1、2011 精神病学高级职称考试试题案例题及答案解析(总分：7.00，做题时间：60 分钟)病历摘要:患者、男性，35 岁，已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快，经常忧虑，精神紧张，始后渐有失眠，每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感，伴面色苍白，持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查，血压正常，EKG 示“偶发性房性早搏”，脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿 24 小时 17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻，曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊，均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁，自感身患重病，不敢远途出差，曾
2、提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效，连续服用阿米替林 75mg日，2 周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感，但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。（分数：7.00）(1).提问：本例初步考虑什么诊断？ A癫痫 B癔病 C抑郁症 D其它型精神分裂症 E抑郁性神经症 F延迟性心因反应 G焦虑症 H疑病性神经症 I恐怖性神经症 J焦虑症伴惊恐发作 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.H.I.J.(2).提问：下列资料中，哪些具有诊断价值？ A脑 CT 正常 B心境忧愁，但未绝望 C病后工作能力受损 D发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白 E起病于精神刺激之后
3、F服用阿米替林疗效不明显 GEKG 示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常 H胃肠功能紊乱 I尿 24 小时 17KS 正常，VMA、儿茶酚胺正常 J起病一年以上 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.H.I.J.(3).提示：本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白等症状、体征。 提问：结合临床资料、病史，宜先考虑属于哪些方面的症状？ A脑供血不全 B心肌梗塞 C间脑癫痫 D植物性神经系统症状 E癫痫小发作 F焦虑症 G焦虑症伴惊恐发作 H二尖瓣脱垂综合征 I肾上腺嗜铬细胞瘤 J甲状腺功能亢进 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.H.I.
4、J.(4).提问：本例宜首选哪些治疗？ A行为治疗 B电休克治疗 C阿普唑仑（Alprazolam) D碳酸锂 E三氟噻屯 F森田疗法 G阿普唑仑+氯丙咪嗪+-受体阻滞剂 H氟哌啶醇 I奋乃静 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.(5).提问：对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查？ A胃肠钡餐检查 B纤维胃镜检查 C大便常规 D肝功能检查 E直肠镜检查 F检查血糖、尿糖 G直肠指检 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.(6).提示：心电图示“偶发性房性早搏”，而超声心动图正常。 提问：需进一步做哪些检查有助于诊断？A24 小时动态心电图监测 B颅脑 MR C脑血管造影 D脑
5、电图诱发试验 EMMPI FT3，T4 GHamiltom 焦虑量表 HHamiltom 抑郁量表 I踏车试验 J血电解质 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.H.I.J.(7).提问：若经 2-4 周正规治疗效果不佳，应优先考虑 A停药观察 B合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物 C住院治疗 D是否合并其它躯体疾病 E申请神经内外科会诊 F患者是否按医嘱服药 G药物剂量是否足够 H药物选择是否恰当 I治疗周期是否恰当 J加强解释性心理治疗 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G.H.I.J.2011 精神病学高级职称考试试题案例题答案解析(总分：7.00，做题时间：60 分钟)病历
6、摘要:患者、男性，35 岁，已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快，经常忧虑，精神紧张，始后渐有失眠，每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感，伴面色苍白，持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查，血压正常，EKG 示“偶发性房性早搏”，脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿 24 小时 17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻，曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊，均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁，自感身患重病，不敢远途出差，曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效，连续服用阿米替林 75mg日，2 周疗效亦不
7、明显。追溯少年时已偶有易惊慌感，但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。（分数：7.00）(1).提问：本例初步考虑什么诊断？ A癫痫 B癔病 C抑郁症 D其它型精神分裂症 E抑郁性神经症 F延迟性心因反应 G焦虑症 H疑病性神经症 I恐怖性神经症 J焦虑症伴惊恐发作 （分数：1.00）A.B.C.D.E.F.G. H.I.J. 解析：此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”，由于精神科是“描述性诊断”为主，对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例，诊断尤应慎重。本例已作过多种检查，基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发，患者无此表现，故暂不考虑癔症；患者
