1、安全生产事故案例分析-92 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：20.00)1.事故经过1992 年 6 月 13 日 11 时 40 分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上 89 人(山西 5 名，陕西 84 名)全部溺水。经抢救 42 人脱险，16 人死亡，31 人下落不明，在抢救过程中，有一名人员失踪。6 月 13 日上午 10 时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民甲要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民乙找呼某借船(该船是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼某说
2、棹在会计丙家，二人到丙家后，见院内无人，将两支船棹扛走。村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼某到陕西去否。呼某说，船已被人借走，要求孙某去“照料”一下。孙某到河边后，村民甲、乙已装好棹，孙某上船后，告知乙是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约 10 时半，船由后河底渡口驶出。10 时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，甲上岸去买药，并交代孙某和乙等他 12 小时。这天(农历 5 月 13 日)是后河底村传统庙会，要设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。船在头沟则靠岸后，有近 20 人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(
3、习惯停船点)，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，孙某按每人 5 角至 1 元收了部分人的船钱。由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，一离岸就顺流而下，行驶约 10 多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝着下游。行至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只。11 时 40 分，木船在三四排大浪的连续打击下沉没。事故原因分析(1)严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某 1
4、992 年 3 月私自请人制作的木质人力船舶，长 8.76 米，宽 3.08 米，深 0.82 米，船底面积 7.68 平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于 5 月 23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为 25 人。事故发生时实际载客 89 人。群众在急于渡河看戏的心情下，纷纷争先上船，又无人制止。(2)无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力，这是造成这次事故的主要原因。(3)对于贯彻国发198798 号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。1分析此次事故的性
5、质。2提出事故责任划分及处理意见。3从中可吸取的教训是什么?（分数：20.00）_二、（二）(总题数：1，分数：20.00)2.事故经过2006 年 4 月 26 日夜班 19 时 30 分，绵竹市东北煤炭有限责任公司东北煤矿大班长陈某、组长唐某带领卿某、张某、叶某、吴某到暗斜井+840m 水平东运输大巷掘进碛头作业。唐某、卿某、张某到碛头打掘进，叶某、吴某到距碛头 100m 处清理巷道。陈某检查完安全后，就到其他地点去了。碛头上唐某打破底炮眼，张某撮碴，卿某推车。唐某把 7 个炮眼打完后，就到碛头钩碴，张国林往矿车里端碴。大约 23 时 35 分左右，唐某突然听到身后“哗”的一声，扭头一看，
6、见距碛头 1m 多的地方垮下来了一块顶板岩石，张某爬在石块旁边，正在往上撑，救出后送医院抢救无效死亡。事故造成死亡一人，直接经济损失 20 万元。事故原因分析1直接原因事故点采用不完全支护，职工在作业过程中未严格执行敲帮问顶制度。2间接原因(1)煤层顶板为含燧石的长兴石灰岩，厚约 20 米，坚硬完整，富有弹性，不易冒落；一般无伪顶，局部有炭质页岩及方解石脉，易冒落。(2)管理人员、职工对事故点顶板存在节理(方解石脉)发育认识不足，未按照作业规程的规定及时改变支护方式，采用架厢支护。(3)管理人员对现场安全检查不仔细，未能及时发现顶板有冒落迹象；职工存在侥幸心理，事故前顶板西面、北面已有裂缝，但
7、未引起足够重视，先消除隐患再生产。(4)未严格执行敲帮问顶制度，生产中未随时注意顶板安全。请简述安全生产责任制的主要内容。（分数：20.00）_三、（三）(总题数：1，分数：20.00)3.1994 年 1 月 24 日 11 时 25 分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局某煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡 99 人(其中女职工 37 人)、伤 3 人，直接经济损失 450 万元。七井曾于 1992 年和 1993 年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予 A 级质量标准化井。施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此
