)。3 天前性生活后次日发现内裤有咖啡色血迹。曾经计划外早孕人工流产 2 次。（分数：2.00）A.流产B.异位妊娠C.葡萄胎D.前置胎盘E.阴道、宫颈炎症(3).下一步的辅助检查应首选 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科检查
14、为外阴、阴道少量血迹，但无充血，无结节；宫颈着色、无举痛、无息肉、无触血、宫口闭、颈管分泌物带血丝；子宫如孕50 天大、无压痛、质地软；两侧附件区软，无增厚、无压痛。（分数：2.00）A.超声B.宫颈涂片C.子宫内膜活检D.黄体酮测定E.血 hCG 测定(4).检查结果示：血 hCG 值为 19 000Uml，黄体酮为 78ngml，B 超提示宫内早孕活胎，结合病史及体格检查，先兆流产诊断确立。关于接下来应采取的处理措施，正确的有（分数：2.00）A.卧床休息B.禁性生活C.若黄体功能不足可给予黄体酮D.若甲状腺功能低下可给予小剂量甲状腺素片E.若流产不可避免，应及时终止妊娠患者，女性，28
15、岁，0010。因“性交后阴道出血阴道出血 3 个月，血性白带增多，无其他相关症状。（分数：6.00）(1).该患者可能的疾病为（分数：2.00）A.急性宫颈炎B.宫颈息肉慢性C.宫颈癌D.滴虫性阴道炎E.细菌性阴道炎(2).为了明确诊断，进一步的辅助检查应选择 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科检查为阴道穹窿无侵犯；宫颈下唇菜花状赘生物、直径约 15cm、质脆触之易出血、宫旁软无增厚，子宫正常大、无压痛、质中、活动，双附件区未触及肿块、无压痛。直肠前壁光滑。（分数：2.00）A.阴道分泌物涂片B.宫颈刮片细胞学检查C.阴道镜检查D.HPV 检测E.宫颈和宫颈管活组织检查(3).对患者作全
16、面评估需要的辅助检查包括 辅助检查结果宫颈细胞学检查结果为 HSIL，宫颈活检 6 点为宫颈浸润性鳞状细胞癌，HPVDNA 为高危型，结合病史，宫颈鳞癌诊断成立。（分数：2.00）A.血、尿常规B.心电图C.输卵管造影D.胸部 X 线摄片E.盆腔及上腹部超声妇产科主治医师专业实践能力（案例分析题）模拟试卷 1 答案解析(总分：46.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：6，分数：46.00)患者，女性，30 岁，已婚，1 一 0 一 11。因“阴道流血 8d，右下腹剧痛 4h”就诊。（分数：8.00）(1).该患者最可能的诊断为（分数：2.00）A.输卵管妊娠破裂 B.宫内妊娠流
17、产C.急性阑尾炎D.卵巢囊肿蒂扭转E.出血性输卵管炎解析：解析：导致“右下腹剧痛”的主要原因有以下七种：输卵管妊娠破裂；宫内妊娠流产；急性阑尾炎；卵巢滤泡或黄体破裂；卵巢囊肿蒂扭转；出血性输卵管炎；消化道穿孔。在这七种急腹症中，因患者伴有阴道流血，输卵管妊娠破裂首先考虑。(2).下列叙述正确的有（分数：2.00）A.输卵管峡部妊娠多在妊娠 34 个月左右破裂B.卵巢黄体破裂与月经周期有一定的关系 C.输卵管妊娠破裂时可引起全腹疼痛 D.输卵管妊娠破裂时可出现里急后重 E.宫内妊娠流产腹痛常局限于下腹中央 解析：解析：因受精卵着床于输卵管的部位不同，输卵管妊娠破裂发生的时间也不同，峡部妊娠多在妊
18、娠6 周左右破裂，而间质部妊娠由于间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠往往持续到 34 个月才发生破裂。卵巢黄体破裂或滤泡破裂与月经周期有一定的关系，滤泡破裂常发生于两次月经中间，黄体破裂多见于月经的第 2326d。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性；血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感(里急后重)；出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐；血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛(称为 Danforth 征)。腹痛可出现于阴道流血前或后，也可与阴道流血同时发生。宫内妊娠流产腹痛常局限于下腹中央，多为阵发性，伴下坠感。(3).根据病史和体格检查结果，该患者进一步的检