8、虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念，其情绪症状未占整体病像的主导地位，但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍，故第 3、5 两项都作为无效回答，因为二者均有待进一步观察，亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍，故不考虑第 4 项；患者的心理挫折不太强烈，不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦，故不考虑第 6 项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境，本例无此特征，故不考虑第 9 项；疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念，不符合本例特点，故可排除第 8项；本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状，已住院作检查排除了多种躯体疾
9、病，且已做过正规抗癫痫治疗，故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。(2).提问：下列资料中，哪些具有诊断价值？ A脑 CT 正常 B心境忧愁，但未绝望 C病后工作能力受损 D发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白 E起病于精神刺激之后 F服用阿米替林疗效不明显 GEKG 示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常 H胃肠功能紊乱 I尿 24 小时 17KS 正常，VMA、儿茶酚胺正常 J起病一年以上 （分数：1.00）A.B. C.D. E. F.G. H. I. J.解析：此题应该考虑抓住主要症状、体征、检查资料对诊断最为有用？在一大堆病史、主诉、症状、实验室和物理检查资料中，对精神科
10、诊断有利的资料包括：起病于精神刺激之后；心境忧愁，但未绝望；发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白，但超声心动图、尿 24 小时 17KS、VMA、儿茶酚胺正常。这些包含在第 2、4、5、7、8、9 项的资料均有利于排除相应的精神和躯体疾病，有助于焦虑症、惊恐发作的诊断。而第 1、3、6、10 项资料均非诊断本症所必须。(3).提示：本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白等症状、体征。 提问：结合临床资料、病史，宜先考虑属于哪些方面的症状？ A脑供血不全 B心肌梗塞 C间脑癫痫 D植物性神经系统症状 E癫痫小发作 F焦虑症 G焦虑症伴惊恐发作 H二尖
11、瓣脱垂综合征 I肾上腺嗜铬细胞瘤 J甲状腺功能亢进 （分数：1.00）A.B.C.D. E.F. G. H.I.J.解析：本题要求排除各种躯体疾病，最后落实第 6、7 项的诊断，从病史、检查资料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9 项，为排除甲亢，可继续做相应的检查，但第 10 项不属本题的优先答案。按 CCMD2诊断标准，焦虑症与惊恐发作同属一个诊断范畸，可单一存在亦可二者同时兼有，故回答第 6、7 是正确的，本例符合惊恐发作诊断标准（CCMD2)：(1)无明显诱因突然发生强烈惊恐；(2)发作时有严重的植物神经症状；(3)每次发作短暂（一般不超过 2 小时)，发作时明显影响日常活动；(4)
12、一个月至少发作三次；(5)特别要注意排除因心血管、低血糖、内分泌病、药物戒断和癫痫所致的类似症状；(6)不符合癔症和恐怖症的诊断。(4).提问：本例宜首选哪些治疗？ A行为治疗 B电休克治疗 C阿普唑仑（Alprazolam) D碳酸锂 E三氟噻屯 F森田疗法 G阿普唑仑+氯丙咪嗪+-受体阻滞剂 H氟哌啶醇 I奋乃静 （分数：1.00）A.B.C. D.E.F.G. 解析：本题要求在正确诊断的基础上选择合适治疗，前面病史、症状、体征、各项提示为焦虑症、惊恐发作。这类病例有确实的痛苦体验，需采用合适治疗以尽快控制症状。目前，阿普唑仑是治疗焦虑症效果较好的药物，若合并三环类抗抑郁剂（氯丙咪嗪)和
13、-受体阻滞剂疗效可以更佳，故第 3、7 项均为正确答案。其余均为错误答案。(5).提问：对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查？ A胃肠钡餐检查 B纤维胃镜检查 C大便常规 D肝功能检查 E直肠镜检查 F检查血糖、尿糖 G直肠指检 （分数：1.00）A. B.C. D. E.F.G. 解析：胃肠功能紊乱是神经症较常伴有的症状，尤其焦虑症、惊恐发作、抑郁症等，本例胃肠道不适较多于腹泻症状，患者又未能出示既往的消化系诊疗、检查资料，故在精神科范围内，做第 1、3、4、7 项检查即可，而第 2、5 项可暂不做，属无效答案，病史已提供第 6 项故不必做。(6).提示：心电图示“偶发性房性早搏”，而超声心
14、动图正常。 提问：需进一步做哪些检查有助于诊断？A24 小时动态心电图监测 B颅脑 MR C脑血管造影 D脑电图诱发试验 EMMPI FT3，T4 GHamiltom 焦虑量表 HHamiltom 抑郁量表 I踏车试验 J血电解质 （分数：1.00）A.B.C.D.E. F. G. H. I.J. 解析：此处提示医生应明确判断心律失常的性质，以及它与患者主要自觉症状之间的关系。“偶发性房性早搏”常为功能性，亦可见于某些器质性心脏病。患者虽做过全面检查，包括超声心动图，但未能出示其它心血管功能检查资料，若有怀疑，需请心血管内科会诊，同时有必要做一些精神科常用量表以助诊断（第 5、7、8 项)，第
15、 6 项有助于排除甲状功能障碍所致的心律失常，第 10 项有助于排除低血钾。第1、2、3、4、9 项较复杂或有损伤性，对诊断无重意义。(7).提问：若经 2-4 周正规治疗效果不佳，应优先考虑 A停药观察 B合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物 C住院治疗 D是否合并其它躯体疾病 E申请神经内外科会诊 F患者是否按医嘱服药 G药物剂量是否足够 H药物选择是否恰当 I治疗周期是否恰当 J加强解释性心理治疗 （分数：1.00）A.B.C.D. E.F. G. H. I. J. 解析：此题欲测试医师的知识深度、广度与应变能力，焦虑症及惊恐发作很容易误诊，其诊断前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、内分泌、神经内科等许多系统疾病。本例虽已作过一些排除性检查，但尚待排除甲状腺机能亢进、消化道等疾病，可以边治疗边检查排除。精神科药物常有一定副作用，许多患者常因不理解或未能解释副反应而中断或自行改变治疗，尤其是神经症患者。经过前面数个提问，医生已基本明确作出焦虑症的诊断，在此前提下选择治疗措施理应明确第 4、6、7、8、9、10 项是本例应优先考虑的。根据病史和检查资料，第 1、2 项不是目前必需做的。在其它项目完全落实之前，第项亦不是优先考虑的措施。