8、项工程仅作为一般掘进巷道对待。局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意，没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全措施。1 月 24 日早 6 时 40 分，七井井长刘某、生产副井长刘某，六井井长李某分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司 22 日决定，对各井 25 日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。8 时左右，七井 87 人，六井 24 人分别入井。当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等 4 名测工入井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。七井于 9 时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因
9、故障于 1 月 22 日拆除，至 24 日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。停电后，工人仍在井下工作。11 时 25 分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。在 99 名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为一氧化碳中毒，冲击伤不明显。当天，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等 4 名测工对左三、右四、右二工程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于 11 时许升井。刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。事故调查发现，七井制定了
10、工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡视路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清；入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员(瓦斯检查工、放炮工等)未按规定培训考核和持证上岗；对女职工入井问题，矿务局始终没有彻底解决。1试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因：2根据安全生产法提出对有关责任人的初步处理建议。3提出防止同类事故发生的措施建议。（分数：20.00）_四、（四）(总题数：1，分数：20.00)4.2000 年 11 月 5 日，吉林省辽源矿务局西安煤矿四区小井发生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡 31 人，重伤 2 人，直接经济损失 227.2 万元。矿
11、井概况发生事故的矿井是隶属于辽源矿务局西安煤矿的矿办小井，是西安煤矿四区的生产区域。该小井生产系统独立，1980 年建设，1981 年建成投产，年生产能力 3 万吨。工业储量 90 万吨，可采储量 70 万吨，现已开采 19 年，剩余可采储量 7 万吨。现有职工 165 人。 1999 年实际出煤 3.3 万吨，2000 年 110 月份实际出煤 2.4 万吨。该小井位于辽源煤田东侧，其开采水平上限 150m，下限-42m，现开采到-12m 水平。开拓方式为片盘斜井。通风方式为中央并列式。矿井总人风量为 532 立方米/分，总排风 568 立方米/分。矿井绝对瓦斯涌出量为0.立方米/分，相对瓦
12、斯涌出量为 6.81 立方米/吨，属低沼气矿井，煤尘爆炸指数为 48.8%。该小井采用非正规巷道后退落垛式采煤方法，目前只有一个沿-12 水平走向布置的巷道在落垛采煤，原走向长度 230 米，已回采 50 米，现剩 180 米，煤层倾角 7585 度，煤层平均厚度 57 米。落垛工作面采用 11kW 局扇通风，风简直径为 385 毫米，通风距离 220 米。事故简要经过及抢险救灾过程11 月 5 日上午 9 时 10 分入井 33 人，有区长 1 人，生产区长 1 人，段干部 1 人。分两组作业，一组在一42 水平岩石巷道掘进，另一组在-12 水平工作面采煤。10 时 50 分，井上翻车工郭昌
13、、付利华听到一声响后，发现井口门往外冒烟，立即向副区长董克香汇报。区里马上向局矿逐级汇报了该小井发生的这起瓦斯爆炸事故，辽源矿务局及西安矿领导立即赶到现场组织抢救。事故发生后，吉林省委书记王云坤，副书记、常务副省长王国发对事故抢险救灾处理工作作了重要指示。副省长李介车、副秘书长刘仰义亲自带领省直有关部门领导，国家煤矿安全监察局安全监察一司副司长付建华、省煤矿安全监察局、省总工会、辽源市委、市政府的有关领导同志，迅速赶到现场，帮助指挥抢救工作。李介车副省长亲自主持研究了事故抢救方案，对恢复灾区通风系统、供电系统、运输系统以及处理巷道冒顶提出了四条具体意见，按照领导的要求，事故抢险指挥部采取措施，