19、查应选择 病史询问结果孕育史 1011，平素月经规则，持续 5 日净，8 天前出现阴道出血，以为月经来潮，但持续至今仍未净，4 小时前患者无明显诱因下出现右下腹剧痛，撕裂样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门坠胀感，当地卫生院考虑“急性阑尾炎”，建议转院行手术治疗。平素体健，无下腹不适史，发病前无不洁进食，1 年前有人工流产史。 体格检查结果急性病容、面色苍白、满身大汗、脉搏细数，血压 9050mmHg。腹部检查，见外形稍膨隆，右下腹压痛(+)，伴轻度肌紧张，移动性浊音()。妇科检查为外阴、阴道少量血迹；宫颈举痛明显；子宫及双附件触诊不满意。（分数：2.00）A.妊娠试验 B.B 超检查 C
20、.CTD.MRIE.宫颈涂片解析：解析：经过询问病史和妇科检查，初步考虑该患者为妊娠相关疾病。仍需以下辅助检查以明确诊断：妊娠试验：尿妊娠试验检查简便、测定血 HCG 为早期诊断异位妊娠的常用手段。 B 超检查：已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。 腹腔穿刺：包块经阴道后穹窿穿刺和经腹壁穿刺，为简单、可靠的方法。内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹窿穿刺可抽出陈旧性不凝血。如抽出血液较红，放置 10min 内凝固，表明误入血管。当有血肿形成或粘连时，抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。 腹腔镜检查：由于腹腔镜可在直视下检查，且有创伤小、术后恢复快的特点，但是出血量多或严重休克时不宜作腹腔镜检
21、查。腹腔镜费用较高，且具有创伤性，很少用于异位妊娠的早期诊断。 子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。(4).对于该患者的治疗，应采取的措施有辅助检查结果血 CG 值为 2735Uml，B 超提示右输卵管增粗，盆腔积液深 63cm，（分数：2.00）A.应快速备血 B.建立静脉通道 C.输血 D.吸氧 E.急行患侧输卵管切除术 解析：解析：结合病史、体检、血 HCG 值及 B 超检查结果，右侧输卵管妊娠破裂型诊断基本成立。输卵管妊娠破裂为妇科急腹症，需根据病情缓急，采取相应处理。大量内出血时的紧急处理。根据以上信息，该患者因内出血出现了休克症状，因此应快速备血、建立静脉
22、通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。患者，女性，39 岁，1021。因“痛经 10 年，加剧伴性交痛 2 年”就诊。（分数：8.00）(1).对于该患者应考虑的疾病有（分数：2.00）A.子宫内膜异位症 B.盆腔炎 C.子宫腺肌病 D.盆腔淤血综合征 E.宫颈炎解析：解析：该患者出现“痛经伴性交痛”的主诉，除首先考虑子宫内膜异位症导致的因素外，还需要考虑以下三种原因：盆腔炎；子宫腺肌病；盆腔淤血综合征。(2).根据问诊和体检结果，该患者最可能的诊断为 问诊结果该患者在结婚前有人工流产史，结婚后 2年不避孕一直未孕，然后行辅助生育技术受孕。10 年前剖宫产后出现痛经并进行性加剧，最近
23、2 年痛经较重难忍，需要卧床休息，一般镇痛药无效而需要强镇痛药如杜冷丁等，同时伴有明显的性交痛、肛门坠胀、坠痛和排便疼痛，但不愿腹腔镜检查。 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科三合诊检查为外阴阴性，阴道内无紫蓝色结节，但后穹窿部饱满；宫颈轻糜无举痛；子宫正常大小、无压痛、质地中等、两侧子宫骶韧带增粗并触及多个痛性结节，子宫直肠陷窝可触及一个大约直径为 30cm 的边界不清楚、活动差、质硬而未累及直肠黏膜的痛性肿块；二侧附件区未触及肿块、无压痛。（分数：2.00）A.子宫内膜异位症 B.盆腔炎C.子宫腺肌病D.盆腔淤血综合征E.宫颈炎解析：解析：该患者病史提示有深部浸润型子宫内膜异位症的可
