1、西医综合练习试卷 8 及答案解析(总分：96.00，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：12，分数：24.00)1.试述高血压危象的治疗。（分数：2.00）_2.试述洋地黄适应证和禁忌证。（分数：2.00）_3.简述心肌梗死中的心律失常发生的机制。（分数：2.00）_4.试述洋地黄中毒的诊断和治疗措施。（分数：2.00）_5.简述急性心肌梗死溶栓疗法的机理、药物分类、适应证、禁忌证以及疗效判断指标。（分数：2.00）_6.简述慢性心功能不全的发病机理和病理生理有关的几个常见因素。（分数：2.00）_7.原发性肥厚型心肌病病理改变有哪些特点?（分数：2.00）_8.血管紧张素转换酶抑制剂的
2、作用机制是什么?试举在疾病治疗中的适应证。（分数：2.00）_9.试述亚急性感染性心内膜炎的临床表现。（分数：2.00）_10.简述心内膜下心肌梗死的诊断标准。（分数：2.00）_11.说明肾型高血压和原发型高血压的鉴别要点。（分数：2.00）_12.简述按类别举例常用抗心绞痛的药物，并说明各类药物的作用机制。（分数：2.00）_二、论述题(总题数：9，分数：18.00)13.引起肥厚型心肌病死亡的主要原因是什么?目前有哪些治疗方法?如何选择?（分数：2.00）_14.心房纤颤的常见原因有哪些?试述持续心房纤颤的处理原则。（分数：2.00）_15.试述 PSVT 的 ECG 表现及临床表现。（
3、分数：2.00）_16.试述洋地黄应用的适应证、禁忌证、毒性反应、注意要点。（分数：2.00）_17.原发性高血压的非药物治疗在原发性高血压治疗中的地位，包括哪些内容?（分数：2.00）_18.室上性心动过速主要包括哪几种?试阐明阵发性室上性心动过速的发病机制?特点及发作期的处理?（分数：2.00）_19.试述引起继发性高血压的常见原因及其与原发性高血压的鉴别。（分数：2.00）_20.试述稳定型劳累性心绞痛与不稳定型心绞痛在发病机理、临床症状、心电图变化与药物治疗上有何不同?（分数：2.00）_21.试述高血压的诊断及鉴别诊断。（分数：2.00）_三、1 A1 型题(总题数：20，分数：40
4、.00)22.在下列哪种情况下，通常不会出现第二心音分裂（分数：2.00）A.房间隔缺损B.动脉导管未闭C.完全性右柬支传导阻滞D.完全性左束支传导阻滞E.健康青少年，呼气末23.关于风湿性二尖瓣狭窄和关闭不全的并发症，正确的是（分数：2.00）A.两者的并发症完全相同B.急性肺水肿发生频率两者相同C.亚急性感染性心内膜炎在二尖瓣狭窄更多见D.心律失常以室性为多见E.肺动脉栓塞多发生在右心衰竭的晚期24.关于冠心病猝死，下列哪项不正确（分数：2.00）A.半数的人心脏骤停前无症状B.冬季为好发季节，病人年龄多不太大C.心脏骤停是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性
5、缺血引起室颤等恶性心律失常所致D.现场第一个抢救措施是立即用非同步电击除颤E.实施非同步电击除颤前，不必常规作心电图检查25.急性心肌梗死发病后 12 周时哪种血清酶的改变仍具有诊断价值（分数：2.00）A.GOTB.CPKC.CPKMBD.LDHlE.DPT26.根据血流动力学改变，第二孔未闭型房间隔缺损不应出现的表现是（分数：2.00）A.左心房和左心室增大B.右心房和右心室增大C.肺循环血量增多D.体循环血量增多E.以上都不是27.某患者听诊心率 60 次份，律齐。如作心电图检查，不可能出现以下何种改变（分数：2.00）A.窦性心律B.心房纤颇伴三度房室传导阻滞C.心房扑动 4：1 传导
6、D.阵发性房性心动过速 2：1 传导E.完全性左束支传导阻滞28.男，72 岁，心率 52 次分，突然心律失常一天，心电图示心房纤颤，治疗应首选（分数：2.00）A.奎尼丁B.毛花苷丙C.维拉帕米D.普萘洛尔E.美西律29.风心病二尖瓣狭窄病人，心房颤动已三年，心率 120 次分，服地高辛治疗心衰，出现以下哪种情况提示为洋地黄中毒（分数：2.00）A.心脏杂音增加B.夜间尿量增多C.血钾降低D.胸骨左缘 34 肋间出现舒张早期杂音E.心率 60 次分，规则30.关于高血压脑病的特征，下过哪项是错误的（分数：2.00）A.可发生于急性期高血压B.可发生于妊娠中毒症C.临床表现主要为颅内压升高所致
