1、 Numro de rfrence ISO/TR 20514:2005(F) ISO 2005RAPPORT TECHNIQUE ISO/TR 20514 Premire dition 2005-10-15Informatique de sant Dossier de sant informatis Dfinitions, domaine et contexte Health informatics Electronic health record Definition, scope and context ISO/TR 20514:2005(F) PDF Exonration de resp
2、onsabilit Le prsent fichier PDF peut contenir des polices de caractres intgres. Conformment aux conditions de licence dAdobe, ce fichier peut tre imprim ou visualis, mais ne doit pas tre modifi moins que lordinateur employ cet effet ne bnficie dune licence autorisant lutilisation de ces polices et q
3、ue celles-ci y soient installes. Lors du tlchargement de ce fichier, les parties concernes acceptent de fait la responsabilit de ne pas enfreindre les conditions de licence dAdobe. Le Secrtariat central de lISO dcline toute responsabilit en la matire. Adobe est une marque dpose dAdobe Systems Incorp
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5、comits membres de lISO. Dans le cas peu probable o surviendrait un problme dutilisation, veuillez en informer le Secrtariat central ladresse donne ci-dessous. ISO 2005 Droits de reproduction rservs. Sauf prescription diffrente, aucune partie de cette publication ne peut tre reproduite ni utilise sou
6、s quelque forme que ce soit et par aucun procd, lectronique ou mcanique, y compris la photocopie et les microfilms, sans laccord crit de lISO ladresse ci-aprs ou du comit membre de lISO dans le pays du demandeur. ISO copyright office Case postale 56 CH-1211 Geneva 20 Tel. + 41 22 749 01 11 Fax. + 41
7、 22 749 09 47 E-mail copyrightiso.org Web www.iso.org Publi en Suisse ii ISO 2005 Tous droits rservsISO/TR 20514:2005(F) ISO 2005 Tous droits rservs iiiSommaire Page Avant-propos. iv Introduction v 1 Domaine dapplication 1 2 Termes et dfinitions 1 3 Dfinition du Dossier de Sant Informatis . 6 3.1 Ap
8、proche concernant la dfinition . 6 3.2 Le rle cl de linteroprabilit 7 3.3 Le DSI gnrique de base 9 3.4 Le DSI non partageable 10 3.5 Le DSI partageable 10 3.6 Le DSI pour des soins coordonns 11 3.7 Autres types courants de dossiers de sant . 13 3.8 Le dossier de sant personnel (DSP) . 15 4 Le DSI. 1
9、6 4.1 Domaine dapplication du DSI . 16 4.2 Objectif du DSI 16 4.3 Le DSI principal. 17 4.4 Le DSI tendu 18 4.5 Caractristiques comparatives du DSI tendu et du DSI principal . 18 5 Contexte du DSI 20 5.1 Le DSI pour diffrents paradigmes de sant . 20 5.2 Le DSI pour diffrents systmes de sant . 20 5.3
10、Le DSI pour diffrents secteurs, disciplines et environnements de sant. 21 5.4 Le contexte temporel du DSI . 21 5.5 Le contexte fonctionnel du DSI . 22 5.6 Contexte du DSI dans lenvironnement de linformation de sant 22 6 Systmes de DSI. 23 6.1 Introduction . 23 6.2 tude des dfinitions de systme de DS
11、I.24 6.3 Catgorisations des systmes de DSI 24 6.4 Systme dannuaire de DSI 26 6.5 Aperu des caractristiques des systmes de DSI. 26 Annexe A (informative) Contexte de ce Rapport technique. 27 Bibliographie 28 ISO/TR 20514:2005(F) iv ISO 2005 Tous droits rservsAvant-propos LISO (Organisation internatio
12、nale de normalisation) est une fdration mondiale dorganismes nationaux de normalisation (comits membres de lISO). Llaboration des Normes internationales est en gnral confie aux comits techniques de lISO. Chaque comit membre intress par une tude a le droit de faire partie du comit technique cr cet ef
13、fet. Les organisations internationales, gouvernementales et non gouvernementales, en liaison avec lISO participent galement aux travaux. LISO collabore troitement avec la Commission lectrotechnique internationale (CEI) en ce qui concerne la normalisation lectrotechnique. Les Normes internationales s
14、ont rdiges conformment aux rgles donnes dans les Directives ISO/CEI, Partie 2. La tche principale des comits techniques est dlaborer les Normes internationales. Les projets de Normes internationales adopts par les comits techniques sont soumis aux comits membres pour vote. Leur publication comme Nor
15、mes internationales requiert lapprobation de 75 % au moins des comits membres votants. Exceptionnellement, lorsquun comit technique a runi des donnes de nature diffrente de celles qui sont normalement publies comme Normes internationales (ceci pouvant comprendre des informations sur ltat de la techn
16、ique par exemple), il peut dcider, la majorit simple de ses membres, de publier un Rapport technique. Les Rapports techniques sont de nature purement informative et ne doivent pas ncessairement tre rviss avant que les donnes fournies ne soient plus juges valables ou utiles. Lattention est appele sur