24、能，但还不能完全排除合并子宫腺肌病的可能性。再根据“紫蓝色结节”、“两侧子宫骶韧带增粗并触及多个痛性结节，子宫直肠陷窝可触及一个大约直径为 30cm 的边界不清楚、活动差、质硬而未累及直肠黏膜的痛性肿块”可判断该患者最可能的诊断是子宫内膜异位症。(3).进一步的辅助检查宜选择（分数：2.00）A.腹腔镜检查 B.血清 TSHC.腹部 X 线D.病理组织学检查 E.腹部 CT解析：解析：经过询问病史和妇科检查，初步考虑该患者为深部浸润型子宫内膜异位症。根据 2007 年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组建议：子宫内膜异位症的诊断仍然有赖于腹腔镜检查并结合病理组织学以证实，但如出现疼痛(痛
25、经、CPP、性交痛等)和不孕等症状，盆腔和影像学检查发现子宫内膜异位病灶，以及血清 CA 125 水平增高等对于子宫内膜异位症的诊断有重要临床参考价值。(4).若患者基本确定为深部浸润型子宫内膜异位症型，拟行手术治疗，术前的检查应包括（分数：2.00）A.胸部 X 线摄片 B.血、尿常规 C.心电图 D.IVP E.膀胱镜 解析：解析：深部浸润型子宫内膜异位症型患者若选择手术治疗，除了仔细询问病情、全面体格检查、胸部 X 线摄片、血、尿常规、心电图、肝肾功能等检查外，该患者术前还必须行 IVP 检查以明确输尿管累及的情况，同时还需进行膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查以明确肠壁病灶浸润情况。当患者选择
26、手术治疗时，IVP 检查和膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查对病灶浸润范围的估计有重要意义。这样在手术前就可基本明确是否需要安排泌尿科或和肛肠外科医师联合上台手术问题。患者，女性，26 岁，0020。因“葡萄胎清宫后 70 余天，不规则阴道流血 20 天”就诊。（分数：10.00）(1).该患者不规则阴道流血的主要原因有（分数：2.00）A.葡萄胎清宫后发生滋养细胞肿瘤 B.若已建立规则月经，尔后出现停经和阴道流血，应考虑滋养细胞肿瘤可能性较大 C.葡萄胎清官后持续不规则阴道流血者要考虑葡萄胎残余和葡萄胎清宫后子宫内膜炎可能 D.若子宫明显大于相应孕周，应视为高危葡萄胎E.若卵巢黄素化囊肿直径6cm，
27、应视为高危葡萄胎 解析：解析：导致“葡萄胎清宫后不规则阴道流血”的主要原因有以下四种：葡萄胎清宫后发生滋养细胞肿瘤；葡萄胎残留；葡萄胎清宫后再次妊娠；葡萄胎清宫后子宫内膜炎。在这四种原因中，最重要的是确定或排除葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)。(2).针对该患者，下列叙述正确的有（分数：2.00）A.若葡萄胎清宫后阴道流血停止、而后又出现不规则阴道流血，再次妊娠可能较大B.若已建立规则月经，尔后出现停经和阴道流血，应考虑滋养细胞肿瘤可能性较大C.葡萄胎清官后持续不规则阴道流血者要考虑葡萄胎残余和葡萄胎清宫后子宫内膜炎可能 D.若子宫明显大于相应孕周，应视为高危葡萄胎 E.若卵巢黄素化囊肿直径
28、6cm，应视为高危葡萄胎 解析：解析：若葡萄胎清宫后阴道流血停止、而后又出现不规则阴道流血，应考虑 GTN 可能性较大；若已建立规则月经，尔后出现停经和阴道流血，再次妊娠可能较大；葡萄胎清宫后持续不规则阴道流血者要考虑葡萄胎残余和葡萄胎清宫后子宫内膜炎可能。完全性葡萄胎清宫后发生局部侵犯和(或)远处转移的高危因素有 IICG10UL、子宫明显大于相应孕周和卵巢黄素化囊肿直径6cm，具有上述 3 个因素中任何1 个因素者中有 31日后发生局部侵犯，88发生远处转移，故被视为高危葡萄胎。(3).该患者最可能的诊断为 病史询问结果完全性葡萄胎、清宫前 HCG 值 356，478UL、子宫大小明显大于