7、D.发生时常伴有血压突然升高E.大多有急性肺水肿表现31.血管扩张剂在心功能不全患者中的应用，下列哪项不正确（分数：2.00）A.先天性心脏病室间隔缺损患者不宜应用B.二尖瓣狭窄患者宜应用C.主动脉瓣关闭不全患者宜应用D.严重冠状动脉狭窄患者应慎用E.血容量不足者应禁用32.主动脉瓣狭窄患者出现用力后晕厥并发症，常说明（分数：2.00）A.左心室已明显增大B.预期平均寿命 34 年C.预示近期发生心功能不全D.预示要发生急性心肌梗死E.已出现了最严重的并发症33.有关舒张性心力衰竭，下列哪项不正确（分数：2.00）A.可与收缩功能障碍同时出现B.可早于收缩功能障碍出现C.可晚于收缩功能障碍出现
8、D.心搏量降低，LVEF 正常E.与心肌肌质网摄取钙离子能力减低有关34.关于预激综合征患者的治疗选择，下列哪项不正确（分数：2.00）A.伴发正向房室折返性心动过速，可首选维拉帕米静注B.伴发心房纤颤，宜选用 Ic 类抗心律失常药物C.心动过速发作频繁宜采用射频消蚀治疗D.虽无心动过速或心房纤颤发生，亦应进行预防治疗E.为有效预防心动过速的发作，应选用两种抗心律失常药物合用35.阵发性室上性心动过速的心电图诊断，下列哪项不正确（分数：2.00）A.心室率 150250 次分B.节律一般规则，但亦可有不规则C.QRS 波群形态可不正常D.可见到逆行 P 波E.起始及终止突然36.下列哪项指标不
9、符合心功能不全的表现（分数：2.00）A.肺毛细血管楔嵌压2.4kPaB.中心静脉压1.8kPaC.左心室舒张末压2mm，不伴有异常 Q 波。有出血倾向，重症高血压，严重肝肾功能障碍者不宜应用。根据冠脉造影直接判断，或根据：心电图抬高的 ST 段于 2 小时内回降50；胸痛 2 小时内基本消失；2 小时内出现心律失常(再灌注性心律失常)；血清 CPKMB 酶峰值提前出现(14 小时内)间接判断血栓溶解。)解析：6.简述慢性心功能不全的发病机理和病理生理有关的几个常见因素。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：心力衰竭的发展过程可分为心功能代偿期和失代偿期。(1)心功能代偿期。起代偿作用的途
10、径有：交感神经兴奋；心室舒张末容量增加；心肌肥厚：持久的容量负荷或压力负荷加重时，可使心肌肥厚，因而心肌收缩力加强。(2)心功能失代偿期：其主要的病理生理变化有：心率加快，心排血量减低；水、钠潴留心排血量的降低，引起血液的重新分配，肾血流量减少；心室舒张末压增高。)解析：7.原发性肥厚型心肌病病理改变有哪些特点?（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：原发性肥厚型心肌主要病变为心肌肥厚，尤其主动脉瓣下部的室间隔和乳头肌最为明显，因而形成左心室流出道梗阻。心室腔常缩小呈 S 形裂隙状，室间隔厚度与左室壁厚度之比大于 1.5时，称为不对称性室间隔肥厚。心肌肥厚的部位也有突出表现在心尖部和心脏其他
11、部位者，心肌细胞肥大，排列紊乱，为本病病理改变之一。当有显著二尖瓣关闭不全时，可有继发性二尖瓣叶增厚。)解析：8.血管紧张素转换酶抑制剂的作用机制是什么?试举在疾病治疗中的适应证。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：血管紧张素转换酶抑制剂的作用机理：肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI 抑制血管紧张素 I 转换为血管紧张素。机制如下：抑制循环中 RAS；抑制组织中的 RAS；减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和(或)肾血流量增加，以减少钠潴留。ACE
12、I 不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些情况特别有用：高血压并有左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗死后及心室重构；糖尿病并有微量蛋白尿；原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血压危象；透析抵抗肾性高血压等。)解析：9.试述亚急性感染性心内膜炎的临床表现。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：亚急性感染性心内膜炎的临床表现：大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。(1)全身性感染：发热最常见。(2)心脏表现：固有的心脏病的体征，杂音多变。或出现新的