14、于 5 日 17 时开始先后恢复了全井通风系统、供电系统和运输系统，探险救人，迅速抢救出灾区 2 名受伤人员和 13 名遇难者。后期集中力量恢复处理灾区冒落巷道 110 米，于 22 日 16 时 40 分将另外 18 名遇难者全部找到，抢救工作结束。事故直接原因矿井通风方式由抽出式改为压入式，采空区瓦斯被压出，工作面局部通风风量不足，造成瓦斯积聚，达到爆炸界限；工作面放炮引燃瓦斯，造成瓦斯爆炸。1瓦斯积聚原因分析：调查认定该小井虽为低沼气矿井，但工作面采空区滞留大量瓦斯。11 月 1 日将矿井通风方式由抽出式改为压入式，使采空区瓦斯被压出，加之工作面局部通风风量不足，造成瓦斯积聚，达到爆炸界
15、限。2火源分析：经勘察认为这起事故是由于放炮产生火焰引起瓦斯爆炸。其理由是：经勘察该工作面无自然发火，在遇难人员中未发现带烟、带火，电气设备及矿灯均不失爆，可排除上述引爆火源；而在工作面作业的 16 名遇难人员全部集中躲避在距工作面 36.5 米的巷道拐弯处，靠工作面最前面的遇难者是放炮员，放炮器就在其身边，处于起爆状态，放炮母线从工作面沿巷道悬挂，可认定放炮时引发了瓦斯爆炸。事故间接原因1局、矿领导贯彻执行“安全第一，预防为主”方针存在差距，未能把安全摆在首位来抓，重视大井的安全，忽视了小井的安全，尤其是在生产旺季，制定奖罚办法，未与安全挂钩，安全保证措施不到位，现场管理不到位。2局、矿安全
16、生产责任制不落实，没有做到分兵把口、各负其责，不能及时发现和解决事故隐患。局、矿业务保安部门对矿办小井安全抓得不紧不严，不能完全尽到业务保安责任。3采煤方法不合理，采用非正规采法且现场管理不力。在未掘上行风道的情况下，对采空区瓦斯积聚和溢出未能采取针对性措施。采区设计阶段高过高，回采时又随意加大，增加了瓦斯管理的难度。乙矿井通风瓦斯管理不到位。未认真执行瓦斯检查制度，瓦检员未能做到专人专孔专职专责，保证不了正常瓦斯检查。工作面局部通风管理不善，出口风量不足。该井无采暖设施，导致一年改两次风，加大了通风瓦斯管理的难度。5有关人员规程措施观念淡薄，贯彻执行不认真。改压入式通风措施未按规定及时审批。
17、在局未批改风措施的情况下，小井擅自改变通风方式。改风后未按局规定使用乳化炸药。6局、矿安全教育和培训不到位，职工素质低，未能充分发挥职工代表和群安网员的安全监督检查作用。防范措施1各级干部要切实强化安全意识，坚持安全第一的方针，认真吸取事故教训，组织职工深入开展好安全思想整风和安全生产整顿活动，认真解决在安全生产上存在的问题，做好安全工作。2把“一通三防”作为安全生产的重点来抓，严格执行和落实国家有关法律法规和规章制度，坚持“以风定产”原则。非正规巷道采煤必须沿顶板送上行风道，构成负压通风系统，否则不许回采。3各级领导干部要带头落实好安全生产责任制，分兵把口，各负其责。各业务保安部门的业务保安
18、责任制必须体现在具体工作措施，帮助基层解决安全生产实际问题上。4加强现场安全管理，加大安全检查和抽查力度。做到 24 小时有干部在井下现场真抓实干严管，认真贯彻执行规程措施，局、矿领导要坚持深入井下，强化安全监督检查，严肃查处“三违”，及时消除隐患，确保安全生产。5强化安全教育和培训，提高职工安全技术素质。安全教育和安全培训要增强针对性和实效性，提高职工自主保安和相互保安能力。1该事故调查组应由谁组织成立?2该事故的调查应该按哪些规定执行?3事故调查组在现场的处理至少应做到哪些?（分数：20.00）_五、（五）(总题数：1，分数：20.00)5.事故经过2005 年 2 月 14 日 15 时
19、 1 分，辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司(以下简称阜矿集团公司)某煤矿某立并发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成 214 人死亡，30 人受伤，直接经济损失 4968.9 万元。2005 年 2 月 14 日 15 时 3 分，某煤矿调度室接到立井调度室汇报：“井下可能出事了!”矿调度室立即向矿总工程师曹某等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。当时判断可能在井下 331 采区发生了瓦斯爆炸事故。15 时 25 分，矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下另一个采区即 242 采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。接
20、到事故报告，阜矿集团公司立即启动了重特大事故应急救援预案。15 时 50 分，阜矿集团公司救护大队接到事故通知后，立即调动 5 个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织 3 个备班小队相继到达事故矿井。辽宁煤矿安全监察局矿山救援指挥中心共调动省内 10 个救护小队，先后在灾区救出伤员 16 名，发现遇难者197 人，设置临时风墙 4 处。截至 21 日 23 时 55 分，事故抢险救护人员在 3316 回风道冒顶处发现最后一名遇难矿工，抢险救灾工作基本结束，共发现 214 名遇难矿工。事故责任认定及处理建议1建议移交司法机关处理人员(1)满某，中共党员，事故煤矿工资科科长，负责与铁法、温州外包工队签