29、其停经月份，清宫后 10d 阴道流血停止，无性生活史，清宫后 50d 开始少量阴道流血，无腹痛和发热，无咳嗽咯血等。定期随访，清官后血 HCG 水平下降迅速，但近 3 次测定(间隔 1 周)下降不明显，具体为：976UL、928UL 和 1011UL。 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科检查为外阴、阴道少量血迹，无紫蓝色结节；宫颈着色、无举痛；子宫如孕 2 个月大、无压痛、质地软、未触及宫旁血管搏动，两侧附件区未触及肿块、无压痛。入院后血 HCG 值 1053Uml。（分数：2.00）A.葡萄胎清宫后发生滋养细胞肿瘤 B.葡萄胎残留C.葡萄胎清宫后再次妊娠D.刮宫过深E.刮宫导致了月经紊
30、乱解析：解析：FIGO 于 2000 年颁布的葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准的主要依据是血 HCG 的变化，其认为凡符合下列标准中的任何一项即可诊断为滋养细胞肿瘤： 葡萄胎排空后每周测定一次、连续四次测定血清 HCG 呈平台、且至少维持三周； 葡萄胎排空后每周测定一次、连续三次测定血清 HCG 上升、且维持至少维持二周； 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常达 6 个月或更长； 组织学诊断。 美国妇产科学院在 FIGO 诊断标准的基础上，对葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准进行了修改并于 2004 年公布，其标准为凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤： 葡萄胎排空后 HCG
31、测定 4次呈平台状态(10)，并持续 3 周或更长时间，即 1、7、14、21 d； 葡萄胎排空后 HCG 测定 3 次升高(10)，并至少持续 2 周或更长时间，即 1、7、14d； 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常达 6 个月或更长； 组织学诊断。该患者葡萄胎清宫后无性生活，可基本排除再次妊娠。清宫后 10d 阴道流血停止，HCG 也下降迅速，故葡萄胎残留的可能性也不大。但最近三次血 HCG 未下降，其中最后一次上升超过10。根据该患者入院后血 HCG 值为 1053Uml，结合病史，滋养细胞肿瘤诊断成立。(4).进一步的检查应选择（分数：2.00）A.盆腔超声 B.胸部 X 线摄片 C
32、.盆腔 CT D.肝肾功能测定 E.心电图 解析：解析：在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在处理前对患者作全面评估。评估内容包括两个方面：第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，确定 GTN 的临床分期和预后评分，为治疗方案的制定提供依据；第二，评估患者一般状况及重要脏器功能状况，以估计患者对所制定的治疗方案的耐受能力。用于治疗前评估的手段和方法远远超过用于诊断者，除了仔细询问病情、全面体格检查、血清 HCG 测定外，还需要进行盆腔超声、胸部 X 线摄片、盆腔和或全身 CT 及 MRI、血、尿常规、心电图、肝肾功能及甲状腺功能测定等。盆腔超声是估计子宫原发病灶和盆腔内转移灶的常用及有效的方法，尤其是彩
33、色多普勒检查可进一步提高盆腔超声的敏感性。当患者选择手术治疗时，超声对病灶定位及病变范围的估计有重要意义。胸部X 线摄片阴性的患者并不完全排除肺转移，在胸片阴性而改用肺 CT 检查时，常可能发现肺微小转移。目前对胸部 X 线阴性者是否常规作肺 CT 尚无明确规定，但从准确分期及肺 CT 阳性可能为影响低危病例的高危因素考虑，应对胸部 X 线阴性者再行肺 CT 以排除肺转移。大部分肝功能检查异常的患者经腹部超声或CT 及 MRI 检查可发现存在肝转移，颅脑 CT 或 MRI 检查可早期诊断无症状的脑转移，而无肺或阴道转移的患者发生肝、脑转移的可能性极少。因此对于有肺或阴道转移者或绒癌患者应选择颅