13、杂音。(3)栓塞现象及血管病损：1)皮肤及黏膜病损。2)脑血管病损：可有以下几种表现：脑膜炎：类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常；脑出血：有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起；脑栓塞：病人发热，突然出现瘫痪或失明；中心视网膜栓塞可引起突然失明。3)肾栓塞：最常见，约占 l2 病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原抗体复合物在肾小球内沉积，引起肾小球性肾炎的结果。4)肺栓塞：常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，发病急，胸痛，呼吸困难，咯血，发绀或休克。若梗死面积小。也可无明显症状。此外，还可有冠状动脉栓塞，四肢
14、动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。)解析：10.简述心内膜下心肌梗死的诊断标准。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：急性心内膜下心肌梗死的诊断标准：WHO 标准：如仅有 STT 波群的演变而不出现 Q 或 QS 波，但有肯定的酶变化，则称为非透壁性或心内膜下心肌梗死。国内诊断标准：(1)心肌缺血性胸痛持续 30 分钟以上；(2)心电图示 ST 段下降和(或)T 波倒置，持续时间 48 小时以上，无病理性 Q 波；(3)血清心肌酶谱 SGOT、CPK、LDH 及其同工酶升高，且符合急性心肌梗死酶谱的动态改变，并能除外其他原因引起的血清酶水平升高。)解析：11
15、.说明肾型高血压和原发型高血压的鉴别要点。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：肾型高血压发病以青中年男性多见，起病既有高血压和尿异常(先表现为肾小球功能损害，而后为肾小管损害)，尿改变明显，晚期才出现心脑并发症。原发型高血压发病年龄多在 40 岁以上，先有长期持续性高血压，而后出现肾损害，临床上肾小管功能损伤(尿浓缩功能减退，出现夜尿增多)较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(仅微至少量蛋白、红细胞及管型)，且长伴高血压心脑并发症。)解析：12.简述按类别举例常用抗心绞痛的药物，并说明各类药物的作用机制。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：常用抗心绞痛的药物：(1)硝酸酯类：这类药物中最
16、常应用的是硝酸甘油，其作用的机制是扩张静脉血管，大剂量时同时扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，从而改善心肌缺血，虽然冠状动脉也能被扩张，但这种作用能否有效地缓解心肌缺血。防止 ACS 和固定性冠状动脉狭窄患者的心梗和死亡仍不清楚。硝酸甘油舌下含服及喷雾剂可用于心肌缺血的预防和紧急处置。静脉滴注硝酸甘油用于 ACS 的紧急处置及维持治疗。其剂量应根据症状及血压、心率等血液动力学指标调整。(2)受体阻滞剂：其作用机制是减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力。主要应用于高血压和冠心病。 受体阻滞剂能使心梗的早期病死率降低 1015。其机制是：防止恶性室性心律失常发生；预防心肌梗死；预防心
17、脏破裂。在 AMI 中应用 受体阻滞剂时，其副作用并不多见。 受体阻滞剂已作为控制心绞痛的常规用药，但目前尚无关于不稳定心绞痛及非 Q 波心梗方面的大规模研究。(3)钙离子拮抗剂：常用钙拮抗剂中二氢吡啶类扩张血管作用强，但反射引起心跳加快增加心肌耗氧。目前的临床实验尚未证实其治疗 ACS 的益处；硫氮唑酮和维拉帕米更适用于 ACS，但它们的负性心率、负性心肌收缩力的作用应在临床应用中注意。(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI 类药物作用机制包括扩张血管(同时扩张动、静脉)，抑制肾素血管紧张素、醛固酮系统，改善心室重构及心脏功能，减少心律失常等，最常用的有开博通、依那普利等。目前建