21、订合同、核定外包工队人员工资。在与外包工队签订劳务合同过程中，未认真审核外包工队手续便与其签订了劳务合同；2003 年 1 月至 2005 年 2 月，收受两个外包工队的贿赂款共计 8.64 万元人民币。现已移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍处分。(2)朱某，事故煤矿铁法外包工队队长。在没有施工资质和相关手续的情况下，为了承揽事故煤矿井下作业工程，伪造公章两枚、委托代理书一份，与该矿签订了劳务合同；对本队下井作业人员长期违规作业、无证上岗等问题管理不力。因涉嫌伪造公司、单位印章罪，公安机关已作出取保候审处理。(3)宋某，事故煤矿矿长、党委委员，全矿安全生产第一责任人。未认真贯彻落实“
22、安全第一、预防为主”的方针；重生产，轻安全，安全生产管理混乱；在 331 采区无设计的情况下，违规组织生产，擅自决定开掘联络巷；在未认真审核外包工队手续的情况下与外包工队签订了劳务合同，长期使用外包工队进行井下施工作业，劳动组织管理混乱。 2004 年 4 月 1 日后，在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队；对“一通三防”、机电管理中存在的安全隐患未能有效组织整改，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。(4)陆某，中共党员，事故煤矿安监处安检科科长，负责安检科全面工作。对该矿井存在的诸多安全隐患问题监督检查不力，工作严重失职；对下井人员长期不携带自救器和便
23、携仪的问题不制止、不处罚；发现井下无证电工违章进行作业的情况后，没有进行制止；2005 年 2 月 14 日，作为当日生产值班领导，擅离职守，带领本科室当班人员外出喝酒，直至事故发生后，才回到工作岗位，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。对上述人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及企业及时给予相应的党纪和行政处分。2建议给予党纪、行政处分人员(1)王某，中共党员，事故煤矿通风区副区长，负责瓦斯监测工作。对事故煤矿瓦斯监控系统维护工作监管不力；对地面瓦斯监控系统检修、维护不及时，在其声音报警功能出现故障长达四个月的时间内没有督促解决，工作失职，对事故的发生负有主要责任。建
24、议给予行政撤职、党内严重警告处分。(2)柴某，事故煤矿通风区区长、党支部委员，负责通风区全面工作。事故发生前在瓦斯监控中心，在瓦斯超限的情况下，指挥、处置不当，没有按规程要求及时向矿调度室报告，未采取必要的措施，贻误了处置时机，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。(3)杜某，中共党员，事故煤矿安监处安检科科长，负责出事立井的安全生产监督检查工作。没有认真履行监管职责，工作失职。对立井的安全监督检查不力；对下井人员长期不携带自救器和便携仪的问题没有制止和处罚；对井下作业人员违规从事电工作业的问题监管不力，曾在井下发现铁法队作业人员宋某等经常携带电工工具，但
25、从未对其持证情况进行核实，也未向分管领导汇报，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。(4)孙某，中共党员，事故煤矿机电科科长，负责对全矿机电设备、设施安全检查等工作，分管矿机电区、机电队。对铁法外包工队井下机电管理混乱监管不力；未对铁法外包工队工人经常违规从事井下电工作业的问题进行管理，工作失职，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。(5)魏某，事故煤矿防治冲击地压办公室主任，负责该矿冲击地压防治工作。对冲击地压的危险性认识不足，没有严格落实331 采区综合防治措施中取屑次数的规定，未能认真做好预测预报工作，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政
26、降级处分。(6)张某，中共党员，事故煤矿安全监察处处长，负责全矿地面安全监督检查和安全培训工作。对该矿安全培训工作管理不力；对外包工队井下从业人员、特种作业人员的岗前培训和持证情况不掌握，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(7)安某，事故煤矿安全监察处处长、矿党委委员，负责全矿井下安全监督检查工作。没有认真履行监管职责，对井下安全监管不力，工作失职；对该矿擅自修改设计，增加 3315 皮带道与 3316 风道之间联络巷的问题，没有提出整改意见；未能发现井下作业人员无证从事电工作业和 331 采区劳动组织不合理的问题；对下井人员长期不携带自救器和便携仪的问题没有制
27、止和处罚，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。(8)王某，中共党员，事故煤矿副矿长，负责生产准备工作。对铁法外包工队的井下掘进施工管理不力；对该队工人从事特殊工种作业情况没有进行过检查，未能发现该队工人长期违规、无证从事井下电工作业的问题，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(9)张某，中共党员，事故煤矿副矿长，负责“一通三防”工作。没有认真履行职责，对该煤矿“一通三防”工作管理不力，工作失职；对瓦斯监控系统的使用、维护监管不力；未能有效解决通风和瓦斯治理方面存在的安全隐患；对下井人员长期不携带自救器和特殊工种人员不携带便携仪的问题失