34、脑及上腹部 CT 或MRI，以除外肝、脑转移。若 CT 或 MRI 检查阴性的肺或阴道转移者或绒癌患者也可通过脑脊液 HCG 测定来间接估计有无脑转移，但目前尚无统一标准。国外推荐血清脑脊液：HCG 比值在 60 以下时，有脑转移可能，而国内多采用其比值在 20 以下。但由于血清 HCG 变化快于脑脊液，所以不能单凭一次测定便作出判断。滋养细胞肿瘤其化部位转移相对不常见，可根据症状和体征，选择有关辅助检查作出评估。(5).关于该患者的治疗，正确的叙述为 辅助检查该患者血、尿常规、心电图、肝肾功能测定无异常发现。胸部 X 线摄片和肺 CT 检查未发现肺转移；超声检查提示子宫如孕 2 个月大，前壁
35、肌层内可见3cm4cm26cm 高回声团块，边界清、无包膜。（分数：2.00）A.若不要求保留生育功能，则首选全子宫切除术和单一药物辅助治疗 B.若要求保留生育功能则首选单一药物化疗 C.MTX 为常用的一线单一化疗药物 D.若化疗无效，应更改化疗方案 E.连续 2 个疗程后一 HCG 水平下降一个对数者称化疗有效 解析：解析：根据以上检查和评估，该患者为低危无转移。低危滋养细胞肿瘤治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。若患者无子宫外转移灶且不要求保留生育功能，则首选全子宫切除术和单一药物辅助治疗，双侧卵巢应予保留，辅助性化疗应在手术同时实施。而低危无转移且要求保留
36、生育功能和低危有转移的患者则首选单一药物化疗。目前国外常用的一线单一化疗药物有MTX，ActD 和 VP 等。在每一疗程结束后，应每周一次测定血 HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT 等检查进行疗效评估。连续 2 个疗程后血 HCG 水平下降一个对数者称化疗有效，若化疗无效，应更改化疗方案。由于 50的 GTN 在 3 个月内复发、85在 18 个月内复发，治疗结束后应严密随访。患者，女，53 岁，因“绝经 3 年，阴道不规则流血 1 年余，加重 3 个月”就诊。（分数：6.00）(1).引起“绝经后不规则阴道流血”可能的原因有（分数：2.00）A.子宫黏膜下肌瘤 B.老年性阴道炎 C.宫颈
37、癌 D.子宫内膜癌 E.少量内膜组织脱落 解析：解析：导致“绝经后不规则阴道流血”的可能原因有：子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤；老年性阴道炎；宫颈病变和宫颈癌；子宫内膜增生和子宫内膜癌；部分患者绝经后少量、短期出血，各项检查均无异常，考虑少量内膜组织脱落。在这五种原因中，最重要的是确定或排除宫颈癌及子宫内膜癌。如果明确为子宫内膜癌，要进一步明确有无转移、及是否存在合并症；如果排除子宫内膜癌，则应考虑其他原因。因此对具有上述主诉的患者，应考虑如下问题。(2).进一步的辅助检查应选择 病史询问结果1 年余前开始无明显诱因出现阴道流血，量少，色淡红，持续约 10d，流血自行停止，其后每隔 2030d
38、即出现阴道不规则流血，均色淡红，每次持续约 10d，均可自行停止，3 个月前开始阴道流血增多，为鲜红色，持续 20d 停止，患者无发热、阴道排液，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠好，二便正常，3 个月前 BMI=324kgm 2 ，3 个月来体重下降 10Kg。既往月经规律，初潮 14 岁，530d，量中，痛经()，50 岁绝经。24 岁结婚，G 1 P 1 。既往高血压病史 8 年，口服药物治疗，血压控制良好。5 年前空腹血糖偏高，OGTT 考虑糖耐量异常。无药物过敏史。个人史无特殊。父亲患高血压病，死于脑血管意外，母亲体健，姑姑患卵巢癌。 体格检查结果查体：T 366，P 80次min，R 20