18、议 ACS 应在 MI 稳定后开始应用，并宜从小剂量开始，如无应用 ACEI 禁忌证，且无明显副作用宜长期应用。)解析：二、论述题(总题数：9，分数：18.00)13.引起肥厚型心肌病死亡的主要原因是什么?目前有哪些治疗方法?如何选择?（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：肥厚型心肌病是以心肌不对称性肥厚。心室腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。成人以猝死为主要死亡原因，小儿死因以心力衰竭为最，其次为猝死。猝死原因多为室性心律失常特别是室颤。治疗原则是弛缓肥厚心肌。防止心动变速；维持正常窦性心律，减轻心室流出道狭窄对抗性心律失常。常用普萘洛尔、硝苯地平、维
19、拉帕米、地尔碗革、普罗帕酮，和洋地黄合理配合治疗。对于室上性心律失常，使用维拉帕米，但对于梗阻型肺动脉楔嵌压高者、病态窦房结综合征、房室传导阻滞者慎用；重症梗阻病人可切开或切除肥厚室间隔心肌。)解析：14.心房纤颤的常见原因有哪些?试述持续心房纤颤的处理原则。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：心房纤颤的发作呈阵发性或持续性。阵发性心房纤颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。持续性心房纤颤发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、
20、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺原性心脏病等。心房纤颇发生在无已知心脏病变基础者，称为孤立性心房纤颤，是心动过缓一心动过速综合征的心动过速期表现。处理原则：(1)急性心房纤颤对于新发病例，应努力寻找原疾病和诱发因素，做出相应的处理。同时，按照病人的不同临床状况，决定治疗对策。若病人心室率很快，已出现急性心血管功能代偿不全症状与体征，应首选电击复律。心血管功能尚好者，最初的治疗目标为减慢运动后心率，加快不超过100 次分钟。洋地黄可单独应用，亦可根据需要，与 受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。心力衰竭与低血压者忌用 受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并心房纤颤者忌用洋地黄与维拉帕米。心房纤
21、颧持续时间短于 12 个月者，复律后维持窦性心律的机会较大。药物与同步直流电均可用作复律治疗。I A 类药物中以奎尼丁为最常用和有效，但可能导致室性致命性心律失常。普鲁卡因胺亦很有效。应用 I A 类药物复律前，应给予 受体阻滞剂减慢房室结传导，否则，在心房纤颤转为房扑时，房室结隐匿性传导减弱，易导致心室率加速。I C 类药物如氟卡尼、普罗帕酮转复心房纤颤的疗效时，可尝试电复律。(2)慢性心房纤颤在决定对慢性心房纤颤病人进行复律治疗前。应充分考虑心房纤颤转复为窦性心律后能否长久维持。心房纤颤病程的长短(病程越长，复律后越难维持)、心房扩张的程度(心房越大，成功率越低)和病人年龄(老年病人成功率
22、较低)均是影响复律后窦性心律能否维持的重要因素。慢性心房纤颤病人有较高的栓塞发生率，特别既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者。原先无心脏病史、年龄在 60 岁以下者属低危患者。对于高危患者，无论是否接受复律治疗，一般主张应给予长期抗凝药物，低危病人则不必长期应用。无论用药物或直流电复律的房颇病人，病期超过 3 天者，复律前均受为期 3 周华法林治疗，并持续至复律后 24 周。如需紧急复律，可用肝素抗凝。即使需要长期应用抗凝治疗的患者，亦应注意针对个体不同的情况，权衡利弊，并应充分考虑药物可能增加潜在出血的危险。)解析：15.试述 PSVT
23、 的 ECG 表现及临床表现。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：房室结折返性心动过速(PSVT)的 ECG 表现：心率 150250 次分，节律规则；QRS 波群形态和时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS 波群可不正常；P波逆行(、aVF 导联倒置)，常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分，P 波和 QRS 波群保持恒定关系；起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的 P-R 间期显著延长，随之发作心动过速。房室折返性心动过速 ECG：QRS 正常，逆行 P 波位于 QRS 波群终结后，落在 S-T 段或 T 波起始部分。)解析：16.试述洋地黄应用的适应