17、 le fait que certains des lments du prsent document peuvent faire lobjet de droits de proprit intellectuelle ou de droits analogues. LISO ne saurait tre tenue pour responsable de ne pas avoir identifi de tels droits de proprit et averti de leur existence. LISO/TR 20514 a t labor par le comit techniq
18、ue ISO/TC 215, Informatique de sant. ISO/TR 20514:2005(F) ISO 2005 Tous droits rservs vIntroduction Le prsent Rapport technique a t labor en vue dtablir un ensemble de catgories et de dfinitions des dossiers de sant informatiss (DSI), destin dcrire le domaine dapplication de la famille des normes re
19、latives au DSI dont llaboration est actuellement prvue par lISO. Lobjectif premier de cette famille de normes relatives au DSI, labore par lISO, est doptimiser linteroprabilit entre les systmes et dossiers informatiss spcifiquement destins tre partageables indpendamment des technologies et des plate
20、s-formes employes. Toutefois, divers systmes dinformation de sant peuvent prsenter des caractristiques et fonctionnalits quil est possible de considrer comme propres un systme de DSI. Sur le mme principe, de nombreux systmes dinformation de sant peuvent crer des extraits de DSI ou des entres de DSI
21、tels que dcrits dans lISO/TS 18308, que leur objectif principal ou application soit conforme ou non celui ou celle dun DSI partageable. RAPPORT TECHNIQUE ISO/TR 20514:2005(F) ISO 2005 Tous droits rservs 1Informatique de sant Dossier de sant informatis Dfinitions, domaine et contexte 1 Domaine dappli
22、cation Le prsent Rapport technique donne une classification pratique des dossiers de sant informatiss, il fournit des dfinitions simples des principales catgories de DSI et apporte des descriptions soulignant les caractristiques des dossiers de sant informatiss et des systmes de dossier. 2 Termes et
23、 dfinitions Pour les besoins du prsent document, les termes et dfinitions suivants sappliquent. 2.1 archtype descriptif modle dun concept clinique ou dun autre concept spcifique un domaine dfinissant la structure et les rgles de gestion du concept NOTE Les archtypes peuvent dfinir des concepts compo
24、ss simples comme la pression artrielle ou ladresse ou des concepts composs plus complexes comme les antcdents familiaux ou un rsultat de microbiologie. Ils ne permettent pas de dfinir des concepts atomiques comme des termes anatomiques. Les archtypes utilisent des termes pouvant provenir de terminol
25、ogies externes pour identifier des composants darchtypes. Beale:2003 11 2.2 archtype technique expression calculable dun concept appartenant un niveau de domaine sous la forme de dclarations de contraintes structures, fonde sur un modle dinformation de rfrence NOTE 1 La relation entre les archtypes
26、et les concepts de domaine est de type un un, les concepts de domaine peuvent avoir eux-mme une structure complexe. NOTE 2 Les archtypes ont tous le mme formalisme mais ils peuvent faire partie dune ontologie normalise/partage (cest-dire se rfrer une publication officielle) ou tre utiliss uniquement
27、 au niveau local ou rgional (cest-dire ne pas se rfrer une publication officielle). Beale:2003 11 2.3 architecture ensemble dartefacts de conception ou de reprsentations descriptives pertinents pour dcrire un objet afin quil puisse tre conforme aux exigences (qualit) et tenu jour pendant sa dure de
28、vie utile (modification) Zachman:1996 24 2.4 client personne physique qui est sujet de soins ISO/TR 20514:2005(F) 2 ISO 2005 Tous droits rservsNOTE Les termes client et patient sont synonymes mais lusage de lun ou de lautre de ces termes tend se distinguer selon les groupes de professionnels de sant
29、. Les cliniciens travaillant dans un hpital et les praticiens dans la plupart des environnements ont tendance utiliser le terme patient alors que les professionnels paramdicaux utilisent plutt le terme client. 2.5 dpt de donnes cliniques DDC dpt de donnes qui contient et gre les donnes cliniques rec
30、ueillies dans diffrents points de service EXEMPLE les hpitaux, les cliniques, etc. NOTE 1 Adapt de Infoway:2003 13 . NOTE 2 Donnes dun DDC pouvant alimenter le DSI pour ce sujet de soins, dans ce sens, le DDC est reconnu comme un systme source pour le DSI. NOTE 3 Un DDC est conforme la dfinition dun
31、 DSI gnrique de base mais pas la dfinition plus spcialise dun DSI pour des soins coordonns. 2.6 clinicien professionnel de sant dispensant des prestations de sant directement un patient/client NOTE Adapt de lISO/TS 18308 3 . 2.7 COMPOSITION sous-classe de RECORD_COMPONENT dans le modle de rfrence de
32、 lEN 13606 contenant lensemble des RECORD_COMPONENT composs (crs) par un utilisateur lors dune phase de prise en charge ou dune interaction avec un dossier, aux fins darchivage dans un DSI ENV 13606-1 6 2.8 informations pouvant tre informatises informations pouvant, dans la pratique, tre cres, conse