39、次min，BP 15085mmHg，身高 162cm，体重 75kg，一般情况好，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未及包块，移动性浊音()，肠鸣音 4 次min。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，前壁轻度膨出，可见少量血迹，阴道黏膜无明显充血，宫颈轻度糜烂，宫口可见少量鲜红色血迹，子宫中位，孕 6 周大小，质中，表面不平，活动好，无压痛，双侧附件未及异常增厚及压痛。（分数：2.00）A.宫颈防癌涂片 B.经阴道彩超 C.肿瘤标记物检测 D.核磁共振检查 E.胸部 X 线片 解析：解析：经过询问病史和妇科检查，初步考虑该患者子宫内膜癌可能。需要完善重要的辅
40、助检查包括：宫颈防癌涂片：如有异常腺细胞提示子宫内膜癌可能，如有异常磷状细胞应进一步阴道镜检查除外宫颈病变或宫颈癌； 经阴道彩超：经阴道彩超可以观察宫腔情况，观察其血流信号情况，有无丰富的低阻力血流信号，而且彩超检查对于判断内膜癌肌层侵犯情况有重要参考价值； 肿瘤标记物检测：协助诊断，并有助于术后随访，CA 125 、癌蛋白2(CP2)、CA199 等可能异常升高，可协助诊断恶性肿瘤，术后继续监测其变化，有利于早期发现肿瘤复发，近来有研究报道子宫内膜癌缺乏特异性肿瘤标志物，但CP2 与子宫内膜癌临床病理特征相关性较强，CP2、CA 125 和 CEA 对患者预后有提示作用； 核磁共振检查：MR
41、I 对于判断肿瘤周围侵犯情况有帮助，另外淋巴转移为内膜癌的主要转移途径，MRI 有助于术前评估淋巴结转移情况； 其他检查：胸片、腹部肝胆胰脾肾 B 超，了解其他脏器情况，有无其他脏器转移。(3).该患者应采取的治疗措施为 辅助检查结果宫颈防癌涂片未见异常；B 超：多发性子宫肌瘤，子宫内膜厚度不均，宫腔可见低回声团块直径 21 cm，侵犯肌层，最薄处距浆膜 03cm，宫腔回声团血流信号丰富，RI=032；CA 125 为 121UL，CP2 为 73UL；MRI 提示宫腔占位性病变，盆腔及腹主动脉旁淋巴结肿大；胸片及腹部肝、胆、胰、脾、肾 B 超无异常。另外，该患者血、尿常规、心电图、肝肾功能测
42、定无异常发现。 子宫分段诊刮结果宫颈仅少许黏液，宫腔刮出糟脆组织，病理提示：(宫腔)子宫内膜样腺癌，中分化，ER(+)，PR(+)。（分数：2.00）A.以“放疗”为主B.以“化疗”为主C.以“孕激素治疗”为主D.以“广泛全子宫切除”为主E.以“筋膜外全子宫+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术” 解析：解析：该患者诊断性刮宫病理提示为子宫内膜样腺癌，因患者无肿瘤侵犯宫颈证据，所以不需要进行广、泛次广泛全子宫切除。主要采取的措施应为：全麻下行筋膜外全子宫+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。放射治疗是子宫内膜癌的最重要的辅助治疗手段，单用放射治疗仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的
43、晚期内膜癌患者。化疗在子宫内膜癌的治疗中主要应用于特殊的病理类型、肿瘤细胞分化较差、或某些晚期或复发的患者。孕激素治疗主要用于晚期或复发子宫内膜癌的治疗。患者，女性，28 岁，0020。因“停经后，发现内裤有咖啡色血迹 2 天”就诊。（分数：8.00）(1).对于该患者的诊断应考虑到的疾病有（分数：2.00）A.流产 B.异位妊娠 C.葡萄胎 D.前置胎盘 E.阴道、宫颈炎症 解析：解析：对于“停经、阴道流血”的生育期妇女应首先考虑流产，但也需考虑以下疾病： 异位妊娠：异位妊娠也主要表现为停经、阴道流血、腹痛。一般在停经 40 天左右出现阴道流血。 葡萄胎：葡萄胎出现阴道流血的时间晚于流产和异