28、察；对该矿斜井长期将自救器发放到个人自行管理的问题没有采取有效措施进行纠正，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。(10)王某，事故煤矿副矿长、党委委员，负责全矿的生产指挥、调度和管理工作。对该矿井下劳动组织不合理，多工种交叉作业的问题管理不力，工作失职；对调度管理工作监管不到位；对井下矿工长期不携带自救器、特殊工种人员不携带便携仪的问题没有采取措施予以纠正，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。(11)申某，中共党员，事故煤矿副矿长，分管全矿机电安全管理工作。工作失职，对外包工队在机电管理方面以包代管；对该矿机电部门未能认真履行职责的问
29、题督促检查不力；对外包工队特殊工种无证上岗、长期进行井下作业的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。(12)侯某，中共党员，事故煤矿总工程师，负责全矿“一通三防”、防冲击地压、防排水等方面的技术工作。工作失职，在负责采掘施工设计中，对该矿 331 采区进、回风巷的设计未贯穿整个采区、延伸不到位；在组织修改该煤矿出事立井改扩建施工中，没有按设计要求组织 331 采区专用回风道的施工项目；对冲击地压危险性重视不够，防治冲击地压工作存在漏洞，在接到该矿 3316 外风道 2005 年 2 月 4 日至 7 日钻屑值超限报告后，没有安排再次打钻取屑，进一步对冲击地
30、压的危险进行检测，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。(13)曹某，中共党员，事故矿总工程师，负责生产计划、采掘设计等工作。工作失职，在 3315 采煤工作面和 3316 准备工作面风道之间联络巷的开掘过程中，参与研究并组织安排生产技术科进行修改设计，未按规定报批便组织施工；对 331 采区没有专用回风巷和进、回风巷未贯穿整个采区、延伸不到位问题，没有提出整改意见；明知集团公司下达的 2005 年生产计划(145104 吨)会造成采掘关系严重失调，未提出调整意见，仍然超能力组织生产，致使采掘关系严重失调、多工种交叉作业，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤
31、职、党内严重警告处分。(14)王某，事故煤矿党委书记。没有认真履行职责，对本单位贯彻执行安全第一的方针监督检查不力；对所属部门和人员履行职责情况监督不力；对干部职工安全思想教育工作不到位，存在薄弱环节，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。(15)沈某，阜矿集团公司物资分公司采购部业务员，负责综合保护装置的采购。在为事故煤矿购买照明信号综合保护装置过程中，未按规定进行验收，没有发现综合保护装置是假冒伪劣产品，便直接发往煤矿使用(该综合保护装置是导致本次事故发生的火源点)，对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看一年处分。(16)朱某，阜矿集团公司通风处处长。对事故煤矿在“一
32、通三防”工作方面存在安全隐患的问题监督检查不力；在 2004 年 12 月到该矿检查时，发现 3315 和 3316 两个工作面之间的联络巷影响形成独立通风系统的问题，没有提出整改意见；明知在组织修改该煤矿出事立井改扩建施工中，没有按设计要求组织 331 采区专用回风道的施工项目，未采取任何措施；对该矿瓦斯监控系统管理使用中存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。(17)许某，阜矿集团公司生产技术部副主任兼生产技术处处长、党支部书记，负责生产计划、采掘进度的制定和审查等工作。明知事故煤矿出事立井 2003 年核定生产能力为 90104 吨/年，在改扩建工程尚未竣工和
33、矿井开拓准备进尺欠账严重的情况下，2005 年为该矿拟定年度生产计划 145104吨，由于超能力组织生产，造成采掘关系严重失调，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。(18)白某，阜矿集团公司安全监察局副局长兼监察处处长、党支部书记，负责集团公司下属矿井安全监督检查工作。工作失职，对事故煤矿的安全监察不力；没有组织开展过对井下作业人员携带自救器、甲烷便携仪情况的检查；对该矿机电、通风管理混乱和通过 3315 皮带道与 3316 风道之间的联络巷开口掘进3316 风道、331 采区多工种交叉作业等问题监督检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党
34、内职务处分。(19)孙某，中共党员，阜矿集团公司安全监察局局长，负责集团公司安全监察全面工作。对事故煤矿的安全监察不力，履行职责不认真；对该矿机电、通风管理混乱和通过 3315 皮带道与 3316 风道之间的联络巷开口掘进 3316 风道、331 采区多工种交叉作业等问题监督管理不到位；对事故煤矿安监部门业务指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(20)朱某，中共党员，阜矿集团公司副总工程师，负责通风技术管理工作。对事故煤矿在通风和瓦斯治理方面存在的安全隐患和集团公司通风处在技术管理方面存在的问题监督管理不力；对该矿采区没有形成完整通风系统、3315 和