24、证、禁忌证、毒性反应、注意要点。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：洋地黄应用的适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭患者。对轻度者疗效不太肯定。对伴有心房纤颤而心室率快的患者特别有效。亦适用于窦性心律者。不宜应用的情况：预激综合征合并心房纤颤。洋地黄缩短旁路不应期而导致心室纤颤；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别在老年人；单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死心力衰竭，除非合并心房纤颤或(和)心腔扩大，或梗死前已在用洋地黄者，一般不用洋地黄治疗，尤其在最初 24 小时内。洋地黄类毒性反应主要见于应用
25、大剂量者。洋地黄类的毒性反应的临床表现有：胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性；神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；心脏毒性：表现为各种类型的心律失常；洋地黄类毒性反应治疗：早期诊断与及时停药是治疗的关键。某些心律失常如单发室性期前收缩、一度房室阻滞、心房纤颤伴缓慢心室率等，常可于停药后消失。如果出现快速性心律失常，可应用苯妥英钠或利多卡因。异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注，房室传导阻滞者禁用。电复律治疗一般属禁忌。因可致心室纤颤；但如多种方法治疗无效时，可考虑用小能量直流电复律。出现缓慢性心律失常者，可用阿托品 0.51mg 皮下或静脉
26、注射。如无血流动力学障碍(心源性晕厥、低血压等)，一般不需临时人工心脏起搏。严重地高辛中毒时，可用特异地高辛抗体，使心肌地高辛迅速转移到抗体上，形成失去活性地高辛片段复合物。解毒效应迅速而可靠，但可能导致心力衰竭恶化。)解析：17.原发性高血压的非药物治疗在原发性高血压治疗中的地位，包括哪些内容?（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：原发性高血压非药物治疗适合于各型高血压患者，尤其是对轻型者，单独非药物治疗措施可使血压有一定程度的下降。在各种非药物治疗中，限制钠摄人、减轻体重、运动和生物行为治疗的效果较为肯定，而其他措施如增加钾、镁或钙的摄入等则还不明确。(1)限止钠摄入：一般以中度限制钠
27、摄入为宜，如食盐 6gd 左右，而我国居民食盐摄人量为 1015gd。务必使病人能长期坚持低钠饮食。除能够使血压有所下降外，限制钠摄人还有助于增强利尿剂的降压效应和减少利尿剂所致的钾丢失。(2)减轻体重：肥胖与血压增高的关系比较明确，可能是通过钠摄入增加，血容量增多，血管反应性增高，以及高胰岛素血症所引起的肾小管再吸收钠和交感神经活性增加而使血压升高。减轻体重，主要是降低每日热量的摄入，辅以适当的体育活动。同时限钠降压效果更为明显。(3)运动：进行体育活动，如跑步、行走、游泳时，收缩压高并伴有心排血量和心率增加幅度减少。(4)气功及其他生物行为方法：长期的气功锻炼，可以使高血压患者的血压控制较
28、好，降压药需用量减少，脑卒中发生率和病死率减低。气功可能是通过中枢神经系统的调节，使交感神经张力减低，而起降压效应，与气功相似的方法有松弛、默想、生物反馈和印度瑜珈(YOGA)等。)解析：18.室上性心动过速主要包括哪几种?试阐明阵发性室上性心动过速的发病机制?特点及发作期的处理?（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：阵发性室性心动过速简称室上速。包括一大类心动过速，大多数心电图表现为QRS 波群形态正常、RR 间期规则而无心室预激表现。发病机理：心电生理研究确定，大部分室上速由折返机制引起。折返可发生在窦房结、房室结与心房。此外，以房室结为前向传导，房室旁路通道(仅能允许作室房传导)作逆