44、位妊娠，多发生在 3 个月左右。 妊娠滋养细胞肿瘤：既往有过妊娠史，特别是葡萄胎、难免流产等的患者出现停经、阴道出血，必需与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别。 前置胎盘：对妊娠周数大的，特别是妊娠 20 周以后的患者，无痛性反复阴道流血，开始出血量少，随着出血的反复发生，出血量越来越多。需排除前置胎盘。 胎盘早期剥离：对停经、阴道流血患者，特别有外伤、过渡性交后的阴道流血，伴有腹痛，应排除胎盘早剥。 阴道、宫颈炎症：阴道炎、宫颈炎症，特别是宫颈息肉可能会造成整个孕期都或多或少出血。 痔疮：孕期容易便秘，严重便秘形成痔疮，排便时出血而误以为是阴道流血。(2).基于问诊结果，对于该患者的诊断应考虑到的疾病有
45、问诊结果该患者平时月经规则，性生活正常，不避孕。末次月经量、形状同平时月经，痛经程度也似平时月经。停经 40 天时自测尿妊娠试验阳性。停经 45 天开始晨起有恶性，持续至今(第 65 天)。3 天前性生活后次日发现内裤有咖啡色血迹。曾经计划外早孕人工流产 2 次。（分数：2.00）A.流产 B.异位妊娠 C.葡萄胎D.前置胎盘E.阴道、宫颈炎症 解析：解析：首先从常见病出发，根据患者病史应首先考虑先兆流产。但根据病史还不能排除异位妊娠、妊娠滋养细胞肿瘤、阴道或宫颈的出血，即使是宫内孕也不能明确妊娠能否继续。因此，在体格检查时应注意。在常规全身体格检查的基础上，重点了解有无全身感染及腹腔内出血等
46、情况。妇科检查必须注意外阴、阴道有无炎症充血、有无结节、有无出血；宫颈有无炎症、息肉、出血或触血，有无宫颈举痛、宫颈着色，宫口是否闭、颈管分泌物性状。颈管分泌物是否为血性对判断是否子宫出血较为重要。子宫的大小是否与停经时间相符、形状、压痛和质地，两侧附件有无增厚、肿块及压痛情况。正确的妇科检查结果对该患者的鉴别诊断有较大的帮助，但在检查过程中必须注意检查手势轻巧，以免引起子宫激惹加重病情。葡萄胎和前置胎盘出现阴道流血的时间与该患者不符。(3).下一步的辅助检查应首选 体格检查结果全身常规检查无异常发现，妇科检查为外阴、阴道少量血迹，但无充血，无结节；宫颈着色、无举痛、无息肉、无触血、宫口闭、颈
47、管分泌物带血丝；子宫如孕50 天大、无压痛、质地软；两侧附件区软，无增厚、无压痛。（分数：2.00）A.超声 B.宫颈涂片C.子宫内膜活检D.黄体酮测定E.血 hCG 测定解析：解析：经过询问病史和妇科检查，明确子宫增大如停经时间，且阴道流血是来自子宫。可以初步考虑该患者先兆流产，但仍不能确诊。进一步明确需做超声检查。超声检查需注意宫内是否见妊娠囊，妊娠囊大小、位置及形态，有无卵黄囊及大小、有无胚芽及芽长、有无胎心搏动、附件有无肿块、盆腔有无积液。仔细的超声检查可以基本明确诊断先兆流产。同时，可以动态观察血 hCG 和黄体酮的变化。早孕时血hCG 上升迅速，23 天即可翻倍，中孕后血 hCG
48、会有所下降，但应注意血 hCG 值及上升速度个体差异很大，即使血 hCG 上升缓慢，要做出妊娠不能继续的判断必须慎重。由于早孕各阶段黄体酮值变化不大且个体差异大，故黄体酮测定意义不如血 hCG 测定。但如早孕时动态观察黄体酮逐渐下降则可能不是先兆流产而是难免流产。(4).检查结果示：血 hCG 值为 19 000Uml，黄体酮为 78ngml，B 超提示宫内早孕活胎，结合病史及体格检查，先兆流产诊断确立。关于接下来应采取的处理措施，正确的有（分数：2.00）A.卧床休息 B.禁性生活 C.若黄体功能不足可给予黄体酮 D.若甲状腺功能低下可给予小剂量甲状腺素片 E.若流产不可避免，应及时终止妊娠 解析：解析：先兆流产诊断确立后，应卧床休息，禁性生活。如果引起先兆流产的病因明确，则针对病因治疗，同时减少对子宫的刺激，抑制子宫收缩增加子宫容受性。如黄体功能不足者可给予黄体酮针2040mg，每日肌肉注射；甲状腺功能低下者可给予小剂量的甲状腺素片；有子宫收缩者可给予硫酸镁静滴抑制宫缩。经过治疗两周后，如阴道流血停止，血 hCG 明显上升，B 超提示胚胎仍存活，则可继续妊娠。若阴道流血或腹痛症状加重；妇科检查发现已破膜，或宫口已开；超声提示胎心消失。则提示流产不可避免，应终止妊娠。必须注意，血 hCG 在孕 810 周达高峰，持续 10 天左右迅速下降，至妊娠中晚期后仅为