35、3316 两个工作面没有形成独立通风系统问题以及瓦斯监控系统管理使用中存在的问题监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(21)关某，中共党员，阜矿集团公司副总工程师，负责准备、设计和防冲击地压等工作。生产技术管理工作不力；在明知事故煤矿海州立井 331 采区无设计的情况下，对该矿的采煤工作面设计进行了审批，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(22)宋某，中共党员，阜矿集团公司总工程师(2004 年 6 月任职)，负责技术、准备和改扩建等工作。在组织修改事故煤矿出事立井改扩建施工方案中，没有按设计要求组织 331 采区专
36、用回风道的施工项目；明知该立井改扩建工程尚未竣工、矿井开拓准备进尺欠账严重、采掘关系严重失调，但对集团公司为该矿下达的超能力生产计划未提出调整意见，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(23)张某，阜矿集团公司副总经理、党委委员，负责生产和机电管理等工作。在事故煤矿出事立井改扩建工程尚未竣工和矿井开拓准备进尺欠账严重的情况下，重采轻掘，超能力组织生产；造成采掘关系严重失调，致使 331 采区采掘巷道布置不合理和劳动组织混乱；对机电管理部门在对该煤矿井下机电管理上没有认真履行职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。(24)梁
37、某，阜矿集团公司董事长、总经理、党委副书记，中共阜新市委常委，全国人民代表大会代表。作为集团公司安全生产第一责任人，未认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，重生产、轻安全，安全管理不力；在该矿采掘关系严重失调的情况下，超能力下达生产任务；对该煤矿存在的严重安全隐患问题监督管理不力；对有关职能部门没有认真履行职责的问题失察，工作严重失职，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，并建议按程序免去其董事长职务。(25)王某，阜矿集团公司党委书记、副董事长，集团公司安全思想教育第一责任人。没有认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，安全思想教育工作不力，对外包工队的安全
38、思想教育存在死角；特别是对事故煤矿干部不认真履行职责和管理混乱的问题监督管理不力；对该矿合并后长期一岗双人、职责不清的问题没有及时督促解决，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。(26)李某，辽宁省煤炭工业局副局长、党组成员、党总支书记，负责全省煤炭生产、煤矿技术、安全信息管理等工作，分管安全技术处。对阜矿集团公司的安全生产管理工作不到位；对事故煤矿出事立井 2005年超能力组织生产的问题不了解，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。(27)李某，辽宁省煤炭工业局局长、党组书记，煤炭行业管理部门第一责任人。未认真落实“安全第一、预防为主”的方针；对省
39、管企业阜矿集团公司安全生产管理不力；没有认真落实 2003 年 5 月辽宁省政府领导在关于阜新矿业集团公司安全情况的报告中“请同志组织对阜新局存在安全问题整改情况进行检查”的要求；对阜矿集团公司重生产、轻安全的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。(28)潘某，辽宁煤矿安全监察局辽南分局局长、党总支委员，2005 年 2 月前任原辽宁煤矿安全监察局阜新办事处主任。在任阜新办事处主任期间，对事故煤矿的安全监察不到位；对出事立井 331 采区无设计、没有专用回风巷、没有形成完整通风系统及采区进、回风巷未贯穿整个采区等问题督促整改不到位；虽然对该立井通过 3315
40、 皮带道与 3316 风道之间的联络巷开口掘进 3316 风道的问题和该矿要落实防冲措施的情况向矿、集团公司有关领导提出过要求，但没有继续跟踪整改，监察不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。(29)刘某，辽宁省人民政府副省长、党组成员，分管工业、国有资产管理、安全生产、质量技术监督等工作。鉴于阜矿集团公司事故煤矿出事立井“214”特别重大瓦斯爆炸事故给国家财产和人民群众的生命安全造成重大损失，在社会上造成很大影响，作为分管工业、安全生产等工作的副省长，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。建议责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查。1确定这起事故的性
41、质。2分析这起事故的直接原因。3分析这起事故的间接原因。4对这起事故提出防范措施和整改建议。（分数：20.00）_安全生产事故案例分析-92 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：20.00)1.事故经过1992 年 6 月 13 日 11 时 40 分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上 89 人(山西 5 名，陕西 84 名)全部溺水。经抢救 42 人脱险，16 人死亡，31 人下落不明，在抢救过程中，有一名人员失踪。6 月 13 日上午 10 时许，山西省柳林县石西乡后河底村村