29、向传导，心房与心室共同参与形成大折返回路的房室性心动过速亦归属室上速的范畴。分类：分为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，其中以房室结折返性心动过速多见。下面以其为例阐述(房室折返性心动过速不再评述)。房室结折返性心动过速常见的阵发性室上性心动过速类型。病人通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。心动过速发生和终止呈突然发作，持续时间长短不一。症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间的长短，亦与原有病变的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心搏量与脑血量锐减，或发作猝然终止，窦房结自律性未能及时恢复，导致
30、心捧停顿，均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心电图表现为：心率 150250 次份，节律规则；QRS 波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS 波群可不正常；P 波为逆行型(、aVF、导联倒置)，通常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分，P 波与 QRS 波群保持恒定关系；起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的 PR 间期显著延长，随之引起心动过速发作。急性发作期治疗：应根据病人原有的心脏病及既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度做出适当处理。(1)刺激迷走神经：包括颈动脉窦按摩(病人取仰卧位，先行右侧，每次 510 秒，切不要双
31、侧同时按摩)、Valsalva 动作(深吸气后屏息，再用力作呼气动作)、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法。(2)胆碱能药物：依酚氯铵(静注 35mg)，为短效胆碱酯酶抑制剂，可用于终止发作。(3)升压药：通过升高血压，引起颈动脉窦压力感受反射性迷走神经兴奋，终止心动过速。老年患者、高血压、甲状腺功能亢进或器质性心脏病患者不宜使用。(4)洋地黄与抗心律失常药：静注洋地黄可终止发作。对于一般病人，洋地黄已较少应用，但对心功能不全者可作首选。通常的处理原则是，尝试刺激迷走神经无效后，首选治疗药物为腺苷。如无药可以用三磷酸腺苷(ATP)代替，两药的疗效与副作用相似，后者偶可引起短阵室性心动过速。如无
32、药或应用无效，亦可改用静注维拉帕米(首次 5mg，无效时隔 10 分钟再注一次)或地尔硫革。(5)直流电复律，当出现严重心绞痛、心肌缺血、低血压与充血性心力衰竭时，可应用。)解析：19.试述引起继发性高血压的常见原因及其与原发性高血压的鉴别。（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：较常见的继发性高血压有：(1)肾实质性高血压是引起高血压的最常见病因，8090终末期肾病患者有高血压。慢性肾小球肾炎：主要病理改变为两肾弥漫性肾小球病变，可有。肾小球内皮系膜增殖性炎症、肾小球硬化等。糖尿病肾病：无论是 l 型糖尿病或是 2 型者均或发生肾损害而有高血压、肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病
33、理改变，早期肾功正常，仅有微蛋白尿，血压也不一定升高；病情发展，出现明显蛋白尿、肾功能不全时则血压升高。转换酶抑制剂有肾保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，增加肾小球滤过率，因而可能延缓肾功能恶化。慢性肾盂肾炎所致高血压往往在儿童或青年时因输尿管反流而引起反复性肾盂肾炎，导致肾病及高血压。可累及单侧或双侧肾使血压升高，肾功能逐渐减退。其他结缔组织病：以系统性红斑狼疮性肾炎为多见。硬皮病和结节性多动脉炎也可引起肾病及高血压。肾移植后可发生高血压，与供体肾功能不全有关，少数患者的高血压是由吻合血管衰竭。高血压常为高肾素型，有效降压治疗可以改善肾功能。(2)肾血管性高血压是指单侧或双侧肾动脉主干
34、或分支狭窄引起的高血压，在继发性高性高血压中是常见的一种。肾动脉狭窄使肾血流减少。所引起的肾缺血使球旁装置分泌和释放肾素，增加血浆肾素活性(PRA)和血管紧张素(AT)活性。在最初阶段，血压升高是由肾素血管紧张素系统活性增加引起。随病情的发展，肾血流量和肾小球滤过率进一步下降，此时通过 AT对肾小球输出小动脉的收缩作用而保持有效的滤过率，但肾小球内血管发生纤维素样坏死，血管壁增厚硬化，血压升高不再依赖于 RAS，PRA 和血 AT也可不增高。临床上常表现为不易为降压药控制的高血压。约 40患者上腹部和(或)背部可闻及血管杂音，大动脉炎病变更为多。可有大动脉炎的其他体征，如颈部或肢体动脉某一部位