33、rves, traites et extraites dans un systme informatis 2.9 consommateur personne physique pouvant devenir sujet de soins 2.10 dossier de sant informatis pour des soins coordonns DSI dpt dinformations relatives la sant dun sujet de soins sous une forme pouvant tre informatise, conserve, transmise de ma
34、nire sre et accessible par une multitude dutilisateurs autoriss. Il repose sur un modle dinformation logique normalis ou convenu qui est indpendant des systmes de DSI. Lobjectif premier de ce DSI, contenant des informations historiques, courantes et prospectives, est de supporter la continuit, leffi
35、cacit et une grande qualit des soins 2.11 dossier de sant informatis DSI forme gnrique de base dpt dinformations relatives la sant dun sujet de soins, sous une forme pouvant tre informatise ISO/TR 20514:2005(F) ISO 2005 Tous droits rservs 3NOTE La dfinition du DSI pour des soins coordonns (2.10) est
36、 utilise comme dfinition principale dun dossier de sant informatis. La dfinition dun DSI gnrique de base (2.11) est donne uniquement dans un souci dexhaustivit et dans le but de dmontrer quun grand nombre de variantes du DSI existant actuellement dans les systmes dinformation de sant nest pas confor
37、me la dfinition principale du DSI (DSI pour des soins coordonns) (par exemple un DDC est conforme la dfinition dun DSI gnrique de base mais pas la dfinition du DSI pour des soins coordonns). 2.12 architecture du dossier de sant informatis ADSI composants structurels gnriques servant de fondement la
38、construction de tous les DSI, dfinis selon les termes dun modle dinformation ISO/TS 18308 3 NOTE Une ADSI peut tre dfinie de manire informelle et plus prcise comme un modle de caractristiques gnriques ncessaires dans tout dossier de sant informatis afin que le dossier puisse tre communiqu, complt et
39、 quil puisse constituer un dossier de sant utile et efficace du point de vue thico-lgal tout en conservant son intgrit dans des systmes, priodes et pays diffrents. Larchitecture ne prvoit pas ou nimpose pas ce que chacun doit conserver dans son dossier de sant. De mme, elle ne prescrit ni nimpose le
40、 mode de mise en uvre dun systme de dossier de sant informatis. Les types de donnes pouvant figurer dans le dossier, y compris ceux qui nont pas dquivalent papier ne sont soumis aucune restriction. Les dtails tels que les tailles de champs, inhrents aux bases de donnes physiques, ne sont pas pertine
41、nts dans le domaine de lArchitecture du dossier de sant informatis. EU-CEN:1997 12 2.13 extrait de DSI unit de communication de tout ou partie du DSI pouvant faire lobjet dune attestation, il consiste en une ou plusieurs compositions de DSI NOTE Adapt de lISO/TS 18308 3 . 2.14 nud de DSI emplacement
42、 physique dans lequel les DSI sont conservs et tenus jour 2.15 systme de DSI composants ensemble de composants formant le mcanisme par lequel les dossiers de sant informatiss sont crs, utiliss, conservs et extraits, incluant les personnes, les donnes, les rgles et procdures, les dispositifs de trait
43、ement et de conservation, les moyens de communication et dinfrastructure lectrique NOTE 1 Adapt de lIOM:1991 14 . NOTE 2 La dfinition dorigine de lInstitute of Medicine (IOM) amricain faisait rfrence un systme DPI (systme de dossiers patient informatiss) et utilisait le terme dossiers patient la pla
44、ce de dossiers de sant informatiss. 2.16 systme de DSI systme systme destin enregistrer, extraire et manipuler les informations contenues dans des dossiers de sant informatiss NOTE 1 Adapt de lENV 13606-1 6 . NOTE 2 Cette dfinition est identique la dfinition dorigine du CEN sauf que le terme dorigin
45、e dossier de soins de sant informatis a t abrg en dossier de sant informatis afin dtre cohrent avec la terminologie utilise dans le prsent document. ISO/TR 20514:2005(F) 4 ISO 2005 Tous droits rservs2.17 vnement contact donnant lieu des activits lies la sant dispenses un sujet de soins en sa prsence
46、 et au cours duquel son dossier de sant est consult ou tenu jour NOTE 1 Adapt du prEN 13940-1 8 . NOTE 2 Cette dfinition est identique la dfinition dorigine du CEN sauf que le terme dorigine soins de sant a t abrg en sant afin dtre cohrent avec la terminologie utilise dans le prsent Rapport techniqu
47、e. 2.18 interoprabilit fonctionnelle aptitude de deux ou plusieurs systmes changer des informations 2.19 sant tat complet de bien-tre physique, mental et social et pas seulement labsence de maladie ou dinfirmit OMS:1948 23 2.20 donne clinique changements ou attributs relatifs la sant dune personne pouvant occasionner la douleur, une perturbation des activits quotid