42、民甲要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民乙找呼某借船(该船是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼某说棹在会计丙家，二人到丙家后，见院内无人，将两支船棹扛走。村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼某到陕西去否。呼某说，船已被人借走，要求孙某去“照料”一下。孙某到河边后，村民甲、乙已装好棹，孙某上船后，告知乙是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约 10 时半，船由后河底渡口驶出。10 时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，甲上岸去买药，并交代孙某和乙等他 12 小时。这天(农历 5 月 13 日)是后河底村传统庙会，要设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去
43、看戏的群众。船在头沟则靠岸后，有近 20 人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，孙某按每人 5 角至 1 元收了部分人的船钱。由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，一离岸就顺流而下，行驶约 10 多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝着下游。行至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只。11 时 40
44、 分，木船在三四排大浪的连续打击下沉没。事故原因分析(1)严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某 1992 年 3 月私自请人制作的木质人力船舶，长 8.76 米，宽 3.08 米，深 0.82 米，船底面积 7.68 平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于 5 月 23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为 25 人。事故发生时实际载客 89 人。群众在急于渡河看戏的心情下，纷纷争先上船，又无人制止。(2)无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力，这是造成这次事故的主要原因。(3)对于贯彻国发19879
45、8 号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。1分析此次事故的性质。2提出事故责任划分及处理意见。3从中可吸取的教训是什么?（分数：20.00）_正确答案：(1事故性质：“613”沉船事故的发生，是无证人员不懂水上安全法规，缺乏船舶操作技术和经验，又无任何应变能力，偷用无证、无照船舶，并严重超载，非法渡运所致。这是一起人为因素造成的重大沉船事故。2事故责任划分及处理：(1)掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。(2)协助操纵船舶的村民乙参与了非法渡运，也负有责任。(3)船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部门检验，在 5 月 23 日县港监管
46、理人员发出不准使用的通知后，于 5 月 27 日私自使用该船到河对岸枣林坪看戏。这次村民甲借船时，没有明确制止用船，以致无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中，船主呼某负有一定责任。对上述责任者，由山西省司法机关依法处理。村民甲虽未参与事故的肇事过程，但偷棹、无证私自渡运，应由有关部门对其进行严肃处理。两省政府应对这起事故负有管理责任的人员，分别作出必要的处理。3从中吸取的教训：“613”特大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。(1)山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致
47、无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采取更严密的措施，防止违章非法渡运，做好水上安全管理工作。(2)陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县乡政府应加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。(3)“613”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置与管理、船舶的检查监督、事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。)解析：二、（二）(总题数：1，分数：20.00)2.事故经过2006 年 4 月 26 日夜班 19 时 30 分，绵竹市东北煤炭有限责任公司东北煤矿大班长陈某、组长唐某带领卿某、张某、叶某、吴某到暗斜井+840m 水平东运输大巷掘进碛头作业。唐某、卿某、张某到碛头打掘进，叶某、吴某到距碛头 100m 处清理巷道。陈某检查完安全后，就到其他地点去了。碛头上唐某打破底炮眼，张某撮碴，卿某推车。唐某把 7 个炮眼打完后，就到碛头钩碴，张国林往矿车里端碴。大约 23 时 35 分左右，唐