35、血管搏动减弱或消失，血压明显降低或未能测及。(3)原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是由肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮引起的综合征。高血压是最主要的临床表现，与醛固酮分泌增加引起钠潴留、血容量增多有关。高血压为容量依赖性，大多表现为轻、中度，少数病例可发展为重度或恶性高血压。钾耗损也是原发性醛固酮增多症的重要表现，是由于大量醛固酮作用于远曲肾小管引起钠吸收和钾排泄增加，因而尿钾丢失增多，在临床上主要表现为肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，严重者可有咽下或呼吸困难，在心血管系统方面可有室性期前收缩及其他室性心律失常，心电图可示明显 P 波、STT 变化、QT 间期延长。钾丢失还可引起肾
36、小管浓缩功能减低，表现为尿量增多、口渴、多饮。(4)嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质的成熟嗜铬细胞，也可发生交感神经或其他部位的嗜铬组织。这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺而引起持续性或阵发性高血压，在继发性高血压中较少见的一种。本病容易引起严重靶器官损害，但如能早期诊断和进行手术切除，可以痊愈。高血压是本病的主要临床表现，且以阵发性高血压为特征，发作时，血压可从正常范围急剧上升至很高水平，伴有头痛、面色苍白。发作持续时间一般为数分钟至数小时，多由诱发因素引起，如情绪波动、扪触肿瘤部位、体位改变等。发作频率也不一。持续性高血压类型难与原发性高血压鉴别，如同时伴有多汗、低热、心悸、消瘦等
37、则可有助于考虑嗜铬细胞瘤的诊断。疑有嗜铬细胞瘤时，应作下列实验检查和进行肿瘤定位诊断。常用检查有血、尿儿茶酚胺测定以及儿茶酚胺代谢物总甲氧基肾上腺素(总 MN)和香草基杏仁酸(VMA)在尿中的测定；定位诊断 CT 扫描和磁共振显像(MRI)均为敏感性很强的方法；B 型超声也是无创性检查，对直径 lem 以上的肿瘤可以显示。(5)皮质醇增多症：肾上腺皮质肿瘤或。ACTH 瘤分泌大量 ACTH 导致。野上腺皮质增生，分泌糖皮质激素过多，使水钠潴留而致高血压。有向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄而有紫纹、血糖增高等特征性表现，诊断一般不难。24 小时尿中羟皮质类固醇或 17-酮类固醇增多，地塞米松抑
38、制试验及促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。(6)妊娠高血压：多发生于妊娠后期 34 个月、分娩期或产后 48 小时内。以高血压、水肿和蛋白尿为特征，重者有抽搐及昏迷。孕前无高血压史早期妊娠血压不高者不难诊断。但孕前有高血压或肾脏疾病者易有妊娠中毒症。(7)主动脉缩窄：比较常见的先天性血管畸形。临床表现主要有上肢血高，下肢血压明显低于上肢；腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及；肩胛间区、腹部等部位可因侧支循环形成而使动脉搏动明显并伴有震颤和杂音；左心室肥大和扩大等征象。)解析：20.试述稳定型劳累性心绞痛与不稳定型心绞痛在发病机理、临床症状、心电图变化与药物治疗上有何不同?（分数：2.00）_正确答案：(正确答案：稳定型劳累性心绞痛的特点是疼痛，是由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，并且疼痛发作的频率、性质、部位、程度和持续时间在 13 个月内无改变。疼痛可经休息、或含化硝酸甘油后迅速缓解。究导致稳定型劳累性心绞痛的发生原因有二：冠状动脉供血减少。心肌缺血的叠加和缺血后效应。因此，心肌缺血发作后的一段时间内(此段时间的长短主要取决于缺血的程度)运动耐量降低，心绞痛阈值下降。其心电图特点：(1)静息时心电图：约半数病人心电图是正常的，或只有轻微的 STT 改变，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。(2)心绞痛发作时
